Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Этиология, частота, классификация острой обтурационной толстокишечной непроходимости 12
1.2 Современное, представление о патогенезе острой обтурационной толстокишечной непроходимости 21
1.3 Хирургическое лечение больных острой толстокишечной непроходимостью 32
1.4 Ближайшие и отдаленные результаты лечения . 40
1.5 Заключение 43
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 45
2.2 Методы исследования 61
2.2.1 Лабораторно-биохимические показатели 62
2.2.2 Состояние водно-электролитного обмена 64
2.2.3 Состояние центральной гемодинамики 65
2.2.4 Инструментальные методы обследования 66
2.3 Методы обработки полученных данных 68
2.4 Заключение 68
ГЛАВА 3. Особенности клинического течения обтурационной толстокишечной непроходимости 70
3.1 Симптоматика ОТКН 70
3.2 Синдром системной воспалительной реакции и полиорганная недостаточность при обтурационной толстокишечной непроходимости 72
3.3 Показатели периферической крови 81
3.4 Состояние водно-электролитного обмена 84
3.5 Состояние центральной гемодинамики 87
3.6 Изменения внутрибрюшного давления 89
3.7 Влияние хирургического лечения на состояние гомеостаза и функцию внутренних органов и систем 91
3.8 Заключение 94
ГЛАВА 4. Содержание в плазме крови цитокинов и опухолевых маркеров 96
4.1 Влияние хирургического лечения на концентрацию цитокинов и опухолевых маркеров в плазме крови 102
4.2 Заключение 106
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения 108
5.1 Послеоперационные осложнения 108
5.2 Послеоперационная летальность ПО
5.3 Заключение 116
Общее заключение 118
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 134
- Этиология, частота, классификация острой обтурационной толстокишечной непроходимости
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Симптоматика ОТКН
- Влияние хирургического лечения на концентрацию цитокинов и опухолевых маркеров в плазме крови
Введение к работе
Обтурационная толстокишечная непроходимость (ОТКН) является самым частым осложнением опухолевого процесса ободочной кишки. По данным различных авторов ее частота составляет 15-85% (Александров Н.Н. и соавт., 1980; Ефимов Г.А., и соавт., 1984; Бондарь Г.В. и соавт., 1990; Кукош В.И. и соавт., 2003; Мохов Е.М. и соавт., 2003; Раззадорин С.С. и соавт. 2003; Яицкий Н.А. и соавт., 2004; Никитин Н.А. и соавт., 2007; Надвикова Е.А. и соавт., 2008).
За последние десятилетия повсеместно регистрируется неуклонный рост заболеваемости раком толстого кишечника (РТК). В настоящее время рак ободочной кишки является одним из наиболее распространенных видов онкологических заболеваний, о чем свидетельствуют литературные данные. Ежегодно в мире устанавливается диагноз РТК 500 000 - 600 000 пациентам (Мартынюк В.В., 2000; Беляев A.M. и соавт., 2008). Наиболее часто злокачественные опухоли этой локализации встречается в экономически развитых странах. Например, в США в 1968 году было выявлено 73 000 больных (Curamings К. et all, 1985), а в настоящее время ежегодно регистрируется около 150 000 больных, умирает около 55 000 - 60 000, большую смертность дает лишь рак легких.
Обращает на себя внимание, что пациенты с этой патологией
преимущественно представители старших возрастных групп (средний
возраст пациентов 65+3 лет) и число больных пожилого и старческого
возраста неуклонно увеличивается (Алиев С.А., 1998; Белов С.Г. и соавт.,
2000; Петров В.П. и соавт., 2002; Пахомова Г.В. и соавт., 2007; Дворецкий
СЮ. и соавт., 2007; Маскин С.С. и соавт., 2008; Михайлов А.П. и соавт.,
2008). Учитывая возрастные характеристики больных с этой патологией, следует отметить, что практически все больные отягощены множественной сопутствующей патологией.
Параллельно увеличению частоты РТК, несмотря на значительное усовершенствование диагностических методов, возрастает количество осложненных форм. По данным В.Л. Васюткова и соавт. (2004) у 30 - 35% больных раком ободочной кишки и 20 - 25% раком прямой кишки течение заболевания осложняется обтурационной толстокишечной непроходимостью (ОТКН).
Кишечная непроходимость часто бывает первым проявлением онкологического процесса, а среди впервые выявленных больных лица с "запущенной кишечной непроходимостью", когда в процесс вовлечена уже и тонкая кишка, составляют 88-92% (Алиев С.А., 1998; Пахомова Г.В. и соавт., 2007; Мешков А.В. и соавт., 2008; Кукош М.В. и соавт., 2008; Михайлов А.П. и соавт., 2008).
Сочетание обтурационной кишечной непроходимости с другими
осложнениями опухолевого процесса (перфорация стенки ободочной кишки,
параколитический абсцесс, кишечное кровотечение и т.п.), локализация
злокачественной опухоли в левой половине ободочной кишки, ІІІБ-IV стадия
рака, различные сопутствующие заболевания, пожилой и старческий возраст
больных - факторы, позволяющие отнести эту группу больных, к группе
«повышенного операционного риска» (Алиев С.А., 1998; Анисимов А.Ю. и
соавт., 2000; Петров В.П. и соавт., 2002;. Роган В.Я. и соавт., 2003; Борота
А.В. и соавт., 2005; Дворецкий СЮ. и соавт., 2007; Манихас Г.М. и соавт.,
2008).
Больные с осложнениями опухолевого процесса ободочной кишки поступают в общехирургические стационары, а не в специализированные онкологические учреждения. В связи, с чем именно хирургам приходится решать все сложные вопросы лечения осложнённого рака ободочной кишки (Алиев С.А., 1998; Мохов Е.М. и соавт., 2003; Яицкий Н.А. и соавт., 2004; Афендулов С.А. и соавт., 2007; Пахомова Г.В. и соавт., 2008).
Существующие данные свидетельствуют об отсутствии единого, патогенетически обоснованного подхода в выборе тактики хирургического лечения больных с осложненной опухолью ободочной кишки.
При кишечной непроходимости одни авторы, рекомендуют многоэтапные операции с предварительным наложением разгрузочных колостом и последующим выполнением радикальных операций (Белый В.Я. и соавт., 1996; Макаров А.А. и соавт., 1998; Белов С.Г., 2000; Воробьев Г.И. и соавт., 1996; Чумаков А.А. и соавт., 2003; Карачинцев И.Е. и соавт., 2003; ; Китаев А.В. и соавт., 2004; Сафронов Д.В. и соавт., 2004; Ковалев А.И., 2008; Пугаев А.В. и соавт., 2008).
Другие хирурги рекомендуют выполнение первично радикальных операций, завершая их наложением колостомы или первичным восстановлением кишечной трубки (Тотиков В.З., 1993; Фёдоров В.Д. и соавт., 1994; Эктов В.Н., 1995; Алиев С.А., 1999; Брискин Б.С. и соавт., 1999; М. Csiky et al., 1997; В. Formoni et al., 1998; H. Tzu-Chi, 1998; Лупальцов В.И. и соавт., 2003; Пахомова Г.В. и соавт., 2003; Вержанский А.П., 2003; Воробьев Г.И. и соавт., 2005; Андреев Г.Н. и соавт., 2007; Глухов А.А. и соавт., 2008; Васильев СВ. и соавт., 2008).
Наблюдаемый в настоящее время научно-технический прогресс позитивно отразился на результатах лечения данного контингента больных. Однако, летальность при осложненной опухоли ободочной кишки, к сожалению, остаётся высокой и достигает 23-52% (Васильев СВ. и соавт., 1996; Алиев С.А., 1998; Брискин Б.С. и соавт., 1999; Петренко С.Л.и соавт., 2000; Kh. Stoianov et al.,1996; Карачинцев И.Е. и соавт., 2002; Михайлов А.П. и соав., 2003; Короткевич А.Г. и соавт., 2003; Ханевич М.Д. и соавт., 2004; Бокарев М.И. и соавт., 2008; Беляев A.M. и соавт., 2008; Бабков О.В. и соавт., 2008).
Таким образом, неуклонный повсеместный рост заболеваемости раком ободочной кишки, отсутствие единого мнения по тактике хирургического лечения осложненного рака левой половины ободочной кишки, частые послеоперационные осложнения, а главное, высокая летальность обозначили эту проблему как одну из самых актуальных не только в медицинском, но и социальном плане.
Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Задачи исследования.
Изучить причины и особенности клинических проявлений обтурационной толстокишечной непроходимости.
Изучить значение синдрома интраабдоминальной гипертензии,
цитокинов и опухолевых маркеров в плазме крови при данной патологии.
3. Изучить влияние сроков и объема хирургического пособия на течение послеоперационного периода и уровень летальности. Научная новизна.
Установлено, что прогрессирование обтурационной толстокишечной непроходимости сопровождается повышением интраабдоминальной гипертензии, частоты системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности и концентрации в плазме крови провоспалительных интерлейкинов и фактора некроза опухоли.
Показано, что содержание в. плазме крови ракового эмбрионального антигена и фактора роста эндотелия сосудов определяется стадией онкологического процесса и морфологической структурой опухоли. При разрешении непроходимости без удаления опухоли их концентрация возрастает.
Выявлено, что после экстренных и плановых операций с удалением опухоли клинический эффект, в определенной степени, связан с нормализацией в плазме крови цитокинов. Это проявляется снижением частоты послеоперационных осложнений и уровня летальности.
Практическая значимость.
Установлено, что основной причиной обтурационной толстокишечной непроходимости является опухоль ободочной кишки. Чаще всего опухоль локализуется в ее левой половине.
Показано, что степень дифференцировки опухоли не оказывает существенного влияния на течение кишечной непроходимости.
Выявлено, что частота больных пожилого и старческого возраста при данной патологии превышает 80%. Преимущественная локализация опухоли в этих случаях в дистальной части ободочной кишки.
Определено значение интраабдоминальной гипертензии и системной воспалительной реакции и их влияние на исход заболевания.
Показано влияние объема хирургического пособия на уровень в плазме крови цитокинов и онкомаркеров в раннем послеоперационном периоде.
Выявлены механизмы благоприятного течения послеоперационного периода после экстренных операций с удалением опухоли по сравнению с симптоматическими.
Основные положения, выносимые на защиту.
При обтурационной толстокишечной непроходимости опухоль чаще всего локализуется в левой половине ободочной кишки, особенно у больных старше 75 лет. Прогрессирование непроходимости сопровождается повышением частоты системной воспалительной реакции, полиорганной дисфункции, интраабдоминальной гипертензии и шокового индекса.
Выполнение плановых и экстренных операций с удалением опухоли толстой кишки по сравнению с симптоматическими приводит в раннем послеоперационном периоде к нормализации в плазме крови уровня провоспалительных цитокинов и онкомаркеров. Разрешение непроходимости сопровождается устранением интраабдоминальной гипертензии.
3. Исход заболевания при обтурационной толстокишечной непроходимости определяется ее выраженностью, стадией онкологического процесса и возрастом пациентов. При удалении опухоли частота послеоперационных осложнений и уровень летальности уменьшаются.
Этиология, частота, классификация острой обтурационной толстокишечной непроходимости
Наиболее частой причиной возникновения толстокишечной непроходимости является рак ободочной кишки (Яицкий Н.А. и соавт., 2004; Брискин Б.С. и соавт., 2007; Пахомова Г.В. и соавт., 2008). В настоящее время проблема лечения больных опухолями толстой кишки становится все более актуальной в связи с неуклонным ростом заболеваемости колоректальным раком. В структуре онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта рак толстой кишки выходит на первое место (Кныш В.И., 1997; Хансон К.П. и соавт., 1999; Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Петров В.П. и соавт., 2005; Манихас Г.М. и соавт., 2008; Панкратов И.В. и соавт., 2008). Так, если заболеваемость колоректальным раком в Советском Союзе в 1962 году составляла 3,0 (на 100 000 человек), то в 1967 она увеличилась до 4,0, а в 1979 году составила 7,7 (Федоров В.Д. и соавт., 1994). В России в 1996 году заболеваемость выросла вдвое и составила 14,0, в 2003 - 19,64 на 100 000 населения (Альмяшев А.З., 2008). В мире ежегодно регистрируется более 600 000 новых случаев заболевания (Воробьев Г.И. и соавт., 2001; Беляев A.M. и соавт., 2008). Наибольшая заболеваемость отмечается в экономически развитых странах - США, Канаде, странах Западной Европы, а также в России. В США ежегодно диагностируется 130 000 новых случаев колоректального рака, который является причиной смерти 60 000 больных. Во Франции ежегодно диагностируется 25 000 новых случаев колоректального рака и регистрируется 15 000 смертей. В Италии в середине 90-х годов заболеваемость составила 34,0, в Югославии и Норвегии - 13,3 и 13,4 (на 100 000 человек) соответственно. Следует отметить, что наибольший рост заболеваемости населения колоректальным раком отмечается в странах с исходно низким уровнем заболеваемости - в Японии и в Китае (Заридзе Д.Г., 1989; Гарин A.M. и соавт., 2003; Яицкий Н.А. и осавт., 2004; Parkin D. М. et al., 1999; Sawauda Т., 2002). В Европейских странах регистрируется ежегодно 130 000 вновь заболевших колоректальным раком и умирает 98 000. Наибольшая смертность от рака толстой кишки отмечена в Чехии, Венгрии (34,3 на 100 000 человек) и Новой Зеландии (26,4), наименьшая - в США (15,2), Израиле, Нидерландах и Болгарии (17,9, 17,7 и 17,2 - соответственно). Пятилетняя выживаемость больных в Европе значительно варьирует - от 50% в Швейцарии, 40-49% в Финляндии, Нидерландах, Испании до 30-39% в Италии, Дании, Великобритании, Германии, Франции. В Эстонии и Польше этот показатель чуть ниже 30% (Гарин A.M. и соавт., 2003; Яицкий Н.А. и соавт., 2004; Berrino F. et. al., 1995; Dunlop M, 1997). В России ежегодно раком толстой кишки заболевает около 42 000 человек, а в 2005 году этот показатель возрос и превышает 50 000 (Патютко Ю.И. и соавт., 2008). Прогнозируется, что в первой половине 21 века колоректальный рак прочно займет первое место в структуре онкологических заболеваний (Кныш В.И., 1997; Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Альмяшев А.З., 2008). Рост заболеваемости раком ободочной кишки в России в 1989-1993 годах составил у мужчин 4,5%, у женщин - 5,6%. Прирост же заболеваемости за последние годы составил 30,6% (Аксель Е.М. и соавт., 1999; Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Ушверидзе Д.Г. и соавт., 2008). Смертность от рака толстой кишки в России с 1990 по 1998 годы увеличилась у мужчин на 6,8%, у женщин на 7,5%, а заболеваемость за эти же годы выросла на 18,3% и 10,2% соответственно. В некоторых странах СНГ (Белоруссии, Украине, Казахстане, Киргизии, Таджикистане и Туркмении) в 1998 году было зафиксировано 22300 больных колоректальным раком. Наибольшая заболеваемость отмечается на Украине (32,9 на 100 000 населения), наименьшая - в Туркмении (1,9) и Таджикистане (1,75) (Аксель Е.М. и соавт., 2001; Юлдошев Р.З., 2004). В первой половине 90-х годов средняя заболеваемость в Российской Федерации составила 12,3 (на 100 000 населения). Максимальная заболеваемость отмечена в Северо-Западном регионе - 17,9; в Центральном -16,0; Хабаровском крае - 16,0; Новосибирской области -17,1; в Мурманской и Камчатской областях - 13,0 и 15,4 соответственно; в Санкт-Петербурге -17,8. В Москве этот показатель достиг 22,0 (Двойрин В.В. и соавт., 1995; Кныш В.И., 1997; Абдулаев М.А. и соавт., 2004). Локализация опухолей в толстой кишке со временем меняется. Большинство ученых отмечает тенденцию к увеличению частоты рака правых отделов толстой кишки и уменьшение частоты левых ее отделов. Доля рака слепой и восходящего отдела толстой кишок за последние 5 лет увеличилась с 33,9% до 36,1%, поперечной ободочной кишки - с 15,8% до 17,2%о. В структуре колоректального рака рак прямой кишки составляет 26,7%). Частота опухолевого поражения сигмовидной кишки держится на уровне 33,4% (Гарин A.M. и соавт., 2003; Брюсов П.Г. и соавт., 2004; Михайлов А.П. и соавт., 2008). Характерным для колоректального рака является его «старение». Заметно увеличилось количество больных старших возрастных групп (Дворецкий СЮ. и соавт., 2007; Пахомова Г.В. и соавт., 2008). Так больные старше 60 лет составляют 50-80% (Дворецкий СЮ. и соавт., 2007; Маскин С.С. и соавт., 2008; Михайлов А.П. и соавт., 2008), среди которых лица старше 70 лет - 42,5%. По данным М.Д.Ханевича (2003) больные старше 60 лет составляют 57,6 - 82%. Пожилой возраст пациентов во многом определяет и позднюю обращаемость. Не менее 66,3% больных доставляются в стационар позже 24 часов от начала заболевания, точнее сказать от начала возникновения осложнения онкологического заболевания. В результате этого более половины из них госпитализируется в тяжелом состоянии, а 37% - в состоянии средней тяжести. До 83% всех пациентов имеют сопутствующие хронические заболевания (Дворецкий СЮ. и соавт., 2007; Пахомова Г.В. и соавт., 2008; Ушверидзе Д.Г. и соавт., 2008), часто в стадии декомпенсации, либо сочетание нескольких болезней. Отягощенность сопутствующей патологией сердечнососудистой и дыхательной систем среди лиц пожилого и старческого возраста, страдающих колоректальным раком, приближается к 100% (Кирьянова и соавт., 1996; Алиев С.А., 2001; Борота А.В. и соавт., 2005; Решетников М.Н., 2006).
Общая характеристика клинических наблюдений
Основу настоящего исследования составили 305 больных, находившихся на стационарном лечении по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза в клинике госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии в течение 7 лет (2000 - 2007 гг.). Для выбора оптимальной хирургической тактики исследование больных проводилось в два периода: 2000 - 2005 гг. - 234 пациента и 2006 - 2007 гг. - 71 больной. Все больные оперированы. Из общего числа пациентов женщин было 197 (64,6%), мужчин - 108 (35,4%) (таблица 1).
Анализ возрастного состава показал, что 245 (80,3%) больных были пожилого и старческого возраста. Это говорит о геронтологической значимости проблемы. Средний возраст - 67,8 + 1,4 лет.
Согласно данным, представленным в таблице 2, лишь 59 (19,4%) пациентов поступили в стационар в первые сутки от начала заболевания.
Значительная часть больных госпитализирована в более поздние сроки: на вторые сутки - 90 (29,5%)), и свыше двух суток - 156 (51,2% ).
У большинства больных опухолевый процесс был отягощен сопутствующими заболеваниями (таблица 3).
Из сопутствующей патологии преобладали заболевания сердечнососудистой системы (89,2%), органов дыхания (29,5%) и нарушения обменных процессов (10,8%о). Необходимо отметить, что у большинства больных выявлялось по несколько сопутствующих заболеваний. Они усугубляли тяжесть общего состояния больных раком ободочной кишки, значительно осложняли и в ряде случаев ограничивали диагностические возможности основной патологии. Наличие сопутствующих, подчас тяжелых заболеваний, существенно влияло на лечебную тактику, частоту послеоперационных осложнений, неблагоприятных исходов, а также на такой показатель, как средняя продолжительность пребывания в стационаре. При этом удлинялись сроки дооперационного и послеоперационного периода, так как сопутствующие заболевания требовали привлечения врачей других специальностей, что было необходимо для рациональной подготовки больного к оперативному вмешательству и адекватного ведения его в послеоперационном периоде.
Распределение больных в зависимости от локализации опухоли в ободочной кишке показано в таблице 4.
Анализ представленных данных показал, что среди обследованных больных наиболее часто, в 72,4% наблюдений (221) от общего числа больных, опухоли выявляли в левой половине ободочной кишки, причем локализация рака в сигмовидной кишке преобладала (60,9% - 186 больных), над поражением нисходящего отдела (11,5% - 35 больных). Правостороннюю локализацию обнаружили у 52 пациентов (17,1%), при этом опухоль восходящей кишки диагностировали у 30 (9,8%), слепой кишки - 22 (7,3%) больных. Опухоль поперечной ободочной кишки диагностирована в 10,5% (32) наблюдений.
В зависимости от возраста пациентов отмечено, что частота локализации опухоли в ободочной кишке по мере старения организма возрастала в основном в ее дистальных отделах (таблица 5).
Симптоматика ОТКН
Клинические проявления рака ободочной кишки зависели от стадии заболевания, формы клинического течения, локализации и распространенности опухолевого процесса. Частота клинических проявлений рака ободочной кишки у наших больных представлена в таблице 16.
Представленные данные свидетельствуют о многообразии клинических проявлений рака ободочной кишки. Боль была наиболее частым и постоянным клиническим проявлением ОТКН, и выявляли ее у 100% больных. Интенсивность, локализация и характер болей зависели от места расположения опухоли и степени ОТКН. Боли носили преимущественно схваткообразный характер. При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки боли локализовались в одноименной области живота. При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки боли распространялись по всему животу или локализовались в его левой половине. При декомпенсированной ОТКН боли становились постоянными, утрачивая локализованность, и принимая распирающий характер.
Другим важным симптомом ОТКН была задержка стула и газов. Задержкой стула считали его отсутствие в течение 2-х дней и более. При поступлении больные отмечали запор от 2 до 20 дней, и таких пациентов было 88,5%. При этом задержку стула отмечали во всех случаях рака поперечной ободочной и левой половины ободочной кишки. Больные принимали большие дозы слабительных препаратов. Запоры, длившиеся несколько дней, разрешались обильными водянистыми испражнениями, которые больные оценивали как понос, и вновь наступала задержка стула на несколько дней. Многие больные вообще не могли отказаться от приема слабительных препаратов.
Тошноту выявили у 204 (66,9%) пациентов. Рвота была менее постоянным симптомом ОТКН 119 (39%) и чаще наблюдалась при опухолях правой половины ободочной кишки.
Нарушения общего состояния были отмечены у всех больных раком ободочной кишки, что характерно для онкологического заболевания. Все пациенты (100%) отмечали появление немотивированной слабости, недомогания, повышенной усталости и быстрой утомляемости. У ряда больных (таблица 7) отмечалось повышение температуры тела. Следует отметить, что нарушения общего состояния были ранними проявлениями рака ободочной кишки, когда еще не было признаков обтурационной непроходимости кишечника.
Влияние хирургического лечения на концентрацию цитокинов и опухолевых маркеров в плазме крови
Установлено, что у больных после оперативных вмешательства с удалением опухоли по экстренным/срочным показаниям, отмечается достоверное снижение, по отношению к дооперационным данным, ИЛ-8 13,1+2,1 пг/мл (р 0,05) и TNFa 0,46+0,18 пг/мл (р 0,05) (таблица 32, рисунки 9,10). Это подтверждало данные клинического обследования о снижении проявлений системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности у больных данной группы. У пациентов же, перенесших минимальные по объему операции, данные показатели не изменялись, оставаясь на уровне дооперационных (ИЛ-8 17,2+1,8 пг/мл и TNFa 0,63+0,2пг/мл).
Вместе с тем, в раннем послеоперационном периоде между этими группами имеются различия и по показателям напрямую отражающим онкопроцесс. Так у больных I группы происходит снижение концентрации VEGF на 35% (13,5+2,8 пг/мл, р 0,05), РЭА на 30% (13,2+4,6 нг/мл) по отношению к дооперационным данным. У пациентов же II группы данные показатели не изменяются, а раковый эмбриональный антиген достоверно повышается на 63,2% (84,7+9,1 нг/мл Рис. 10. Влияние сроков и объема операции при ОТКН на концентрацию в плазме крови медиаторов воспаления и опухолевых маркеров на 5-7 сутки после операции (в % к аналогичным показателям до операции).
На 5-7 сутки послеоперационного периода у больных, которым выполнены симптоматические вмешательства, сохраняются повышенными показатели VEGF - 23,8+2,9 пг/л, РЭА - 83,6±9,8 нг/мл, ИЛ-8 - 16,2+1,6 пг/мл, TNFa - 0,61+0,15 пг/мл, что говорит о сохраняющихся явлениях системного воспаления. А учитывая, что концентрация данных показателей пропорционально связана со стадией рака, вероятно, можно говорить о прогрессировании онкологического процесса. Напротив, у больных, которым произведено удаление опухоли, как и среди пациентов, оперированных в плановом порядке, определяли достоверно значимое, относительно предоперационного периода, снижение данных показателей.
Изучение содержания в плазме крови цитокинов и опухолевых маркеров среди пациентов с обтурационной толстокишечной непроходимостью при поступлении в стационар показало, что при прогрессировании кишечной непроходимости происходило увеличение концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-8 на 29,4% и TNFa на 82%) и снижение на 56% противовоспалительного цитокина ИЛ-10. При повышении степени дифференцировки опухоли концентрация ИЛ-10 в плазме крови снижалась на 87%. Концентрация ИЛ-8, ИЛ-10, TNFa, РЭА и VEGF пропорциональна стадии онкологического процесса. Эта зависимость наиболее выражена у ракового эмбрионального антигена, концентрация которого повышалась в IV стадию заболевания в 6,5 раз.
При изучении исследуемых показателей в зависимости от объема и сроков оперативного вмешательства установлено, что при поступлении в стационар наиболее выраженные изменения данных показателей прослеживались среди больных, в последующем оперированных в экстренном/срочном порядке, а из них - среди пациентов, в последующем перенесших симптоматические операции.
Проведенный анализ послеоперационного периода показал различия его течения между группами пациентов. У больных I группы уже на 1-3 сутки выявлено снижение концентраций медиаторов воспаления и опухолевых маркеров по отношению к дооперационным данным. То же прослеживается и среди больных, прооперированных в плановом порядке.
