Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
Глава II. Материалы и методы исследования 36
2.1 Распределение больных на группы 36
2.2 Методики клинических и лабораторных исследований 45
2.3 Методики ультразвукового, рентгенологического и эндоскопического исследований 45
2.4 Статистическая обработка полученных результатов 48
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 51
3.1. Общеклиническое исследование у больных с острой кишечной непроходимостью 51
3.2. Рентгенологические исследования у пациентов основной группы .53
3.3. Ультразвуковое исследование в диагностике острой кишечной непроходимости 61
3.3.1. Нормальная ультразвуковая картина и эхографические критерии патологии кишечника 61
3.3.2. Ультразвуковое исследование при тонкокишечной непроходимости 72
3.3.3. Ультразвуковое исследование при толстокишечной непроходимости 94
3.3.4. Ультразвуковой мониторинг в процессе консервативного лечения острой кишечной непроходимости 101
3.3.5. Значение УЗИ в дифференциальной диагностике острой кишечной непроходимости 105
3.3.6. Ультразвуковой, клинический и рентгенологический мониторинг течения послеоперационного периода у больных с экстренной абдоминальной патологией 110
3.3.7. Алгоритм применения ультразвукового исследования у пациентов с острой кишечной непроходимостью 114
3.4. Алгоритмы выбора тактики у больных с острой кишечной непроходимостью 117
Заключение 122
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Сшсок литературы 141
- Распределение больных на группы
- Методики ультразвукового, рентгенологического и эндоскопического исследований
- Общеклиническое исследование у больных с острой кишечной непроходимостью
- Ультразвуковое исследование в диагностике острой кишечной непроходимости
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Острая кишечная непроходимость (ОКН) является одной из актуальных и сложных проблем абдоминальной хирургии (И.А. Ерюхин и соавт., 1999; В.Т. Fevang et al., 2000;). Эта патология сопровождается опасностью развития серьёзных осложнений и высокой послеоперационной летальностью, составляющей по данным разных авторов 15 - 20% и не имеющей тенденции к снижению (В.М. Буянов и соавт., 1990; В.К. Гостищев и соавт., 2000; В.Т. Fevang et al., 2000; N.A. Diettrich 2000;). Серьёзной проблемой остаётся диагностика и лечение ранней спаечной кишечной непроходимости - патологии с уровнем послеоперационных осложнений - 20 - 25% и летальностью 2,5 - 3 %, а при сочетании с перитонитом, свыше 6% (К. Holte, H. Kehlet 2000). В последние годы сохраняется постоянный рост числа больных с ОКН опухолевой этиологии (Г.И. Воробьёв и соавт., 1997; F.R. Dijkstra et al., 2000; J.M. Bais 2001). Несмотря на внедрение в практику лапароскопических операций, непрерывно увеличивается и число больных со спаечной непроходимостью (А1- Took Sundus 1999; G. Miller et al., 2000; J.T. Jenkins et al., 2000; R.E. Andersson 2001).
Вопросы диагностики и лечения ОКН имеют большую экономическую значимость. Ежегодно в США, сравнимых по численности населения с Россией, больные со спаечной кишечной непроходимостью находятся в стационарах 846 тысяч дней. На их лечение затрачивается более 1,3 $ миллиарда в год (М. Ogata.et al., 1994). Повторные операции по поводу РСНК составляют до 4% от общего числа лапаротомий. Причём, стоимость лечения РСНК у неоперирован- ных больных, в среднем, оценивается в 1000$, у оперированных больных в 7300$ (М.Н. Alwan 1999).
Основными причинами значительного уровня летальности при ОКН являются тактические и диагностические ошибки на всех этапах лечения, приводящие к задержке выполнения оперативного вмешательства (И.А. Ерюхин и со- авт., 1999; М. Boudiaf et al., 2001; A. Tamijmarane et al.,2000; T. Liakakos, 2001). Высокая летальность при PCHK связана с поздней диагностикой этой патологии (Д.М. Красильников с соавт., 1994) и отсутствием четких критериев развивающихся послеоперационных осложнений (В.М.Чернов с соавт., 1999; M.L. Nipper et al., 2001).
Традиционно диагноз острой кишечной непроходимости и выбор лечебной тактики основывались на данных анамнеза, клинической картины и рентгенологического исследования (В.К. Гостищев с соавт., 2000). В последние годы, в диагностике ОКН показана высокая эффективность ультразвукового исследования (А.С. Ермолов с соавт., 2000; J.H. Lim at al., 2000). Однако, в литературе нет исчерпывающих сведений об эхосемиотике различных форм ОКН. Не описана методика проведения УЗИ у пациентов с подозрением на кишечную непроходимость. Отдельные признаки требуют всестороннего изучения и уточнения их практической значимости (D.J. Nolan 1998). Отсутствуют достоверные данные о корреляции ультразвуковых симптомов при ОКН и степени компенсации приводящих отделов кишечника (D.D. Maglinte 2001). Мало изученными и недостаточно разработанными являются вопросы клинического и ультразвукового мониторинга в процессе консервативного лечения ОКН. А также мониторинга послеоперационного периода для раннего выявления осложнений, в том числе PCHK (D.J. DiSantis et al., 2000; А.Н. Freeman 2001).
Анализ результатов лечения острой кишечной непроходимости показывает необходимость выработки тактических и диагностических алгоритмов с использованием новых, современных технологий (В.Н. Чернов с соавт., 1999; D.Henne-Bruns 2000). В целом ряде исследований выявлены единые механизмы патогенеза при различных нозологических формах кишечной непроходимости, что позволяет рассматривать ОКН как синдромную патологию. Поэтому успехи лечения острой кишечной непроходимости ставятся в прямую зависимость от универсализации и стандартизации тактики хирургического лечения и послеоперационного ведения больных (Н.В. Рухляда 1999; В.Т. Fevang et al., 2000).
Решение вышеуказанных проблем, выработка оптимальной хирургической тактики у больных с ОКН, определение путей максимального снижения числа послеоперационных осложнений и уровня летальности имеют большое практическое и социально-экономическое значение, определяют актуальность исследования, его цели и задачи. Цель исследования:
Повышение эффективности лечения больных с острой кишечной непроходимостью различного генеза путём разработки дифференцированного алгоритма ранней диагностики, основанной на ультразвуковых методах исследования, и выбора оптимальной хирургической тактики при этой патологии. Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
Детально изучить нормальную эхографическую картину тонкой кишки. Определить критерии ультразвуковой диагностики патологии тонкой кишки.
Исследовать УЗИ-картину при различных заболеваниях, сопровождающихся синдромом механической ОКН в сопоставлении с клиническими и рентгенологическими данными.
Изучить возможность применения УЗИ для дифференциальной диагностики механической ОКН с другими заболеваниями.
Изучить эффективность общеклинических методов и УЗИ для мониторинга у больных с ОКН в процессе консервативного лечения, наблюдения и в послеоперационном периоде.
Выявить зависимость между степенью компенсации приводящей кишки при ОКН и наиболее информативными клинико- рентгенологическими и эхографическими симптомами, а также изменениями лабораторных показателей крови.
На основании данных УЗИ, разработать систему оценки степени компенсации приводящей кишки, уточнить показания к оперативному лечению ОКН, в том числе в раннем послеоперационном периоде.
7. Разработать информативные критерии ранней диагностики ОКН, создать алгоритмы выбора хирургической тактики и методов диагностики при этой патологии.
Научная новизна исследования.
Впервые подробно изучена нормальная ультразвуковая картина тонкой кишки, исследованы ультразвуковые параметры визуализации кишечника, оценена их значимость, определены средние значения и диапазоны колебаний. Выявлены качественные и количественные характеристики связи между различными показателями УЗИ-картины нормальной тонкой кишки. Разработаны критерии эхографической диагностики патологии тонкой и толстой кишки.
Впервые детально описана ультразвуковая картина различных заболеваний, сопровождающихся синдромом механической ОКН с определением чувствительности метода, статистической значимости и клинической ценности каждого эхографического симптома. Разработаны информативные диагностические критерии различных форм механической ОКН с определением показаний к оперативному лечению. Проведено детальное исследование мониторинга в процессе наблюдения и консервативного лечения у больных с ОКН.
На основании эхографических критериев разработан способ оценки компенсации приводящих отделов кишечника при механической ОКН, позволяющий прогнозировать течение заболевания.
Исследованы возможности ультразвукового мониторинга за течением послеоперационного периода у больных с экстренной абдоминальной патологией. Выработан комплекс информативных эхографических и лабораторных критериев диагностики РСНК и других послеоперационных осложнений с определением показаний к реоперации в раннем послеоперационном периоде.
Созданы алгоритмы дифференцированного выбора тактики у пациентов с ОКН.
Практическая значимость
Ультразвуковое исследование на основании сравнительного изучения УЗИ-критериев нормы и патологии позволяет диагностировать разнообразные хирургические заболевания кишечника. Комплекс клинико-рентгенологических и эхографических симптомов ОКН даёт возможность выявить различные формы механической ОКН, выбрать оптимальную тактику ведения больных, объективизировать показания к оперативному лечению, провести мониторинг в процессе наблюдения и лечения. Ультразвуковая диагностика РСНК и других осложнений послеоперационного периода до появления ярких клинических симптомов определяет показания к повторной операции, что позволяет существенно снизить риск летальности у больных с ОКН.
Разработанные объективные критерии диагностики и алгоритмы выбора тактики у больных с ОКН внедрены в практическую деятельность и процесс обучения на кафедре общей хирургии и кафедре госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова. Результаты исследования применяются в работе 3-го хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г.Рязани, хирургического отделения Сердобской ЦРБ Пензенской обл.
Апробация работы.
Основные положения работы представлены в виде докладов и обсуждены на XI Научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко (Пенза 1998г), на II Международной научно-практической конференции Прогрессивные технологии в медицине (Пенза 1999г), на научной конференции, посвященной 25- летию Пензенского ГИДУВ (Пенза 2000г), на Международном хирургическом конгрессе (Москва 2003г).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Распределение больных на группы
Общеклиническое исследование больных всех групп включало в себя сбор анамнеза болезни по 22 параметрам, объективное исследование по органам и системам по 29 параметрам и лабораторные исследования. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941).
Биохимические анализы крови выполнялись по общепринятым методикам с помощью полуавтоматического биохимического анализатора Screen Master flus фирмы Hospitex Diagnostics, Швейцария с оптическим диапазоном - 5 светофильтров от 340 до 630 нм, линейным диапазоном от 0,000 до 2.500 опт.пл. 2.3 Методики ультразвукового, рентгенологического и эндоскопического исследований.
Ультразвуковое исследование тонкой, толстой кишки, других органов брюшной полости в норме и при ОКН, мониторинг в процессе консервативного лечения и в послеоперационном периоде проводили на ультразвуковом сканере Sigma iris 210 фирмы Kontron Instruments, Франция с конвексным преобразователем частотой 3,5 МГЦ и линейным преобразователем с рабочей частотой 7,5 МГЦ. Основной объём исследований выполнен датчиком 3,5 МГЦ. Датчик 7,5 МГЦ использовался для улучшения визуализации структур кишечника и сканирования поверхностных структур. Больных первых трёх групп осматривали без какой-либо предварительной подготовки, а больных в группе нормальной ультразвуковой картины через 30 - 40 минут после приёма 1-1,5 литра жидкости. В каждом случае, вне зависимости от предполагаемого диагноза, осмотр начинали стандартным сканированием всех областей брюшной полости в положении «лёжа». Оценивали размеры и эхоструктуру печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезёнки, почек. При обнаружении ультразвуковых феноменов, таких как опухоль, абсцесс и т.д. - проводили осмотр с максимальной степенью подробности, а полученные результаты фиксировали, используя общепринятую терминологию. Кроме того, проводили сканирование Дугласова пространства и т.н. карманов брюшной полости с целью выявления свободной жидкости. При её наличии с помощью аппаратных расчётов приблизительно оценивали объём жидкости и регистрировали особенности эхоструктуры, места наибольшего скопления, способность к перемещению при поворотах тела.
У пациентов из группы №1 и №4 изучали и подробно описывали все известные в настоящее время параметры изображения кишечника: локацию тонкой и толстой кишки, максимальный и минимальный диаметр кишки по наружному контуру, толщину и структуру стенок, характер рельефа складок слизистой. Кроме этого, измеряли размеры складок (высоту, ширину, величину межскладочного расстояния). Определяли характер содержимого кишечника, особенности моторной функции, возможность локации различных отделов кишечника и т.д. Использовали критерий локализации петель кишечника в различных отделах брюшной полости [Буянов В.М. с соавт. 1993.] с выделением 6 анатомических областей - правой и левой эпи-, мезо-, и гипогастральных.
Кроме этого, у больных с ОКН проверяли эхографическую картину по тридцати двум известным в настоящее время ультразвуковым симптомам кишечной непроходимости: наличие расширенных петель, СДЖ и его структура, свободная жидкость между петлями кишок, локация конгломератов кишечных петель, маятникообразные движения кишечного содержимого, изменение ультразвуковой картины при компрессии датчиком и при повороте туловища и т.д. По количеству анатомических областей, в которых лоцировались расширенные, содержащие жидкость петли тонких кишок, или с учётом анатомических отделов заполненной жидкостью и газами толстой кишки, определяли уровень непроходимости.
После визуализации петель кишечника со стороны передних отделов брюшной стенки, проводили осмотр со стороны боковых отделов живота во фронтальных и косых срезах с использованием дозированной компрессии датчиком на брюшную стенку. У больных из основной группы и группы дифференциального диагноза в ходе УЗИ сканировали паховые и бедренные области, как места возможной локализации наружных грыж. При обнаружении грыжевого мешка в этих областях, а также в проекции послеоперационного рубца оценивали его содержимое и толщину стенок. Особое внимание обращали на петли кишечника в грыжевом мешке, используя для их характеристики вышеуказанные критерии.
Ультразвуковой мониторинг в процессе консервативного лечения ОКН проводили в сроки от 4 до 24 часов с начала лечения, по аналогичной методике, путём сравнения с данными предыдущего исследования. На основании сравнения определялась положительная или отрицательная динамика заболевания.
Ультразвуковой мониторинг в послеоперационном периоде проводили ежедневно, начиная со вторых суток послеоперационного периода, и заканчивали с нормализацией клинических симптомов и биохимических показателей, а также разрешением пареза кишечника. Исследования брюшной полости в каждом случае дополняли сканированием послеоперационной раны и плевральных полостей.
Для проведения эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта использовали фиброгастродуоденоскоп GIF - PQ - 20 с осветителем CLE - 10 фирмы OLYMPUS. Для исследования прямой и сигмовидной кишки применяли фибросигмоскоп ОСФ - 2 и ригидный ректоскоп с волоконным световодом производства JIOMO, Россия. Фиброгастродуоденоскопию проводили без предварительной подготовки. Подробно фиксировали любые изменения эндоскопической картины, особое внимание уделяли таким нарушениям как релаксация, расширение ДПК; расширение, зияние привратника; отсутствие складчатости ДПК; большое количество дуоденального содержимого в желудке; отсутствие содержимого в ДПК; заброс дуоденального содержимого в пищевод.
Эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки проводили у больных с толстокишечной непроходимостью как с диагностической (поиск причины непроходимости), так и с лечебной целью (отмывание кишки через канал аппарата или попытка разрешить заворот сигмовидной кишки с помощью интубации ригидным или фиброволоконным аппаратом).
Методики ультразвукового, рентгенологического и эндоскопического исследований
У пациентов контрольной группы содержимое тонкой кишки не лоцирова- лось или определялось как плотное содержимое однородное по структуре. Следовательно, визуализацию в просвете кишки жидкого неоднородного содержимого (симптом внутрипросветного депонирования жидкости) можно считать информативным эхографическим признаком нарушения кишечной проходимости и патологии тонкой кишки.
Интенсивность нормальной перистальтики при УЗИ плохо поддавалась оценке даже при искусственном контрастировании. При изучении моторной функции тонкой кишки у пациентов группы №4 установлено, что в норме видны только различные типы "проталкивающих движений" (100% случаев), а перемешивающие движения" (маятникообразные и спиралевидные) не определя- ляются. Поэтому обнаружение при УЗИ маятникообразных движений кишечного содержимого в тонкой кишке можно считать информативным эхографическим критерием заболевания тонкой кишки.
Рельеф слизистой нормальной тонкой кишки у всех пациентов контрольной группы (100 % случаев) в ходе УЗИ характеризовался постоянной изменчивостью. На основании этого факта сделан вывод, что "стабильность рельефа слизистой", его неподвижность, т.н. "застывший рельеф" можно считать информативным эхографическим критерием патологии тонкой кишки.
У 11 пациентов (60 %) в тонкой кишке лоцировались Керкринговы складки. Они визуализировались как эхопозитивные структуры линейной формы, перпендикулярные оси кишечной трубки. У 25% больных складки были единичными, у 15% определялись в нескольких петлях, у 5% - в большом количестве и у 5% создавали картину "перистости" слизистой. Результаты исследования показали, что обнаружение Керкринговых складок при УЗИ не является признаком патологии. Следовательно, эхографическими критериями заболевания тонкой кишки нужно считать не факт локации Керкринговых складок, а изменение линейных параметров складок, либо их чёткую визуализацию в дис- тальных отделах тонкой кишки, где в норме поперечные складки отсутствуют и не лоцируются. Эти признаки характеризуют состояние рельефа слизистой кишки, а в сочетании с изменением диаметра кишки - изменение тонуса тонкой кишки.
Ширина складок по данным УЗИ колебалась в пределах от 1,26 до 3,1 мм, составив в среднем 2,13±1,50 мм. Определялось закономерное уменьшение ширины складок в направлении от связки Трейца к илеоцекальному углу. Высоту Керкринговых складок удалось определить только у 8 больных (72%) из 11. Значения колебались в пределах от 2,6 до 4,1 мм. И в среднем, с учётом отклонения от нормального распределения, составили 3,26±1,92 мм.
Величина межскладочного расстояния определена лишь у 6 больных (55%) из 11. Значения колебались от 1,2 до 3 мм. Среднее значение 1,8±1,56 мм. УЗИ у пациентов контрольной группы не позволило выявить закономерности изменений величины межскладочного расстояния в разных отделах тонкой кишки, поэтому применение вышеуказанного параметра для оценки рельефа слизистой достаточного основания не нашло. Кроме того, из-за постоянного изменения рельефа тонкой кишки в норме, точное определение высоты Керкринговых складок и величины межскладочного расстояния представляло значительные трудности. Всё это существенно снижало диагностическую ценность и информативность линейных параметров рельефа слизистой. В связи с чем, использовать показатели ширины, высоты складок и межскладочного расстояния можно было только как косвенные признаки заболевания тонкой кишки.
Результаты исследований у пациентов контрольной группы позволили сформулировать основные параметры нормальной ультразвуковой картины тонкой кишки (табл.7). В ходе исследования у пациентов контрольной группы оценена взаимосвязь диаметра и других ультразвуковых параметров изображения тонкой кишки. Получены следующие значения коэффициента Пирсона при а=0,005: для толщины стенки 0,56, для ширины складок 0,75, для высоты складок 0,6, для межскладочного расстояния 0,73, для количества анатомических областей - 0,29. На основании значений силы связи исследуемых признаков, можно считать, что основные параметры рельефа слизистой тесно связаны между собой. Диаметр тонкой кишки подчиняется нормальному распределению, может быть полностью определён средним и стандартным отклонением, имеет наиболее тесные связи с другими параметрами, в том числе с толщиной стенки кишки, шириной, высотой складок и межскладочным расстоянием. Связь между диаметром тонкой кишки и толщиной стенки существует, но параметры этой связи сложные. Следовательно, при увеличении диаметра тонкой кишки увеличение толщины стенки будет происходить далеко не всегда.
Проведённое исследование позволяет считать, что УЗИ даёт объективную информацию о состоянии тонкой кишки и некоторых её функций, прежде всего моторной. При УЗИ можно определить непосредственные патогенетические механизмы хирургических заболеваний тонкой кишки и, прежде всего ОКН: скопление жидкости в кишечнике, увеличение диаметра кишки, нарушение двигательной функции, изменение тонуса, появление свободной жидкости в брюшной полости и т.д.
На основании полученных данных были определены и сформулированы основные эхографические критерии заболеваний тонкой кишки: Расширение просвета тонкой кишки (Увеличение диаметра по наружному контуру свыше 30 мм).
Общеклиническое исследование у больных с острой кишечной непроходимостью
Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности ультразвукового исследования в диагностике наружных и внутренних грыж и необходимости обязательного сканирования мест возможной локализации грыж передней брюшной стенки. Особую ценность это исследование имело у больных с ОКН, развивающейся на фоне послеоперационной вентральной грыжи, когда общеклинические методы не позволяли решить вопрос о наличии или отсутствии ущемления и определить возможность консервативного разрешения непроходимости. Результаты УЗИ у больных всех групп показали возможность диагностики ущемлённых грыж небольших размеров, протекающих со скрытой симптоматикой, у пациентов с ожирением, при послеоперационных вентральных грыжах, особенно в тех случаях, когда рентгенологическое исследование оказывалось неинформативным или его результаты были трудды для интерпретации. Кроме того, УЗИ при внутренних и наружных грыжах позволяло объективизировать диагноз, приводило к немедленному принятию решения об оперативном лечении. Вместе с тем, ошибки в ультразвуковой диагностике ОКН при наружных и внутренних грыжах были допущены в 17% случаев. В основном - при ретроградном ущемлении у больных с послеоперационными вентральными грыжами или при многокамерных грыжах с широкими воротами, когда среди расширенных содержащих жидкость, перистальтирующих петель тонких кишок не удавалось найти ущемлённую петлю. В целом, при странгуляционных формах ОКН (с учётом ущемлённых наружных грыж) обнаружить изолированную петлю удавалось лишь в 60 % случаев. ОКН. С целью уточнения клинической значимости ультразвуковых симптомов ОКН, проведено изучение их распределения у больных основной группы с тонкокишечной непроходимостью (п=81). Результаты анализа количественных показателей представлены в табл. 9.
При анализе данных, представленных в табл. 9, отмечены существенные колебания значений диаметра тонкой кишки при различных нозологических формах ОКН и незначительные изменения других количественных показателей ультразвуковой картины. Сделан вывод наибольшей клинической значимости изменения диаметра тонкой кишки, в сравнении с другими линейными параметрами при ОКН. Этот симптом может являться информативным критерием как для диагностики ОКН, так и для дифференцирования различных её форм. На основании проведённых сопоставлений, использование других количественных параметров у пациентов с тонкокишечной непроходимостью можно считать сомнительным.
Данные, представленные в табл. 14, демонстрируют клиническую значимость ультразвуковых симптомов в дифференциальной диагностике различных нозологических форм ОКН. Полученная информация позволяет сопоставлять реальную ультразвуковую картину с вероятностью определения критериев при той или иной форме тонкокишечной непроходимости и принимать клинические решения на основании отдельных высокоинформативных признаков.
Для уточнения показаний к оперативному лечению тонкокишечной непроходимости на основании данных УЗИ, выполнено сравнение ультразвуковой картины при поступлении в стационар по восемнадцати наиболее информативным критериям в подгруппах оперированных и не оперированных больных. Сопоставление количественных симптомов с помощью I - критерия Стьюдента показало, что статистически значимые различия выявлены только по критерию диаметра тонкой кишки: статистика 3,11, критическое двустороннее 2,04, Р=0,004. Остальные критерии в предсказании необходимости оперативного лечения оказались статистически и клинически незначимыми (толщина стенки кишки - статистика 1,09, критическое двустороннее 2,05, Р=0,29; толщина Керкринговых складок - статистика 0,43, критическое двустороннее 2,57, Р=0,69).
Сравнение качественных ультразвуковых симптомов с помощью критерия X2 и точного критерия Фишера для таблиц сопряжённости 2 х 2 в подгруппах оперированных и лечившихся консервативно больных с острой тонкокишечной непроходимостью выявило статистически значимые различия по ряду ультразвуковых критериев. Например, наличие СДЖ (Р=0,0001), наличие свободной жидкости между петлями кишок (Р=0,002), метеоризм (Р=0,005), преобладание в просвете газа (Р=0,005), маятникообразные движения кишечного содержимого (Р=0,006), локация препятствия (Р=0,011), наличие расширенных петель (Р=0,02), наличие свободной жидкости в малом тазу (Р=0,022).
Ультразвуковое исследование в диагностике острой кишечной непроходимости
Мониторинг течения послеоперационного периода (клиническое наблюдение, УЗИ, другие инструментальные исследования) проводился сорока трём пациентам с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с целью ранней диагностики РСНК и других послеоперационных осложнений. Семи больным этой группы диагноз послеоперационной кишечной непроходимости был снят, и установлены различные осложнения, протекавшие под маской кишечной непроходимости. Результатами ультразвукового исследования в этих случаях были отсутствие ультразвуковых симптомов ОКН, специфические изменения в желчном пузыре и поджелудочной железе, малый гидроторакс, скопление большого количества жидкости в просвете желудка и т.д. На основании полученных данных можно считать, что обнаружение при УЗИ скопления жидкости в просвете желудка является показанием к проведению ФГС, позволяющей в таких случаях установить точный диагноз.
У шестнадцати пациентов группы №3 обнаружена тяжёлая паралитическая кишечная непроходимость, причинами которой были: распространённый перитонит (п=3), абсцесс брюшной полости (п=4), нагноение послеоперационной раны (п=4), без видимой причины (п=5). Результатами УЗИ у пациентов с абсцессами брюшной полости были чёткая локация анэхогенного образования в брюшной полости (п=3) и отсутствие ультразвуковой патологии (п=1). У всех пациентов с нагноением послеоперационной раны, сканирование поверхностных структур брюшной стенки позволило установить точный диагноз путём локации жидкостных образований в области раны. Из трёх пациентов с послеоперационным перитонитом, у двух не выявлено никакой ультразвуковой патологии, и лишь у одного по сочетанию локации свободной жидкости в малом тазу и признаков пареза кишечника поставлен верный диагноз и правильно определены показания к оперативному лечению. Из пяти пациентов с тяжёлым парезом кишечника в отсутствие явной причины, у трёх в ходе УЗИ никакой ультразвуковой патологии не выявлено, у двух обнаружены признаки компенсированной формы обтурационной кишечной непроходимости.
Диагноз ранней спаечной кишечной непроходимости установлен двадцати одному пациенту (49%) группы № 3. Результатами УЗИ у этих пациентов в пятнадцати случаях (70%) оказались эхографические симптомы декомпенсиро- ванной формы обтурационной тонкокишечной непроходимости (расширенные петли с СДЖ, увеличение диаметра, маятникообразные движения содержимого). У пяти пациентов (30%) найдены ультразвуковые признаки субкомпенси- рованной формы обтурационной тонкокишечной непроходимости, у четырёх из них ультразвуковой мониторинг показал неэффективность консервативного лечения, и была выполнена экстренная операция.
С целью поиска информативных диагностических критериев, позволяющих определить показания к реоперации по поводу послеоперационной непроходимости, произведено сравнение результатов общеклинического исследования среди пациентов группы № 3 с РСНК (п=21) и пациентов с парезом кишечника (п=16) с помощью критерия %2 и точного критерия Фишера для таблиц сопряжённости 2 х 2. В процессе исследования обнаружено отсутствие статистически значимых различий по всем признакам (Р 0,053).
Результаты УЗИ в исследуемых подгруппах также подвергнуты сравнению с помощью критерия %2 и точного критерия Фишера для таблиц сопряжённости 2x2 (табл. 12). Полученные при сравнении изучаемых групп данные показали высокую (Р 0,001) статистическую значимость различий по пяти ультразвуковым критериям диагностики ОКН (наличие расширенных петель, наличие СДЖ, маятникообразные движения кишечного содержимого и т.д.). Эти и другие эхографические критерии не были патогномоничными для подгруппы РСНК и определялись у некоторых пациентов с парезом кишечника.
Количественный ультразвуковой симптом увеличения диаметра тонкой кишки имел высокую информативность в диагностике РСНК (среднее значение у пациентов с РСНК 4,5 см., у пациентов с парезом кишечника 2,6 см, 1 статистика 5,2, критическое двустороннее 2,45, Р 0,002).
Анализ показал, что симптом увеличения/уменьшения диаметра кишки имеет не только высокую статистическую, но и наибольшую клиническую значимость среди всех симптомов мониторинга послеоперационного периода. Другим достоверным признаком, позволяющим дифференцировать РСНК от пареза кишечника, является преимущественное скопление жидкости (СДЖ) или газа в петлях кишечника (Р 0,0001 - 0,07). В ходе наблюдений УЗИ демонстрировало заметное сходство нарушений кишечного пассажа при различных формах механической ОКН, РСНК и парезе кишечника. На основании полученных данных можно считать, что комплекс эхографических симптомов ОКН - это комплекс признаков нарушения кишечной проходимости, которая может принимать различные клинические формы.
Зафиксирован тот факт, что в послеоперационном периоде у больных с клиникой РСНК как на основании клинических данных, так и на основании УЗИ не удалось достоверно исключить послеоперационный перитонит или абсцесс брюшной полости.
Таким образом, диагностика РСНК по общеклиническим данным и результатом обзорной рентгенографии недостаточно информативна. УЗИ - эффективный метод мониторинга, позволяющий диагностировать РСНК, нагноения послеоперационной раны, абсцессы брюшной полости и другие послеоперационные осложнения. Обнаружение при УЗИ скопления жидкости в просвете желудка в и/о периоде является показанием к проведению ФГС. Ультразвуковыми критериями диагностики РСНК являются: наличие расширенных петель кишечника, СДЖ, маятникообразные движения содержимого, преимущественное скопление жидкости или газа в петлях кишечника, увеличение диаметра тонкой кишки. Среднее значение диаметра тонкой кишки у пациентов с РСНК 4,5 см., с парезом кишечника 2,6 см. Эхографические критерии не патогномоничны для РСНК, могут определяться у пациентов с парезом кишечника. На основании данных клинической и эхографической картины не всегда удаётся исключить послеоперационный перитонит или абсцесс брюшной полости.
