Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Проблема местных осложнений при малоинвазивных холецистэктомиях
1.2. Современная профилактика местных осложнений при малоинвазивных холецистэктомиях
ГЛАВА II. Общая характеристика больных и методы исследований
2.1. Методы клинико-параклинического обследования и статистической обработки
ГЛАВА III. Анализ собственного материала по профилактике местных осложнений до и во время малоинвазивных холецистэктомий
3.1. Этапный диагностический поиск
3.2. Объем и тактика оперативного вмешательства
3.3. Клинический анализ групп наблюдения
3.4. Интраоперационные осложнения
3.5. Ведение больных в послеоперационном периоде
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Современная профилактика местных осложнений при малоинвазивных холецистэктомиях
- Методы клинико-параклинического обследования и статистической обработки
- Объем и тактика оперативного вмешательства
- Ведение больных в послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность темы
Современная история лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) насчитывает немногим более 100 лет. Особый интерес к этой проблеме связан с чрезвычайно высоким ростом заболеваемости ЖКБ в развитых странах (Кукош М.В., 2006; Корымасов Е.А., 2001). При этом в лечении, кроме открытой операции, стали использовать малоинвазивные вмешательства (Власов А.П., 2008; Никольский В.И., 1999).
Рассматривая хирургические методы лечения – открытую холецистэктомию и лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), наряду с их высокой эффективностью имеет место проблема местных осложнений (Малков И.С., 2005; Krishnakumar S., 2012). Одним из наиболее значимых осложнений считается повреждение внепеченочных желчных путей (ВЖП), которое встречается в 0,2 – 0,6% случаев при ЛХЭ. При этом ретроспективный анализ случаев повреждения ВЖП при ЛХЭ показал, что необычные анатомические варианты послужили причиной осложнений приблизительно у 10% больных с ранениями желчных протоков (Frantzides C.T., 2000). Частота нетипичного строения ВЖП достигает 35 – 47% (Ханина Ю.С., 2009). Особое место занимают осложнения первого этапа ЛХЭ – возникающие при введении иглы Вереша и установке троакаров (Федоров И.В., 2010).
Вопрос о профилактике интраоперационного повреждения ВЖП при операциях на желчном пузыре (ЖП) и ВЖП остается до настоящего времени нерешенным в полной мере. По указанной проблеме напечатано большое количество научных трудов, однако подавляющая часть исследований посвящена профилактике интраоперационного повреждения ВЖП посредством прецизионного выделения структурных элементов в оперируемой зоне с учетом возможных анатомических вариантов (Старков Ю.Г., 2006; Vinay K., 2007).
Уровень современных знаний и стремление к повышению безопасности вмешательств на ЖП и ВЖП с сохранением качества жизни больных диктуют необходимость совершенствования методики дооперационного обследования пациентов и интраоперационного пособия при ЛХЭ для снижения частоты местных повреждений окружающих анатомических структур и профилактики развития послеоперационных осложнений, что делает тему диссертации актуальной в научном и практическом отношении.
Цель исследования: разработать методику до- и интраоперационной профилактики местных осложнений при лапароскопических холецистэктомиях и холецистэктомиях из минидоступа.
Задачи исследования:
-
Усовершенствовать предоперационное скрининг-обследование пациентов для профилактики местных осложнений при холецистэктомии.
-
Выявить наличие корреляции существующих стигм дисплазии соединительной ткани (ДСТ) с анатомией треугольника Кало.
-
Предложить новый способ введения первого троакара при лапароскопической холецистэктомии.
-
Модернизировать комплект инструментов «миниассистент» для открытой лапароскопической холецистэктомии.
-
Оценить результаты предложенной методики профилактики местных осложнений при малоинвазивных холецистэктомиях.
Научная новизна:
-
Определена группа риска (наличие не менее 5 стигм дисплазий соединительной ткани) по возможному интраоперационному повреждению структур треугольника Кало.
-
Впервые для повышения безопасности введения первого троакара при лапароскопической холецистэктомии разработана методика, позволяющая применять троакар стандартной длины независимо от толщины передней брюшной стенки (патент ПМР на изобретение № 406 от 17.01.11).
-
Усовершенствована методика оперативного вмешательства на желчном пузыре с применением модернизированного набора инструментов «миниассистент» (патент ПМР на полезную модель № 392 от 26.03.10).
Практическая значимость.
Внедрение в клиническую практику предложенных методических подходов дает возможность выявить риск интраоперационных осложнений, связанных с атипичной анатомией зоны треугольника Кало, и определяет тактику оперативного вмешательства.
Применение оригинальной методики введения первого троакара позволяет безопасно вводить указанный инструмент пациенту независимо от толщины передней брюшной стенки.
Использование для операций на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках модернизированного набора инструментов «миниассистент» способствует снижению риска интраоперационных осложнений и сокращает время оперативного вмешательства.
Положения, выносимые на защиту.
-
Для прогноза и профилактики местных осложнений при малоинвазивной холецистэктомии необходимо учитывать наличие стигм дисплазии соединительной ткани.
-
Усовершенствование техники оперативного пособия с применением предлагаемых методик облегчает выполнение лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа.
Реализация результатов исследования.
Предложенный способ дооперационного обследования и оперативного вмешательства у больных с ЖКБ применяется в ГУ «Республиканская клиническая больница» г. Тирасполь в отделении эндоскопической и малоинвазивной хирургии. Материалы диссертации включены в лекционный курс для хирургов-курсантов, клинических ординаторов и интернов кафедры хирургии ФПКВ ИПО ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава РФ».
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Международной научной конференции молодых ученых и студентов «Медико-биологические и социальные проблемы современного человека» (Тирасполь, 2007), конференции по светотерапии «Bioptron2008» (Кишинев, 2008), конференциях профессорско-преподавательского состава медицинского факультета ПГУ им. Т.Г.Шевченко (Тирасполь, 2010, 2011), расширенном открытом заседании кафедры хирургии ФПКВ ИПО ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава РФ» (2012).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 14 научных работ, в том числе 5 работ в изданиях, рекомендуемых ВАК. Получены патент на изобретение (№ 406 от 17.01.11) и патент на полезную модель (№ 392 от 26.03.10).
Объем и структура диссертации.
Современная профилактика местных осложнений при малоинвазивных холецистэктомиях
Последние десятилетия конца ХХ и начала ХХI веков знаменательны успехами в медицинской науке и практике. Этому способствуют появление новых инструментов и оборудования, внедрение фиброволоконных приборов и компьютеров, оптических систем и видеокамер (Тимошин А.Д., 2003). Так, в современной хирургии появилось новое хирургическое направление эндоскопическая хирургия. За короткий период эндоскопическая хирургия получила широкое распространение во всех странах мира. Малоинвазивная хирургия не является чем-то принципиально новым. Ее корни лежат в примитивных лапароскопах начала XX века, представлявших собой полые освещенные трубки, которые некоторые специалисты использовали для осмотра органов брюшной полости. Первые публикации о технике лапароскопии принадлежат немецкому ученому D.Kelling (1902), который проводил визуальные исследования органов брюшной полости у собак с помощью цистоскопа после создания пневмоперитонеума фильтрованным воздухом. В России лапароскопию, названную вентроскопией, описал гинеколог из Санкт-Петербурга Д.О.Отт (1908). Он осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие. В дальнейшем большой вклад в развитие лапароскопии внесли немецкий ученый Klarn, который исследовал ВЖП с помощью лапароскопа со смещенной оптикой. Благодаря его работам лапароскопия из чисто диагностической превратилась в лечебно-оперативную (Запорожан В.Н., 2000).
Лапароскопическая хирургия в современном виде была предложена школой немецких хирургов благодаря разработке ими базовых инструментов, эндоскопической видеокамеры, коагуляторов и электрохирургических инструментов. В настоящее время лапароскопические операции широко применяются при лечении язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при выполнении симпатэктомии, селективной ваготомии, герниопластики, ХЭ и т.д. (Балалыкин А.С., 1996; Федоров И.В., 1995).
Одним из направлений в малоинвазивной хирургии является хирургия малых доступов. К основным достоинствам хирургии малых доступов относят следующие: малая травматичность, снижение потребности в анальгетиках во время операции и в послеоперационном периоде, быстрая посленаркозная реабилитация, значительное снижение срока пребывания больных в стационаре, сокращение периода восстановления трудоспособности, хороший косметический эффект, снижение частоты осложнений (парез кишечника, нагноение раны, спаечная болезнь и др.) (Шевченко Ю.Л., 2005; Добровольский С.Р., 2004). В результате пациенту оказывается хирургическое пособие, вызывающее минимальные болевые ощущения, дающее возможность быстрого восстановления активности (Шпаченко Ф.А., 2002; Прудков М.И., 2002; Шулутко A.M., 1999). Хирургия малых доступов расширяет показания к оперативным вмешательствам, однако требует специальных мануальных навыков и наличия специфического оборудования. Перечень достоинств хирургии малых доступов позволяет применять ее не только в простых клинических ситуациях, но и для лечения тяжелых заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста (Баранов Г. А., 2008; Гульман М.И., 2006).
Вместе с тем, малоинвазивная хирургия не свободна от целого ряда недостатков и осложнений, к которым в первую очередь следует отнести высокую стоимость оборудования, увеличение ряда осложнений, особенно на этапе освоения того или иного метода. Требуется определенный период накопления материала, совершенствование методик, оценка качества непосредственных и отдаленных результатов лечения (Лейшнер У. 2001; Giger U., 2005). В связи с этим одной из важных проблем, которая обсуждается на международных форумах по ЛХЭ, является проблема местных осложнений.
По данным ряда авторов, при ЛХЭ неудачи и осложнения колеблются в пределах 1 - 5% случаев (Adkins R.B., 2000; Deziel D.J., 1993). А так называемые большие осложнения имеют место в 0,7- 2% случаев (Barwood N.T., 2002; Fletcher D.R., 1999; Hawasli A., 1993). Имеются отдельные сообщения, в которых удельных вес осложнений при ЛХЭ, особенно в группе лиц пожилого возраста, достигает 23% (Федоров И.В., 2001; Maiwald G., 1993).
Осложнения при ЛХЭ связаны с наложением пневмоперитонеума и механическим повреждением различных анатомических структур, а также повреждением анатомических образований во время операции (артерий, ВЖП, близлежащих выводных протоков других органов, петель кишечника, печени, желудка) (Gigot I.F., 2003). По данным ряда авторов (Запорожан В.Н., 2000; Стрижелецкий В.В., 2000), при открытой ХЭ повреждение магистральных ВЖП имеет место у 0,1-0,2% случаев, а при ЛХЭ она встречается у 0,4 -3% больных (Стрекаловский В.П., 1997; Шорох Г.П., 1997; Луцевич О.Э., 1996; Седов В.М., 1996; Antoniou P., 1993; Danis J., 1993).
Одна часть исследователей считает, что высокая частота повреждений ВЖП при ЛХЭ в основном является следствием периода освоения методики (Таджибаев Ш.А., 2008). Другая часть ученых причину интраоперационных осложнений видит в наличии выраженных рубцово-инфильтративных изменений в гепатодуоденальной связке, приводящих к значительному изменению анатомии (Davidov A.M., 1992; Rossi R.L., 1992). В третью группу причин осложнений при ЛХЭ относят различные варианты атипичной анатомии (Гальперин Э.И., 1987; Crist D.W., 1993; Hugh T.B., 1992).
Методы клинико-параклинического обследования и статистической обработки
Современная история лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) насчитывает немногим более 100 лет. Особый интерес к этой проблеме связан с чрезвычайно высоким ростом заболеваемости ЖКБ в развитых странах (Кукош М.В., 2006; Корымасов Е.А., 2001). В лечении, кроме открытой операции, стали использовать малоинвазивные вмешательства (Власов А.П., 2008; Никольский В.И., 1999), появились такие методы консервативного лечения как медикаментозное растворение (МР) и экстракорпоральная литотрипсия (ЭКЛТ) (Дадвани С.А., 2000; Запорожан В.Н., 2000; Балалыкин А.С., 1996) . Всем нехирургическим методам лечения ЖКБ присущ общий недостаток – непатогенетичность терапии. Тот факт, что причина заболевания не устранена, приводит к высокому проценту рецидивов (Гульман М.И., 2006; Алиев М.А., 1999; Lamah M., 2001; Suzuki M., 2000; Fletcher D.R., 1999).
Рассматривая хирургические методы лечения – открытую холецистэктомию (ОХЭ) и лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), наряду с их высокой эффективностью имеет место проблема местных осложнений (Малков И.С., 2005; Krishnakumar S., 2012). Одним из наиболее значимых осложнений считается повреждение внепеченочных желчных путей (ВЖП), которое встречается в 0,2-0,6% случаев при ЛХЭ. Ретроспективный анализ случаев повреждения ВЖП при ЛХЭ показал, что необычные анатомические варианты послужили причиной осложнений приблизительно у 10% больных с ранениями желчных протоков (Frantzides C.T., 2000). Частота нетипичного строения ВЖП достигает 35 – 47% (Ханина Ю.С., 2009). Особое место занимают осложнения первого этапа ЛХЭ – возникающие при введении иглы Вереша и установке троакаров (Федоров И.В., 2010).
Вопрос о профилактике интраоперационного (ИО) повреждения ВЖП при операциях на желчном пузыре (ЖП) и ВЖП остается до настоящего времени нерешенным в полной мере. По указанной проблеме изданы монографии, напечатано большое количество научных трудов, защищены диссертационные работы. Однако подавляющая часть исследований посвящена профилактике ИО повреждения ВЖП посредством прецизионного выделения структурных элементов в оперируемой зоне с учетом возможных анатомических вариантов (Старков Ю.Г., 2006; Мозес К.Б., 2002; Vinay K., 2007; Bai S.W., 2002; Barwood N.T., 2002; McMahon A.J., 1995). Повреждение ВЖП во время оперативного вмешательства может привести к развитию желчного перитонита, что является непосредственной угрозой для жизни пациента, либо к инвалидизации больного, что потребует проведения сложных реконструктивных оперативных вмешательств. Повреждение аномально расположенной правой печеночной артерии может привести к массивному кровотечению, что само по себе является серьезной угрозой для жизни пациента, а остановка кровотечения в данной ситуации чревата повреждением близлежащих анатомических структур, в частности ВЖП. Перевязка аномально расположенной правой печеночной артерии может привести к ишемическому некрозу печени (Кадыров З.А., 1988; Anson B.J., 1984). Уровень современных знаний и стремление к повышению безопасности вмешательств с сохранением качества жизни больных требуют изменения подходов к дооперационной диагностике патологии у пациентов, которым предстоит операция на ЖП или ВЖП.
Вышеуказанное диктует необходимость совершенствования методики дооперационного обследования и интраоперационного пособия при ЛХЭ для снижения частоты местных повреждений и профилактики развития послеоперационных осложнений, что делает тему диссертации актуальной в научном и практическом отношении.
Цель исследования: разработать методику до- и интраоперационной профилактики местных осложнений при лапароскопических холецистэктомиях и холецистэктомиях из минидоступа.
Объем и тактика оперативного вмешательства
К проявлениям ДСТ органа зрения относятся: миопия, гиперметропия, эпикант, дислокация хрусталика, отслойка сетчатки, дегенеративные изменения на глазном дне, увеличение длины глазного яблока, плоская роговица, голубые склеры, косоглазие. Слабость связочного аппарата у пациентов с дисплазией приводит к развитию синдрома генерализованной гипермобильности суставов (СГГС) (Beighton R., 1990).
Между числом внешних фенотипических признаков диспластичности и частотой выявления аналогичных висцеральных проявлений существует прямая взаимосвязь (Lamah M., 1999).
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) при ДСТ неизбежно вовлекается в патологический процесс. Отмечается высокая частота фенов ДСТ у детей с патологией гастродуоденальной зоны: изменения со стороны кожи, нарушения осанки, СГГС (Ключникова М.А., 2004), пролапс митрального клапана. При ДСТ описана высокая частота эзофагитов, гастродуоденитов, патологии толстого кишечника (Осадчук М.А., 2003), холециститов и др. Аномалии ЖП и рефлюксы дополняют картину. Реже встречается язвенная болезнь. ДСТ может выступать как усугубляющий фактор выраженности клинических проявлений со стороны ЖКТ (Шестакова М.Д., 2000).
При наличии заболевания почек ДСТ диагностируется достаточно часто (Конюшевська А.А., 2002; Гаврилова В.А., 2001). Это может быть поликистоз, дивертикулез мочевого пузыря, нефроптоз, атония чашечно-лоханочной системы, удвоение почки и/или мочевыводящих путей (Смольнова Т.Ю., 2001), пролапс гениталий (Bai S.W., 2002; Hawasli A. 1993), множественные аневризмы почечных сосудов (Schievink W.I., 1998). При ДСТ высока частота варикоза периферических вен (Цуканов Ю.Т., 2004; Нечаева Г.И., 2001). В литературе приводятся данные о нарушениях в различных звеньях системы гемостаза, изменениях агрегационной функции тромбоцитов, снижении активности фактора Виллебранда в плазме, нарушении конечного этапа свертывания крови (Глотов А.В., 2005). Нарушения в иммунной системе у данной категории больных выражаются иммунодефицитом. Антигены гистосовместимости I - II классов ассоциированы с предрасположенностью к развитию ДСТ и с особенностями ее клинических проявлений, они определяют наличие отклонений в иммунной системе (Яковлев В.М., 2005).
Как правило, висцеральные проявления ДСТ являются полиорганными, и в этих случаях степень выраженности ДСТ нарастает прямо пропорционально степени вовлеченности других органов и систем (Гаврилова В.А., 2001).
При различных исследованиях подтверждена высокая частота нейровегетативных расстройств (энурез, дефекты речи, вегето-сосудистая дистония) и психики у пациентов с дисплазией (Lamah M., 1999). Лиц с ДСТ определяют как пациентов с высокой ситуационной тревожностью, низкой эмоциональной устойчивостью. У них имеются неадекватность самооценки, неэффективность компенсаторных реакций на стресс в сочетании со снижением динамических показателей психической деятельности (Дубилей Г.С., 2002).
Для проведения скрининг-диагностики ДСТ может быть использована схема, предложенная Т. Милковска-Дмитровой и А. Каркашевым (1985). По этой схеме оценивается наличие у пациента основных и второстепенных признаков ДСТ. К основным признакам отнесены: плоскостопие, расширение вен, готическое небо, СГГС, патология органа зрения, деформации грудной клетки и позвоночника, увеличенная растяжимость и дряблость кожи, длинные тонкие пальцы. Второстепенные признаки это аномалии ушных раковин и зубов, суставные боли, вывихи и подвывихи суставов, птеригодактилия и т.д. Степень выраженности ДСТ определяется вариантами сочетания главных и второстепенных признаков.
Для подтверждения диагноза синдрома недифференцированной ДСТ используют биохимические методы диагностики. Наиболее информативным является определение уровня маркеров распада коллагена: оксипролина и гликозоаминогликанов в суточной моче, лизина, пролина, оксипролина в сыворотке крови. Изменение соотношения коллагенов разных типов при ДСТ позволяет использовать в диагностике метод непрямой иммунофлюоресценции по L.A. Sternberg (1982). При ДСТ на мембранах лейкоцитов определяется повышенное представительство антигенов гистосовместимости HLA – А28, В35, Cw5, Cw52, сниженное – А2, В12, Cw3. Перспективными являются методы молекулярно-генетической диагностики врожденной ДСТ с применением молекулярных методов выявления генных мутаций.
Согласно рекомендациям О.В. Галимова (Тимербулатов М.В., 2009), профилактика осложнений должна сводиться к проведению следующих мероприятий: организационных: концентрация больных в специализированных отделениях многопрофильных больниц, адекватное оборудование операционной, подготовка хирургов и медсестер, выполнение первых 100 операций под наблюдением опытного эндохирурга, создание видеоархива выполняемых операций, совместный анализ трудных ситуаций и ошибок, владение лапароскопом с угловой оптикой, техникой вязания экстра- и интракорпоральных узлов (Малярчук В.И., 2002); адекватная оценка показаний и противопоказаний к проведению ЛХЭ, использование прогностических возможностей УЗИ, профилактика осложнений (гнойно-септических, респираторных, сердечно-сосудистых, тромбэмболических); оперативно-технических: соблюдение разработанных стандартов ЛХЭ, принципа пробной диссекции для решения вопроса о возможности ЛХЭ, знание прецизионной техники не пересекать трубчатые структуры без четкой их идентификации, пересекать пузырный проток лишь после визуализации гепатикохоледоха (методика «хобот слона»), применение при опасной анатомии и подозрении на холедохолитиаз интраоперационной холангиографии, контрольное дренирование (Винд Д.Г., 1999). Одними из актуальных, но малоосвещенных вопросов являются прогнозирование риска возникновения осложнений, выбор метода оперирования и возможность выполнения необходимого объема операции видеоэндоскопическим способом. Так, для улучшения видимости и облегчения мобилизации увеличенного ЖП следует проводить его предварительную пункцию. При трудностях устранения осложнений ЛХЭ и продолжительности операции более 2 ч необходимо своевременно провести конверсию и перейти на открытую операцию (Тимербулатов М.В., 2010). Анализ результатов опыта И.В.Федорова и Л.Е.Славина (1995) позволил сформулировать принцип, рекомендуемый для обеспечения безопасности операции: ЛХЭ должна выполняться специалистом, прошедшим переподготовку по эндохирургии и имеющим опыт открытой ХЭ. Таким образом, проблема квалификации оперирующего хирурга встает на одно из первых мест в профилактике осложнений и является актуальной для здравоохранения. Снижение частоты осложнений при ЛХЭ, связанных с недостаточным гемостазом, возможно, если в распоряжении хирурга имеется несколько способов обработки ложа ЖП. Так, С.А.Касумьян (2002) предлагает обработку ложа монополярной коагуляцией, дополнительное клипирование эндоклипсами, потоком гелиевой плазмы. При отсутствии стойкого гемостаза от монополярной коагуляции применяют также узкий марлевый тампон, ложе прошивают атравматической нитью. Применяют и аппликационный способ гемостаза пластинами «ТахоКомб» (Ревякин В.И., 1995).
В случаях, когда шейка пузыря не имеет кармана Гартмана и плавно переходит в ОЖП, создается впечатление, что пузырь широким основанием соединяется с ОЖП. Такие варианты следует дифференцировать от синдрома Мириззи. К пересечению приступают только после тщательного «анатомирования» зоны с контролем варианта анатомии при интраоперационной холангиографии (Седов В.М., 1996).
Ведение больных в послеоперационном периоде
Для определения методики выполнения оперативного вмешательства мы руководствовались общепринятыми критериями показаний и противопоказаний. А именно: холецистэктомия из минидоступа выполнялась пациентам, у которых имелся спаечный процесс (14 больных в основной группе и 16 в контрольной группе) после ранее перенесенной операции на верхнем этаже брюшной полости, и больным, имевшим противопоказания к наложению пневмоперитонеума (6 человек в основной группе и 3 – в контрольной группе с наличием сопутствующей патологии: стенокардия напряжения, кардиосклероз атеросклеротический с недостаточностью кровообращения, аритмия, артериальная гипертония). Всем пациентам данное оперативное вмешательство выполнялось усовершенствованным набором инструментов «миниассистент». Традиционная холецистэктомия выполнена в трех случаях – это случаи конверсии ВЛХЭ из-за возникших осложнений во время выполнения лапароскопической операции.
Для диагностики КХ и его исходов, функциональных нарушений в органах и системах организма были проведены следующие исследования: 1) общелабораторные, 2) антропометрическое и объективное клиническое исследования, 3) инструментальные и рентгенологические исследования, 4) патоморфологическое исследование.
Общелабораторные исследования проводились до операции и включали в себя общий анализ крови, мочевины по Попперу, глюкозы орто-толуидиновым методом, билирубина по Иендрашку-Гроффе, активности аспартат- и аланинаминотрансфераз, тимоловую пробу, маркеров вирусного гепатита «В» и «С», анализ мочи общий и на амилазу. Проводилось объективное исследование органов грудной и брюшной полостей. Кроме обязательного УЗИ органов брюшной полости, всем пациентам проводилась ЭКГ. ФГДС произведена 25 пациентам основной группы (16,9%), УЗИ сердца 21(14,2%), УЗИ щитовидной железы 6 (4,1%). В контрольной группе ФГДС выполнена 25 пациентам (25,0%), УЗИ сердца 11 (11,0%), УЗИ щитовидной железы 2 (2,0%). Всем без исключения пациентам проводились динамические исследования: общий анализ крови, сахар, мочевина, билирубин крови, АлАТ, АсАТ, тимоловая проба, общий анализ мочи.
Антропометрическое и объективное клиническое исследование проводилось следующим образом. Была разработана таблица, где перечислены все паспортные данные, клинические симптомы, диспластические признаки (каждый под своим номером). Выявленные у пациентов на дооперационном этапе внешние и внутренние фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани вносились в индивидуальную карту наблюдения в виде шифра. Ниже перечислены специфические признаки ДСТ, которые при физикальном обследовании потребовали индивидуального подхода к их определению. Нарушения осанки проявляются в двух плоскостях во фронтальной (если смотреть на пациента спереди) и сагиттальной (т.е. переднезадней, если смотреть сбоку). Нарушение осанки во фронтальной плоскости проявляется в отсутствии симметрии между правой и левой сторонами туловища. Позвоночник при этом представляет собой дугу, обращенную вершиной вправо или влево, треугольники талии неравномерны, плечо и лопатка с одной стороны опущены по сравнению с другой стороной, таз перекошен, асимметричны соски молочных желез, мышцы туловища слабо развиты, плечевой пояс наклонен вперед, различается длина ног. На стороне вогнутости позвоночника надплечья и лопатки опущены, а расстояние между линией талии и опущенной рукой (треугольник талии) увеличено. На противоположной стороне контуры этого треугольника сглажены. Отклонения от срединной оси исчезают при напряжении мышц спины. Такую осанку называют «сколиотической». При сколиозной деформации позвоночника четко заметен разный уровень предплечий больного. Особенно это выражено в случаях шейногрудных и верхнегрудных кифосколиозов, меньше заметно при более низкой локализации вершины искривления и почти отсутствует при поясничном типе сколиоза. При сколиозе меняют форму треугольники талии. При крестцовопоясничных, поясничных, грудопоясничных и грудных сколиозах треугольники резко асимметричны, а при шейногрудных и верхнегрудных сколиозах изменение их формы менее заметно. На форму треугольников талии также оказывает влияние развитие подкожно-жировой клетчатки, которая сглаживает этот дефект. Асимметрия тела при сколиозе касается и положения лопаток. Заметна также деформация грудной клетки.
При осмотре больной встает вперед спиной и должен расслабиться, принимая привычную для него позу осанки. Прежде всего обращаем внимание на следующие основные признаки сколиоза: одно плечо чуть выше другого, в положении лежа спина пациента ровная, а когда он встает она кривая, или же одно плечо выше другого, взяв грузик на нити, прикладываем ее к остистому отростку VII шейного позвонка: если грузик не проходит ровно вдоль позвоночника и далее между ягодичными складками это признак сколиоза.
Снижение тонуса мышц определяли как остаточное напряжение мышц во время их расслабления или как сопротивление пассивным движениям при произвольном расслаблении мышц.
Плоскостопие оценивали визуально. Это уплощение сводов стопы и полная потеря всех ее рессорных (амортизирующих) функций. Плоскостопие может быть продольным (уплощение продольного свода стопы) и поперечным (распластанность переднего отдела стопы). Если имеется уплощение продольного и поперечного свода, говорят о комбинированном плоскостопии.
Все выявленные интраоперационно признаки, которые отличались от нормальной анатомии, а также аномалии желчного пузыря, желчных протоков и кровоснабжения желчного пузыря, описывались и вносились в карту наблюдения пациента в виде шифра, в текстовой форме и в виде рисунка. Часть из пациентов (n=7), согласившихся на фотосъемку, у которых на дооперационном этапе выявлялись внешние фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, были сфотографированы, а операция была снята на видео с последующим получением фотографий с помощью программы Vegas Pro 8.0, доказывающих наличие описываемой аномалии. Полученные фотоснимки приобщались к индивидуальной карте пациента. Контрольная группа пациентов (n=100): у них индивидуальная карта наблюдения (анкета) составлялась таким же образом, но во время операции была выявлена нормальная анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей. Инструментальные и рентгенологические исследования были следующими. Гемодинамика и состояние сердечной мышцы исследовались с помощью электрокардиографии и УЗИ с допплеровским мониторированием. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводили с помощью аппаратов «Aloka 500», «Aloka 1100».
Эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки проводилось с помощью фиброскопов фирмы «Olympus».
Рентгенологическое исследование включало в себя рентгенографию и флюорографию органов грудной клетки и интраоперационную холангиографию, а также компьютерную томографию органов брюшной полости.
Патоморфологический анализ производился путем изучения материалов аутопсии. Обработка полученных цифровых данных проводилась методом статистического анализа. Применялись параметрические и непараметрические критерии – Стьюдента (t), точный метод Фишера (ТМФ), критерий Мак-Нимара (КМН), 2. Критическое значение уровня статистической значимости различий (р) принималось равным 5% (р 0,05).
