Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.
2.1 Общая клиническая характеристика пациентов . 26
2.2 Методы обследования и проведения санационных бронхоскопий . 31
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение.
3.1.. Санационные бронхоскопии у больных, оперированных по поводу новообразований пищевода . 37
3.2. Санационные бронхоскопии у больных, оперированных по поводу новообразований легких . 52
Обсуждение полученных результатов. 67
Выводы. 74
Практические рекомендации 75
Список основной использованной литературы. 76
- Общая клиническая характеристика пациентов
- Методы обследования и проведения санационных бронхоскопий
- Санационные бронхоскопии у больных, оперированных по поводу новообразований пищевода
- Санационные бронхоскопии у больных, оперированных по поводу новообразований легких
Введение к работе
Актуальность темы. Эндоскопические бронхиальные санации широко применяются для профилактики до и послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу новообразований пищевода и легких. Хирургическое лечение новообразований легкого и пищевода отличается объемностью оперативного вмешательства и травматичностью. Причинами осложнений со стороны дыхательной системы является нарушение микроциркуляции, дренажной функции легких. (Ибатуллин И.А.,1980; Ибатуллин И.А. и соавт., 1984,1986; Зильбер А.П.1997) Нарушение микроциркуляции способствует развитию гипоксии, которая осложняется наличием в просвете бронхиального дерева патологического секрета, а так же наличием инфекционного агента. Борьба с послеоперационными осложнениями отнимает много сил и требует больших материальных затрат. Ателектаз значительных по объему участков легкого сопровождается нарушениями вентиляции и массивным шунтированием не оксигенированной крови, что приводит к развитию острой дыхательной недостаточности и, несомненно, мероприятия, направленные на ее ликвидацию носят экстренный характер. При оперативных вмешательствах на органах грудной клетки и верхних этажах брюшной полости ателектазы и гиповентиляции участков легочных полей встречаются достаточно часто. Важную роль играют рефлекторные механизмы развития легочных нарушений после торакальных операций. (Тонких А.В.,1994, Kalbflesh Н.Н.1993, Ибатуллин И.А.,2000), нарушения сурфактантной системы альвеол под воздействием неблагоприятных факторов наркоза и операции (Нестеров E.H.1967,Modell J.H. et all. 1969). Первично или вторично скопление в просвете бронхов секрета, мешающего реаэрации легкого, имеет место при послеоперационных ателектазах и роль непосредственной его аспирации под контролем зрения доказана результатами многих бронхоскопий, выполняемых у этих пациентов, что способствует их выздоровлению.( Лукомский Г.И.,1973, Jenchon С.Н. 1925,MoerchH.J. 1959)
рос нлц*іон\льная
!» JW.'-'гКА
В последнее время для лечения патологических состояний находит широкое применение медицинский озон. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, проводимые во многих странах мира, показали, что парентерально введенный озон в терапевтических концентрациях действует на большинство вирусов, грибов, микроорганизмов и оказывает дезинтоксикационное действие. (Перетягин СП. 1991,1992, 1995, Колесова О.Е. с соавт. 1992, 1995, Ozen V et all.1993, Bocci V. 1992, 1995) Помимо бактерицидного, противовирусного, дезинфицирующего свойств, озонированный раствор обладает выраженным противогипоксическим и обезболивающим действием.
Несмотря на большое количество исследований, многие аспекты использования санационных бронхоскопий с различными растворами у больных в послеоперационном периоде остаются невыясненными.
Отсутствует сравнительная оценка воздействия различных растворов, используемых для санации, нет четких показаний и противопоказаний для проведения эндоскопических бронхиальных санаций в послеоперационном периоде.
Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения различных методов и используемых для санации растворов, с целью определения показаний для использования различных схем эндоскопических бронхиальных санаций в послеоперационном периоде.
Целью исследования является улучшение результатов лечения пациентов в раннем послеоперационном периоде с новообразованиями легких и пищевода с использованием при эндоскопических бронхиальных санациях различных растворов.
Задачи исследования.
1. Изучить результаты применения эндоскопических бронхиальных санаций у пациентов, оперированных по поводу новообразований пищевода и легких.
2. Провести оценку эффективности методов эндоскопических
бронхиальных санаций у пациентов, оперированных по поводу
новообразований легких и пищевода.
3, Определить показания к наиболее оптимальному методу
эндоскопических бронхиальных санаций.
Научная новизна. В данном исследовании на большом клиническом материале, в условиях одной клиники, впервые изучена эффективность методов эндоскопических бронхиальных санаций у пациентов, оперированных по поводу новообразований легких и пищевода, с использованием озонированного физиологического раствора.
Определена тактика проведения санационных бронхоскопий в послеоперационном периоде.
Впервые применен озонированный физиологический раствор для эндобронхиальных санаций в послеоперационном периоде у пациентов с новообразованиями легких и пищевода.
Практическая значимость. У пациентов с новообразованиями легких и пищевода при проведении бронхиальных эндоскопических санаций с использованием озонированного физиологического раствора получено достоверное улучшение течения послеоперационного периода.
Использование озонированного физиологического раствора способствует профилактике осложнений со стороны дыхательной системы.
Предложена методика послеоперационных санаций бронхиального дерева с использованием озонированного физиологического раствора.
Разработанные в результате исследования методические рекомендации эндоскопических бронхиальных санаций в послеоперационном периоде могут быть использованы в практике лечебных учреждений, в которых проводятся обширные вмешательства на органах грудной клетки.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы Клинического онкологического
6 диспансера МЗ РТ, Больницы скорой медицинской помощи г. Казани, Госпиталя ветеранов войны г. Казани. Результаты проводимого исследования используются в учебном процессе на кафедре эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии Казанской государственной медицинской академии. Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IX Республиканской онкологической конференции « Клиника, диагностика и лечение новообразований легких и средостения» г. Казань, 2002г., на межрегиональной научно - практической конференции «Эндоскопия в онкологии» 26 марта 2004 года г. Нижний Новгород; на совместном заседании кафедр эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, лучевой диагностики, онкологии и хирургии, обшей и неотложной хирургии, медицины катастроф и скорой медицинской помощи и кафедры клинической анатомии и амбулаторно - поликлинической хирургии Казанской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ и сотрудников Клинического онкологического диспансера МЗ РТ, 19.11.2004.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 90 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 4 диаграммы, 16 эндо -фотографий, 4 рентгеновских снимка, включает введение, обзор литературы, главу материалы и методы, главу собственных исследований, результаты и их обсуждение, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 145 источников.
Общая клиническая характеристика пациентов
В развитии бронхоскопии можно выделить три этапа. На первом, который начался в конце XIX в. и продолжался до конца 50-х годов XX века, бронхоскопию выполняли под местной анестезией, как правило, с помощью жестких бронхоэзофагоскопов, имевших двойное назначение — осмотр трахеобронхиального дерева и пищевода. В 1884г. Пинзеаком разработана и внедрена в практическую деятельность нижняя бронхоскопия, которая проводилась через голосовую щель и трахеостомическое отверстие. Она давала возможность осмотреть бронхиальное дерево до долевых бронхов. 30 марта 1897г. Killian под местной анестезией 20% раствором кокаина намеренно ввел в трахею эзофагоскоп и успешно удалил из начального отдела правого главного бронха кусок кости. Этот день считается «днем рождения» новой клинической дисциплины — бронхологии. При повторных бронхоскопиях Killian установил, что бронхи и могут быть выпрямлены бронхоскопом. В 1898 г. на V съезде ларингологов южной Германии он доложил о своем исследовании бронхов и назвал его «бронхоскопией». В 1904 г. Killian подробно описал технику верхней бронхоскопии и бронхоскоп оригинальной конструкции. Прогрессу бронхоскопии в этот период во многом способствовали работы Ch.Jackson, J.Lemoine(1965), A.Soulas(1931), A.Olsen, H.Andersen(1972), а в нашей стране — А.Деленса, В.Воячека, В.Трутнева, А.Лихачева и М.Еловой(1962). Бронхоскопию в этот период выполняли главным образом для удаления инородных тел дыхательных путей и осуществляли ее, преимущественно, отоларингологи. Процедура была весьма травматичной, больные переносили ее тяжело. С появлением и усовершенствованием общего обезболивания стала активно развиваться легочная хирургия и показания к бронхоскопии существенно расширились. Этому способствовало создание в конце 50-х — начале 60-х годов XX века дыхательных бронхоскопов (H.Friedel; P.Hollinger; Лукомский Г.И), позволивших выполнять бронхоскопию под наркозом с миоплегией и инжекционной вентиляцией легких, что существенно облегчило страдания больных и сделало исследование более безопасным. Прогрессу бронхоскопии на этом, втором этапе ее развития способствовало появление линзовых телескопов с прямой, боковой и ретроградной оптикой, разнообразных инструментов для биопсии, экстракторов, ножниц, электрокоагуляторов.
Подлинной революцией в бронхологии и началом третьего современного периода в развитии бронхоскопии явилось создание в 1968г. S.Ikeda, N.Vahai, S.Ishikava гибкого фибробронхоскопа, с помощью которого появилась возможность осматривать долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи всех отделов бронхиального дерева, проводить визуально контролируемую биопсию, вводить лекарственные растворы. Фибробронхоскоп существенно изменил технику бронхоскопии. Бронхофиброскопию стали с успехом выполнять в амбулаторных условиях, в пульмонологических стационарах и кабинетах, в отделениях реанимации. Казалось, что нужда в жестких бронхоскопах отпала навсегда. Однако создание высокоэнергетических медицинских лазеров определило новое направление в бронхологии — оперативную эндоскопию (Черемисина О.В. и соавт.,1994) и для нее вновь потребовались жесткие эндоскопы. Поэтому на вооружении современной бронхоскопии имеются как гибкие, так и жесткие эндоскопы и инструменты, позволяющие выполнять широкий спектр диагностических и лечебных манипуляций в трахее и бронхах как под местной анестезией, так и под наркозом. (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Винер М.Г., Овчинников А.А.,1982) Эндоскоп можно вводить трансназально и трансорально. При осмотре бронхов следует обращать внимание на форму и размеры их устьев, форму и подвижность шпор всех видимых бронхов, окраску слизистой оболочки бронхов, изменения хрящевых колец и сосудистого рисунка, размер устьев слизистых желез, характер и количество секрета. (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Винер М.Г., Овчинников А.А., 1982) Важной составной частью диагностической бронхоскопии является биопсия. Она выполняется для установления диагноза и определения распространенности процесса подлиннику бронха. (Л.К.Богуш, И.А.Жахарович,1997) Во время бронхоскопии производят забор материала для бактериологического, цитологического и морфологического исследований. Чтобы во время бронхоскопии правильно оценить распространенность процесса по трахеобронхиальному дереву и характер изменений слизистой оболочки, используется классификация, предложенной J. Lemoine (1965) и дополненной Г. И. Лукомским и соавт. (1982). По этой классификации выделяют:
Перечисленные формы могут быть одно - или двусторонними и могут сопровождаться трахеитом. Однако эта классификация ничего не говорит нам о состоянии слизистой оболочки бронхов. К основным качественно различным формам эндобронхита, в определении которых отражена морфологическая характеристика, являются (В.С.Савельев, Ю.Ф. Исаков, Н.А.Лопаткин и др., 1985): катаральный эндобронхит, гнойный эндобронхит, атрофический эндобронхит. Первые две формы различают, прежде всего, характером бронхиального секрета. Четких визуальных изменений при этих формах эндобронхита нет. Третья форма эндобронхита характеризуется атрофическими изменениями слизистой бронха.
Методы обследования и проведения санационных бронхоскопий
Осложнения бронхоскопии. Во время проведения нашего исследования мы не столкнулись с явлениями, которые можно было бы отнести к осложнениям после проведения лечебной бронхоскопии. Возможно, это связано с анатомически бережным проведением фибробронхоскопа и проведением большей части исследований через интубационную трубу.
Однако, осложнениям возникающим после проведенного бронхоскопического исследования на наш взгляд, уделяется очень мало внимания. Не все специалисты, сталкивающиеся с данным видом лечебных манипуляций, имеют представление о тяжести возможных осложнений, не всегда проводится оценка необходимости проводимого исследования и вероятных его осложнениях. Эти процедуры требует от врача - эндоскописта умения не только выполнять ее разными способами и разбираться в эндобронхиальной и легочной патологии, но и быть готовым к развитию различных, подчас тяжелых осложнений, требует определенных знаний и навыков реанимационного, терапевтического и хирургического характера. Помещение, в котором выполняется бронхоскопия, будь то специальный кабинет, или палата интенсивной терапии, должно быть соответственно оборудовано и оснащено всеми приспособлениями для проведения успешной реанимации или немедленного лечения любого осложнения, потенциально возможного при введении бронхоскопа и эндобронхиальных манипуляциях с его помощью.
Среди осложнений непосредственно связанных с процедурой бронхоскопии можно выделить следующие. .Кровотечения, связанные с травматизацией слизистой бронхиального дерева. Методика проведения санационных бронхоскопий в послеоперационном лечении пациентов с новообразованиями легких и пищевода с использованием стандартных растворов.
Санационные бронхоскопии с использованием стандартных растворов применяются в условиях КОД МЗ РТ с 1972 года по настоящее время. Санации проводятся нами в условиях отделения реанимации, либо на операционном столе. Фибробронхоскоп проводился трансназально, через трахестому либо через интубационную трубу. Санации проводятся бронхофиброскопами фирм «Olympus», «Pentax» производства Японии. Раствор, использующийся для санации инсуффлируется через инструментальный канал бронхоскопа. В просвет бронхиального дерева вводится до 30 мл. раствора. При значительном количестве патологического содержимого в просвете бронхиального дерева, мы считаем, необходимым введение такого же объема жидкости. Но вводим его порционно, в несколько этапов. Введение большего количества раствора приводит к усилению интоксикации, развитию пневмоний. Считаем так же, что аспирацию содержимого необходимо проводить не более чем через 1-3 минуты. Так как длительное нахождение раствора в просвете бронхиального дерева усиливает выше перечисленные явления. После экспозиции в течениии 1-3 минут производится забор мокроты и патологического содержимого из просвета бронхиального дерева. Основная цель проводимой процедуры сводится к удалению патологического содержимого и инфицированной мокроты из просвета бронхиального дерева, с одновременным воздействием на патологическую флору и измененную слизистую бронхиального дерева с целью купирования воспалительных изменений либо их профилактику. Перед санацией мы аспирируем содержимое бронхиального дерева через инструментальный канал бронхоскопа. Параллельно осуществляя забор содержимого бронхиального дерева в уловитель мокроты - «ловушку», напрямую соединенный с инструментальным каналом. При данной процедуре, как правило, нам удается освободить от мокроты и патологического содержимого все видимые участки бронхиального дерева -субсегментарные бронхи, т.е. бронхи 5-6 генерации.
Методика проведения санационных бронхоскопий в послеоперационном лечении пациентов с новообразованиями легких и пищевода с использованием озонированного физиологического раствора. Для проведения санационных бронхоскопий нами используется озонированный физиологический раствор в концентрации от 5 - 35 мкг/мл (Потанин В.П.,1998). Концентрация озона для эндоскопических бронхиальных санаций была выбрана на основании эксперимента, проведенного in vitro (Каргинцев А.Г, 1991). В эксперименте доказано, что уже при незначительной экспозиции с концентрацией озона не менее 8мкг/мл приводит к уменьшению количества выросших колоний всех штаммов на плотной среде на 89,5-95,6% по сравнению с контрольной группой
Санационные бронхоскопии у больных, оперированных по поводу новообразований пищевода
Нами проведен анализ результатов эндоскопических бронхиальных санаций у больных, оперированных по поводу новообразований легких и пищевода на основании собственных данных.
Нами проведены эндоскопические бронхиальные санации со стандартными растворами 48 пациентам с новообразованиями пищевода и 54 пациента санированы с озонированным физиологическим раствором.
Большинство пациентов, как в первой, так и во второй группе находились в возрастной группе от 41 - 70 лет (соответственно 89,58% и 98,15%).
Более половины пациентов, которым проводились санации с использованием стандартных растворов, имели новообразования в средней трети пищевода. В группе, где проводились санации с использованием озонированного физиологического раствора, 57,41% пациентов имели локализацию новообразований в нижней трети пищевода. »
В группе, где проводились санационные бронхоскопии со стандартными растворами трансхиатальный оперативный доступ составил 52,8%, а трансторакальный 47,92%. В то время, как в группе, где проводились санации с использованием озонированного физиологического раствора в 53,7% случаев был использован трансторакальный доступ, и в 46,3% трансхиатальный.
Более чем у 85 % пациентов, проведение дооперационного обследования позволило выявить сопутствующую соматическую патологию. На первом месте находятся заболевания сердечно - сосудистой системы (45,8 и 53,6 %), на втором месте - заболевания органов дыхания (20,8 и 27,9%).
Таким образом, при проведение исследования мы пришли к заключению об однородности сравниваемых групп по возрасту, локализации новообразований, сопутствующей патологии, оперативному доступу. Превалирующей степенью роста микрофлоры, в группе, где проводились санации со стандартными растворами явилась IV степень - 15 пациентов(31,25%). II и III степень роста составили по 25%(12пациентов). I степень роста микрофлоры выявлена у 9 пациентов( 18,75%).
Во второй группе превалирующей степенью роста так же явилась IV степень (18 пациентов - 33,33%). I и II степень роста микрофлоры составили 22,22% и 25,92%. III степень роста выявлена у 10 пациентов (18,51%). .
Исходная степень роста микрофлоры бронхиального дерева в 1-ой и во 2-ой группах в раннем послеоперационном периоде были сравнимы, данные представлены в диаграмме 4.1. Использование в раннем послеоперационном периоде стандартных растворов при проведении санационной бронхоскопии у больных с новообразованиями пищевода позволило при проведении 1-ой санации снизить степень роста бронхиального содержимого на 1-у степень в 73% . А у 20,8 % пациентов изменения флоры бронхиального дерева не произошло.
В то же время, использование при эндоскопической бронхиальной санации озонированного физиологического раствора позволили, уже после 1 -ой санации снизить степень роста флоры бронхиального дерева на 2-е степени у 55,56 %, а у 9,25% патологической флоры после санации выявлено не было. Данные представлены в диаграмме 4.2. За время проведения исследования нами выполнены санационные бронхоскопии 52 пациентам, оперированным по поводу новообразований легких, которым проводились санации со стандартными растворами. 46 пациентам с новообразованиями легких проведены санационные бронхоскопии с озонированным физиологическим раствором.
Основную массу пациентов, составили пациенты мужского пола в возрастной группе от 61 до 70 лет. Большинство пациентов в обеих группах находились в возрастной группе от 51 - 70 лет (соответственно 73,09% и 82,61%).
У всех пациентов имелись новообразования легких с центральной локализацией. У более половины пациентов, которым проводились санации с использованием стандартных растворов и озонированных растворов, локализации новообразований располагались в долевых бронхах - 57,7% и 58,7% соответственно. Так же, идентичное процентное соотношение по локализациям новообразований в промежуточном бронхе - 9,6% и 6,5%, и главном бронхе - 32,7% и 34,8 . Пациентам, в зависимости от локализации, выполнены вмешательства в объеме лобэктомии, билобэктомии и пульмонэктомии соответственно.
Проведение дооперационного обследования позволило практически у 90 % пациентов выявить . сопутствующую соматическую патологию. На первом месте находятся заболевания сердечно - сосудистой системы. В группе со стандартными растворами - 26,8%, и 34,8 % - в группе с озонированными растворами. На втором месте находятся заболевания органов дыхания 23% и 26% соответственно.
Превалирующей степенью роста микрофлоры содержимого бронхиального дерева, в группе со стандартными растворами была III степень (17 пациентов - 32,69%). I степень роста микрофлоры содержимого бронхов выявлена у 10 пациентов (19,23%), II степень - у 13 пациентов (25%), IV степень - у 12 пациентов (23,08%).
Санационные бронхоскопии у больных, оперированных по поводу новообразований легких
Успехи современной эндоскопии очевидны. Они распространяются не только на сферу диагностики, но и в сочетании с другими дисциплинами составляют единый лечебный алгоритм лечения, что дает возможность ускорить процесс лечения и реабилитации пациентов, после больших травматичных оперативных вмешательств.
Примером тому может служить применение эндоскопии в послеоперационном ведении пациентов, оперированных по поводу новообразований легких и пищевода. Реабилитация данной группы пациентов невозможна без проведения санационных бронхоскопий.
Проведенные нами исследования у 200 пациентов, оперированных по поводу новообразований легких и пищевода, позволяют сделать выводы о целесообразности и рациональности применения санационных бронхоскопий у данной группы пациентов.
На основании вышеизложенных данных следует отметить, что применение санационных бронхоскопий необходимо начинать в максимально ранние сроки после проведенного оперативного вмешательства, что предупреждает развитие послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы, борьба с которыми отнимает много времени и сил, и сопровождается большими материальными затратами. На основании вышеизложенных результатов доказано, что применение при санационной бронхоскопии озонированного физиологического раствора значительно усиливает лечебный эффект. Наилучший лечебный эффект достигнут в группах, где проводились санации с использованием озонированного физиологического раствора. Применением озонированного физиологического раствора не требует существенных материальных затрат, при этом достигается хороший лечебный эффект. Выводы.
1.Применение озонированного физиологического раствора при санационных бронхоскопиях у пациентов оперированных поводу новообразований пищевода и легких оказалось эффективным соответственно в 72,22% и 76,09%. В то время как применение стандартных растворов оказалось эффективным соответственно в 6,2% и 11,54%) у пациентов с новообразованиями пищевода и легких.
2.Эндоскопические бронхиальные санации в раннем послеоперационном периоде являются эффективным методом профилактики развития осложнений со стороны дыхательной системы. Снижение на две степени роста микрофлоры после санации с озонированным физиологическим раствором у пациентов с новообразованиями пищевода произошло в 55,56%), а у пациентов с новообразованиями легких в 60,87%о произошло снижение роста микрофлоры на три степени. В то время, как использование стандартных растворов снижало степень роста микрофлоры на две степени в 6,2% при новообразованиях пищевода и в 9,62%о при новообразованиях легких.
3. В результате проведения исследования мы пришли к выводу, что абсолютными показаниями для проведения санаций бронхиального дерева в раннем послеоперационном периоде с озонированным физиологическим раствором являются: аускультативно и рентгенологически выявляемые участки гиповентиляции или ателектазы легочных полей, дыхательная недостаточность обусловленная обтурацией просвета бронхиального дерева мокротой либо патологическим содержимым, длительной ИВЛ, ослабленные, истощенные больные со сниженным кашлевым рефлексом.
1 .Лечение любого по выраженности послеоперационного эндобронхита, сопровождающегося гиповентиляцией, либо ателектазом участков легочной ткани необходимо начинать с эндоскопической бронхиальной санации с осмотром патологических изменений в просвете бронхиального дерева.
2.В ходе проведения санации бронхиального дерева следует учитывать степень воспалительных изменений в просвете бронхиального дерева и характер мокроты.
3 .Эффективность проводимых процедур следует оценивать по клиническим, рентгенологическим и эндоскопическим данным, данным микробиологических анализов.
4.Проведение эндоскопических бронхиальных санаций следует продолжать до исчезновения рентгенологически выявленных патологических изменений в легких, устранения воспалительных изменений, снижения или исчезновения патологической флоры, имеющей клинически значимые значения.
![Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4384/200234.png "Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гурвич Борис Леонидович")
