Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Клинические группы и методы исследований.. 31
2.1. Общая характеристика объектов и методов исследования 31
2.2. Характеристика клинических групп больных 33
2.3. Техническое обеспечение метода эндоскопической гидропрессивнои санации с программным дренированием. 35
Глава 3. Клиническое применение эндоскопической гидропрессивнои санации с программным дренированием в комплексе лечения больных с флегмонами и абсцессами мягких тканей 4 6
3.1. Техника проведения эндоскопической гидропрессивнои санации 46
3.2. Техника проведения программного дренирования... 4 9
3.3. Изучение эффективности применения эндоскопической гидропрессивнои санации с программным дренированием 50
Заключение 58
Выводы 72
Практические рекомендации 73
Список литературы 74
- Обзор литературы
- Общая характеристика объектов и методов исследования
- Характеристика клинических групп больных
- Техника проведения эндоскопической гидропрессивнои санации
Введение к работе
Лечение больных с различными видами гнойных заболеваний мягких тканей и гнойными ранами продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем хирургии (В.К.Гостищев и соавт., 2 004; И.А.Ерюхин, 2003; Н.Н.Каншин, 1989; А.П.Колесов и соавт., 1989; Э.В.Луцевич и соавт., 1990; В.С.Савельев и соавт., 1976; С.А.Шляпников, 2003; Bowler P.G. et al., 2001; Klowski M. et al., 1992).
Число пациентов, находящихся на стационарном лечении с указанной патологией, не имеет тенденции к уменьшению (М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1990; Н.Н.Малиновский и соавт., 1997; А.В.Лебедев, В.Е.Александров, 2004; Martin G.S., 2001).
По данным ряда авторов, частота встречаемости хирургической инфекции остается на высоком уровне и составляет от 2% до 30% (В .Б.Белобородов, 2003; Б.М.Костюченок и соавт., 1990; А.Т.Михайлов и соавт., 2004; В.И.Стручков, 1981; Р.Х.Яфаев и соавт., 1989; Figueroa-Damian R. et al., 1992; Lickhaupt H., 1993; Mazshall J.С. et al. , 2001; Mundy L.M. et al., 2000; Oberholzer A. et al., 2002).
Актуальность разработки новых эффективных методов лечения больных данной группы обусловлена и увеличением частоты генерализации инфекции, а также утратой трудоспособности на достаточно длительный срок (М.Ф. Заривчацкий с соавт., 1997; А.М.Светухин и соавт., 1999; В.И.Стручков, В.К.Гостищев, 1991) .
К настоящему времени предложено и внедрено в клиническую практику большое количество методов санации
гнойных очагов, основанных на применении ультразвука, лазера; крио-, радиохирургии; плазменных, гидропрессивных технологий и т.д. (С.М.Баженов и соавт., 1997; В.И.Булынин и соавт., 1998; Е.А.Воиновский и соавт., 2 004; Ю.А.Давыдов и соавт., 1988; Е.А.Егорова и соавт., 2004; В.С.Земсков и соавт., 1988; А.Б.Ларичев и соавт., 2008; Г.Д.Литвин и соавт., 2001; А.Ф.Медведко и соавт., 1990; Ю.А.Пархисенко и соавт., 2001; И.Г.Перегудов и соавт., 1989; О.К.Скобелкин, 1983) .
Разработаны и внедрены методы общего и. местного лечения ран с использованием различных лекарственных средств (мази, сорбенты, химиопрепараты, антисептики) , позволившие значительно повысить эффективность лечения (И.И.Геращенко и соавт., 2001; В.Н.Грязнов и соавт., 1990; М.Ф.Заривчацкий и соавт., 1999; В.Ю.Кассин, 1991; П.И.Кошелев и соавт., 2 005; Е.Ф.Чередников, 198 7; А.В.Черных, 1999; А.А.Чуйко и соавт., 1988).
Оптимизация лечебного процесса стала возможной, в том числе, благодаря развитию и широкому внедрению в практику методик малоинвазивнои хирургии (Э.И.Гальперин и соавт., 1990; А.М.Гранов и соавт., 1995; Ш.И.Каримов и соавт., 1996; Н.М.Кузин и соавт., 1996; С.О.Ордабеков и соавт., 1993; Ф.И.Тодуа и соавт., 1996; А.Ф.Черноусов и соавт., 1997; А.В.Шапошников и соавт., 2002; В.Н.Эктов и соавт., 2004; Adam А., 2000; Schachter Р., Sorin V., 2000; Schonenberg P. et al., 1991).
Применение по показаниям пункционных методов под контролем ультразвука, хорошо зарекомендовавших себя в лечении абсцессов мягких тканей, позволило резко
сократить длительность стационарного лечения, общую продолжительность периода нетрудоспособности, сроки трудовой и социальной реабилитации пациентов (А.Л.Андреев и соавт., 1997; В.Н.Бордуновский и соавт., 1994; Б.С.Брискин и соавт., 2007; Barakate M.S. et al., 1999; Ishikawa H. et al., 2002; Kwon A.H. et al. , 2003).
В то же время, возможности совершенствования малоинвазивных методов лечения больных с указанной патологией еще далеко не исчерпаны, что диктует необходимость продолжения исследований в данном направлении.
Цель исследования - повышение эффективности лечения больных с флегмонами и абсцессами мягких тканей путем разработки и внедрения в клиническую практику метода эндоскопической гидропрессивнои санации гнойных полостей с программным ирригационно-аспирационным дренированием.
Задачи исследования:
1.Разработать метод эндоскопической гидропрессивнои санации с программным ирригационно-аспирационным дренированием для лечения больных с флегмонами и абсцессами мягких тканей.
2.Определить медико-технические требования к
устройствам для осуществления эндоскопической
гидропрессивнои санации гнойных полостей и
программного ирригационно-аспирационного
дренирования.
З.Отработать методики клинического применения
эндоскопической гидропрессивнои санации с
программным ирригационно-аспирационным
дренированием у больных с флегмонами и абсцессами мягких тканей. Определить показания и противопоказания к его применению.
4.Провести сравнительный анализ эффективности применения разработанного метода в комплексном лечении больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей.
Научная новизна.
Разработан метод эндоскопической гидропрессивнои санации с программным ирригационно-аспирационным дренированием, предназначенный для использования в комплексном лечении больных с флегмонами и абсцессами мягких тканей.
Разработаны оригинальные устройства для эндоскопической гидропрессивнои санации и программного ирригационно-аспирационного дренирования жидкостных гнойных образований мягких тканей.
Отработаны методики клинического применения эндоскопической гидропрессивнои санации с программным ирригационно-аспирационным дренированием; определены показания к применению разработанного метода.
Доказана эффективность применения эндоскопической гидропрессивнои санации с программным ирригационно-аспирационным дренированием в комплексе лечения больных с флегмонами и абсцессами мягких тканей различной этиологии и локализации.
Исследование выполнено при финансовой поддержке Совета по грантам Президента Российской Федерации.
Реализация результатов работы.
Разработанный метод эндоскопической гидропрессивной санации с программным ирригационно-аспирационным дренированием внедрен в клиническую практику НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД», ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №10» ГО г. Воронежа, МУЗ «Семилукская центральная районная больница» Воронежской области.
Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
По теме диссертации опубликовано 7 статей, из них 1 - в центральной печати, рекомендованной ВАК; получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения; подана заявка на патент РФ; подготовлены методические рекомендации. Результаты работы отмечены бронзовой медалью VIII Московского Международного салона инноваций и инвестиций (Москва, 2008), золотой медалью XXIV Межрегиональной специализированной выставки «Здравоохранение-2008» (г. Воронеж).
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Основы стандартизации в
хирургии. Применение малоинвазивных технологий в гнойной хирургии» (Воронеж, 2 007) ; IV конференции молодых ученых изобретателей-рационализаторов (Воронеж, 2007); III научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии. Хирургическая инфекция мягких тканей» (Воронеж, 2008); «Первом молодежном инновационном форуме» (Воронеж, 2 008); заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2008), V Всероссийской научной конференции общих хирургов, объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии (Ростов-на-Дону, 2008) .
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной клиническим группам и методам исследования; главы собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы. Указатель литературы включает 2 60 источников, в том числе 2 02 отечественных и 58 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 3 таблицами и 13 рисунками.
Положения, выносимые на защиту.
1. Разработан новый метод эндоскопической гидропрессивной санации с программным ирригационно-аспирационным дренированием, предназначенный для лечения больных с флегмонами и абсцессами мягких тканей.
/
2. Разработаны оригинальные устройства для
осуществления эндоскопической гидропрессивнои санации и
программного ирригационно-аспирационного дренирования
гнойных полостей, позволяющие повысить эффективность
лечения пациентов с флегмонами и абсцессами мягких
тканей.
Метод эндоскопической гидропрессивнои санации с программным ирригационно-аспирационным дренированием отличается низкой травматичностью, безопасностью и достаточно высокой эффективностью, что делает возможным его применение при лечении пациентов с жидкостными гнойными образованиями мягких тканей.
Включение метода эндоскопической гидропрессивнои санации с программным ирригационно-аспирационным дренированием в комплексную программу лечения пациентов с флегмонами и абсцессами мягких тканей способствует более быстрому купированию воспалительного процесса, очищению раневой поверхности от гнойно-некротических тканей и микробных тел, что, в совокупности, позволяет сократить сроки лечения и реабилитации данного контингента больных, получить хороший косметический эффект.
Обзор литературы
В течение последних десятилетий основополагающие принципы и традиционные методы лечения гнойных ран подверглись существенному пересмотру. Необходимость этого шага была обусловлена, в первую очередь, ростом числа гнойно-воспалительных заболеваний и послеоперационных гнойных осложнений, а так же ухудшением общих результатов лечения при гнойной хирургической инфекции. Современные принципы лечения гнойных ран базируются на комплексной терапии, что отмечено во многих руководствах по гнойной хирургии (П.Г.Брюсов, Э.А.Нечаев, 1996; В.Д.Беляков и соавт., 1976; С.С.Гирголав, 1956; М.В.Далин, Н.Г.Фиш, 1980; В.К.Гостищев, 1996; Б.М.Даценко, 1985; И.А.Ерюхин, 1989; М.В.Камаев, 1970; М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1990; В.И.Стручков и соавт., 1991; A.M.Чернух, 1979 и др.). Комплексное лечение включает проведение по показаниям общей и региональной антибактериальной терапии, стимуляцию специфической и неспецифической реактивности организма (М.А.Алиев, 1994; Н.А.Андрюшенкова и соавт., 2004; В.Н.Анисимов, Ю.В.Величко, 1988; И.Н.Астахова, 1996; Г.Н.Берченко и соавт., 1991; А.А.Герасимов и соавт., 1992; А.П.Данилков; Б.М.Даценко и соавт., 1984; М.М.Еловой, 1986; В.В.Зорин, 1998; С.И.Лемешко, 1994; А.М.Светухин и соавт., 1990; Н.Н.Хачатрян и соавт., 2008).
Хирургическое лечение и медикаментозная терапия гнойной раны не являются конкурирующими или взаимозаменяющими методами, их необходимо рассматривать только как дополняющие друг друга компоненты курации.
Однако, в большинстве случаев, лишь адекватное оперативное лечение может обеспечить необходимые предпосылки для успешного лечебного воздействия - это санация гнойного очага, создание нормальных условий для оттока раневого отделяемого. Хирургический метод включает вторичную хирургическую обработку гнойного очага или раны со вскрытием всех «карманов» и затеков; активное или пассивное дренирование; по показаниям закрытие раневой поверхности с помощью первичных, первично-отсроченных, ранних или поздних вторичных швов и др.
Адекватная хирургическая санация является основополагающим принципом лечения гнойной раны, образовавшейся после вскрытия гнойного очага или возникшей после нагноения операционной или травматической раны (Е.П.Безутлая и соавт., 1995; В.К.Гостищев, 1996; М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1990; Б.М.Газетов, А.П.Калинин, 1991; А.Л.Любинецкий, 1986; М.Н.Махкамова и соавт., 1996; A.M.Светухин, 1993; Д.Ю.Харитонов, 1997; Jacobson S. et al., 1976).
Хирургическая обработка гнойного очага преследует следующие цели: максимальное удаление нежизнеспособных тканей, являющихся хорошей питательной средой для патогенных микроорганизмов; обеспечение адекватного дренирования раневого отделяемого, продуктов тканевого распада и токсинов, что ведет к снижению общей интоксикации организма; создание условий для благоприятного течения воспалительного процесса; коррекцию гипергидратации и ацидоза, нормализацию метаболических процессов в тканях (А.А.Архангельская, 2004; Г.Н.Берченко и соавт., 1986; С.В.Горюнов и соавт., 2004; В.И.Логинов и соавт., 2003; А.Л.Любенецкий и соавт., 19 90; С.В.Олейник и соавт., 1989; И.М.Перцев и соавт., 1990; В.Г.Петров и соавт., 1986; А.В.Плаксин, 1991; В.П.Сажин и соавт., 2003; Д.С.Саркисов и соавт., 1990; А.М.Светухин и соавт., 1986; В.К.Сологуб, 1990; К.М.Фенчин, 1979; В.Ф.Яговкин, Е.Ф.Зебзеев, 1984; Phillips L.G. et al., 1989; Peacock E., 1976; Ogrill D., 1988; Reilly J., 2002).
В институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН разработаны и применяются следующие принципы активного лечения гнойных ран: хирургическая обработка гнойного очага с тщательным удалением всех девитализированных тканей; использование дополнительных методов обработки послеоперационной раны (пульсирующая струя, ультразвуковая кавитация, криовоздействие, вакуумирование и др.); дренирование раны с помощью перфорированного силиконового дренажа с последующим длительным промыванием раны растворами антисептиков; - раннее закрытие послеоперационной раны с помощью первичных, первичных отсроченных, ранних вторичных швов, местными тканями или методом аутодермопластики; общая и местная антибактериальная терапия с учетом аэробного и анаэробного компонентов раневого процесса;
Общая характеристика объектов и методов исследования
Анализированы результаты лечения 88 больных с флегмонами мягких тканей в возрасте от 18 до 73 лет. Мужчин было 61 /69,3%/, женщин - 27 /30,1%/. Больные были распределены на три клинические группы - основную и две контрольные. Основную группу составили 32 больных, хирургическое лечение у которых включало эндоскопическую санацию гнойной полости и программное аспирационно-ирригационное дренирование. С целью повышения эффективности эндоскопического лечения применяли санацию гнойной полости с использованием высоконапорных потоков антисептической жидкости. В, первую контрольную группу вошли 27 пациентов. В данной клинической группе применяли «закрытый» метод местного лечения. Осуществляли вскрытие гнойного очага, гидропрессивную санацию с последующим применением программного аспирационно-ирригационного дренирования. Кожу над дренажами, установленными в ране частично ушивали. Дренажи удаляли только после сокращения раневой полости до их объема. Одним из показаний к удалению дренажа считали стерильный посев раневого отделяемого. В первой контрольной группе швы с раны снимали на 7-10 сутки, ориентируясь на местные процессы заживления раны. Вторую контрольную группу составили 2 9 больных, леченные «открытым» методом - после широкого вскрытия гнойного очага проводили его гидропрессивную обработку с последующим дренированием. Рану не ушивали. В качестве рабочего раствора во всех группах использовали гипохлорит натрия. Общее лечение было одинаковым во всех группах и включало применение антибиотиков широкого спектра действия в начале лечения, с коррекцией схемы антимикробной терапии по получению результатов чувствительности к ним выделенной микрофлоры; общеукрепляющее лечение, детоксикационную терапию. Распределение больных по полу, возрасту и локализации патологического процесса представлено в таблицах 1,2. Примечание: процентные соотношения указаны применительно к числу пациентов в исследуемых группах. Для проведения малоинвазивной санации гнойных полостей у больных с флегмонами и абсцессами мягких тканей на кафедре общей хирургии ВГМА им.Н.Н.Бурденко, совместно с инженерами научно-производственной формации «Крыло» (Воронеж) разработано «Устройство для эндоскопической гидропрессивной санации гнойных полостей мягких тканей». Данное устройство позволяет осуществлять аспирацию раневого экссудата и детрита, обработку стенок полости высоконапорными потоками антисептического раствора, электрорезекцию некротических тканей, коагуляционный гемостаз. Выполнение электрорезекции некротических тканей выполняется посредством подвижного электрода-петли (рис. 1). Конструкция разработанного устройства за счет разделения ирригационного и аспирационного каналов позволяет производить постоянное промывание полости в процессе обработки, что обеспечивает адекватную визуализацию. Эндоскопический контроль при санации гнойной полости осуществляли с помощью видеозндоскопической установки фирмы "Karl Storz" /Германия/, операционных наборов лапароскопического инструментария фирм "Karl Storz", /Германия/ и "Аксиома" /Россия, С.-Петербург/, гастроинтестинальных фиброскопов фирмы «Olympus» /Япония/. Рис.2 Общий вид устройства УТОР-Ім. 38 С целью повышения эффективности санации применяли высоконапорные потоки антисептического раствора, полученные с помощью известного аппарата УГОР-Ім (рис. 2) . УГОР-Ім представляет собой гидронасос оригинальной конструкции с наличием ножного механического привода. Схема работы устройства представлена следующим образом. Посредством давления на ножной гидронасос происходит выброс жидкости (антисептика) через гидропровод и сопловую систему под давлением до 20 атм.
Характеристика клинических групп больных
Ввод параметра осуществляется вращением ручки энкодера в направлении увеличения или уменьшения ранее установленного значения в младшем разряде числа. Для ускорения ввода больших чисел необходимо последовательно нажать на кнопку энкодера для перевода мигающего курсора на нужный разряд числа и, вращая ручку, поменять значение на нужное. 2.4 Аналогично вводятся параметры режима «Эвакуация» через кнопки V2, С2, Тэ, Тп., где: V2 -объем откачиваемой жидкости в мл; С2- скорость эвакуации, которая имеет значения от 0.1 до 4 00 мл/мин; Тэ - время эвакуации в минутах, которое вычисляется в зависимости от объема и скорости, но может быть задано оператором, при этом автоматически пересчитается скорость эвакуации раствора; Тп - время паузы между эвакуацией и новым циклом наполнения раствора в раневую полость, при циклическом режиме работы, которое задается от 0.1 до 99.9 часа. 3. Режим работы - циклический. Запуск циклического режима «Цикл», осуществляется нажатием кнопки «Пуск», при этом: включается перистальтический насос «Наполнение» и производится подача раствора в течение времени Тн до подачи объема VI в мл, в раневую полость, при этом: TH=V1/C1, затем подача прекращается, через время выдержки Тв включается режим «Эвакуация», который заканчивается через Тэ = V2/C2. Затем система выдерживает паузу Тп, заданную в часах и автоматически включает подачу раствора в режиме «Наполнение», далее цикл повторяется. В любой момент времени можно остановить процесс кнопкой «Стоп», кнопкой «Пуск» продолжить процесс с места остановки, при вводе новых параметров система начинает новый цикл с режима «Наполнение». 4. Раздельный режим работы. Запуск соответствующего режима осуществляется кнопками «Наполнение» или «Эвакуация». Нажатие кнопки «Стоп» останавливает процесс. Введение любого раздельного режима устанавливает циклический режим в начальное состояние. 5. Настройка коэффициента дозирования. Для более точного дозирования в режиме «Наполнение» возможна настройка значения - объема подаваемого раствора на 1 оборот двигателя, которое имеет значение 4,42 мл, может быть откорректировано. Для определения заданного значения V0 необходимо нажать кнопку «Стоп» и удерживать в течение более 3 секунд, на экране появится введенное ранее значение. Выход из режима - нажатие любой кнопки. Для расчета нового значения коэффициента дозирования необходимо установить, например, значение VI =200 мл, С 1=100 мл/мин или любое реальное значение, которое используете. Запустить режим «Наполнение», предварительно опустив трубку в пустую бюретку с делениями. После автоматической остановки необходимо вынуть трубку и измерить перекаченный объем Уизм., далее рассчитать новое значение V0 = У0 Уизм / VI. Выход в режим корректировки осуществляется длительным (более 3 секунд) нажатием кнопки «Стоп» и вводом любым энкодером нового значения V0. 6. Требования к условиям эксплуатации и безопасности.
Техника проведения эндоскопической гидропрессивнои санации
На диагностическом этапе у всех больных проводили ультразвуковое исследование области патологического очага целью которого являлось подтверждение наличия гнойной полости, уточнение ее размеров и конфигурации. (рис. 5). Размечали границы флегмоны или абсцесса на коже, определяли точки проведения инструментов. В б случаях для уточнения диагноза ультразвуковое исследование было дополнено компьютерной томографией. На первом этапе оперативного лечения, под местной или внутривенной анестезией, через разрез кожи длиной 8-10 мм в гнойную полость вводили разработанное устройство для эндоскопической гидропрессивнои санации гнойных полостей мягких тканей (рис. 6). Через аспирационный канал удаляли гнойное содержимое, полость заполняли раствором антисептика. Вторым этапом проводилась эндоскопическая ревизия гнойной полости. Для этого, с противоположной введенному устройству стороны, через разрез кожи длиной 5-12 мм вводили эндоскоп, подобранный исходя из размеров и конфигурации полости (рис. 7). При осмотре полости определяли наличие «камер», перегородок и перемычек, выраженность некротических изменений тканей. На третьем этапе производилась собственно эндоскопическая гидропрессивная санация, заключающаяся в обработке стенок высоконапорными потоками раствора антисептика. По показания под визуальным эндоскопическим контролем проводили разделение перегородок, некрэктомию девитализированных тканей внутренних стенок полости с одновременной аспирацией продуктов санации, гемостаз. Особое внимание уделяли санации «карманов» и «затеков». Последним, четвертым, этапом оперативного лечения являлась обработка санированной полости до светлых промывных вод и заключительная ревизия, с постановкой через существующие отверстия под эндоскопическим контролем не менее двух трубчатых силиконовых или полихлорвиниловых дренажей, диаметром от 2 до 8 мм. Последние фиксировали к коже отдельными швами (рис. 8). В послеоперационном периоде для проведения программного ирригационно-аспирационного дренирования трубчатые дренажи подключали к оригинальному устройству АМП-01, с помощью которого задавали индивидуальную программу циклов активной санации гнойной полости. Устройство позволяет регулировать объем вводимого и выводимого раствора, время его экспозиции в полости и время между циклами ирригации и аспирации. Таким образом, каждый цикл включал 4 этапа: нагнетание антисептика в полость; пауза; аспирация содержимого полости; пауза. Программа для ирригационно-аспирационного дренирования в основной и первой контрольной группах задавалась на б часов в первой половине дня (с 8.00 ч. до 14.00 ч.) и во второй половине дня (с 16.00 ч. до 22.00 ч.) . Число сеансов в день составляло от 5 до 15, в зависимости от размеров гнойной полости, выраженности общих и местных воспалительных явлений. Использовали автономный режим работы устройства. Бактериологическое исследование аспирируемой жидкости и раневого отделяемого проводили ежедневно. Длительность программного ирригационно-аспирационного дренирования составляла 3-5 суток от начала лечения в соответствии с местными и общими признаками течения раневого процесса, данными бактериологического исследования. Затем переходили на постоянную аспирацию или пассивное дренирование раны. Дренажи удаляли, как правило, после сокращения раневой полости до их объема. Одним из показаний к удалению дренажа считали стерильный посев раневого отделяемого. Швы с раны у пациентов 1 контрольной группы снимали на 7-10 сутки, ориентируясь на местные признаки заживления раны.
![Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4384/200234.png "Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гурвич Борис Леонидович")
