Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .12
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 38
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 38
2.2. Характеристика методов исследования 48
Глава 3. Тактика лечения больных с панкреонекрозом и характеристика метода лечения 55
3.1. Тактика лечения больных с панкреонекрозом 55
3.2. Метод фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами (ФЭНСОР) 61
Глава 4. Результаты применения программных фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами 66
Заключение .84
Выводы 97
Практические рекомендации .98
Список работ, опубликованных по теме диссертации 99
Список используемой литературы 100
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Характеристика методов исследования
- Тактика лечения больных с панкреонекрозом
- Метод фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами (ФЭНСОР)
Введение к работе
Актуальность темы: Одной из сложных и нерешённых проблем в неотложной абдоминальной хирургии остаётся диагностика и лечение острого панкреатита (ОП) (Савельев В.С. и соавт., 2001; Berger HG., 2000; Werner J., 2002). Неслучайно данной проблеме посвящено очень большое количество работ, вопросы диагностики и лечения данной патологии регулярно рассматриваются на медицинских конференциях и форумах.
Больные ОП занимают третье место от общего числа больных с экстренной хирургической патологией органов брюшной полости, уступая место лишь острому аппендициту и холециститу (Савельев В.С. и соавт., 2000; Сажин В.П. и соавт., 2001). При этом частота деструктивных форм панкреатита наблюдается в 10-14% (Филимонов М.И. и соавт. 1999; Шулутко и соавт. 2001; Гостищев В.К. и соавт. 2006; Зигинова Т.М., 2008).
И если общая летальность при данном заболевании за последние пять лет составила 4%, при отечной форме панкреатита и раннем консервативном лечении – 1,8-2,0%, то при деструктивных формах летальность достигает 24-60%, а послеоперационная – 70% и более, и не имеет тенденции к снижению (Шуркалин Б.К.,1998; Ермолов А.С., 2001; Кубышкин В.А., 2001; Савельев В.С., 2001; Ярема И.В., 2001 и др.). Так же обращает на себя внимание изменение структуры летальности, если 30 лет назад большая часть летальных исходов приходилась на раннюю фазу заболевания, то сейчас от 50 до 80% больных погибают на поздних стадиях течения заболевания вследствие развития гнойно-септических осложнений (Савельев В.С. и соавт., 2003; Благовестнов Д.А., 2006).
Методы хирургического лечения панкреонекроза и его осложнений призваны обеспечить адекватную и полную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции (Кубышкин В.А. и соавт., 2001; Гальперин М.И., 2003; Брискин Б.С., 2005). Однако, и оперативное вмешательство и интенсивная послеоперационная терапия с использованием антибиотиков последних поколений часто не в состоянии обеспечить эффективную дезинтоксикацию организма и выздоровление больного. В свою очередь неудовлетворительные результаты лечения обуславливают поиск новых препаратов, воздействующих как на патогенную флору, так и на организм в целом (Ерюхин И.А., 2003; Змызгова А.В., 2003).
В последние годы появились экспериментальные исследования и накоплен первый клинический опыт использования озона, при различной хирургической патологии, который позволил установить, что он обладает бактерицидными, дезинтоксикациоными, иммуномодулирующими возможностями, улучшает метаболические и репаративные процессы (Конторщикова К.Н., 2001; Масленников О.В., 2002; Кудрявцев Б.П., 2002; Потехина Ю.П., 2003; Змызгова А.В. с соавт., 2003; Beck E., 1991, Michael T., Carpendalen M., 1993; Rilling S.H., 1993). В тоже время, работ по использованию озона, при инфицированном панкреонекрозе нам не встретилось.
Поэтому, более углубленное изучение влияния санационных мероприятий с использованием озона на больных с инфицированным панкреонекрозом мы посчитали актуальным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита за счет использования комплексного метода с применением фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами.
ЗАДАЧИ:
-
Изучить возможность и разработать метод фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами.
-
Определить показания и противопоказания к применению фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами.
-
Провести сравнительный анализ эффективности применения фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами в сравнении с традиционными методами, при лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита.
-
Изучить течение эндогенной интоксикации и регенеративного процесса при инфицированном панкреонекрозе под влиянием фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами.
-
Обосновать внедрение фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами в клиническую практику комплексного лечения гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита.
Научная новизна. Усовершенствовано новое направление в лечении гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита с использованием фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами. Доказана лечебная ценность и эффективность фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами у больных с инфицированным панкреонекрозом, которая заключается в снижении осложнений и летальности. Уточнены показания и противопоказания к проведению фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами. Обоснована безопасность разработанного метода в комплексе лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита. Разработаны методики использования озонированного физиологического раствора для санации сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки у больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита.
Практическая ценность. Разработан новый метод некрсеквестрэктомии и санации сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, основанный на использовании фиброэндоскопической техники и озонированных физиологических растворов и предназначенный для применения в комплексе лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита. На основании анализа клинико-лабораторных, бактериологических, инструментальных методов исследования, анализа осложнений и летальности доказана эффективность фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами и целесообразность использования этого метода в лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита. Применение фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами у больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита является экономически более эффективным способом, чем использование традиционных методов, так как он обеспечивает снижение числа послеоперационных осложнений и летальности. Определены оптимальные концентрации озоно-кислородной смеси и её объёмы для санации сальниковой сумки и гнойных очагов.
Работа выполнена в клинике хирургии и эндоскопии факультета усовершенствования врачей (зав. каф., профессор А. Ф. Исаев) ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА (ректор, академик Н.Н. Володин) на базе Городской клинической больницы № 54 г. Москвы (гл. врач, к.м.н. В.И. Нахаев).
Общая характеристика клинических наблюдений
Опрос хирургических школ Российской федерации, проведенный В.С. Савельевым и соавт., (2000) показал, что рекомендации авторитетного Международного симпозиума были проигнорированы почти половиной опрошенных хирургов. Только 53% респондентов согласны применять ее в повседневной клинической практике. Среди хирургов, придерживающихся иных классификаций, большинство (63%) ориентированы на хорошо себя зарекомендовавшую себя классификацию В.С. Савельева и соавт. (1983), а 6% опрошенных - на классификацию С.А. Шалимова и соавт. (1990). Достаточно неожиданно было выяснено, что 12% респондентов, не придерживаются общепринятых классификаций, а предпочитают использовать собственные "камерные" классификации районного значения (Бобров О.Е. и соавт. 2001). Существующие в виде прототипов зарубежные стандарты (Международный, Британский и др.) мало адаптированы к условиям отечественного здравоохранения. Особые трудности имеются при лечении больных с деструктивными формами данной патологии (Савельев В.С. и соавт., 2001; Berger HG., 2000; Werner J., 2002). Этот факт подтверждается как высокой частотой встречаемости панкреатита (Филимонов М.И. и соавт., 1999; Савельев В.С. и соавт., 2000; Сажин В.П. и соавт., 2001). Так и высокими показателями летальности, которые при панкреонекрозе достигают 24-60%, и не имеют тенденции к снижению (Шуркалин Б.К.,2001; Кубышкин В.А., 2001; Савельев В.С., 2001; Ярема И.В.,2001; Ермолов А.С., 2005 и др.). Широкий диапазон послеоперационной летальности и различия в тактике лечения панкреонекроза в большинстве наблюдений обусловлены рядом причин: несвоевременной диагностикой, отсутствием единых и согласованных взглядов на формы заболевания, проведение неадекватной интенсивной терапии – без учета тяжести состояния больного, выполнение необоснованно ранних или запоздалых оперативных вмешательств, противопоставление миниинвазивных вмешательств традиционному хирургическому лечению больных панкреонекрозом и наоборот (Хватов В.Б., 2004; Благовестнов Д.А., 2006; Ахметов Р.Ф., 2007). Так, если 30 лет назад большая часть летальных исходов приходилась на раннюю фазу заболевания, то сейчас от 50 до 80% больных погибают на поздних стадиях течения заболевания вследствие развития гнойно-септических осложнений (Савельев В.С. и соавт., 2003; Григорьев Е.Г., Коган А.С., 2003). Высокая частота «поздних» летальных исходов доказывает актуальность проблемы адекватной профилактики инфицирования при тяжелом панкреатите и своевременной диагностики развившихся гнойных осложнений (Гельфанд Е.Б., 1999; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Сопия Р.А., 2001; Uhl W. et al., 1998; Isenmann R., Beger H.G., 2001).
Внедрение в клиническую практику высокоинформативных инструментальных неинвазивных и малоинвазивных методов исследования в сочетании с многочисленными функциональными пробами и тестами, а так же подробнейшее изучение общеклинических проявлений заболевания, позволило значительно расширить возможности диагностики острого деструктивного панкреатита (ОДП) (Гостищев В.К. и соавт., 1996; Ермолов А.С. и соавт., 2000; Затевахин И.И. и соавт., 2002; Винник Ю.С. и соавт., 2003; Брискин Б.С. и соавт., 2005; Lui CL. et al., 1997).
Однако, несмотря на это, число летальных исходов и количество пациентов с тяжелыми осложнениями ОДП не только не уменьшается, но даже имеет некоторую тенденцию к увелечению. В первую очередь это относится к развитию гнойного панкреонекроза, панкреатогенного перитонита, аррозивных рецидивирующих кровотечений, флегмон забрюшинного пространства, а также панкреатических кист и свищей (Шуркалин Б.К.,1998; Ермолов А.С., 2001; Кубышкин В.А., 2001; Савельев В.С., 2001; Ярема И.В.,2001 и др.).
На современном этапе необходим комплексный подход к диагностике ОДП, так как ни один из существующих методов диагностики сам по себе, не может быть признан абсолютно точным (Гостищев В.К. и соавт., 1996; Панцырев Ю.М. и соавт., 2000; Бурневич С.З. и соавт., 2004; Брискин Б.С. и соавт., 2005; Baron T.H., 1997).
В настоящее время одним из наиболее эффективных диагностических неинвазивных методов определения ОДП и его осложнений является контрастная КТ (Тодуа Ф.И.,1988; Гостищев В.К., 2000; Ермолов А.С., 2000; Брискин Б.С., 2005; Rotman N., 1986; Lange JF., 1988). КТ выявляет не только факт некроза, но и устанавливает его локализацию, размеры, глубину расположения.
Перспективным методом дифференциальной диагностики асептического и инфицированного некроза является тонкоигольная аспирационная биопсия поджелудочной железы (ПЖ) под контролем УЗИ (Кузин Н.М., 1996; Мишин В.Ю., 2000; Пугаев А.В., 2000; Прудков М.И., 2001; Ребров А.А., 2007 и др.). По мнению большинства авторов (Савельев В.С. и соавт., 1983; Луцевич А.Э., 1993; Пашков В.Г. и соавт., 1998; Шуркалин Б.К. и соавт., 1999; Кубышкин В.А. и соавт., 2000; Филимонов М.И. и соавт., 2002; Balestra C., 1997; Hamand G.G., 2000), наиболее объективным методом ранней диагностики ОДП является мониторная лапароскопия, которая позволяет верифицировать форму ОП.
Еще в 1983 году В.С. Савельев и соавт. выявили лапароскопические критерии ОДП: перитонеальный выпот, пятна жирового некроза, парез поперечно-ободочной кишки, инфильтрация и выбухание желудочно-толстокишечной связки.
Характеристика методов исследования
Для получения достоверной информации о динамике состояния больных в процессе лечения оценивали как лабораторные показатели, так и данные инструментальных методов исследования.
Общие клинические методы обследования. При изучении лабораторных данных в обеих группах больных традиционно использовали показатели общего клинического анализа крови, мочи и биохимических анализов крови. Общий анализ крови включал определение количества эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, цветного показателя, гемоглобина. На основании данных общего анализа крови рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) (Я.Я. Кальф-Калиф, 1940).
Биохимический анализ крови заключался в определение активности амилазы, трансаминаз (АсАТ, АлАТ), концентрации общего белка, билирубина, креатинина, мочевины, кальция. Все измерения проводили, используя стандартные методики. Среднемолекулярные пептиды определяли по Габриэляну Н.М. и соавт. (1983). Изучение иммунного статуса. Исследование функционального состояния системы иммунитета проводилось 103 больным с ОДП.
Так, как оценка иммунного статуса человека, как непременное условие, включает определение количественными методами содержание лимфоцитов и их популяций (Белоцкий С.М., 1989), в первую очередь изучались Т-лимфоциты крови, методом основанным на принципе спонтанного розеткообразования (Е-РОК) с эритроцитами барана (Белоцкий С.М. с соавт., 1989). Способность Т-лимфоцитов образовывать розетки с эритроцитами барана является их важным свойством, обеспечивающим простую и надёжную идентификацию СД 2-позитивных клеток.
Субпопуляции Т-клеток (Т-хелперы и Т-супрессоры) определялись в реакции розеткообразования с теофиллином. Изучение количества В-лимфоцитов в крови проводилось методом, основанным на идентификации количества лимфоцитов, имеющих рецепторы к С3-компоненту комплемента и образующих розетки (ЕАК-РОК) с эритроцитами, нагруженными комплексом антитело-комплемент (Петров Р.В., 1987).
Содержание иммуноглобулинов основных классов (А, G, M) в сыворотке крови определяли общепринятым методом по Mancini (1965).
Содержание иммунных комплексов (ЦИК) определяли методом ПЭГ (по Гашковой А.П.). Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали по способности их захвата частицы Латенса (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990). При этом устанавливали фагоцитарное число (среднее число частиц, захваченным одним нейтрофилом), фагоцитарный индекс (% нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе). Функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов также оценивали по содержанию катионных белков, которые являются компонентом гранул и обладают высокой антимикробной внутри- и внеклеточной активностью. Катионные белки определяли по методике, основанной на их способности избирательно реагировать с диахромным анилиновым красителем – прочным зелёным при рН 8,1-8,2 (Брискин Б.С., Савченко З.И., 1988).
Бактериологические методы обследования. С целью изучения микробной флоры и идентификации возбудителя инфекционных осложнений ОДП проводились качественные и количественные микробиологические исследования. Забор содержимого гнойного очага проводились во время операции, во время выполнения ФЭНСОР, на перевязках, а также при каждом сеансе лаважа. При этом использовали традиционные методы исследования аэробных микробов (посев на питательные среды экссудата, смывы с тампонов), а также бактериоскопию с окраской микроорганизмов гемотоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону.
Идентификацию анаэробной неспорообразующей микрофлоры проводили по морфологическим признакам при прямой микроскопии после окраски по Грамму.
Чувствительность возбудителей к антибиотикам определяли методом дисков. Количественное определение микроорганизмов осуществляли методом серийных разведений исследуемого биоматериала. При этом готовили десятикратные разведения и по 0,1 мл высевали на селективные и дифференциально-диагностические среды. Через 24-48 часов подсчитывали количество выросших колоний. Этиологическая роль высеянного микроорганизма устанавливалась при наличии 104-105 микроорганизмов данного вида в перерасчёте на 1 мл исследуемого материала.
Инструментальные методы, применяющиеся с целью подтверждения диагноза и контроля за эффективностью проводимого лечения включали проведение ультразвукового сканирования (аппарат ультразвуковой диагностики Imagic Sigma 5000, Франция), видеолапароскопии (инструментарий и аппаратура фирм «Pentax», «Olimpus»), ретроградной панкреатохолангиографии, фистулографии (рентгенодиагностический комплекс Omnix – 800 HF). Для эндоскопического осмотра сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, выполнения фиброэндоскопических санационных мероприятий использовалась следующая эндоскопическая аппаратура холедохофиброскоп «Pentax» FCP-9P, Япония, видеогастроскоп «Pentax» FG-29V, видеогастроскоп «Olimpus» GIV-P30, Япония, колонофиброскоп «Olimpus» CF-40L, сигмоидофиброскоп «Pentax» FS-34V, дуоденоскоп «Pentax» FD-34W. Статистическую обработку результатов клинических исследований проводили с помощью Пакета анализа Microsoft Excel 2002 SP-1 (Microsoft Corporation).
Тактика лечения больных с панкреонекрозом
Количество лейкоцитов в крови у больных основной группы было больше, чем в контрольной группе больных только на третьи сутки послеоперационного периода – на 1,56%. На первые, 12-е и 17-е сутки разница между группами была незначительной. На протяжении остального времени содержание лейкоцитов было достоверно меньше в основной группе больных – на пятые сутки на 40,96% (р 0,05), на 8-е сутки на 49,04% (р 0,05).
Показатель лейкоцитарного индекса интоксикации на первые, третьи и 17-е сутки отличался между основной и контрольной группой незначительно, а на пятые, восьмые и 12-е сутки лейкоцитарный индекс интоксикации был достовеоно ниже у больных основной группы, соответственно, на 40,21% 51,52% и 59,31% (р 0,05).
В течение первых трех суток послеоперационного периода, как в контрольной, так и в основной группе больных отмечалось резкое повышение С – реактивного белка в крови, разницы между обеими группами отмечено не было. Содержание С - реактивного белка в крови было достоверно выше у больных в контрольной группе – на пятые сутки на 74,33% (р 0,05), на 8-е сутки на 76,13% (р 0,05). На 12-е сутки и 17-е сутки статистически значимой разницы между показателями отмечено не было.
Концентрация общего билирубина плазмы крови больных основной группы превышала верхнию границу нормы только в течение первых трех суток, на протяжении остального времени показатели билирубина за пределы нормальных значений не выходили. В контрольной группе нормализация концентрации общего билирубина происходила только к 12-м суткам послеоперационного периода. При этом на пятые сутки показатель билирубина в контрольной группе был на 53,38% выше, чем в основной (р 0,05), на восьмые сутки на 51,87% (р 0,05). К 17-м суткам различия между группами больных по уровню общего билирубина уже не отмечалось.
Гипергликемия нами была отмечена у больных как основной, так и контрольной групп. Максимальные цифры глюкозы были выявлены на третьи сутки у больных контрольной группы, концентрация глюкозы в этот период превышала показатели в основной группе на 42,98% (р 0,05). К пятым суткам показатели глюкозы в крови у больных контрольной группы так же были выше на 40,0% (р 0,05), чем у больных основной группы. На протяжении остального времени содержание глюкозы не выходило за пределы нормы, статистически достоверной разницы между группами отмечено не было.
Показатель прокальцитонина в первые сутки послеоперационного периода был одинаков в обеих группах. К третьим суткам был ниже в основной группе больных на 55,25% по сравнению с контрольной (р 0,05). На пятые и восьмые сутки сохранялась достоверная разница между показателем прокальцитонина у больных основной и контрольной групп, она была выше в контрольной группе, соответственно, на 60,5% и 45,5%. В течение последующих двух исследуемых периодов времени показатель прокальцитонина также был ниже в основной группе больных, однако статистическая разница не была выявлена.
Статистически достоверная разница между группами больных по показателям АлАТ была отмечена на пятые и восьмые сутки. АлАТ была выше у больных контрольной группы на пятые сутки на 48,12% (р 0,05), на восьмые – на 58,01% (р 0,05). В остальные периоды показатель АлАТ отличался между основной и контрольной группой незначительно.
В первые и 17-е сутки послеоперационного периода показатель АсАТ был выше у больных основной группы по сравнению с контрольной. На пятые, восьмые и 12-е сутки ситуация была обратной. Достоверное снижение АсАТ у больных основной группы было отмечено на пятые сутки от момента операции, на 56,11% (р 0,05). Концентрация мочевины на протяжении всего исследуемого времени была выше в контрольной группе. На первые сутки содержание мочевины в крови больных основной группы было меньше таковой в контрольной на 8,99%, на третьи – на 43,64% (р 0,05), на пятые – на 64,08% (р 0,05), на восьмые – на 56,71% (р 0,05), а к 12-м суткам данный показатель возвращался к нормальным значениям в обеих группах больных, но все равно оставался выше в контрольной группе больных.
Концентрация креатинина в сыворотке крови больных основной группы была ниже таковой в контрольной на 24,06% в первые сутки после операции, 47,02% - на третьи сутки (р 0,05), 53,74% - на пятые сутки (р 0,05) и на 18,64% - на восьмые сутки. Показатель креатинина в основной группе нормализовался к пятым суткам послеоперационного периода, а в контрольной группе к 12-м суткам.
Достоверное снижение содержания в сыворотке крови больных основной группы молекул средней массы было отмечено на пятые сутки от момента операции, на 56,53% (р 0,05). На протяжении остальных периодов времени содержание молекул средней массы было больше в контрольной группе больных, но разница была недостоверна.
На протяжении всех исследуемых временных интервалов, как в крови больных основной, так и контрольной групп отмечалась анемия. Содержание гемоглобина в течении первых двух недель колебалось в пределах 95-105 г/л. Лишь к 17-м суткам послеоперационного периода отмечалась тенденция к нормализации показателей гемоглобина. К этому периоду времени содержание гемоглобина в основной группе было выше такового в контрольной группе на 13,56%.
Метод фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами (ФЭНСОР)
Концентрация мочевины на протяжении всего исследуемого времени была выше в контрольной группе. На первые сутки содержание мочевины в крови больных основной группы было меньше таковой в контрольной на 8,99%, на третьи – на 43,64% (р 0,05), на пятые – на 64,08% (р 0,05), на восьмые – на 56,71% (р 0,05), а к 12-м суткам данный показатель возвращался к нормальным значениям в обеих группах больных, но все равно оставался выше в контрольной группе больных.
Концентрация креатинина в сыворотке крови больных основной группы была ниже таковой в контрольной на 24,06% в первые сутки после операции, 47,02% - на третьи сутки (р 0,05), 53,74% - на пятые сутки (р 0,05) и на 18,64% - на восьмые сутки. Показатель креатинина в основной группе нормализовался к пятым суткам послеоперационного периода, а в контрольной группе к 12-м суткам.
Достоверное снижение содержания в сыворотке крови больных основной группы молекул средней массы было отмечено на пятые сутки от момента операции, на 56,53% (р 0,05). На протяжении остальных периодов времени содержание молекул средней массы было больше в контрольной группе больных, но разница была недостоверна.
На протяжении всех исследуемых временных интервалов, как в крови больных основной, так и контрольной групп отмечалась анемия. Содержание гемоглобина в течении первых двух недель колебалось в пределах 95-105 г/л. Лишь к 17-м суткам послеоперационного периода отмечалась тенденция к нормализации показателей гемоглобина. К этому периоду времени содержание гемоглобина в основной группе было выше такового в контрольной группе на 13,56%. Таким образом, проведение ФЭНСОР позволяет существенно снизить степень выраженности интоксикационного синдрома.
К 5 суткам лечения и в основной и в контрольной группах больных клеточный и гуморальный иммунитет мало менялся. Статистически достоверные различия показателей иммунитета основной и контрольной групп больных к 5 суткам лечения получены при исследовании поглотительной способности фагоцитов и фагоцитарного числа.
К 8-12 суткам под влиянием ФЭНСОР происходили наиболее характерные изменения клеточного и гуморального звена иммунитета. Статистически достоверными различия между группами стали при изучении Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов А и М, поглотительной способности фагоцитов, фагоцитарного числа и циркулирующих иммунных комплексов. По срокам лечения нормализация иммунологических показателей совпадала со снижением эндогенной интоксикации под влиянием ФЭНСОР.
К 17 суткам происходила нормализация показателей иммунитета и в контрольной группе, но все равно они оставались ниже, чем в основной группе, однако достоверного значения это не имело.
При анализе оценки тяжести состояния SAPS уже к 3 суткам после операции отмечалось улучшение состояния больных в основной группе. Более позитивная нормализация показателей выявлялась к 5 суткам (после 2-3 санаций) у больных, которым в комплексном лечении применяли ФЭНСОР, и составляло 7,8±2,1 баллов. При дальнейшем исследовании оценки степени тяжести в процессе лечения показатели неуклонно снижались и к 10-12 суткам приближались к норме. Отмечалось улучшение состояния больных основной группы, выражавшееся в улучшении показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, гомеостаза, нормализации температуры тела. У больных, которым проводили лечение без ФЭНСОР, только на 8 сутки выявлялась тенденция к нормализации показателей оценки степени тяжести SAPS. Во время выполнения ФЭНСОР аррозивных кровотечений отмечено не было. В основной группе больных выявлено 3 эпизода кровотечений, что составило (6,25%), из них 2 были остановлены при помощи эндоскопической коагуляции, 1 кровотечение - тампонированием, прибегать к релапаротомии не пришлось ни в одном из случаев кровотечения. В контрольной группе были отмечены аррозивные кровотечения у 10 больных (18,18%), в 4 случаях они привели к летальному исходу, в 4 эпизодах приходилось открыто прошивать сосуды, вызвавшие профузные кровотечения, в 2 эпизодах удавалось купировать кровотечения тампонированием.
Прибегать к активному оперативному лечению у больных с возникшими дегестивными свищями, как в основной, так и в контрольной группе не представлялось возможным, в связи с крайней тяжестью больных. Продолжались санационные мероприятия, что привело к закрытию одного из двух тонкокишечных свищей и двух толстокишечных свищей из четырех в основной группе. В контрольной группе из четырех тонкокишечных свищей не удалось достич закрытия не у одного из больных, а из девяти толстокишечных свищей отмечено закрытие в четырех случаях.
При анализе характера осложнений, возникших в послеоперационном периоде обращает на себя внимание, что применение ФЭНСОР приводит к снижению числа осложнений в 3 раза, по сравнению с контрольной группой, в том числе касающихся аррозивных кровотечений и дигестивных свищей.
Отмечено, что с возрастом летальность увеличивается. Оказалось, что свыше 85% всех смертей приходится на больных старше 40 лет. В основной группе: от 21 до 30 лет летальных исходов нет, в остальных группах летальность колеблится от 2,1% до 6,2%. У больных контрольной группы максимальная летальность 10,9% отмечена у больных в возрасте от 51 до 60 лет, что составило практически треть случаев от общего числа летальных исходов в группе. В совокупности, применение метода ФЭНСОР позволило сократить летальность у больных с инфицированным панкреонекрозом с 38,18% в контрольной группе, до 16,66% в основной группе.
Таким образом, ФЭНСОР у больных с панкреонекрозом позволяли активно и рационально воздействовать на очаги деструкции под контролем зрения. ФЭНСОР оказывали позитивное влияние не только на выраженность эндогенной интоксикации, иммунный статус, контаминацию микробной флоры, но и на течение местного воспалительного процесса, на количество осложнений, сроки пребывания в стационаре и на летальность больных. Полученные результаты позволяют сделать заключение о целесообразности применения фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами при лечении больных с инфицированным панкреонекрозом и его гнойными осложнениями.
