Введение к работе
Актуальность работы
Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка (ETV) -малоинвазивный и, вместе с этим, надежный и эффективный метод лечения обструктивной тривентрикулярной гидроцефалии (ГЦ). У взрослых пациентов она приводит к стойкому разрешению симптомов и излечению в 75-90% случаях [Hopf 1999, Меликян 2002, Feng 2004].
Несмотря на то, что впервые ETV была использована для лечения именно младенческой ГЦ [Mixter 1923], многие хирурги традиционно считали, что у малышей шансы на успех этой операции невелики, так как у младенцев результативность ETV широко варьирует в пределах от 0 до 85% [Buxton 1998, Hopf 1999, Murshid 2000, Singh 2003]. Лишь сравнительно недавно появился ряд сообщений, из которых следует, что в части случаев ETV может оказаться эффективной и у младенцев [Murshid 2000, Singh 2003, Yadav 2006]. Ряд исследователей вообще отрицает связь между возрастом и эффективностью ETV [Javadpour 2001, Beems 2002, Yadav 2006], другие полагают, что эффективность ETV зависит, прежде всего, от этиологии ГЦ [Beems 2002, Gorayeb 2004, Koch 2004], остальные усматривают влияние обоих факторов [Costa Val 2003, Drake 2007, Baldauf 2007].
В литературе рассматривается значение ряда других факторов, в частности, возраст, в котором дебютировала ГЦ, длительность и тип клинического течения заболевания, перенесенные шунтирующие операции, сопутствующие мальформации мозга, некоторые структурно-анатомические особенности, обнаруживаемые на МРТ или путем эндоскопической инспекции (например, позиция и толщина дна третьего желудочка, перивентрикулярный отек и проч.), а также технические детали операции [Cinalli 2004, Feng 2004, Kombogiorges 2006, Kehler 2006].
Несмотря на довольно большое количество публикаций, посвященных роли эндоскопии в лечении ГЦ у младенцев, выводы о результативности ETV и о показаниях к ней у детей младше 2х лет сделать непросто. В большинстве серий отсутствуют катамнестические данные, и они малочисленны.
В целом можно выделить две крайние точки зрения на возможности ETV в лечении младенческой ГЦ. Одна заключается в том, чтобы всем детям с прогрессирующей гидроцефалией выполнять ETV, в стремлении избавить, хотя бы, какую то часть из них от шунтов и хорошо известных, связанных с этими устройствами проблем. Так поступали в свое время Sante-Rose и другие [2001], к этой позиции склоняется теперь и Warf [2005], который прибегает к шунтированию только у тех, кому не помогла ETV. Другой подход предполагает отказ от эндоскопии у всех детей, так как предлагать хирургическое вмешательство с шансами на
успех менее 50%, как минимум, неэтично, особенно, когда есть реальная возможность разрешить проблему немедленно, т.е. шунтированием. Такой точки зрения придерживались и мы, по крайней мере, до недавнего времени.
Истина, как всегда, где-то посередине. И литература, и наши данные говорят о том, что среди малышей, заболевших ГЦ, есть отдельные кандидаты для эндоскопии. Как их распознать, какие признаки следует учесть в первую очередь? Настоящее исследование проведено именно для того, чтобы получить ответы на эти вопросы.
Цель исследования:
Уточнение показаний к применению эндоскопической вентрикулостомии третьего желудочка у детей младше 2-х лет.
Задачи исследования:
Описать особенности рентгеновской (МРТ) и эндоскопической анатомии желудочков мозга, присущие младенческой обструктивной гидроцефалии;
Модифицировать, описать и отработать технику ETV у младенцев;
Разработать протокол обследования детей после ETV и сформулировать критерии ее эффективности;
Отобрать группу младенцев и детей в возрасте до 2 лет, страдающих прогрессирующей обструктивной тривентрикулярной гидроцефалией, и выполнить у них эндоскопическую вентрикулостомию третьего желудочка;
Изучить влияние различных факторов на ближайший и отдаленный результат ETV (этиология и причина гидроцефалии, сроки ее манифестации и возраст на момент вмешательства, детали в хирургической анатомии, осложнения и т.д.), по отдельности и в сочетаниях.
Научная новизна:
Впервые на основании результатов эндоскопической вентрикулостомии III желудочка выполненной в репрезентативной группе детей младшего возраста с обструктивной водянкой мозга научно обоснованы и сформулированы показания и противопоказания к ее применению.
Доказано, что задержка в развитии не следует непосредственно из вентрикуломегалии. Большинство детей (80%), у которых с помощью ETV удалось добиться регресса внутричерепной гипертензии, несмотря на сохраняющуюся вентрикуломегалию, в короткое время обнаруживают тенденцию к ускорению в психо-моторном развитии, не нуждаясь более в шунтировании.
Практическая значимость ряботы:
Результаты работы имеют очевидное значение для оптимального выбора той или иной хирургической опции в лечении обструктивной гидроцефалии у младенцев и детей младше 2 лет.
Основные положения, выносимые на защиту:
Укоренившееся мнение о бесперспективности ETV у младенцев и маленьких детей с обструктивной гидроцефалией должно быть пересмотрено. В части случаев, при рационально составленных показаниях и отточенной технике эта малоинвазивная эндоскопическая операция приводит к стойкому разрешению окклюзии и способна обеспечить детям дальнейшее развитие и жизнь без шунтов и связанных с ними проблем и осложнений.
Ключевыми факторами, определяющими прогноз и показания к ETV у младенцев и детей младше 2 лет, являются этиология гидроцефалии и возраст, в котором впервые проявились ее симптомы. ETV эффективна в большинстве случаев с изолированной окклюзией в области водопровода мозга (врожденный стеноз водопровода мозга, мальформация вены Галена, опухоли задних отделов III желудочка), но у детей, которые перенесли менингит, шансов на успех существенно меньше. Еще менее перспективна ETV у малышей, у которых гидроцефалия развилась вследствие пери- или неонатального кровоизлияния в мозг. Наиболее неблагоприятен прогноз для ETV в случаях сочетания постгеморрагической гидроцефалии с инфекцией ЦНС. Между сроками дебюта гидроцефалии и эффективностью ETV существует прямая связь, чем старше был младенец на момент первых признаков заболевания, тем выше вероятность благоприятного исхода.
У младенцев течение послеоперационного периода после ETV в части случаев характеризуется более или менее продолжительным периодом «адаптации» к новым условиям ликворообращения. Его длительность может достигать 6 месяцев, и, при отсутствии угрожающего нарастания симптомов, и явно состоятельной вентрикулостоме (артефакт от гиперпульсации ликвора на послеоперационных МРТ), в продолжение этого времени необходимы терпение и сдержанность.
В отличие от взрослых, где успех лечения выражается, в основном, только в разрешении окклюзии и нормализации ВЧД, у малышей в оценках эффективности ETV необходимо учитывать их психомоторное развитие. Следует помнить о том, что задержка в развитии бывает обусловлена не только высоким ВЧД, но и характером и тяжестью поражения паренхимы мозга в целом (кровоизлияние, инфекция и проч.).
Апробация работы:
Апробация работы проведена на расширенном заседании проблемной комиссии «Нейрохирургия детского возраста» ГУ «НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН 19 июня 2008г.
Результаты работы доложены на конференции молодых ученых на «Поленовских чтениях» (Санкт-Петербург, 2006), IV Съезде Нейрохируров России (Москва, 2006), на Международной конференции Neuroendoscopy 2007 (Paris-Versailles), на 115 заседании Московского общества нейрохирургов (Москва, 2008).
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы.
Структура и объем диссертации:
![Некоторые особенности этиологии и патогенеза циркулярного кариеса с оценкой элементного статуса у детей первых лет жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4714/177839.png "Некоторые особенности этиологии и патогенеза циркулярного кариеса с оценкой элементного статуса у детей первых лет жизни [Электронный ресурс] Карасева Римма Владимировна")