Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы ... 9
1.1. Эндопротезы в пластической реконструктивной хирургии молочной железы. Историческая справка 9
1.2. Виды дефектов молочных желёз 14
1.3. Методы устранения дефектов молочной железы и её восстановления 19
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы обследования пациентов 34
2.1 Характеристика клинических наблюдений 34
2.2 Методы обследования пациентов 50
Глава 3. Хирургические аспекты эндопротезирования при устранении дефектов молочной железы и её восстановлении 57
3.1 Показания к операции 57
3.2 Выбор метода хирургической коррекции дефекта молочной железы с использованием эндопротеза 58
3.3 Технические аспекты устранения дефектов молочных желёз с использованием собственных тканей и эндопротезов 87
3.4 Операции на контрлатеральной молочной железе 94
3.5 Реконструкция сосково-ареолярного комплекса 97
Глава 4. Анализ осложнений и повторных операций 100
Глава 5. Результаты устранения дефектов молочной железы и её восстановления с использованием эндопротезов по
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Эндопротезы в пластической реконструктивной хирургии молочной железы. Историческая справка
- Виды дефектов молочных желёз
- Характеристика клинических наблюдений
- Показания к операции
Введение к работе
Любой видимый дефект молочной железы или состояние, характеризующееся её отсутствием, приносят психологические страдания женщине. Пластическая реконструктивная хирургия молочной железы на протяжении нескольких десятилетий решает проблему устранения дефекта молочной железы и её восстановления несколькими методами: использование собственных тканей пациентки, эндопротеза молочной железы или их сочетания. В настоящее время пластическая реконструктивная хирургия молочной железы находится на пике своего развития. По данным ASPS (American Society of Plastic Surgeons) в 2007 году было выполнено 57107 реконструкций молочных желёз, что на 93% больше по сравнению с 1992 годом. В это число включены все дефекты молочных желёз как врожденного (синдром Поланда, синдром Тинлея), так и приобретенного генеза (состояния после секторальной резекции молочной железы, мастэктомии, лечения гнойного мастита или рубцовая деформация молочной железы любой другой этиологии). Основную массу пациенток пластических реконструктивных хирургов представляют женщины трудоспособного возраста (от 30 до 54 лет - 36081), что делает проблему устранения дефектов молочных желёз социально значимой.
В настоящее время общепризнанным стандартом в устранении дефектов молочной железы, в том числе и её реконструкции, является использование аутотканей (TRAM - flap, ТДЛ, DIEP - flap). Однако, использование аутотрансплантатов требует от хирурга определенных навыков и опыта, а пациентки не всегда готовы подвергать себя подобной операции. Более лёгким, с точки зрения техники, видится использование эндопротезов. Несмотря на большой отечественный и зарубежный опыт, проблема использования эндопротезов при устранении дефектов молочной железы и восстановлении утраченной молочной железы остаётся актуальной, а эстетические результаты не всегда удовлетворительными. Связано это, прежде всего, с особенностями дефектов молочных желёз, вызывающими определенные трудности при их коррекции, которые не могут быть решены только имплантацией эндопротеза молочной железы: дефицит мягких тканей в проекции молочной железы или их рубцовая деформация, отсутствие/недоразвитие сосково-ареолярного комплекса или его дислокация относительно контрлатеральной стороны, асимметрия, возникающая после односторонней имплантации эндопротеза молочной железы. Кроме того, развитие осложнений, связанных с использованием эндопротезов в условиях измененной анатомии молочной железы, также ухудшают эстетический результат коррекции. Коррекция дефекта не заканчивается на этапе имплантации эндопротеза, а требует от хирурга комплексного подхода к решению проблем асимметрии молочных желёз.
Выявление принципиальных особенностей и проблем при использовании эндопротезов при коррекции дефектов молочной железы и восстановлении отсутствующей молочной железы, определение этапности операций, по нашему мнению, являются необходимыми для формирования концептуального подхода к лечению данной категории пациенток и позволят улучшить послеоперационные результаты.
Цель исследования: определить роль и возможности эндопротезирования при устранении дефектов молочной железы и восстановлении отсутствующей молочной железы.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи.
1. Разработать показания к использованию эндопротезов молочных желёз при устранении дефектов молочной железы и её восстановлении.
2. Определить анатомические особенности дефекта молочной железы, влияющие на выбор методики и техники эндопротезирования при восстановлении молочной железы.
Определить необходимую этапность устранения дефектов молочной железы и восстановления отсутствующей молочной железы для достижения максимально возможного эстетического результата.
Дать анализ осложнений при использовании эндопротезов молочной железы при коррекции дефектов молочных желёз и восстановлении отсутствующей молочной железы.
Провести анализ эстетических результатов эндопротезирования при коррекции дефектов молочной железы и её восстановлении.
Научная новизна.
Определена роль эндопротезов молочных желёз в коррекции деформаций молочных желёз различного генеза с учётом их степени, локализации и выраженности.
Определены основные принципы подбора эндопротезов при коррекции деформаций молочных желёз различного генеза с учётом их степени, локализации и выраженности.
Выявлены тактические и технические взаимоотношения мягкотканных лоскутов и эндопротезов молочных желёз при коррекции деформаций молочных желёз различного генеза.
Определены причины повторных операций после использования эндопротезов молочных желёз при коррекции деформаций молочных желёз различного генеза.
Определена тактика хирургических вмешательств на контрлатеральной молочной железе с учётом возможностей не только увеличивающей маммопластики, но и изолированной мастопексии и одномоментной мастопексии с эндопротезированием.
Практическая значимость.
Дано определение понятию «дефект молочных желёз». Выявлены особенности дефектов мягких тканей передней грудной стенки, влияющие на выбор методики коррекции с использованием эндопротезов молочных желёз.
Разработана тактика планирования коррекции дефектов молочных желёз и последовательность операций, позволяющая получить оптимальный эстетический результат.
Определены критерии выбора эндопротеза молочной железы и аутотрансплантата для коррекции дефектов молочных желёз.
Разработана тактика ведения пациенток при развитии осложнений коррекции дефектов молочных желёз с использованием эндопротезов молочных желёз.
Внедрение результатов работы в практику.
Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в практическую деятельность отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии и отделения восстановительной микрохирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.
Апробация работы.
Апробация диссертации проведена на научной конференции отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии и отделения восстановительной микрохирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 19 ноября 2009 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в отечественной литературе. Четыре из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 43 отечественных и 99 иностранных источников. Работа иллюстрирована 42 фотографиями и рисунками, а так же содержит 16 таблиц.
Эндопротезы в пластической реконструктивной хирургии молочной железы. Историческая справка
Впервые хирургическое вмешательство на молочной железе было проведено Гиппократом, именно ему принадлежат первые упоминание о раке, он использует термины "karkinos" или "karkinoma" для описания заболеваний молочных желёз, и рекомендует проводить лечение только в случае изъязвления опухоли [Malliou S., et al., 2006].
С развитием хирургии молочной железы, а значит и появлением ятрогенных дефектов возникла необходимость реконструкции молочной железы. Хирурги начали поиск ресурсов для восполнения дефекта формы и объёма молочной железы.
Поиск осуществляли в двух направлениях: использование с целью реконструкции собственных тканей пациентки и чужеродных материалов. Первопроходцем в пластической реконструктивной хирургии молочной железы можно считать Vemeuil, который в 1858 году заместил удалённую по поводу рака молочную железу частью противоположной [цит. по McCraw J.B., Maxwell G.P. 1988], у этого метода были свои сторонники в последующие годы [Marshall D.R., et al., 1981]. В 1895 году V. Gzemy для восполнения дефекта, образовавшегося после удаления фиброаденомы использовал жировой аутотрансплантат - липому [Jacobson J.A., et al., 1995]. Его последователем можно считать Lexer, который с 1919 года также использовал жировые аутотрансплантаты для реконструкции молочной железы после субтотальной мастэктомии по поводу доброкачественной опухоли [Ginsbach G., 1979]. Недостатками методики являются сморщивание, рассасывание и деформация трансплантата, его рубцевание [Harris Н., 1949]. Что касается искусственных материалов, то в 1887 году R. Gersuny впервые использовал жидкий парафин для увеличения молочных желёз. Другими чужеродными материалами в реконструкции были: слоновая кость, каучук, полиэтиленовые, поливиниловые, полиэфирные губки, пенопласт, полиуретан, жидкий силикон, полипропилен, тефлон, гидрон, металлы, стекло. Все эти материалы не нашли широкого применения в реконструктивной хирургии так как вызывали множество осложнений, особенно воспалительного характера и не отвечали требованиям эстетичности п безопасности [Gersuny R., 1887; Boo-Chai К., 1978].
Революционным шагом в пластической реконсгруктивной и эстетической хирургии молочных желёз стало внедрение в практику Т. Cronin и F. Gerow совместно с фирмой «Dow Corning» в 1960-х годах силиконовых эндопротезов, состоящих из оболочки и силиконового наполнителя.
С этого периода начался долгий и тернистый путь укрепления позиций силиконовых оболочечных протезов в пластической хирургии молочных желёз. В течение многих лет исследовали их безопасность, физические свойства, биосовместимость, онко- и аллергогенность, способность вызывать развитие аутоиммунных заболеваний.
На сегодняшний день силиконовые эидопротезы разных фирм производителей широко используются в пластической реконструктивной и эстетической хирургии молочной железы. Существует богатый модельный ряд, способный удовлетворить потребности любого пациента и хирурга.
Однако осложнения и неудовлетворительные результаты использования эндопротезов стимулируют дальнейшие исследования в этой области. Наиболее частым осложнением использования эндопротезов молочных желёз является контрактура фиброзной капсулы 1,7% - 9% [Hvilsom GB., et al., 2009; McCafferty LR, et al., 2009]. В норме толщина капсулы составляет 0,3-0,4 мм [Фисенко Е.П., 2008]/ Увеличение толщины стенок капсулы приводит к её сморщиванию и сжатию протеза (контрактура фиброзной капсулы). Клинически изменения связанные с развитием капсулярнои контрактуры впервые были классифицированы и приведены к единой градации Baker, J. L., jr в 1975. I Молочная железа ещё мягкая на ощупь, на вид не отличается or здоровой II Молочная железа на ощупь тверже здоровой, протез пальпируем, видимой деформации нет III Молочная железа твёрдая на ощупь, протез хорошо пальпируется, видны его контуры и деформация IV Молочная железа очень твёрдая, ригидная, неэластичная, болезненная, холодная, с значительной деформацией
Определённым возвращением назад в прошлое явилось внедрение в практику инъекционной методики увеличения и коррекции формы и объёма молочных желёз. Во второй половине 1990-х годов в России стали широко использовать методику увеличивающей маммопластики с помощью полиакриламидного геля (ПААГ) [Лукомский Г.И. с соавт., 1998]. Позже её стали использовать в Китае и странах Европы [Cheng N-X et al., 2002]. Причиной её появления стали неудовлетворительные результаты эндопротезирования молочных желёз: выраженные капсулярные контрактуры, дислокация протезов, неестественные консистенция и вид молочных желёз, видимые послеоперационные рубцы. Привлекательность методики заключалась не столько в эстетических преимуществах (отсутствие рубцов, мягкие железы), сколько в её простоте (инъекции ПААГ не требует значительных материальных вложений и хирургических навыков) [Брагилев В.А., 1998]. Именно эти преимущества дали методике широкое распространение.
Виды дефектов молочных желёз
Дефект происходит от латинского слова defectus, означающий отпадение, убывание, недостаток. К дефектам молочных желёз мы относим недостаток формы и объёма молочной железы, который может встречаться при различных состояниях. Выраженный односторонний дефект молочный железы может быть результатом врожденного состояния (синдром Поланда, Тинлея) или нарушения маммогенеза под воздействием различных факторов. Нередко дефект молочных желёз имеет ятрогенную природу: состояния после профилактической или лечебной мастэктомии, секторальной резекции, лечения мастита, результат хирургических осложнений эстетических операций на молочной железе, исход реконструкции. В некоторых случаях, дефект молочных желёз может сформироваться в результате нарушения развития молочной железы после лечения другой, не связанной с молочной железой патологии (операции на органах грудной клетки, лучевая терапия по поводу метастазов в легких, коррекция деформаций грудной стенки и т.д.).
Дефект молочной железы проявляется асимметрией желёз. Асимметрией в биологии называют отсутствие или нарушение закономерного расположения сходных частей тела относительно определенной точки, оси или плоскости.
Было предложено несколько классификаций асимметрии молочных желёз [Simon В.Е. et al., 1975; Vandenbussche F., 1984; Stark В., Olivari N, 1991, Kuzbari R.et. al., 1993.]. Эти классификации затрагивают врожденную патологию и не рассматривают приобретенную патологию молочных желёз.
А.А. Вишневский с соавт. в 1987 году писали о том, что хирургическое лечение многих заболеваний молочной железы приводит к их выраженной деформации, а иногда и к полной потере органа. В качестве примеров они приводили результаты лечения таких заболеваний молочной железы, как рак, острый гнойный мастит, фиброзно-кистозная мастопатия, гемангиома, туберкулез и другие.
В 2005 году А. М. Sadove и J. A. Van Aalst предложили рассматривать асимметрии молочных желез как гипопластические, гиперпластические и деформирующие.
Н.О. Миланов, А.Г. Ли (2006) предложили следующую классификацию асимметрий, разделив их на 2 группы: врожденная и приобретенная. При этом приобретённая асимметрия была разделена ими на первичную и вторичную, последняя, в свою очередь, представлена как исход либо лечебных, либо эстетических операций.
Синдром Поланда, описанный в 1841 г. английским патологом A. Poland, входит в группу ненаследственных синдромов множественных врождённых пороков развития с низкой вероятностью проявления в той же семье (менее 1%) [цит. по Gorlin R.J., 1979]. Синдром, этиология и патогенез которого до настоящего времени не выяснены, проявляется односторонним дефектом развития грудных мышц, недоразвитием или полным отсутствием молочной железы, реберной аплазией или деформацией элементов костного каркаса передней грудной стенки, нередко ассоциированных с аномальной ипси латеральной верхней конечностью с синбрахидактилией [Bouvet JP et al., 1978; Bouwes Bavinck JN, Weaver DD, 1986; Fokin AA, Robicsek F, 2002].
Другими врождёнными состояниями, сочетающимися с дефектами молочных желёз являются синдром Мебиуса - сочетание реберно-мышечного дефекта грудной клетки с врожденным параличом VI и VII черепно-мозговых нервов и синдром Тинлея - редкий порок развития описанный Tinlay в 1978 г. Он заключается в сочетании плешивости, оттопыренных ушей и недоразвития молочных желёз [Вишневский А.А. с соавт. 2005].
Изучив источники литературы можно утверждать, что на данный момент нет единого мнения о патогенезе и этиологии развития врождённых дефектов молочных желёз и возможности своевременной диагностики и лечения. Поэтому на современном этапе перед пластическим хирургом стоит задача коррекции уже имеющейся деформации [Ferraro G.A., et al., 2002].
Существеный вклад в формирование приобретённых дефектов вносит радикальное лечение злокачественных новообразований молочных желёз [Малыгин С.Е., 2002]. В России в 2005 г. было выявлено 49 548 новых случаев заболевания раком молочной железы, что составляет примерно пятую часть (19,8%) всех опухолей у женщин. Распространённость заболевания делает задачу восстановления молочной железы чрезвычайно актуальной не только в медицинском аспекте, но и социальном, поскольку касается в большинстве случаев женщин детородного возраста, занимающих наиболее активные жизненные позиции в сфере общественного производства [Шаповалов С.Г., 2008].
Хирургия рака молочной железы на протяжении нескольких тысячелетий прошла путь от прижигания опухоли металлическим наконечником до радикальной мастэктомии по Холстеду-Майеру, которая с конца XIX в. на протяжении почти 80 лет оставалась общепринятым и единственным методом лечения. Однако в настоящее время благодаря совершенствованию диагностики рака молочной железы и возможности выявлять заболевание в ранних стадиях, модернизации противоопухолевого лекарственного лечения, лучевой терапии, оказалось возможным сокращение объёмов хирургического лечения [Харченко В.П., РожковаН.И.,2008].
Характеристика клинических наблюдений
Для характеристики клинических наблюдений необходимо в первую очередь определиться с понятием «дефект молочной железы». Понятие «дефект» происходит от латинского слова defectus, означающий «отпадение, убывание, недостаток». Дефект молочной железы может быть эстетическим или анатомическим. В нашей работе мьг рассматривали анатомический дефект молочной железы. Анатомический дефект проявляется изменением контура, формы и размера молочной железы в результате врожденного состояния или ятрогенных вмешательств в проекции молочной железы. Для дефекта молочной железы характерны следующие проявления: дефицит покровных тканей в проекции молочной железы, их рубцовые изменения, дислокация, недоразвитие или отсутствие сосково-ареолярного комплекса, асимметрия.
Если рассматривать пациенток с позиции классификации асимметрии молочных желёз предложенной Н.О. Милановым (2006), то в группу исследования были включены пациентки с врожденной асимметрией в виде односторонней амастии и микромастии, и вторично приобретённой асимметрией после лечебных и эстетический вмешательств, а также пациентки после мастэктомии.
В исследование мы включили 52 пациентки с дефектами молочных желёз; в отделе восстановительной хирургии и микрохирургии РНЦХ РАМН за период с 1991 по 2009 гг. им было выполнено эндопротезирование. для устранения дефекта молочной железы и её восстановления. Использование эндопротезов для устранения дефекта объёма и формы молочных желёз послужили причиной выделения этой группы из общего числа пациентов.
Большинство пациенток исследуемой группы были трудоспособного возраста, при этом чаще за хирургической помощью обращались пациентки в возрасте до 30 лет, с врожденной или приобретённой в детском возрасте патологией, и пациентки в возрасте между 40 и 50 годами, которые имели в анамнезе либо мастэктомию, либо многочисленные эстетические операции.
Независимо от этиологии дефект молочной железы проявлялся дефицитом мягких тканей в проекции молочной железы.
Анализируя выраженность дефекта молочной железы по визуальному ряду, всех пациенток мы разделили на группы по степени дефицита мягких тканей: I группа - пациентки с выраженным дефицитом мягких тканей передней грудной клетки и отсутствием молочной железы. II группа - пациентки с дефектом молочной железы без выраженного дефицита покровных тканей в проекции молочной железы, сформировавшимся в результате лечебных или эстетических вмешательств в проекции молочной железы.
В группу I были включены пациентки с постмастэктомическим синдромом, синдромом Поланда, не имеющие реконструктивных операций в анамнезе - 20 наблюдений. Группу II составили пациентки с дефектом молочной железы - 32 наблюдения. Группа II была разделена на две подгруппы: в подгруппу А были включены пациентки с дефектом молочных желёз после эстетических операций или лечебных манипуляций, которым на момент обращения не выполнялись попытки реконструкции или устранения дефекта молочной железы - 20 наблюдений. В подгруппу В вошли пациентки, которым в других лечебных учреждениях уже была выполнена реконструкция молочной железы или коррекция дефекта, но желаемый эстетический результат не был достигнут - 12 наблюдений.
В группе I средний возраст пациенток составил 38 (от 18 до 59 лет). Дефект молочной железы был либо проявлением врожденного состояния -синдром Поланда - 3 пациентки (15%), либо результатом радикального лечения рака молочной железы - 17 пациенток (85% наблюдений).
Пациентки этой группы имели выраженный дефицит мягких тканей с одной стороны передней стенки грудной клетки. При синдроме Поланда грудная клетка с пораженной стороны была представлена рёбрами и кожей с тонким слоем подкожной клетчатки, грудные мышцы отсутствовали или были атрофированными (рис. 4 а.).
Показания к операции
С целью устранения дефекта молочной железы за хирургической помощью в отдел восстановительной хирургии и микрохирургии обратились пациентки с: односторонней деформацией молочных желёз после оперативных вмешательств; отсутствием молочной железы после мастэктомии; односторонним недоразвитием молочной железы в результате нарушения маммогенеза. В первую очередь необходимо отметить, что во всех представленных группах показания к операции носят эстетический характер и основываются на желании пациентки изменить свой внешний вид. Отсутствие или деформация молочной железы как таковые не угрожают соматическому здоровью и жизни пациентки, но доставляют психологический дискомфорт, который может в свою очередь привести к психосоматическим расстройствам и ухудшению качества жизни. Показания к операции являются эстетическими и основываются на мотивации пациентки к реконструкции.
Выбор эндопротеза молочной железы для устранения дефекта или восстановления отсутствующей молочной железы основывается на желании пациентки и имеющихся ограничениях к использованию аутотканей с передней брюшной стенки.
Таким образом, показанием к использованию эндопротеза для устранения дефектов молочной железы и её восстановления является сам диагноз (деформация формы, объёма и контура молочной железы) и невозможность использования аутотрансплантата из передней брюшной стенки или нежелание пациентки. Для пациенток с дефектами молочных желёз характерны следующие изменения в проекции молочной железы: дефицит мягких тканей в проекции молочной железы, деформация контура и формы молочной железы, рубцовые изменения тканей в проекции молочной железы, дислокация, недоразвитие или отсутствие сосково-ареолярного комплекса.
Предоперационное планирование призвано решать несколько задач. Во первых, необходимость использования аутотрансплантата для создания мягкотканного укрытия эндопротеза и его вид, во-вторых, определение размера эндопротеза для восстановления объёма и формы молочной железы, в - третьих, необходимость и выбор метода коррекции контрлатеральной молочной железы и реконструкции сосково-ареолярного комплекса.
Целесообразно при выборе тактики устранения дефекта отдельно рассматривать тактику выбора аутотрансплантата и эндопротеза.
Необходимость использования аутотрансплантата диктуется недостатком местных тканей для создания адекватного укрытия эндопротеза. Мы разработали следующий подход к выбору аутотрансплантата: если у пациентки при обследовании отсутствует большая грудная мышца или выражена её атрофия мы использовали ауторансплантат из участка широчайшей мышцы спины, в случае, когда отсутствие/атрофия большой грудной мышцы сочетается с выраженными Рубцовыми изменениями кожи в проекции молочной железы мы использовали кожно-мышечный аутотрансплантат из участка широчайшей мышцы спины. Мы производили оценку выраженности дефицита мягких тканей молочной железы и передней грудной стенки в сравнении со здоровой стороной. На основании полученных данных мы могли рассчитать примерный объём аутотканей и параметры эндопротеза, необходимые для реконструкции.
Измерения мы проводили на здоровой молочной железе, при этом мы учитывали необходимость коррекции её формы и размера в будущем.
Для реконструкции молочных желёз мы использовали силиконовые оболочечные эндопротезы наполненные когезивным гелем (производства Mentor и McGhan), как только они стали доступны для применения в России.
Параметры эндопротеза включают в себя объём и размеры: диаметр и профиль - для круглого эндопротеза, высоту, ширину, проекцито - для анатомического. Различное соотношение параметров создаёт широкий размерный ряд.
Если при увеличивающей маммопластике основная задача эндопротеза - «выпячивание» имеющейся молочной железы над плоскостью грудной клетки, то при коррекции дефекта молочной железы -формообразование.
При увеличивающей маммопластике конечная форма и объём железы будет складываться из исходных параметров и объёма привносимого эндопротезом. При корригирующих операциях, особенно при амастии, конечная форма и объём железы будет во многом определяться параметрами эндопротеза.
Именно поэтому наиболее ответственным этапом в предоперационном планировании является выбор эндопротеза. В каждой группе имелись особенности, определяющие выбор эндопротеза.
![Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4287/203356.png "Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бойков Михаил Игоревич")