Введение к работе
Актуальность исследования
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие острый венозный тромбоз (ОВТ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), на протяжении многих десятилетий остаются актуальной проблемой здравоохранения. Не смотря на активное внедрение новых профилактических методик и постоянное совершенствование превентивных протоколов, частота развития данных осложнений у госпитализированных больных примерно в 10 раз превышает аналогичную частоту в общей популяции и неуклонно растет [Heit J.A. 2001; Stein P.D. 2011]. У хирургических пациентов венозные тромбоэмболии являются вторым по частоте послеоперационным осложнением, второй по частоте причиной задержки пациента в стационаре и третьей по частоте причиной послеоперационной летальности, обуславливая до 50% смертельных исходов после наиболее распространенных операций [Zhan С. 2003; Баешко А.А. 2001]. Причиной такой печальной динамики может служить, как недостаточный охват профилактическими мероприятиями стационарных больных [Сулимов В.А. 2009], так и прогрессивное увеличение числа госпитализаций пациентов из категории высокого риска развития ВТЭО, удельный вес которых в хирургическом стационаре на сегодняшний день достигает 41% [Anderson F.A. 2007]. По мнению ряда авторов, стандартные профилактические подходы у данной категории больных демонстрируют недостаточную эффективность [Баешко А.А. 1996; Стойко Ю.М. 2007]. По обобщенным данным литературы частота развития послеоперационных венозных тромбозов на фоне проведения комплексной профилактики у пациентов из группы высокого риска, может достигать 25-30% и в среднем составляет около 12% [Стойко Ю.М. 2007; Хрипун А.И. 2010; Boeer A. 1991; Gallus A.S. 1993; Marassi A. 1993; Dumas R. 1994; Hirsch D.R. 1995; Bergqvist D. 1995; Nurmohamed M.T. 1996; Enoxan study group 1997; Marik P.E. 1997; Agnelli G. 1998; Kapoor M. 1999; McLeod R.S. 2000; Fraisse F. 2000; Lacut K. 2005; Cook D. 2005; Muscedere J.G. 2007; Taniguchi S. 2009; Dennis M. 2009, 2010; Edwards M. 2011, Protect trial group 2011; Khaldi A. 2011; Al-Otair H.A. 2012;]. Это диктует необходимость более тщательного изучения эпидемиологии венозных тромбоэмболий в указанной популяции и поиска новых более эффективных методов и подходов к их профилактике.
На фоне прогрессивного развития фармацевтической промышленности и появления на рынке новых антитромботических препаратов все меньше внимание исследователей привлекают механические средства профилактики ВТЭО, направленные на купирование венозного стаза. Между тем, застой крови является неотъемлемым спутником периоперационного периода и важным компонентом патогенеза венозного тромбоза [Virchow R.L.K. 1856; Mclachlin A.D. 1960; Makin G.S. 1970; Kemble J.V. 1971; Tripolitis A.J. 1979; Broderick B.J. 2010]. При этом основными зонами стагнации являются вены и синусы икроножной и камбаловидной мышц, где в большинстве случаев берет начало тромботический процесс в системе нижней полой вены [. 1965; Mclachlin A.D. 1960; Nicolaides A. 1971]. Адекватное опорожнение синусов обеспечивает лишь сокращение советующих мышц, в то время как традиционные компрессионные методики, по мнению ряда авторов, не в состоянии эффективно дренировать указанные зоны [Mclachlin A.D. 1960; Almen T. 1962; Laverick M.D. 1990; Faghri P.D. 1997; Broderick B.J. 2010].
В то же время метод электрической стимуляции мышц голени (ЭМС), нашедший широкое клиническое применение во второй половине ХХ века [Nicolaides A. 1972, 1983; Browse N.L. 1970; Rosenberg I.L.1975; . 1973; . 1982; . 1986] и затем затерявшийся на фоне более простых и доступных методик профилактики ВТЭО, оказывает воздействие непосредственно на мышцы икры и может стать эффективным средством опорожнения суральных синусов и борьбы с венозным застоем. Появление на рынке современных, безопасных, портативных устройств для проведения ЭМС требует оценки их гемодинамической и клинической эффективности в вопросе профилактики ВТЭО, в особенности у пациентов из категории высокого риска. И если гемодинамический эффект применения миостимуляции находит отражение в литературе [Broderick B.J. 2010; Griffin M. 2010; Clarke Moloney M. 2006; Lyons G.M. 2002; Janssen T.W. 2003], то результаты клинического использования современных устройств на сегодняшний день отсутствуют. Учитывая, что профилактика тромбоэмболий у пациентов из группы высокого риска должна носить многокомпонентный характер [Савельве В.С. 2010], требуется также исследование эффективности совместного применения ЭМС и компрессионной терапии.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения пациентов хирургического профиля с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде путем разработки и внедрения лечебно-профилактического комплекса мероприятий, включающего электрическую стимуляцию мышц голени и градуированный компрессионный бандаж.
Задачи исследования
-
Оценить гемодинамическую эффективность методики электрической стимуляции мышц голени и выбрать оптимальный компрессионный профиль для совместного с ней использования.
-
Изучить эпидемиологические особенности послеоперационных венозных тромбозов, развивающихся у пациентов из группы высокого риска на фоне применения стандартных профилактических мер.
-
Определить значение мышечных вен и синусов голени в развитии послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.
-
Оценить эффективность метода электрической стимуляции мышц голени в профилактике развития венозного тромбоза и легочной эмболии.
-
Определить оптимальный режим миостимуляции и разработать алгоритм ее применения у пациентов хирургического профиля с высоким риском развития венозных тромбоэмболий.
Научная новизна
-
Выявлена прямая сильная взаимосвязь между суммарным количеством предрасполагающих факторов и частотой развития послеоперационного венозного тромбоза у хирургических пациентов.
-
Обнаружено, что внутри группы высокого риска пациенты с наличием трех и более предрасполагающих состояний демонстрируют наиболее высокую частоту развития послеоперационного венозного тромбоза.
-
Оценены гемодинамическая эффективность, возможность и безопасность клинического применения градуированного компрессионного бандажа с повышенным уровнем давления.
-
Выявлен профиль компрессионного бандажа, обеспечивающий оптимальный гемодинамический ответ при совместном использовании с методикой электрической стимуляции мышц голени в рамках комплексной профилактики венозных тромбозов.
-
Оценена клиническая эффективность портативного устройства для электрической стимуляции мышц голени, генерирующего модулируемой частоты электрические импульсы в диапазоне 1-250 Гц с частотой пачек 1-1,75 Гц, в профилактике послеоперационных венозных тромбозов и легочной эмболии.
-
Разработан алгоритм применения методики миостимуляции у хирургических пациентов из группы высокого риска в рамках комплексной программы профилактики венозных тромбоэмболий.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволяет улучшить результаты лечения пациентов хирургического профиля за счет снижения частоты развития послеоперационных венозных тромбозов и легочной эмболии. Разработанная модель индивидуальной стратификации вероятности развития послеоперационного венозного тромбоза на основании выявления традиционных предрасполагающих к развитию тромбоза состояний и учета их суммарного количества позволяет выделить наиболее тромбоопасный контингент пациентов внутри группы высокого риска. Применение у данной категории больных комплекса профилактических мер с включением электрической стимуляции мышц голени и градуированного компрессионного бандажа обеспечивает более надежную защиту от указанных осложнений по сравнению с традиционным превентивным протоколом. Разработанный на основании выполненного клинико-экспериментального исследования алгоритм применения электромиостимуляции прост в использовании и эффективен, что определяет предпосылки к его широкому внедрению в практическое здравоохранение.
Положения, выносимые на защиту
-
Электрическая стимуляция мышц голени аппаратом «Veinoplus» обеспечивает гемодинамический ответ, сопоставимый с активным мышечным сокращением, при этом линейная скорость кровотока в 4-5 раз превышает базальный уровень покоя, а суральные синусы демонстрируют признаки эффективного опорожнения.
-
Оптимальным уровнем компрессии для совместного использования с электромиостимуляцией в горизонтальном положении тела, обеспечивающим значительное ускорение при теоретическом сохранении ламинарности венозного потока крови на подколенной вене, является компрессионный профиль с уровнем давления 20-40 мм.рт.ст. в дистальном отделе.
-
Вены и синусы икроножной и камбаловидной мышцы являются основными источниками тромбоза в системе нижней полой вены и могут служить причиной легочной эмболии у пациентов из категории высокого риска, получающих стандартную комплексную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений.
-
Частота развития послеоперационного венозного тромбоза на фоне проведения стандартных профилактических мероприятий у пациентов из группы высокого риска может достигать 26,7-48,8%, при этом в половине случаев тромботический процесс ограничивается суральными синусами.
-
С увеличением суммарного количества факторов риска растет вероятность развития послеоперационного венозного тромбоза на фоне проведения стандартной профилактики. При этом критическим является наличие у пациента трех и более факторов риска, что повышает вероятность развития тромбоза в 10 раз.
-
Включение электрической стимуляции венозного оттока аппаратом «Veinoplus» в состав комплексной профилактики позволяет значительно снизить риск развития венозного тромбоза у пациентов из категории высокого риска.
-
Электромиостимуляция с использованием аппарата «Veinoplus» у пациентов из группы высокого риска должна проводиться не менее 5 раз в сутки (>100 минут в сутки).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, отделений хирургического профиля и отделений интенсивной терапии городских клинических больниц №12 и №13 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация
Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и хирургических отделений ГКБ №24 и ГКБ №13 Департамента здравоохранения г. Москвы 12.10.2012 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 научных статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Также результаты исследований докладывались на конференциях: на XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), на IX конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2012), на 5-м Санкт-Петербургском венозном форуме (Санкт-Петербург, 2012), на научно-практических конференциях ГКБ №12 и КБ №1 УДП РФ.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Библиография содержит 28 отечественных и 289 зарубежных источников. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 17 рисунками.
