Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы по данным литературы .9
Глава 2 Характеристика клинических наблюдений и методы обследования .26
2.1 Характеристика клинических наблюдений 26
2.2 Методы обследования пациентов .32
2.3 Методы хирургической феминизации мужской промежности 36
2.4 Ведение пациентов в послеоперационном периоде 36
Глава 3 Хирургические техники феминизации органов мужской промежности .40
Глава 4 Анализ осложнений вариантов неовагинопластики и возможных причин их возникновения 54
4.1 Общий анализ результатов исследования 54
4.2 Характер общехирургических осложнений 61
4.3 Характер специфических осложнений 64
Глава 5 Способы устранения и профилактики послеоперационных осложнений неовагинопластики 69
Заключение 91
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список использованнойлитературы
- Методы обследования пациентов
- Ведение пациентов в послеоперационном периоде
- Характер общехирургических осложнений
- Характер специфических осложнений
Введение к работе
Актуальность проблемы. Уров е нь разв ития с овременной пластической хирургии позво ляет практикующим хирургам отказаться от традиционных многоэтапных реконструктивных операций. Это факт применим и для такого актуального направления хирургии, которым является коррекция пола у пациентов с нарушением поло вой идентификации.
Синонимом нарушения половой идентификации является транссексуализм, данный термин впервые был введен в начале ХХ века Магнусом Хирфельдом, немецким врачом, занимающимся исследо ванием ч еловеческой сексуаль ности (Hirschfield , 1923). Около 50 лет данный феноме н не воспринимался миро вым научным сообще с твом до то го момента, к ак B en ja min в 1953 году да л науч ное обоснование критериям этой болезни ( Ми л а но в Н .О . , А да м я н Р. Т ., Ко з л о в Г . И . 1 9 9 9 ; D r e s h e r J. 2 0 1 4 ) .
Сущнос ть транссек суализм а за ключа е тс я в наруш е нии по лово го самосозна ния, представляющегося стойким осознанием своего отношения к противоположному полу, несмотря на объективные признаки, соответствующие генетическому полу, формирование урогенитального аппарата, го над и втор ич ных половых признаков (Бухановский А.О., Андре е в А . С. ,1985 ; Соч нева З .Г., 1988; Краснов В.Н., Гуревич И.Я., 1999). Транссексуализм является очень серьезной проблемой, пос кольку он вс е гда сопровождается тя желым психосоциа льным дис комфор том (Le inung M.C. , et al. 2013). В св яз и с высок им р иском воз ник но ве ния су ицида у пациентов с наруш е нием поло вой идентификации единственным возможным решением проблемы, связанной с несоответствием паспортного и биологического пола с полом психическим, является комплексное хирургическое и г ормональ ное ле че ние, которое на пр а вле но на сме ну а натомичес кого по ла (Sohn M.H. et al. 2012).
По всему миру веду тся исследовательские работы, по с вящ е н ные выя влени ю пр ич и н и механизма разв ития транссексуа л изма (Rametti G. , et al. 2011). Ученые из США до казал и что ана то м и я мозга транссе к су ало в MtF , связанная с гендерной идентификацией, отличае тся о т мужского (Lud ers E. et al. 2012). Ученые из Италии провели генетическое исследо вание 30 транссексуалов и пр ишли к выводу, что гендерное расстройство не связано с молекуляр ным и мутациями в генах , вовлеченных в по лову ю дифференцировку (Lombardo F. , et al. 2013) . Мно гообр аз ие к л инич еских в ар ианто в транссек суализм а – о т «яде рных », ко г да не возможность восприня ть сво е тело дово дила лиц с нарушением половой идентификации до суицида, до «краевых» форм, проявляющихся в виде депрессии, тревоги, сексуальных и интерсексуальных расстройств, объясняется выраженностью нарушения половой дифференцировки мозга. Значения терминов «ядерный» и «краевой» трансс ек суализм бы ли да ны Е те ль Персоном и Лионе лем Ов есеем в 70-х го дах .
По данным разных авторов распространенность транссексуализма в мировом сообществе варьирует в пр еде лах от 1:50000 до 1:100000 населения (D e Cuyper G. , 2007; V eal e J.F. 2008). По данным шотландских исследователей распространенность лиц с нарушением половой идентификации составляет 8 на 100000, с половым соотношением 4:1 в пользу женского анатомического пола, причем в течение последнего года выявлена 1/3 из них (W ilso n P. et al. 1999) . В Н идерландах было выявлено 1285 трансс ек суалов c 1975 года по 1992 год. Ежего дно око ло 50 транс с ек суалов с женс ким т ипом транссексуализма и 21 транссексуал с мужским типом транссексуализма подверглись гормональной и/или хирургической коррекции пола и распространенность транссексуализма достигла 1:30400 среди женщин и 1 :11900 среди мужчин (Bakker A. et al. 2002). В Германии р аспространенность транссексуализма колебалась от 2.1 до 2.4 на 100000 населения, при этом половой коэффициент составил 2.3:1 в пользу женског о т и п а тр а н с с ек су а л и з м а (We i t z e C. , e t a l. 1 9 9 6 ) . В о Ф р а н ц и и распространенность транссексуализма колебалась в пределах от 1/ 50000 до 1/100000. К сожалению, в России официальная статистика отсутствует (Матевосян С.Н., и соавт. 2008). По данным единичных исследо ваний распро страненность лиц с нарушением поло вой идентификации в России соста вляе т 1/55000 человек.
Значимое место в данной проблеме занимают трансформации при мужской форме транссексуализма. Основным этапом коррекции пола при мужском типе транссексуализма является неовагинопластика, то есть реконструкция органов мужской промежности с созданием полового аппарата аналогичного женскому. Достижение пациентам и быстрой социально-бытовой адаптации зависит от качества, функциональных и эстетических результатов операций по смене анатомического пола.
На данный момент существуют различные подходы к решению этой задачи. Основными вариантами неовагинопластики являются: 1) кольпосигмопэз.; 2) методики с использованием приемов ротации местных тканей; 3) раз личные модификации пеналь но й инверсии.
Получаемые на сегодняшний день функциональные и эстетические результаты в ряде случаев не удо влетворяют пациенто в и не пр иводят к психо-социаль ной адаптации, вплоть до инициирования в отдельных случаях суицидальных попыток. Осложнения, характерные для той или иной методики в известной степени влияют на результат проводимого лечения. В настоящее время не существует четкой системы оценки осложнений, возникающих при выполнении неовагинопластики. Также остается о ткрытым во про с тактики ведения пациентов с осложнениям и и последующей х ирургической коррекции.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: определить и систематизировать осложнения неовагинопластики при х ирург ич е ско й сме не пол а у пациентов с нарушением половой идентификации. Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:
1) Опреде л ить с пектр осложнений после выполнения нео вагино пластики при х ирургической смене
по ла у пациенто в с нарушением половой идентификации.
-
Опреде л ить пр ич ины разв ития ослож нений после выполнения неовагинопластики пр и хирург ич е ско й см е не пол а у пациентов с нарушением половой идентификации.
-
Разработать технику хирургиче ско й коррек ции ос ло ж нений по с ле создания неов а гины и определить с роки вы по л нения этой корре кции.
-
Разработать спосо бы проф ил ак тики раз вития осложнений нео вагино пластики при хирур гической смене пола у пациентов с нарушением половой идентификации в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Научная новизна. Впервые рассмотрены различные способы неовагинопластики у пациентов с мужским типом транссексуализма с позиции анализа осложнений и причин повторных операций. На достаточном объеме клинического и архивного материала изучен ряд вопросов посвященных эффективности различных способов хирургической коррекции пола у пациентов, страдающих мужским типом транссек суализма, так их как с пектр по слеопер ационных осложнений р аз л ич ных мето дик, про изведён их анализ, рассмотре ны возмож ные пр ич ины и впервые предложен комплекс м еро приятий, направленных на устранение негативных последствий нео вагино пластики в виде общех ирур гических и специфических осложнений.
Практическая ценность. На осно ве ср авнитель ного анализа р езуль тато в нео вагино пластики различными способами у пациентов с нарушением половой идентификации показаны достоинства и недостатки каждой из методик. Данные полученные в ходе исследования доказывают, что методикой выбора первичной операции при феминизации мужской промежности у транссексуалов является способ модифицированной пеналь но й инверсии с корпоротом ией.
Отработаны и внедрены в практическую деятельность методы корригирующих оперативных вмешательств, направленных на устранение осложнений неовагинопластики при хирургической смене по ла у пациенто в с нарушением половой идентификации и спосо бы их профилактики.
Реализация результатов работы. Основные положения и рекомендации работы реализуются в практическо й деятельности ФГ БУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского Р А МН » и о тделения пластической х ирур гии Университетской клинич еской боль ницы №1 Перво го МГМУ
им..И . М.Сеч е нова . Резуль та ты науч но й р абот ы внедр е ны в у чебный процесс кафедры пластической хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Материалы исследования используются при чтении лекций и проведении семинаров со слушателями факультета повышения квалификации и клиническими ординаторами.
Апробация работы. Апробация работы проведена на совместной научной конференции о тделения восстано витель ной микрохирургии и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «Россий с кий научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН и кафедры пластической хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России 13 июня 2014 года.
Личный вклад автора. Автор непосредственно участвовала в выборе направления исследования и анализе его результатов. Анализ литературных данных, материалов исследований и обработка полученных данных проведены лично Кучба Н.Д. Вклад автора является определяющим и заключается в участии на всех этапах исследования, написании научных работ, отражающих результаты исследования, и внедрении новых положений в практику.
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
-
VII Ро ссийском Ко нгрессе «Мужское здоровье» с междунаро дным участием, Ростов-на-Дону, 26-28 апреля 2011 г.
-
VIII Российском Конгрессе «Мужско е здоро вье» с международным участием , Ереван, 26-28 апр е л я , 2012 г.
-
I Нацио наль ном Форуме «Репродуктивное здоро вье как фактор демографической стабилизации», Ро с то в-на-Дону, 18-19 октября 2012 г.
-
II Национальном Конгр ессе "Пластическая хирургия" Москва МВЦ «Крокус Э кспо » 12-14 декабря 2012 г.
Публикации. По матер иалам диссертации о пу бликовано 6 научных работ, 2 из которых в журналах , р екомендуемых ВАК РФ д ля пу бликации резуль татов исследований на со искание у чено й степени кандидата наук.
Объем и структура работы. Диссертация со стоит из оглавления , введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации из ложен на 112 страницах м аш и но писи, дополнен 13 таблицами, 40 иллюстрациям и и списком литературы, содержащим 18 отечественных и 113 зарубежных исто чников.
Методы обследования пациентов
Создание неовлагалища является сложной задачей. На протяжении долгого времени пластическими и реконструктивными хирургами, колопроктологами и гинекологами разрабатываются различные подходы для решения этой важной задачи, так как проблема создания функционального неовлагалища охватывает несколько очень важных областей клинической практики, таких как: смена пола при мужском типе транссексуализма, реконструктивные операции после радикальных онкологических вмешательств и коррекция идиопатических пороков [13, 117].
Важно понимать, что в каждом из данных направлений клинической практики перед хирургами ставятся близкие задачи, с той лишь разницей, что в связи с исходно анатомическими отличиями, меняется вид, объем и метод хирургического воздействия.
Большинство практикующих врачей сходятся во мнение, что единственным методом, дающим положительные результаты в лечении пациентов с нарушением половой идентификации на сегодняшний день, является хирургическая и гормональная коррекция пола в соответствии с половой самоидентификацией, включая социальную адаптацию [73, 76, 77].
У пациентов с мужским типом транссексуализма основной задачей является реконструкция органов мужской промежности с созданием полового аппарата аналогичного женскому - неовагинопластика [23, 110].
В настоящий момент имеются разные подходы к решению проблемы помощи пациентам с нарушением половой идентификации. Основными вариантами создания неовлагалища являются: 1. Различные модификации пенальной инверсии. 2. Использование фрагмента толстой кишки.
Методики с использованием приемов ротации местными тканями [87]. Существование множества разнообразных подходов в хирургическом лечении пациентов с мужским типом транссексуализма объясняется наличием ряда преимуществ и недостатков в каждой методике [35, 55].
По ряду причин хирургическое лечение транссексуализма является относительно молодым направлением в пластической хирургии. Только к средине 90-х годов ХХ века уровень развития эндокринологии, психиатрии, анестезиологии и пластической хирургии позволил окончательно сформировать принципы комплексной медицинской помощи пациентам с нарушением половой идентификации. Эволюция методов вагинопластики происходила по пути усовершенствования хирургической техники с целью получения хороших функциональных и эстетических послеоперационных результатов.
История вагинопластики начинает свой путь с Европы в пятидесятых годах ХХ века, когда врачи начали проводить операции по созданию неовлагалищ пациентам с нарушением половой идентификации, применяя для этого пересаженную кожу с ягодиц или бедер [60]. Не смотря на то, что это было прорывом в лечении таких пациентов, данные операции были несовершенными, мужские половые органы удалялись в несколько этапов, затем следовал период заживления и только после этого, создавалось неовлагалище. Пересадка кожи приводила к большому количеству рубцов на теле у пациентов и не всегда хорошо приживалась. Вместе с мужскими половыми органами необратимо удалялась чувствительная ткань, что плохо влияло на возможность испытывать сексуальное возбуждение и удовлетворение. В начале шестидесятых годов ХХ века французский пластический хирург Жорж Буро, предложил новую методику хирургического лечения мужского типа транссексуализма – классическую пенальную инверсию [30]. Основной особенностью данной методики являлось создание неовлагалища из тканей полового члена и мошонки. Положительными моментами классической пенальной инверсии являлись исключение необходимости поэтапного выполнения операции по смене анатомического пола и отсутствие необходимости использовать кожу с других участков тела. Однако этот метод имел и отрицательные стороны, такие как склонность неовлагалища к рубцовому сужению, вследствие недостаточного кровообращения и отсутствие поверхностной чувствительности. Модификации данной методики были исследованы различными авторами, но, к сожалению, отдаленные результаты не были представлены в профессиональной литературе [27, 104, 107].
На сегодняшний день самым распространенным вариантом неовагинопластики у пациентов с нарушением половой идентификации является метод с использованием тканевого материала мужских половых органов: кожи полового члена и мошонки, кавернозных тел, спонгиозного тела головки полового члена и дистального отдела уретры [128]. Различные модификации этого метода в настоящее время объединены в группу методов «пенальной инверсии» [68]. В большинстве случаев критерием выбора метода становится индивидуальные предпочтения хирурга и владение техникой [45]. Речь идет о задачах, которые решает хирург в рамках проведения коррекции пола при мужском типе транссексуализме, таких как выбор функциональной чувствительности создаваемого полового аппарата. По данным литературы можно сделать вывод, что создание нечувствительного полового аппарата является редко встречающимся методом.
Одними из первых были опубликованы Оригинальные модификации «пенальной инверсии» Brown в 1976 и Rubin в 1980 году. Они формировали эрогенно-чувствительный клитор из фрагмента спонгиозного тела головки полового члена после создания неовлагалища из кожи полового члена и мошонки. Brown редуцировал головку полового члена и выводил ее в проекцию клитора на нервно - сосудистой ножке, а Rubin в едином комплексе со спонгиозной тканью дистального отдела уретры [28, 97].
В конце 70-х годов ХХ века Wesser D.R. стал применять при пластике влагалища V-образный разрез над местом подшивания слизистой уретры, имитируя формирование клитора, тем самым создавая чувствительный капюшон из кожи промежности [125]. Eldt J. (1990,1993), Fang R.H. et al (2003) опубликовали результаты неовагинопластик, в которых значимoе место занимало создание чувствительного неоклитора из ткaни гoлoвки полового члена на дорсальной сосудисто-нервной ножке [41, 42, 43]. Авторы указывают на хорошие функциональные и эстетические результаты лечения. У одного пациента было отмечено, образование ректовагинального свища, который зажил после наложения колостомы. В двух случаях была зафиксирована несостоятельность неовлагалища, вследствие частичного некроза пенальной и скротальной кожи и вторичного заживления раны. Perovic S. В 1993 году опубликовал результаты лечения пациентов с нарушением половой идентификации методом пенальной инверсии, дополненной созданием эпителиальной выстилки передней стенки неовлагалища [86]. У двух пациентов был отмечен стеноз неовлагалища, два случая выпадения неовагины и незначительные кровотечения при половом акте в первый год после операции из сформированной слизистой прослойки неовлагалища. В 2000 году при ретроспективном анализе 89 прооперированных пациентов с нарушением половой идентификации, он зафиксировал хороший эстетический и функциональный результат [88].
Ведение пациентов в послеоперационном периоде
Регулярный контроль анализов крови и мочи, скрининг кислотно-щелочного баланса, оценка гемостаза проводились экспресс методом в течение первых 5 суток после операции, на основании полученных данных каждые 12 часов корригировалась инфузионная терапия. В большинстве случаев, пациенты не нуждались в длительном пребывании в отделении интенсивной терапии и дальнейший контроль, и терапия проводилась в палате отделения реконструктивной хирургии.
Обязательная антибактериальная терапия проводилась с учетом «чувствительности к антибиотикам» препаратами широкого спектра действия в течение 5-7дней. В случае гнойно – септических осложнений, смена антибиотиков производилось, согласно раннее проведенному исследованию на чувствительность, или вводились дополнительные антибактериальные препараты.
Послеоперационный период включал в себя строгий постельный режим в течение 7 суток после операции, что продиктовано высоким риском выпадения интравагинального стента и в дальнейшем может приводить к смещению и выпадению, сформированного неовлагалища. Строгий пастельный режим обеспечивал надежное сращение стенок неовагины с тканями в позадипузырном и параректальном пространствах. С целью профилактики смещения, сформированного неовлагалища на область промежности накладывали компрессионную повязку, на весь срок, во время которого в полости неовагины находился интравагинальный стент.
С целью снижения внутрибрюшного давления и обеспечения лучшего приживления неовагины к окружающим тканям, регулярно, раз в 2-3дня, проводилась санация дистального отдела кишечника. Очистительные клизмы позволяли избежать метеоризма и возможность избыточного давления при дефекации. Катетер Фоллея исключал естественную подвижность пациента для мочеиспускания после операции. В среднем длительность постановки мочевого катетера составляла 6-7 дней, что позволяло поддерживать строгий пастельный режим. Ежедневные перевязки проводились в течение первой недели после операции. Активный вакуумный дренаж удаляли на вторые сутки после операции.
Интравагинальный стент удалялся на 6-7 сутки, с предварительным, поочередным удалением марлевых шариков (по одному), что позволяло минимизировать риск выпадения неовлагалища. Вторым этапом послеоперационного ведения больных, после хирургической коррекции пола, являлось ежедневная санация неовагины антисептическими растворами с целью профилактики местных воспалительных процессов. Ежедневно производилось пальцевое исследование неовлагалища, используя антисептические мази в качестве люмбриканта, как дополнительный метод санации. Мочевой катетер удалялся не ранее чем через сутки после удаления инвагинальног стента, т.е. на 7-8 сутки. В течение первых 3-х суток после удаления катетера Фолея, перевязка производилась после каждого мочеиспускания. На 7-10 сутки снимались швы с кожи промежности. В связи с применением высококачественного рассасывающегося шовного материала, швы в области наружного отверстия мочеиспускательного канала и преддверия неовлагалища, в большинстве случаев не снимались. В исключительных случаях, на 9-12 сутки снимались швы и с данных областей. Активацию пациентов начинали с момента извлечения интравагинального стента. Оптимальным сроком госпитализации пациентов в послеоперационном периоде является 10 дней, так как уже к концу 8-х суток после хирургической коррекции пола физическая активность пациентов полностью восстанавливается. Не ранее чем через 2 недели после операции и не позднее чем через месяц после нее начинали бужирование неовагины в течение 2-3 месяцев для поддержания достаточного объема входа невлагалища. С целью оценки результативности проведенной хирургической коррекции пола, пациентом проводилось пальцевое интравагинальное исследование, как в раннем, так и в отдаленном периоде. Данный метод позволял оценить глубину, объем и геометрию хода сформированной неовагины; локализацию и выраженность болевого симптома, состояние окружающих тканей, степень отеков.
В послеоперационном периоде всем пациентом проводилось ультразвуковое сканирование неовагины, в динамике, для определения ширины просвета, измерения глубины – расстояния от её наружной апертуры до «шейки матки» - верхушки полового члена. Проводилась неовагиноскопия с помощью ирригоскопа. Данное исследование представляло большое значение для оценки окончательных результатов первого этапа хирургической коррекции пола у пациентов с мужской формой ядерного транссексуализма. С помощью эндоскопии определялся внешний вид стенок неовлагалища, состояние головки полового члена, наличие интравагинального секрета и характер отделяемого (рис. 5) Рис.5. Данные неовагиноскопии, вид кожной выстилки неовлагалища
Характер общехирургических осложнений
Таким образом, наибольшее число специфических осложнений составили рубцовые стриктуры наружного отверстия неоуретры, в совокупности достигая половины всех выявленных специфических осложнений. Как видно из рисунка № 26, данный вид осложнений присутствует практически во всех группах кроме III, что с нашей точки зрения свидетельствует о возможном наличие общих причин их развития с одной стороны, с другой - отсутствие данного вида осложнений у пациентов III группы может свидетельствовать о положительных сторонах используемой на данный момент хирургической методики создания неовагинального комплекса. Следует учитывать тот факт, что только у пациентов III группы кожно-спонгиозный комплекс неовагины содержит максимально возможное (для методики модифицированной пенальной инверсии) число сохранённых сосудистых связей в результате сохранения дорзального сосудисто-нервного пучка с одной стороны и отсутствие разобщения инвертируемого кожного чехла с прилежащей кожей, вследствие отказа от «коронообразного» разреза в лобковой области. Впрочем, рубцовые изменения зоны кожно-уретрального шва, как известно, довольно ожидаемое осложнение при реконструтивно-урологических операциях, что, возможно, предполагает выполнение дополнительных исследований этого вопроса.
Следующим специфическим осложнением по частоте и более сложный с точки зрения последующей коррекции является рубцовые изменения в области входа неовагины. Данный вид специфических осложнений существенен для пациентов с диагнозом транссексуализм, так как резко снижает качество жизни, ограничивая функциональную активность и резко усугубляя психо-социальный дискомфорт. Анализ данного вида осложнений показывает наметившуюся общую динамику снижения его наличия как в абсолютных цифрах у пациентов III группы по сравнению с другими, так и при сравнении пациентов I, II и IV групп (неовагинопластика которым была выполнена различными вариантами пенальной инверсии). Говоря о причинах данного вида осложнений, следует отметить существенную разницу ожидаемых последствий различных хирургических методик создания неовагины. Если речь идёт о кольпосигмопоэзе, то само создание кожно-кишечной фистулы (по аналогии с созданием стомы в колопроктологии) в большинстве случаев сопряжено с развитием значимого воспалительного процесса в зоне шва, в следствие конфликта кишечной и кожной флоры, избыточного микробного числа из-за обилия кишечной флоры и её большей активностью над кожной микрофлорой, а также существующими выраженными отличиями упругости и текстуры кишечной стенки и кожи. Говоря же о отмеченном снижении данного вида осложнений в видимой прогрессии у пациентов, которым неовагина была создана методиками классической и модифицированной пенальной инверсии, очевидна взаимосвязь уровня кровоснабжения в зоне кожно-кожного шва с уровнем кровоснабжения тканевого комплекса создаваемой неовагины. Данный факт подтверждает результаты классических исследований ротационных кожных методик и сложных комплексов с осевым типом кровообращения, а именно исключительными преимуществами последних. Это также соответствует нашему представлению о выгодном отличии способа модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией над другими вариантами пенальной инверсии.
Наиболее тяжёлым, но, к счастью и редким специфическим осложнением является смещение неовагинального комплекса. Данная ситуация не несёт угрозы жизни для пациента, однако, учитывая специфику как основного заболевания (транссексуализм), так степень снижения качества жизни, полную функциональную и социально-психологическую дезадаптацию пациентов, но является исключительно важной. Единичные наблюдения данного вида осложнений не позволяют объективно говорить о его истинных причинах, равно как о преимуществах той или иной хирургической методики создания неовагины. Впрочем, данные результатов пациентов III группы в сравнении с I группой, позволяют говорить, что наличие ригидного тяжа тканей (характерной технологической особенности методики неовагинопластики с корпоротомией) в составе неовагины, значимо снижают риск дислокации неовагинального комплекса в послеоперационном периоде. Несмотря на то, что строгий пастельный режим предотвращает выпадение интравагинального стента и обеспечивает надежное сращение стенок неовагины с тканями в позадипузырном и параректальном пространстве. Выпадение интравагинального стента может повлечь за собой смещение и выпадение сформированного неовлагалища, тем самым в дальнейшем привести к пролапсу неовагины. Также пролапс неовагины может произойти вследствие исходно анатомически небольшого размера полового члена. Как следствие, возникающее в момент операции избыточное натяжения тканей с обратным вектором силы при инвагинации кожного спонгиозного комплекса в полость малого таза, является риском возникновения пролапса. Неизбежный отек мягких тканей в раннем послеоперационном периоде усугубляет эту ситуацию.
Следует также отметить отслеживаемую нами закономерность индивидуальных особенностей течения послеоперационного периода каждого пациента с диагнозом транссексуализм ядерный тип (исходный размер и строение гениталий, лабильности психики, готовность следовать данным предписаниям, соблюдение строго постельного режима и т.д.) и выявляемых нами осложнений, что, по нашему мнению, коррелирует с общемировыми взглядами на данную проблему.
Характер специфических осложнений
Возникновение гематомы в наших наблюдениях было зафиксировано в 2 случаях с последующей благополучной эвакуацией. Расхождение послеоперационных кожных швов было встречено нами в 3 случаях. Во всех случаях пациентам были наложены вторичные швы.
Гнойно-воспалительные процессы были зафиксированы у 4 пациентов. Производилась коррекция антибактериальной терапии по результатам микробиологического исследования отделяемого с определением спектра чувствительности к препаратам. В ряде случаев комплекс лечебных мероприятий дополнительно включал также хирургическую санацию очага воспаления, что в результате позволило достичь хорошего функционального и эстетического результата.
В 4 случаях мы столкнулись с таким осложнением как ректонеовагинальные свищи. Для устранения данного осложнения во всех случаях были применены стандартные хирургические методики.
Наиболее частым специфическим осложнением явилось развитие сужения наружного отверстия (входа) неовагины (11 случаев), что составило до половины всех специфических осложнений. Данное осложнение устранялась в большинстве случаев путем использования методики сдвижных лоскутов – «VY-пластика», с хорошим послеоперационным результатом.
Стриктура наружного отверстия уретры, была выявлена у 10 пациентов что, по результатам исследования, составило 40% всех специфических осложнений неовагинопластики. Во всех случаях были проведены корригирующие операции, направленные на реконструкцию наружного отверстия уретры, причем все произведенные операции, имея общую техническую базу, носили индивидуальный характер.
У 4 пациентов наблюдалось наиболее сложное и тяжёлое специфическое осложнение - смещение неовагинального комплекса, с целью устранения пролапса неовагины выполнялась повторная установка кожно спонгиозного комплекса в заново создаваемом ложе неовагины в позади пузырном клетчаточном пространстве, то есть, фактически повторная неовагинопластика.
Проведённое исследование позволило систематизировать спектр общехирургических и специфических послеоперационных осложнений неовагионопластики различными хирургическими способами, разработать концепцию подхода к своевременному выявлению и устранению негативных последствий выполненных операции по реконструкции полового аппарата у пациентов с мужской формой ядерного транссексуализма.
Так, очевиден результат, что различным вариантам неовагинопластики присущи типичные и для других разделов реконструктивной хирургии неспецифические осложнения (абсцессы мягких тканей, гематомы, серомы и пр.). Естественны и понятны причины возникновения этих осложнений, которые, впрочем, имеют свою специфику, в связи с анатомическими особенностями области промежности и протоколу послеоперационного ведения пациентов. Также, обоснован подход к устранению общехирургических послеоперационных осложнений различных способов неовагинопластики, единый для всех областей хирургии: от консервативной терапии до активной хирургической тактики. В работе доказан известный постулат, что своевременная хирургическая коррекция общехирургических осложнений позволяет избежать негативного развития процесса ранозаживления, и обеспечивает достижение хорошего функционального и эстетического результата. Это особенно важно для пациентов с диагнозом транссексуализм ядерный тип.
Характер выявленного в ходе работы спектра специфических осложнений, присущих тому или иному способу реконструкции мужской промежности у транссексуалов, их количество, позволило провести отдалённую оценку их эффективности. Так, наибольшим числом специфических послеоперационных осложнений (по данным исследования) обладали пациенты первично прооперированные в других лечебных учреждениях методом кольпосигмопоэза, а также пациенты, которым неовагинопластика выполнялась ранними модификациями методики пенальной инверсии. Наменьшее число специфических осложнений, по результату исследование, отмечено у пациентов после неовагинопластики методом модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией.
Данные полученные в ходе исследования позволил прийти к выводу, что количество специфических осложнений неовагинопластики находятся в прямой зависимости от общехирургических и обусловлены как техникой операции неовагинопластики, так и адекватной предоперационной подготовкой и послеоперационного ведения пациентов.
Анализ собственных наблюдений у более чем 100 пациентов с нарушением половой идентификации при мужском типе транссексуализма показал, что неовагинопластика методом модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией является оптимальным методом функциональной и эстетической вагинопластики.
Следует отметить, что за время работы коллектива отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии (с 1992 по 2013 годы) оригинальная методика модифицированной пенальной инверсии прошла этапы эволюционного развития, что положительно сказалось как на эффективности хирургического лечения пациентов с мужской формой транссексуализма, но и сопровождалось объективным снижением различного рода осложнений, что и освещено в данной работе.
