Введение к работе
Актуальность темы, Несмотря на достижения современной медицины улучшение результатов лечения больных с хирургической инфекцией признается чрезвычайно актуальной научно-практической проблемой. В настоящее время у 35-40% госпитализируемых в хирургические отделения больных имеются воспалительные заболевания. Частота развития гнойно-септических послеоперационных осложнений достигает в среднем 30% с колебаниями от 2 до 70%, в зависимости от характера основного заболевания. При этом более 40% случаев Послеоперационной летальности связано с гнойно-септическими осложнениями (Савельев B.C., 1990). Летальность при сепсисе и при разлитом перитоните, по-прежнему, остается достаточно высокой, варьируя ог 23 до 70 и от 28 до 75%, соответственно (Гончарова Е.И., 1978; Савчук Б.Д., 1979; Юхтин В.И. и др., 1982; Зиневич В.П., Синицын И.В., 1984; Бондарев В.И., 1986; Веронский Г.И., Якушенко В.К., 1986, І991; Christon N.V., 1987).
Среди основных причин роста частоты и тяжести гнойно-септических заболеваний выделяют несколько факторов: 1. Изменение характера микрофлоры, увеличение резистентности микроорганизмов к традиционной антибаїсгериальной терапии, возможность трансформации условнопатогенных штаммов в патогенные. 2.Увеличение хирургической активности с внедрением ноаьк инвазизных диагностических и лечебных процедур, способствующих развитию ятрогенной (нозокомиальной) инфекции. 3. Исходный иммунодефицит, часто регистрируемый у больных и обусловленный широким использованием иммунодепрессивных, цитостатических препаратов, а также комплексом социальных, экологических и экономических факторов.
Исследования последних лет показали, что значение иммунной системы не ограничено только развитием специфического иммунного ответа, направленного на элиминацию возбудителя. Доказано что, иммунная система обеспечивает состояние естественной резистентности организма, а также регулирует интенсивность воспалительной реакции и репаративных процессов. Дисфункция иммунной системы играет важную роль в возникновении, развитии и течении гяойно-септических заболеваний.
Использование иммунокорректоров традиционными способами у больных с тяжелой хирургической инфекцией, как правило, оказывается малоэффективным из-за отсроченного характера их действия и отрицательного влияния эндотоксинов на их
активность. Эти обстоятельства побуждают к поиску новых, альтернативных методов гемо- и иммунокоррекшш. Таковыми являются методы эфферентной интенсивной терапии и гравитационной хирургии крови. Несомненным преимуществом экстракорпоральной, проводимой вне организма, гемоиммунокоррекшш (ЭГИК) является селективность целенаправленного коррегирующего воздействия на клетки иммунной системы в условиях in vitro, позволяющего не только восстановить иммунную зашиту, но и избежать негативного влияния токсических метаболитов.
Так, включение в комплексное лечение больных с хирургической инфекцией методов экстракорпоральной детоксикации и иммунокоррекиии, в частности, дискретного плазмафереза, гемо- и лимфосорбиии, перфузии крови через ксеноселезенку, трансфузии компонентов лейковзвеси и других позволяет в той или иной мере снизить выраженность эндотоксикоза и добиться в отдельных случаях коррекции иммунодефицита (Асатуров Б.И., 1989; Ней.чарк И.И. и др., 1991; Тулупов А.И. и др., 1991; Рыков СВ. и др., 1992; Бельков А.В.Писаревский А.А.,1994; ГЛшцкнй Б.Г.,1995).
Выполненные иммунологические исследования свидетельствуют о том, что функции иммунокомпетентных клеток опосредуются через эффекты растворимых биологически активных факторов - цитокинов. Использование их в нативном или генно-инженерном (рекомбинантном) виде оказалось эффективным при лечении иммунодефииитных состояний. В частности, была установлена эффективность фактора роста Т-клеток -интерлеЙкина-2 - при лечении больных с тїжелой хирургической инфекцией (Громов М.И.,1995; Nitsche D.,1989). Появились единичные публикации об эффективном использовании цитокинов для экстракорпоральной обработки иммунокомпетентных клеток в хирургической практике (Кузнецов В.П. и др.,1996; Юдина СМ. и др.,1995). Однако в этой проблеме остаются нерешенными многие вопросы в связи с тем, что клиническое применение ЭГИК происходит в условиях отставания теоретического обоснования метода. При этом отсутствуют фундаментальные исследования динамики показателей иммунитета у больных до- и после проведения ЭГИК. Отсутствуют рекомендации по комплексной оценке эффективности метода ЭГИК, учитывающие клиническую динамику, исход заболевания и клинико-лабораторные параллели изменяющихся показателей эндотоксикоза и иммунитета.
В этой связи разработка, внедрение и комплексная оценка эффективности метода экстракорпоральной гемоиммунокоррекшш при лечении больных с тяжелой
хирургической инфекцией отвечает научно-практическим запросам современной хирургии.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных с тяжелой хирургической инфекцией путем включения в комплексную программу лечения оригинального метода экстракорпоральной гемонммунокоррекции.
Задачи исследования.
1. Изучить состояние Т-клеточного' звена иммунитета у больных с тяжелой
хирургической инфекцией и исследовать взаимосвязь между степенью выраженности
эндогенной интоксикации и характером иммунных нарушений.
-
Разработать и внедрить в программу комплексного лечения больных с тяжелой хирургической инфекцией метол зкетрїкорпоральной гемонммунокоррекции с использованием аутологичных ИЛ-2-активированных лимфоцитов.
-
Исследовать влияние экстракорпоральной гемоиммунокоррекции на клиническое" течение хирургической инфекции, динамику регрессии эндотоксикоза и Т-клеточкой иммунодепрессии.
4. Провести сравнительную оценку клинической эффективности традиционного лечения
и лечения с использованием предлагаемого метода экстракорпоральной
гемоиммунокоррекции у больных с тяжелой хирургической инфекцией
Научная новизна. Установлено, что у больных с тяжелой хирургической инфекцией развитие Т-клеточной иммунодепрессии сопряжено со снижением не только количественных, но и функциональных показателей, а именно, пролиферативной активности Т-клеток и интенсивности продукции интерлейкина-2. При їгом показана прямая взаимосвязь между глубиной иммунных нарушений и степенью выраженности эндогенной интоксикации. Установлено, что возрастание проявлений эндотоксикоза сопровождается прогрессивным снижением абсолютного количества Т-клеток и угнетением их функциональной активности, достигающих максимальной степени выраженности при крайне тяжелом прояртении эндотоксикоза. Впервые в программе комплексного лечения больных с тяжелой хирургической инфекцией научно обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику метод экстракорпоральной гемоиммунокоррекции, базирующийся на использовании аутологичных ИЛ-2-активированных лимфоцитов. Доказано, что улучшение результатов хирургического лечения гнойно-септических заболеваний и состояний, в частности, снижение частоты послеоперационных осложнений и уровня летальности при использовании
экстракорпоральной гемоиммунокоррекшш обусловлено как детоксикационным, так и прямым иммунокорригируюшим эффектами метода.
Практическая значимость. Установлена существенная клиническая значимость выявления степени нарушений функциональной активности Т-клеток и их количественного дисбаланса, что позволяет определить показания для применения метода ЭГИК. Ценным для практики являются уточненные критерии диагностики вторичного иммунодефицита при тяжелой хирургической инфекции. Включение в программу комплексного лечения больных с хирургической инфекцией разработанного метода экстракорпоральной гемоиммунокоррекшш с использованием аутологичных ИЛ-2-активированных лимфоцитов позволяет улучшить результаты хирургического лечения за счет снижения в 1,6 раза частоты послеоперационных осложнений и уровня летальности в 1,6 раза по сравнению с регистрируемыми аналогичными показателями у больных, лечение которых . осуществлялось с использованием традиционно применяемых элементов хирургической тактики.
Рсцоцные положения, Выносимые на здщиту:
1. Течение тяжелой хирургической инфекции сопряжено с развитием Т-клеточной
иммунодепрессии, характеризующейся уменьшением как абсолютного и относительного
количества Т-лимфоцитов и их основных субпопуляций, так и снижением
функциональной активности Т-.клеток, ослаблением их пролиферативной способности
со снижением продукции интерлейкина-2.
2. Существует взаимосвязь между степенью тяжести проявлений эндогенной
интоксикации и выраженностью Т-клеточной иммунодепрессии.
3. Включение экстракорпоральной гемоиммунокоррекции с использованием
аутологичных ИЛ-2-активированных лимфоцитов в программу комплексного лечения
больных с тяжелой хирургической инфекцией сопровождается клинически значимыми
детоксикационным и иммунокорригируюшим эффектами, что позволяет улучшить
результаты лечения больных гнойно-септическими заболеваниями и состояниями.
Апробация работы и публикации. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр Новосибирского медицинского института: общей хирургии, факультетской хирургия лечебного факультета, госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедры хирургии ФУВ НМИ, кафедры хирургии педиатрического факультета, а также с участием сотрудников Лаборатории клеточной иммунотерапии Института клинической иммунологии СО РАМН 20 января 1997 г. Результаты
исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на пятой и шестой научно-практических конференциях врачей г. Новосибирска "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 1995, 1996 ); на 8-ом Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995); на 2-ой Всероссийской конференции "Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике" (Ижевск, 1995); на Всероссийской конференции "Актуальные проблемы экстракорпоральной гемокоррекции" (Ленинск-Кузнецк, 1996); на 8-ом Европейском конгрессе по интенсивной медицине (Греция, 1995); на заседании областного общества хирургов (Новосибирск, 1996).
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ. Подана заявка ні изобретение N 94041302 " Способ адоптивно'й иммунотерапии" (приоритет от 11.11.94 г.) и получено положительное решение о выдаче патента от 20.01.97 г.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы", описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего ссылки на 100 отечественных и 72 иностранных цитированных источника. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и иллюстрирована 9 рисунками.
Похожие диссертации на Экстракорпоральная гемоиммунокоррекция в лечении больных с тяжелой хирургической инфекцией
