Введение к работе
В общей структуре заболеваемости человека, сепсис и его осложнения (полиорганная недостаточность, септический шок) занимают особое место, так как они характеризуются трудностью диагностики и лечения. Летальность при сепсисе в хирургических отделениях многопрофильных стационаров остается высокой, колеблется от 46 до 85%, в зависимости от форм сепсиса ( Э.В. Луцевич 2001, Д.В. Черданцев 2002, Е.Р. Черных 2002, М.Д. Дибиров 2005, И.В. Ярема 2006, В.А. Кубышкин 2007, А.С. Ермолов, М.А. Иванов 2007, И.А. Ерюхин 2009, Б.Р. Гельфанд 2009, N.V. Criston,1995; М. Gimerman, 1999; J.Kubler-Kield et al.,2002).
Актуальность проблемы лечения сепсиса в настоящее время определяется несколькими причинами: значительной частотой заболевания, высокой летальностью и, следовательно, значительным экономическим ущербом, причиняемым этим заболеванием в экономически развитых странах.
Одним из основных патогенетических факторов в течении гнойно-септических заболеваний является эндоинтоксикация. Выведение токсичной лимфы из организма способствует детоксикации и улучшает результаты лечения ( Р.Т. Панченков и соавт., 1984).
Абдоминальный сепсис является осложнением гнойно-
воспалительных заболеваний органов брюшной полости. В силу
этого, данное заболевание требует лечение не только
антибиотиками и препаратами, улучшающими защитные
свойства организма, но и применение лимфологических методов
(дренирование грудного лимфатического протока,
эндолимфатическое и лимфотропное введение лекарственных препаратов) Выренков Ю.Е.2006, Уртаев Б.М. 2008, Ярема И.В. 2009.
Протекающие в организме патологические процессы оказывают влияние на морфофункциональное состояние лимфатических сосудов и узлов пораженных органов и систем, а
заболевание (ЛС) в свою очередь, оказывает
существенное влияние, как на деятельность отдельных органов, так и на организм в целом.
При развитии воспалительных изменений в брюшной
полости на фоне интерстициального отека происходит резкая
активация лимфатических капилляров, что приводит к
преимущественно лимфогенному распространению
микроорганизмов (Жданов Д.А. 1952, Евдокимов В.В. 2002).
У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости отмечается уменьшение количества Т-лимфоцитов, снижение их функциональной активности, изменение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, уменьшение количества В-лимфоцитов, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов (Ярема И.В. и соавт., 2002).
Воспалительный процесс органов брюшной полости приводит к нарушению оттока лимфы, морфологической перестройке лимфатического русла и межорганных лимфатических связей (Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сильманович Н.Н., 1986, Овчинников И.А. 1981). При блоке регионарных лимфоузлов развивается функциональный регионарный местный лимфостаз с компенсаторным расширением лимфатических сосудов и недостаточность их клапанного аппарата, перетоком лимфы и даже ретроградному оттоку лимфы в лимфатические сосуды.
Лимфатическая система брюшины играет важную роль в поддержании водного равновесия тканей, резорбции из окружающих тканей и брюшной полости, коллоидных растворов, белковых веществ, эмульгированных жиров, кристаллоидов, лекарственных веществ, патологических микробов и клеточных остатков, транспорте их в регионарные лимфатические узлы, где микроорганизмы задерживаются и разрушаются путем фагоцитоза ( Выренков Ю.Е. 1967, Панченков Р.Т. и соавт., 1984, Сапин М.Р. 1992). Поэтому, количество перитонеальной жидкости и ее клеточный состав во многом зависят от процессов элиминации и резорбции через брюшинный покров.
Новое направление клинической медицины
практическая лимфология - открыло дополнительные возможности лечения многих тяжелых заболеваний. В его основе лежат средства и методы, позволяющие управлять такими функциями лимфатической системы, как стимуляция лимфатического дренажа тканей, регуляция свертывания лимфы, лимфососудистое и лимфотропное введение лекарственных препаратов, дренирование грудного лимфатического протока и др. (Ярема И.В., Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Шиманко И.И., 1980-1986).
Дренирование (ГЛП) при гнойно-септических заболеваниях (ГСЗ) органов брюшной полости с целью детоксикационной терапии (ДТ) находит широкое применение в клинической практике (приоритет Р.Т.Панченков, Ю.Е.Выренков, И.В. Ярема, Б.М. Уртаев 1982).
Наружное отведение токсичной лимфы при разлитом перитоните с целью (ДТ) находит широкое применение в клинической практике. Это обусловлено тем, что при перитоните образуется большое количество токсических веществ микробного происхождения и нарушенного обмена веществ, которые через лимфатическую и венозную системы поступают в общий кровоток и вызывают интоксикацию всего организма (А.Л. Гуща, Е.В. Николаева 1990). У больных перитонитом, в комплексном лечении которых применялось лимфодренирование, летальность составляла 7,7%, а в группе, где лечение проводилось без лимфодренажа она была 10,3%.(Г.Н. Маслякова 2002, Т. Наи 1999).
Таким образом, в эксперименте и клинике подтверждена положительная роль лимфоотведения в комплексном лечении у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.
Абдоминальный сепсис является осложнением гнойно-
воспалительных заболеваний органов брюшной полости. В силу
этого, данное заболевание требует лечение не только
антибиотиками и препаратами, улучшающими защитные
свойства организма, но и применение лимфологических методов
(дренирование грудного лимфатического протока,
эндолимфатическое и лимфотропное введение
лекарственных препаратов). Вышеизложенное свидетельствует о настоятельной необходимости дальнейшего поиска путей совершенствования методов лечения больных сепсисом, заболеваемость которым в последнее время возрастает, в основном за счет роста травматизма, увеличения количества многочасовых реконструктивных операций, стойких нарушений гомеокинеза в организме больных ( Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 2004; Мержвинский И.А., 2007).
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных с абдоминальным сепсисом путем применения в комплексе лечебных мероприятий эксфузии центральной лимфы.
Задачи работы
1.В эксперименте на животных в условиях моделированного воспалительного процесса изучить роль лимфатической системы в развитии абдоминального сепсиса.
2,Определить эффективность лечебного применения эксфузии лимфы у больных абдоминальным сепсисом в сравнении с традиционными способами.
3.Обосновать и применить лимфологические методы борьбы с абдоминальным сепсисом путем дренирования грудного лимфатического протока.
4.Применить в комплексе лечебных мероприятий при абдоминальном сепсисе отведение микроорганизмов и их токсинов у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток.
5.Провести сравнительный клинический анализ
непосредственных результатов, полученных при эксфузии центральной лимфы у больных с абдоминальным сепсисом.
Научная новизна исследования
1.Обоснована возможность применения у пациентов, страдающих гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости, наружного отведения токсичной лимфы из организма.
2.0тмечена положительная роль в отведении микроорганизмов и их токсинов из организма больного с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток.
3.Определена возможность коррекции механизмов иммунитета с помощью эксфузии токсичной лимфы из организма через дренированный наружу грудной лимфатический проток.
Практическая значимость работы
І.По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований, проведена комплексная оценка эффективности применения лимфологических методов лечения у больных с абдоминальным сепсисом.
2.В практическое здравоохранение внедрен метод лимфологического лечения у больных, страдающих абдоминальным сепсисом, и на клиническом материале проведена оценка эффективности результатов по сравнению с традиционными способами.
З.В подавляющем большинстве случаев наступило улучшение непосредственных результатов, полученных при лечении абдоминального сепсиса путем эксфузии центральной лимфы, сократился койко-день больного в стационаре, уменьшилась частота летальных исходов.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Поражение организма микробно-токсическим фактором при абдоминальном сепсисе происходит вследствие угнетения иммунных процессов в лимфатической системе.
2.Выведение токсической лимфы у больных с абдоминальным сепсисом путем применения эксфузии центральной лимфы дает
возможность коррегировать иммунные механизмы и
снижение эндогенной интоксикации организма.
3.Применение эксфузии центральной лимфы в комплексном
лечении у больных абдоминальным сепсисом позволяет снизить
число гнойно-септических осложнений, стабилизировать
иммунный статус, сократить срок пребывания больного в стационаре, уменьшить частоту летальных исходов.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на:
1.Ш съезде лимфологов России (Москва, 2008); 2.IV юбилейной научно-практической конференции городской клинической больницы №54 Департамента Здравоохранения г. Москвы, (сентябрь 2010);
3.Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии ГОУ ДПО РМАПО, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета; сотрудников ГКБ №33 и ГКБ №40 (30 сентября 2010).
Внедрение результатов в практику
Эксфузия центральной лимфы в комплексном лечении абдоминанального сепсиса путем наружного дренирования грудного лимфатического протока внедрены в практику хирургических, реанимационных отделений ГКБ №40. Основные положения диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, проведении занятий и чтении лекций в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии для слушателей ГОУ ДПО РМАПО.
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации опубликовано в печати 8 научных работ, из них 3 научные статьи изданы в журнале, входящий в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».
Объем и структура диссертации
