Введение к работе
Актуальность темы
Рак тела матки (РТМ) - одна из частых злокачественных опухолей женских половых органов, занимает четвертое место в структуре заболеваемости женщин злокачественными заболеваниями [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004].
По данным популяционной статистики в период с 1997 по 2007 г. отмечен неоспоримый рост заболеваемости РТМ с 14 227 до 18 302 случаев, при этом на долю начальных стадий (I-II) приходится 71,4 и 77,4% соответственно [Чиссов В.И., Ста-ринский В.В., 2009]. Среднегодовой темп прироста РТМ в России составил 2,06% [Чиссов В.И. и др., 2009]. Наибольшее число заболеваний относится к группе больных в возрасте 55-59 лет. Кроме того, в течение последних 10 лет отмечено снижение среднего возраста заболевших раком эндометрия с 61,1 года в 1997 г. до 59,9 года в 2007 г. [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004; Чиссов В.И. и др., 2009].
Показатели 5-летней выживаемости больных раком тела матки в России при I и II стадиях составляют 82 и 65% соответственно, при I морфологической стадии показатели колеблются от 94% при стадии IA до 79% при стадии 1С, при этом прогрессированис возникает примерно у 25% пациенток [Нечушкина В.М., 2007; Чиссов В.И. и др., 2009].
Даже после выполненных радикальных операций летальные исходы у большинства больных наступают от рецидива РТМ, который зависит от стадии заболевания [Баринов В.В., 1999; Maxwell G., 2009].
Возникновение рецидива может быть обусловлено несколькими факторами: степенью дифференцировки опухоли, глубиной инвазии в подлежащие ткани, вовлечением в процесс кровеносных сосудов и лимфатической системы, возрастом больных [Дикарева Л.В, 2003; Вишневская Е.Е., 2005; Залуцкий И.В., 2006; Lee К., 2009].
Одним из основных факторов в развитии рецидивов является неадекватный объем оперативного вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах и окружающих органах и тканях. Нерадикальные операции приводят к увеличению числа рецидивов и существенному ухудшению отдаленных результатов ле-
чения [Новикова Е.Г., 2004; Han S., 2008; Mihalcea D., 2009; Bassarak N., 2010; Todo Y.,2010].
Из общего числа больных с рецидивами рака тела матки после первичного лечения рецидивы возникают в течение первого года у 31,3%, в первые 2 года - у 60,2% [Козаченко В.П., 2005; Новикова Е.Г., 2007]. Таким образом, рецидивы РТМ после первичного лечения развиваются у подавляющего большинства больных в течение первых 2 лет. Большинство таких больных умирает в течение 2-3 лет после операции.
Основными факторами, влияющими на возникновение метастазов рака тела матки в лимфатических узлах, являются размеры и степень дифференцировки опухоли, ее инвазия в миометрий, наличие опухолевых эмболов, вовлечение в опухолевый процесс шейки матки, наличие опухолевых клеток в перитонеальнои жидкости и метастазы в придатках матки [Козаченко В.П., 2005; Воробьева Л.И., 2007; Lee К., 2009].
Частота возникновения метастазов в наружных и внутренних подвздошных лимфатических узлах при рецидиве заболевания достигает от 8-Ю %, а в парааор-тальных- от 10-32% [Новикова Е.Г., 2007; Mariani А., 2000].
В течение длительного времени ведутся научные споры об объемах хирургического лечения при РТМ. Эта проблема имеет два аспекта: целесообразность расширения объема операции с учетом особенностей лимфогенного метастазирования и возможность ее осуществления у больных, отягощенных сопутствующими соматическими заболеваниями.
Поэтому изучение, оценка целесообразности выполнения расширенной гистерэктомии с трансперитонеальной парааортально-тазовой лимфодиссекцией у пациенток, больных раком тела матки, и совершенствование точных методов предоперационного стадирования заболевания представляются актуальной проблемой современной онкогинекологии.
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных локализованными местно-распространенным раком тела матки в результате применения парааортально-тазовой лимфодиссекции.
Задачи исследования:
1.У становить значение хирургического лечения в стадировании рака тела матки.
-
Разработать карту регионарных лимфатических узлов.
-
Оценить длительность, травматичность оперативного лечения и течение послеоперационного периода у больных раком тела матки при выполнении расширенной гистерэктомии с трансперитонеальной парааортально-тазовой лимфодиссекцией.
-
Оценить локализацию и частоту метастазов в регионарных лимфатических узлах при рецидиве рака тела матки.
5.Определить значение гистерэктомии с трансперитонеальной парааортально-тазовой лимфодиссекцией в радикальности хирургического лечения рака тела матки.
б.Оценить точность компьютерной томографии (КТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) при оценке инвазии опухоли в миометрий.
Научная новизна
1.Впервые разработана и применена карта тазовых и парааортальных лимфатических узлов для выполнения парааортально-тазовой лимфодиссекции.
2Лроведена сравнительная оценка диагностической чувствительности, специфичности и точности КТ и УЗИ в диагностике глубины инвазии опухоли в миометрий.
3.Определена целесообразность выполнения парааортально-тазовой лимфодиссекции при локализованном и местно-распространенном раке тела матки.
4.Показано, что расширение объёма лимфодиссекции на парааортальный коллектор при выполнении оперативного лечения у больных раком тела матки приводит к повышению частоты послеоперационных осложнений.
Практическая значимость
Выполнение расширенной гистерэктомии с трансперитонеальной парааорта-тально-тазовой лимфодиссекцией повышает радикальность хирургического лечения и предотвращает развитие регионарных метастазов.
Хирургическое лечение является ведущим в определении стадии и прогноза при раке тела матки.
Применение карты тазовых и парааортальных лимфатических узлов позволяет точно проводить лимфодиссекцию при хирургическом лечении рака тела матки.
При выполнении расширенной гистерэктомии с трансперитонеальной парааортально-тазовой лимфодиссекцией повышается травматичность операции, что сопровождается увеличением величины кровопотери, удлинением времени операции, повышением до 50% частоты послеоперационных осложнений, но не влияет на выживаемость в послеоперационном периоде.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертации и предложенные методики используются при лечении больных раком тела матки в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко МО РФ», в учебном процессе на кафедре хирургии с циклом онкологии, военно-полевой хирургии, терапии ГИУВ МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
При раке тела матки основополагающим является хирургическое лечение, что позволяет правильно сталировать заболевание.
При расширении объема хирургического лечения, включающего выполнение трансперитонеальной парааортально-тазовой лимфодиссекции, повышается его радикальность, но при этом увеличивается частота послеоперационных осложнений.
Для более точного выполнения лимфодиссекции целесообразно применять карту лимфатических узлов.
Выполнение парааортально-тазовой лимфодиссекции при хирургическом лечении больных раком тела матки повышает радикальность хирургического лечения и предотвращает развитие регионарных метастазов.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской конференции по онкогинекологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (Москва,
2009); X Юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стациоиарозамещающих технологий» (Москва, 2009); совместной конференции гинекологического, хирургического отделений и отделения радиохирургии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, кафедры хирургии ГИУВ МО РФ (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК. Оформлено и внедрено рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 172 источников (75 отечественных и 97 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 19 таблицами и 34 рисунками.
