История становления и развития желудочной хирургии, как научного и клинического направления в России 19-20 вв. [Электронный ресурс] Балалыкин, Дмитрий Алексеевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава I Основные этапы истории развития желудочной хирургии в России

1.1 Первый этап - время зарождения желудочной хирургии в 1842-1881 гг. XIX вв.

1.2 Второй этап - период становления желудочной хирургии как самостоятельной клинической дисциплины (80-е - 90-е годы XIX века)

1.3 Третий этап - широкое внедрение методов желудочной хирургии в клиническую практику (конец XIX века - 20-е годы XX века).

1.4 Четвертый этап - широкое распространение патогенетических принципов в желудочной хирургии (30-60-е годы XX века)

1.5 Пятый этап - ваготомия и внедрение органосохраняющих операций. Торжество принципа: каждому больному -своя операция.

Заключение к I Главе

Глава II Методы исследования функций желудочно-кишечного тракта и научно-теоретические основания желудочной хирургии

2.1. История развития экспериментальных методов исследования функций желудка (работы В.А.Басова и И.П.Павлова)

2.2. Павловские принципы физиологии пищеварения (принцип системности и принцип поэтапного развития и саморегуляции функций желудочно-кишечного тракта)

2.3. Принципы физиологической хирургии И.П.Павлова, как экспериментальная модель хирургии органов пищеварения. Создание ваготомии, как хирургического метода лечения.

2.4. Работы В.Ф.Дагаева - российский приоритет в области экспериментальных исследований резекции желудка.

Заключение к II Главе

Глава III Российский приоритет в исследовании этиологии и патогенеза язвенной болезни. Работы А.И.Щербакова .

3.1. Анализ теоретических моделей этиологии и патогенеза язвенной болезни в мировой науке XIX века

3.2. От физиологических к клинико-экспериментальным методам изучения желудочной секреции. Желудочная секреция и ее роль в развитии язвенной болезни и рака желудка. Вклад А.И.Щербакова.

3.3 Создание А.И.Щербаковым теории происхождения и развития язвы желудка 244

Заключение к III Главе 260

Глава IV Влияние физиологического эксперимента на клиническую практику на различных этапах развития желудочной хирургии в России

4.1 Внедрение резекции желудка как патогенетического метода лечения язвенной болезни в 30-е - 40-е годы XX века в СССР 264

4.2 Особенности развития желудочной хирургии в СССР в 40-е - 60-е годы XX века 278

4.3 Современные тенденции развития желудочной хирургии 302 Заключение к IV Главе 329

Заключение 341

Выводы. 356

Список литературы 361

• Второй этап - период становления желудочной хирургии как самостоятельной клинической дисциплины (80-е - 90-е годы XIX века)
• История развития экспериментальных методов исследования функций желудка (работы В.А.Басова и И.П.Павлова)
• Анализ теоретических моделей этиологии и патогенеза язвенной болезни в мировой науке XIX века
• Внедрение резекции желудка как патогенетического метода лечения язвенной болезни в 30-е - 40-е годы XX века в СССР

Введение к работе

Желудочная хирургия - крупный раздел общей хирургии. Актуальность изучения истории развития желудочной хирургии определяется отсутствием системных исследований, охватывающих весь период развития данного раздела хирургии, раскрывающих обстоятельства становления этой хирургической дисциплины в самостоятельный раздел хирургии и описывающих всю, более чем 130-летнюю, историю хирургии желудка в России, а также необходимостью анализа теоретических и методологических основ ее развития. Также в литературе отсутствует периодизация истории желудочной хирургии.

История становления и развития желудочной хирургии полна неисследованных вопросов. Особенно плохо изучены научно-фундаментальные ее основы, обстоятельства выделения в самостоятельную клиническую специальность и эволюция ее методов. Кроме того, большую актуальность имеет восстановление утраченных российских научных приоритетов в развитии желудочной хирургии, равно как и анализ причин неудач и заблуждений хирургов на различных этапах развития этой клинической дисциплины.

Предметом настоящего исследования является история желудочной хирургии, как самостоятельной научной и клинической дисциплины. Выделение вопросов данной хирургической дисциплины в самостоятельный раздел хирургии из общей хирургии, определялось развитием фундаментальной науки и эволюцией клинического опыта. Особенности этого развития недостаточно изучены.

Актуальность темы настоящего исследования определяется, с одной стороны, важностью желудочной хирургии, как раздела клинической медицины. С другой стороны, речь идет о дисциплине, развитие которой, в значительной мере определялось работами русских ученых, в том числе ученых-физиологов. Их вклад и приоритеты исследованы недостаточно.

Также недостаточно изучены взаимоотношения между развитием фундаментальных наук и прогрессом клинической хирургии.

Степень разработанности данной темы совершенно недостаточна в сравнении со значением желудочной хирургии, как раздела клинической медицины.

Историко-медицинские исследования развития хирургического лечения заболеваний желудка, и, в частности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приобретают особое звучание в свете рассмотрения этого заболевания как социально значимого. По данным разных авторов в экономически развитых странах язвенной болезнью страдают более 500 человек на 100000 населения.

В недостаточной степени изучены особенности развития отечественной хирургии язвенной болезни и вклад русских ученых в развитие этой области мировой хирургической науки и практики.

Хотелось бы подчеркнуть, что доля историко-медицинских исследований в области изучения развития желудочной хирургии несоизмерима с вниманием, с которым относятся к этой области медицины и истории сами хирурги. Достаточно демонстративным в этом отношении является тот факт, что проблема желудочной хирургии обсуждалась на съездах отечественных хирургов чаще других вопросов развития хирургии.

Целью настоящего исследования является выявление закономерностей истории становления и развития желудочной хирургии, как клинического направления, и ее взаимосвязи с развитием фундаментальной науки.

Семиотика заболеваний желудка, подлежащих хирургическому лечению, весьма обширна. С этим, возможно и связана некоторая несистематичность, присущая литературе по истории данного вопроса. Естественно, что при описании истории лечения различных нозологических форм в течении более чем 130 лет, легко впасть в чрезмерную детализацию. Ключевым вопросом любого исследования является его методология. Мы

б исходим из понимания того, что ключевыми вопросами истории желудочной хирургии являются вопросы эволюции методов изучения функций желудка, и вопросы развития оперативных методов, а также их взаимодействие. Иными словами, в изучении взаимодополняющего развития физиологического эксперимента и клинической практики и содержится, с нашей точки зрения, ключ к систематизации и периодизации истории желудочной хирургии. Сквозь призму такого видения вопроса мы подходим и к изучению истории лечения конкретных нозологии. Развитие основных оперативных методов, используемых в желудочной хирургии, определялось вниманием хирургов к двум главным нозологиям - язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и раку желудка. В основном, именно с этими заболеваниями, особенно часто на высоте их осложнений и сталкивались хирурги во время, когда были созданы основные оперативные методы. Иные, реже встречающиеся заболевания желудка (полипоз, синдром Мэллори-Вейса и др.), требующие хирургического лечения не определяли характер дискуссии о методах желудочной хирургии, разворачивавшейся на различных временных этапах развития данной специальности. Также, именно интерес к язвенной болезни и раку стимулировал фундаментальные исследования в области патологии и физиологии пищеварительной системы. Только в самом конце XIX - начале XX вв. в практике желудочной хирургии обозначилось различие целей и задач хирургического вмешательства при язвенной болезни и при раке желудка. Вместе с тем прослеженная нами логика восприятия двух основных методов желудочной хирургии того времени - резекции желудка (в различных модификациях) и гастроэнтеростомии (во всевозможных вариантах и сочетаниях) была едина при оценке хирургии этих двух нозологических единиц. Акценты были достаточно определенно расставлены в период патогенетически мотивированного осмысления лечебной тактики при заболеваниях желудка (20-е - 30-е годы XX века). При раке желудка на ранних стадиях, когда возможно излечивание пациента, применяется активная хирургическая

тактика с радикальной операцией - резекцией желудка (или гастрэктомией), а на поздних стадиях, когда операция носит вынужденный, паллиативный характер, выполняется гастроэнтеростомия. При язвенной болезни патогенетически мотивированная резекция желудка - метод выбора, гастроэнтеростомия выполняется по узким показаниям, когда по тем или иным причинам не ставится вопрос о радикальном хирургическом лечении.

Дальнейшие теоретические и клинические исследования выдвинули на повестку дня принципы комплексного лечения онкологических заболеваний и, уже к концу 20-х годов XX в., лечение рака желудка стало предметом специальной научной и клинической дисциплины - онкологии. С этого хронологического момента вопросы хирургии рака желудка нами не рассматриваются. Единство оперативных подходов в исторической ретроспективе, особенно на начальных этапах развития, когда оперативное вмешательство проводилось, в основном, по жизненным показаниям, сменилось различием в основе подходов к лечению, обусловленном развившимся со временем пониманием вопросов этиологии и патогенеза заболеваний.

Исходя из вышеизложенного, мы сформулировали задачи исследования: Задачи исследования:

1. Установить фундаментальные научные основы становления желудочной хирургии и выявить предпосылки выделения желудочной хирургии в самостоятельное клиническое направление;

2. Разработать критерии периодизации истории желудочной хирургии, определить хронологические рамки и показатели основных периодов в ее истории, особенности возникновения и развития основных оперативных методов, используемых в желудочной хирургии;

3. Исследовать взаимосвязь клинической хирургии и фундаментальной науки на различных этапах истории желудочной хирургии, показать

8 решающую роль такой взаимосвязи для уровня развития данного клинического направления на различных этапах его истории; 4. Раскрыть современные тенденции развития желудочной хирургии, исходя из анализа более чем столетней истории ее развития в России. Хронологические рамки исследования охватывают период с 1842 г. по настоящее время. Начальная дата обусловлена созданием В.А.Басовым гастростомы, положившей начало оперативной хирургии желудка. Включение в работу данных о современных особенностях прогресса желудочной хирургии обусловлено необходимостью в полной мере отразить единую во времени логику развития данного раздела хирургии.

Информационная база исследования I. Литература

До настоящего времени не проводилось научных исследований, которые охватывали бы весь период существования желудочной хирургии и раскрывали бы как общие закономерности развития желудочной хирургии в России, так и особенности развития его отдельных периодов. Отечественными историками медицины исследовались лишь частные аспекты истории желудочной хирургии, история различных методов или деятельности и вклад выдающихся деятелей отечественной медицины в развитие данного научного направления (С.С.Юдин, С.И.Спасокукоцкий, С.П.Федоров, А.Г.Савиных, В.С.Левит и др.).

Подчеркивая актуальность настоящего исследования, хотелось бы подчеркнуть, что доля историко-медицинских исследований в области изучения развития желудочной хирургии несоизмерима с вниманием, с которым относятся к этой области медицины и истории сами хирурги. Достаточно демонстративным в этом отношении является тот факт, что проблема хирургического лечения язвенной болезни обсуждалась на съездах отечественных хирургов чаще других вопросов развития хирургии.

История становления и развития желудочной хирургии полна неисследованных вопросов. Особенно плохо изучены фундаментальные ее

9 основы, обстоятельства выделения в самостоятельную клиническую специальность и эволюция ее методов. Кроме того, большую актуальность имеет восстановление утраченных российских научных приоритетов в развитии желудочной хирургии, равно как и анализ причин неудач и заблуждений хирургов на различных этапах развития этой клинической дисциплины.

Современные работы, посвященные различным клиническим аспектам этой проблемы, обязательно содержат исторический обзор эволюции подходов к лечению данной нозологии. Однако большинство из них изобилует фактическими ошибками - например, ни в одной из известных нам современных монографий нет упоминания о российских приоритетах мирового значения, связанных с работами русской школы физиологов конца XIX - начала XX вв.

Вообще, приходится констатировать, что особенности развития отечественной хирургии язвенной болезни, и, особенно, вклад русских ученых в развитие этой области мировой хирургической науки и практики, совершенно недостаточно изучен, что влечет за собой прискорбное забвение многих русских приоритетов.

Кроме того, эти исторические обзоры не носят системного характера. В них не просматриваются общие тенденции развития данного раздела хирургии, отсутствуют даже попытки периодизации.

Аналогичная ситуация сложилась и в литературе историй лечения рака желудка. Самый главный недостаток существующих исследований по истории этого вопроса - это отсутствие системного взгляда на онтологическое единство методов желудочной хирургии, вне зависимости от нозологической формы. Очевидны общие методологические корни хирургии язвы, рака желудка, полипоза и других заболеваний. История хирургического лечения рака желудка, равно как и история хирургии язвенной болезни, в основном, доступна в литературе в виде кратких исторических обзоров -частей монографий, посвященных клиническим аспектам лечения рака,

10 специальные исторические исследования на эту тему отсутствуют. Поэтому, как правило, такие исторические обзоры упоминают ряд событий, дат, имен, операций - без их исторического анализа.

Существуют работы, в которых содержатся попытки исторического анализа некоторых этапов развития желудочной хирургии и касающихся определенных моментов истории хирургии язвы или рака желудка. Определенный интерес для нас представляют работы, освящающие различные аспекты клинической хирургии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и рака желудка, и содержащие упоминания о фактах, важных с историко-медицинской точки зрения. Здесь речь идет как об упоминаниях о тех или иных приоритетах, так и об.общих сведениях, характеризующих прогресс желудочной хирургии в разные моменты времени.

Современные работы, посвященные различным клиническим аспектам этой проблемы, обязательно содержат исторический обзор эволюции подходов к лечению данной нозологии. Однако большинство из них изобилует фактическими ошибками. Кроме того, ни в одной из известных нам монографий последних лет нет упоминания о российских приоритетах мирового значения, связанных с работами русской школы физиологов конца XIX - начала XX вв. Кроме того, эти исторические обзоры не носят системного характера. В них не просматриваются общие тенденции развития данного раздела хирургии, отсутствуют даже попытки периодизации.

Первые научные работы, в которых, наряду с рассмотрением специальных научных проблем, содержится и исторический обзор развития желудочной хирургии в России относятся к 90-м годам XIX века и к первому десятилетию XX века. Это, прежде всего, диссертации на соискание ученой степени доктора медицины и статьи в медицинской печати.

Историко-литературный обзор состояния желудочной хирургии в России и за рубежом содержится в опубликованной в 1908 году диссертации П.Д.Соловова «Гастроэнтеростомия по Hacker-Braun'y (Литературно-

II клиническая оценка метода)». Особый интерес представляет защищенная В.И.Добротворским в 1909 г. в Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге диссертация «К вопросу о гастроэнтеростомии». В этой работе рассмотрены достоинства и недостатки существовавших к тому времени методов желудочной хирургии и исследованы ближайшие и отдаленные последствия гастроэнтеростомии в зависимости от показаний, по которым проводились операции (рак, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также стенозы привратника и пищевода токсической этиологии); содержится подробный обзор развития и достижений желудочной хирургии того времени.

Диссертация Я.О.Гальперна «Доброкачественные образования желудка и двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение», защищенная в 1910 году, интересна тем, что трудоспособность больных после операции, наряду с другими показателями, впервые введена в число критериев оценки хирургического лечения. Я.О.Гальперном была составлена и первая анкета, которую больные заполняли через 6 и более месяцев после операции.

В 1910 г. вышла книга Н.Н.Петрова «Общее об опухолях. Патология и клиника» (С-Пб.), содержавшая подробный анализ достижений и проблем в области лечения рака желудка и отразившая опыт ведущих ученых, наряду с оригинальным опытом автора. В ней содержатся некоторые сведения, позволяющие охарактеризовать состояние представлений клиницистов о раке желудка и принятых в первое десятилетие XX века методах его лечения.

Интересный обзор дан в диссертации Н.Г.Тоичкина «К статистике рака в Петрограде за 1900-1910 гг.» (С-Пб, 1911). Исторический анализ проблем лечения рака желудка в начале века имеется в монографии В.С.Левита «К хирургии рака желудка» (Казань, 1914).

Краткий анализ обсуждения проблем желудочной хирургии на хирургических форумах в первой половине XX века можно найти в монографии Н.Н. Теребинского «К истории российских и всесоюзных съездов хирургов» (М., 1946) и в коллективной монографии Н.В.Антелава и

12 соавт. «К истории развития хирургии в России и СССР (по материалам российских и всесоюзных съездов хирургов» (Тбилиси, 1967 г.).

В монографии В.А.Оппеля «История русской хирургии» подведены своеобразные итоги развития хирургии в России с момента ее зарождения до начала 20-х годов XX в. и проанализированы основные проблемы, рассматривавшиеся на съездах отечественных хирургов с 1-го по 14-й. В.А. Оппелем дается высокая оценка роли земских врачей в развитии гастродуоденальной хирургии (С.И.Спасокукоцкий, П.И.Дьяконов, Я.О.Гальперн, В.В.Успенский и др.). Некоторые частные вопросы истории хирургии желудка на ранних этапах ее развития нашли свое отражение в монографии В.И.Колесова «Страницы из истории отечественной хирургии» (1953 г.). В монографии отмечены работы Н.В.Склифосовского, С.И.Спасокукоцкого, П.И.Дьяконова и др.

Вместе с тем в упомянутых работах вопросы истории развития хирургии желудка освещаются в главах, посвященных творчеству отдельных крупных ученых и хирургов, а потому не содержат подробного анализа исторического развития основных разделов хирургии. Кроме того, авторы не ставили задачу подробного исторического и методологического анализа именно хирургии желудка.

Особое место в литературе как по специальным хирургическим вопросам, так и по вопросам истории хирургии занимают вышедшие в 1955 г. «Этюды желудочной хирургии» С.С.Юдина. Эта книга представляет интерес с разных точек зрения. Во-первых, в ней содержится достаточно обширный обзор истории желудочной хирургии с начала ее возникновения до 50-г годов 20-го века. Во-вторых, С.С.Юдин, будучи одним из создателей отечественной желудочной хирургии, в этой работе, как и в других своих работах до этого (доклады на XIX, XXIV, XXV всесоюзных съездах хирургов) изложил клинико-операционное, физиологическое и патофизиологическое обоснование резекции желудка, как метода выбора в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нельзя не отметить и обзор развития хирургии в СССР в период с 20-х по 50-е годы, содержащийся в монографии В.С.Левита «Краткие очерки советской хирургии». Книга В.С.Левита явилась источником отдельных подробностей биографий и научных взглядов ведущих отечественных хирургов. Как и в «Этюдах желудочной хирургии» С.С.Юдина, в этой работе развитие желудочной хирургии рассматривается в контексте прогресса всей медицины 20-го века.

Весьма показателен очерк истории хирургии гастродуоденальной язвы содержащийся в монографии А.А.Шалимова и В.Ф.Саенко «Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки» (Киев, 1972). Во-первых, он совершенно не освещает российских приоритетов в становлении желудочной хирургии и, особенно, в формировании теоретических и методологических ее основ. Более того (и это также характерно почти для всех клинических монографий, упомянутых ниже), в нем не содержится анализа значения работ И.П.Павлова для развития экспериментальной хирургии желудка. Во-вторых, эта книга содержит упоминания об отдельных работах российских хирургов в области хирургии язвенной болезни, использованные нами. Однако в ней не предпринимается попыток целостного анализа истории хирургии язвенной болезни, эволюции ее методов и ее периодизации. В монографии Б.Р.Бабаджанова «Эволюция хирургического лечения гастродуоденальных язв» (1990) рассматриваются прежде всего вопросы развития различных методов хирургического лечения язвенной болезни. При этом, некоторые этапы исторического развития желудочной хирургии Б.Р.Бабаджанов не рассматривает вовсе. В целом можно сказать, что в этой монографии рассмотрен прежде всего технико-операционный аспект проблемы.

Исходя из вышеизложенного, мы констатируем, что избранная тема до настоящего времени не являлась предметом специальных целенаправленных изысканий.

II. Источниковая база исследования

Источниковую базу настоящего исследования составили оригинальные работы ведущих ученых-физиологов и клиницистов, чьи труды и научные взгляды определяли развитие желудочной хирургии на различных этапах ее развития, а также архивные материалы, содержащие ценные сведения по данному вопросу, в том числе протоколы различных научных конференций и заседаний.

Так, например, для всестороннего исследования стоящей перед нами проблемы мы проанализировали труды русских ученых, внесших оригинальный вклад в исследование функций желудочно-кишечного тракта в норме и патологии (В.А.Басов, И.П.Павлов, В.Ф.Дагаев), а также вклад в изучение этиологии и патогенеза язвы (А.И. Щербаков).

В защищенной в Императорском Московском университете в 1891 г. А.И.Щербаковым диссертации «Об условиях развития круглой язвы желудка» были подробно в исторической последовательности проанализированы основные представления о причинах и механизмах возникновения язвы желудка и разработана целостная теоретическая модель этиологии и патогенеза круглой язвы, которая по всесторонности обхвата обсуждаемой проблем, по глубине ее решения, экспериментальной и клинической обоснованности, насколько нам удалось выяснить, и до сих пор не имеет аналогов в мировой литературе. Знакомство с моделями, которые разрабатывались позже, часто свидетельствует о том, что их авторы переоткрывают то, что уже было сделано А.И.Щербаковым и его предшественниками.

Естественно, что крупнейшим литературным источником данных об истории методов фундаментального изучения пищеварительных функций являются труды И.П.Павлова. Для И.П.Павлова было характерно исчерпывающее знание истории изучаемого им вопроса. Поэтому его труды всегда представляют собой не только источник оригинальной информации о вкладе великого ученого в исследование того или иного явления, но и

15 данных о результатах других исследователей, превращаясь в ценное пособие по истории изучаемого вопроса.

Основным источником информации о работах И.П.Павлова всегда было его «Полное собрание сочинений», изданное в 1952 г. В 2002 г. в серии «Антология истории русской хирургии» (под редакцией академика Б.В.Петровского) вышел том, включивший полную подборку трудов И.П.Павлова по физиологии пищеварения. Туда вошли как работы И.П.Павлова по изучению функций желудочно-кишечного тракта, так и его исследования по экспериментальной хирургии желудка. По сути, данный том представляет собой полное собрание работ, заложивших основы физиологической хирургии желудочно-кишечного тракта.

Этот сборник представляет собой первое издание трудов ИЛ.Павлова, посвященных проблемам хирургической гастроэнтерологии и оказался для нас весьма полезен.

Также, в серии «Антология истории русской хирургии» (2002, т.П) впервые с момента опубликования были переизданы «Замечания об искусственном пути в желудок животных» В.А.Басова (спустя 160 лет после опубликования) и «К учению о пищеварительном химизме после частичного и полного удаления желудка» В.Ф.Дагаева (спустя 92 года после публикции). Естественно, что это издание послужило полезным источниковым материалом для нашей работы. Работа В.Ф.Дагаева была выполнена под непосредственным руководством И.П.Павлова и впитала его методологию и принципы исследования.

Детальный анализ работ И.П.Павлова по экспериментальной хирургии желудка и оценка их влияния на становление клинической хирургии является предметом подробного анализа в содержательной части диссертации. Поэтому в этой главе мы ограничимся общей характеристикой их значимости, как литературного источника, важности их методологического аппарата.

16 Понимание революционного значения работ И.П.Павлова для желудочной хирургии возможно при уяснении павловского понимания соотношений физиологии и практической медицины, открывшего путь к новому пониманию роли физиологического эксперимента в клинической практике.

И.П.Павлов рассматривал патологические процессы как своеобразную форму жизнедеятельности организма, как поломку нормального хода физиологических функций. Болезнь - это бесконечный ряд всевозможных особых, не имеющих места в здоровом организме, комбинаций физиологических явлений. Только тот, кто знает законы деятельности здорового живого организма, только он может исправлять его деятельность при болезнях, сохранять его в норме. Поэтому, как считал И.П.Павлов, без физиологии медицина лишается своего научного фундамента и "она становится знахарством, а не делом ума". [298, с.397]

Физиология, другие биологические науки, физика и химия не только изучают конкретные механизмы жизнедеятельности живого организма, но формируют тот концептуальный аппарат, при помощи которого можно описывать, классифицировать, определять характер различных биологических явлений, как в норме, так и в условиях патологии. В этом смысле физиология второй половины XIX века сыграла решающую теоретико-познавательную и методологическую роль в развитии медицины. И.П.Павлов считал, что невиданное к концу XIX века накопление более или менее точных клинических наблюдений и экспериментально проверяемых фактов связано с тем, что физиология, патофизиология, микробиология и другие медико-биологические науки сформулировали руководящие идеи для исследования и познания различных форм проявления жизнедеятельности организма при болезни.

Важное место в методологии И.П.Павлова занимает вопрос о правилах, канонах, применения данных, получаемых физиологией, в медицинской практике. Для решения этого вопроса он исследовал и

17 сопоставлял сущность естественнонаучного и клинического методов познания явлений жизни. Клинический метод медицины И.П.Павлов характеризовал как наблюдение, при котором открытие сложных явлений и фактов - дело случая. Клиницист видит и изучает то, что ему приготовила природа. Естественнонаучный эксперимент - это такой способ действия, с помощью которого экспериментатор заставляет исследуемый объект -больной или здоровый организм - раскрывать такие свои тайны, которые интересуют исследователя. С введением экспериментального метода в изучение патологических явлений И.П.Павлов связывал, как уже отметили, становление рационалистического направления в медицине.

Исторический процесс развития желудочной хирургии XIX века шел от клинического наблюдения к физиологическому эксперименту и, далее, к выбору рациональной оперативной тактики. Лишь постоянное обогащение клинической хирургии все новыми физиологическими данными, прошедшими через горнило эксперимента, приведет, в конечном счете, к тому, что хирургия станет тем, "чем она должна быть в идеале, т.е. уменьем чинить испортившийся механизм человеческого организма на основании точного его знания". [291, с. 176]

Полезными явились материалы периодической печати, на страницах которой отражены точки зрения различных ученых, определявшие состояние вопроса на различных этапах развития желудочной хирургии («Хирургия», «Вестник хирургии» и пр.)

Мы также проанализировали ряд диссертаций хирургов, в которых содержится исторический обзор развития желудочной хирургии и в частности лечения язвенной болезни.

Примером источников второй группы и богатым подспорьем для изучения истории желудочной хирургии для нас были материалы и протоколы российских и всесоюзных съездов хирургов. Ценная информация, которой мы пользовались, содержится в Протоколах Московского медицинского общества (с 1874 г. по 1918 г.), материалах съездов

Пироговского общества и материалы конференций и симпозиумов гастроэнтерологов, на которых рассматривались вопросы хирургического лечения язвенной болезни и рака желудка. Важные материалы содержатся в отчетах о съездах российских и советских хирургов, на которых, в разное время рассматривались проблемы желудочной хирургии, как основные вопросы повестки дня.

В целях анализа исторического развития желудочной хирургии и современного состояния этой области хирургической науки, мы проанализировали архивные материалы РГВИА и ЦАИ г. Москвы, а также архив Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии Минздрава Российской Федерации (годовые отчеты, анализы, справки, истории болезни).

Всего изучена 571 публикация, использованы материалы 30 архивных дел. Впервые введено в научный оборот 6 новых документов. Так, например, обнаружены и опубликованы материалы защиты В.Ф. Дагаевым докторской диссертации, ставшей первым в мире экспериментальным исследованием последствий резекции желудка, в том числе автографы И.П.Павлова, дающие оценку данной работе. Также впервые опубликованы материалы докторской диссертации А.И.Щербакова, ставшей приоритетной в области исследования этиологии и патогенеза язвенной болезни.

Научная новизна.

До настоящего времени не проводилось научных исследований,
которые охватывали бы весь период существования желудочной хирургии и
раскрывали бы как общие закономерности развития желудочной хирургии в
России, так и особенности ее развития на отдельных этапах. Отечественными
историками медицины исследовались лишь частные аспекты истории
желудочной хирургии, фрагменты истории развития различных
хирургических методов или (в отрыве от общего контекста развития данного
научного направления) деятельность и вклад выдающихся деятелей
отечественной медицины (С.С.Юдин, С.И.Спасокукоцкий,

19 Н.В.Склифосовский, С.П.Федоров, А.Г.Савиных, В.С.Левит и др.). В диссертации дана целостная картина развития желудочной хирургии с 1842 г. по настоящее время. Подробно проанализированы взаимоотношения между развитием физиологии и других фундаментальных дисциплин и процессом становления и развития желудочной хирургии, как клинической дисциплины. Кроме того, научная новизна проведенного исследования определяется тем, что в нем впервые предложена периодизация истории желудочной хирургии в России; доказано, что история клинической хирургии и экспериментального изучения функций желудка начинается с создания В.А. Басовым в 1842 г. метода гастростомии; выявлено методологическое единство и преемственность работ В.А.Басова и И.П.Павлова по экспериментальному изучению функций желудка. В частности, впервые указано на исторический факт преемственности работ И.П.Павлова и П.Рише, аналогично работам В.А.Басова и П.Бомона, в процессе создания И.П.Павловым мнимого кормления. Установлен приоритет А.И.Щербакова в разработке теории этиологии и патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, впервые сформулировавшего целостную научно обоснованную модель этиологии и патогенеза язвенной болезни. Показан приоритет В.Ф.Дагаева в области экспериментального исследования последствий резекции и полного удаления желудка. Раскрыты приоритеты отечественных хирургов в разработке и внедрении в клиническую практику ряда основных оперативных методов желудочной хирургии (И.Ф.Сабанеев, С.Н.Колачевский, А.Д.Кни и др.). Изучены особенности исторического процесса внедрения патогенетически обоснованных методов хирургического лечения язвенной болезни и рака желудка. Выявлено онтологическое единство оперативных подходов к двум наиболее важным проблемам желудочной хирургии - лечению язвенной болезни и рака желудка. Исследованы особенности развития желудочной хирургии в СССР в 40-50-е годы XX века и определены причины запоздалого, по сравнению с мировой практикой, внедрения методов ограносохраняющей хирургии с ваготомией.

Критерий анализа становится ключевым вопросом, когда речь заходит о периодизации исторического исследования. При осуществлении периодизации истории желудочной хирургии, мы выделяем три таких критерия.

В качестве первого критерия мы применяем понятие «метода выбора»
оперативного вмешательства, являвшегося общепринятым

(предпочтительным) при основных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки на том или ином этапе истории желудочной хирургии. Вторым критерием, неразрывно связанным с первым, являются цели, преследуемые хирургами в процессе производства оперативного вмешательства. Третьим критерием периодизации истории желудочной хирургии являются научные представления о функциях желудочно-кишечного тракта и об этиопатогенезе отдельных заболеваний на соответствующем хронологическом отрезке истории желудочной хирургии. Мы увидим, что со временем эти критерии существенно менялись.

В настоящее время при определении основных этапов развития науки, ее периодизации многие авторы ссылаются на введенное в научный обиход Т.Куном понятие «парадигма». Для решения поставленной нами проблемы наиболее приемлемым является определение этого понятия как исходной образной модели определенного этапа развития науки со свойственными ему постановкой и решением научных проблем, методиками исследования и созданием новых научных концепций и понятий.

С этих позиций мы рассматриваем «метод выбора» как представление о применении наилучшего метода хирургического лечения, учитывая непосредственные и отдаленные результаты, а также данные фундаментальных наук о функциях пищеварения в норме и патологии и о этиологии и патогенез соответствующего заболевания на определенном этапе истории желудочной хирургии.

Касательно целей, преследуемых хирургами, следует отметить, что 150-летняя история желудочной хирургии является историей эволюции цели,

21 которую ставили перед собой клиницисты - от робкого стремления «ощупать желудок... опухоль...» (Т. Бильрот), когда захватывало дух от самой мысли о возможности, допустимости мысли, дерзновения оперативной хирургии желудка, до современной озабоченности качеством жизни и полнотой социальной реабилитации пациентов.

Эта история - путь проб и ошибок науки и мы надеемся, что в настоящей работе нам удастся анализ этого пути и, в том числе, восстановление ряда важнейших приоритетов русской науки.

Основные положения, выносимые на защиту

4. Достижения русской фундаментальной науки второй половины XIX в. создали основу для прогресса желудочной хирургии.

5. Русскими учеными были сделаны основополагающие открытия в области исследования общих принципов физиологии желудочно-кишечного тракта, экспериментальной хирургии желудка, а также этиологии и патогенеза язвенной болезни (труды И.П. Павлова, А.И.Щербакова, В.Ф. Дагаева и пр.)

6. В становлении и развитии желудочной хирургии в России можно выделить пять основных этапов:

Первый этап (1842-1881) - зарождение желудочной хирургии; второй (80-е гг. XIX в. - начало XX в.) - становление желудочной хирургии, как самостоятельной клинической дисциплины, внедрениее в клиническую практику основных оперативных методов и возникновение общего представления о семиотике заболеваний желудка; третий (конец XIX в. - 20-е гг XX в.) - «методом выбора» лечения язвенной болезни является гастроэнтеростомия, целью - спасение жизни пациента, формируется целостное представление о раке желудка, как проблеме желудочной хирургии; четвертый (30-е - 60-е гг XX в.) - возникновение патогенетических принципов желудочной хирургии, оптимизация хирургической тактики, цель оперативного вмешательства - возвращение

22 больного к активной жизни. Методом выбора лечения язвенной болезни становится резекция желудка, патогенетически обоснованная представлениями о роли различных отделов желудка в регуляции секреции желудочного сока и его кислотности. Начинается применение ваготомии как хирургического метода лечения язвенной болезни. Вопросы лечения новообразований желудка становятся частью новой клинической дисциплины - онкологии.

Пятый (70-е гг XX в. - по настоящее время) - метод выбора лечения язвенной болезни - ваготомия с органосохраняющими операциями. В этот период торжествует принцип «каждому больному - своя операция»; развиваются новые методы диагностики и лечения. Основной целью желудочной хирургии становится достижение высокого качества жизни пациента после операции.

4. В основу предложенной периодизации положены 3 главных критерия: первый - применяемый «метод выбора» оперативных вмешательств; второй - формулируемая хирургами цель оперативного вмешательства; третий -представления о функциях желудочно-кишечного тракта и теории этиологии и патогенеза рака желудка и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, господствовавшие в разное время.

5. Совершенствование оперативных методов лечения язвенной болезни и рака желудка определялось эволюцией представлений об этиологии и патогенезе этих заболеваний.

6. Основой прогресса желудочной хирургии, как клинического
направления на различных этапах развития желудочной хирургии являлось
взаимодополняющее развитие физиологического эксперимента и
клинической практики.

Научно-практическая значимость работы

Научно-практическая значимость работы состоит в воссоздании целостной, научно-обоснованной картины становления и развития крупнейшего раздела хирургии, что, в свою очередь, способствует более достоверному представлению о развитии отечественной медицины в целом.

Результаты работы могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах истории медицины, хирургии, при составлении тематико-экспозиционных планов выставок и экспозиции по истории отечественной хирургии, для уточнения данных в справочной и энциклопедической литературе.

Объем и структура работы

Диссертация написана на 395 страницах и состоит из введения, 4 глав и заключения.

Второй этап - период становления желудочной хирургии как самостоятельной клинической дисциплины (80-е - 90-е годы XIX века)

Важнейшей основой возникновения и развития хирургии желудка, равно как и любой другой области хирургии, стали достижения медицины в области антисептики и асептики, наркоза и других способов обезболивания во второй половине XIX века.

Влияние антисептики отразилось, прежде всего, на том, что масса инфекционных болезней, осложнявших прежде течение послеоперационного периода и имевших своим последствием летальный исход, перестали быть проблемой клиницистов. Например, госпитальный "антонов огонь" некогда бывший грозой хирургов, перед которым нередко опускались руки операторов, исчез совершенно и так быстро, что бактериология не успела даже исследовать сущность болезни, которая так и осталась неопределенной с бактериологической точки зрения.

Быстрому развитию желудочной хирургии во второй половине XIX века способствовало и плодотворное развитие физиологии и экспериментальной хирургии, давших много ценных сведений о функциях желудочно-кишечного тракта. Следует подчеркнуть, что во второй половине XIX века экспериментальным исследованием функций пищеварения занимались как физиологи, так и практические хирурги.

Первые операции на желудке в 70-х - 90-х годах XIX века проводились на безнадежно больных людях по жизненным показателям. "Среди хирургов того времени, - писал Ю.В.Сумароков в 1891 году, - мы должны отметить стремление к оперативному лечению главным образом в случаях злокачественных опухолей, что объясняется с одной стороны, неуверенностью их в антисептике и методе операций, с другой - тем, что вышеупомянутые больные все равно были безнадежны. При быстром развитии антисептического метода и перехода его впоследствии к асептическому главным образом при операциях на органах брюшной полости, круг оперативного лечения расширился и распространился на те страдания желудка, которые до того времени были в исключительном ведении терапевтов" [386, с.34].

Из истории хирургии хорошо известно, что первая резекция при раке антральной части желудка была выполнена французским хирургом Пеаном (Реап) 9 апреля 1879 года. Эту операцию выдающийся хирург назвал gastrectomie. Исход операции оказался неблагоприятным. Опухоль была локализована в привратнике. Желудок и двенадцатиперстная кишка были резецированы соответственно выше и ниже опухоли. После этого оставшиеся части желудка и 12-перстной кишки были соединены друг с другом по типу "конец в конец". Больной прожил после операции всего 4 суток. Вторую неудачную попытку резекции желудка сделал Ридигер (Rydygier) 16 ноября 1880 года.

29 января 1881 г. знаменитый венский хирург Т.Бильрот (Billroth) оперировал больную по поводу рака антральной части желудка. После операции больная прожила 4 месяца и умерла от рецидива рака. В течение первых месяцев 1881 г. Бильрот прооперировал еще 3 больных. После резекции желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки Бильрот впервые наложил гастро-дуоденальный анастомоз. Эта операция впоследствии получила широкое применение под названием Бильрот-1.

8 апреля 1881 г. первый ассистент Бильрота, упомянутый выше Ридигер (Rydygier) успешно прооперировал больного раком желудка по методу Бильрот-1. После операции больной прожил 5 лет. Так было положено начало хирургическому лечению рака желудка.

Начало хирургии язвенной болезни следует отнести к 21 октября 1881г., когда тот же Ридигер сделал первую антральную резекцию по методу Бильрот-1 при язве желудка под хлороформным наркозом. Больная выписалась 4 января 1882 г. Операции этого типа были признаны наиболее физиологичными. При гастро-дуоденальном анастомозе сохраняется синергизм, столь необходимый для нормального функционирования главных пищеварительных желез. Прохождение пищевой массы через двенадцатиперстную кишку стимулирует нормальную деятельность поджелудочной железы и по принципу обратной связи тормозит выделение соляной кислоты в оставшейся части резецированного желудка.

В связи с операцией, сделанной Ридигером при язве желудка, в журнале "Zentralbtatt ffir Chirurgie" появилась заметка, в которой, между прочим, было написано, что это "первая и, можно надеяться, последняя операция по поводу язвы".

Первая гастроэнтеростомия (gastroenteroanastomosis antecolica anterior), была осуществлена ассистентом Бильрота Бельфлером (Wolfler) 28 сентября 1881 г. В 1885 году Н.Д.Монастырский предложил gastroenteroanastomosis antecolica posterior. Бильрот в том же 1885 г. ввел в хирургическую практику gastroenteroanastomosis retrocolica anterior. Gastroenteroanastomosis retrocolica posterior была осуществлена Хакером (Hacker) в том же 1885 г. В 1893 г. Ру (Roux) ввел в хирургическую практику Y-образный анастомоз.

Целью всех вариантов гастроэнтеростомии является создание обходного пути из желудка непосредственно в тонкую кишку, минуя патологически измененную антральную зону.

В 1881 г. Рихтер (Richter) в Бреслау предложил пальцевое растяжение стриктур привратника, подвергшихся рубцово-язвенной деформации вследствие язвенной болезни, сквозь небольшое отверстие в передней стенке желудка. Через год этим методом, с небольшими изменениями, стал пользоваться Лорета (Loreta) в Болонье.

В 1883 г. Кохер (Kocher) удачно зашил огнестрельное ранение желудка. Этим была подготовлена почва для внедрения операции ушивания прободных язв желудка. Такой же вид оперативного вмешательства при прободной язве впервые был осуществлен в 1892г. Хеузнером (Hauzner). В 1885 г. появился ряд публикаций, в которых подытоживались результаты прогресса желудочной хирургии за 5 лет после первых работ Пеана и Бильрота с сотрудниками (Хаккер [492] и др.).

В 1886 г. Hacker выпустил небольшую книгу под названием "Die Magenoperationen am Professor Billroth s Klinik 1880-1885", в которой дан подробный свод всех операций на желудке, сделанных в клинике Бильрота им самим и его ассистентами. За 6 лет было сделано 33 операции, из которых 13 удачных и 20 неудачных.

История развития экспериментальных методов исследования функций желудка (работы В.А.Басова и И.П.Павлова)

Известное изречение гласит: «A Jove principium» («Начинать с Юпитера»), т.е. следует начинать с того открытия, которое стало началом нового направления в истории науки. Таким открытием в истории экспериментального исследования функций желудка и желудочной хирургии является созданный В.А.Басовым в 1842 году «искусственный путь в желудок животных» - искусственная желудочная фистула, гастростома. По справедливому замечанию И.П.Павлова, это открытие стало «отправным путем современной методики» в изучении функций желудка.

Василий Александрович Басов - доктор медицины и хирургии -родился в 1812 г. В 1833 г. он окончил медицинский факультет Московского университета, а в 1841 г. там же защитил диссертацию на степень доктора медицины на тему: «О каменной болезни мочевого пузыря вообще и, в частности, об удалении камней через разрез промежности».

В сентябре 1842 г. он создал первую в мировой науке искусственную желудочную фистулу в эксперименте на собаках. В 1843-1844 гг. В.А.Басов находился в заграничной командировке, возвратившись из которой был назначен адъюнктом и преподавателем теоретической хирургии.

В 1848 г. в С.-Петербурге вышла работа В.А.Басова «О значении хирургии в кругу врачебных наук». С 1848 г. он - экстраординарный, а с 1852 г. ординарный профессор Московского университета. В это время он работал ординатором Московского военного госпиталя, а с 1850 по 1859 гг. старшим врачом городской больницы. В.А.Басов произвел первую в Москве трахеотомию. В 1859 г. после ухода Ф.И.Иноземцева в отставку, он был избран на должность директора факультетской хирургической клиники Московского университета, которую возглавлял до конца жизни.

Сведений о физиологии желудка до исследований В.А.Басова было мало. Первые данные об экскреторной функции желудка во время пищеварения и свойствах желудочного сока были получены Реомюром (Reaumur) и Спалланцани (Spallanzani) в XVIII веке. Американский исследователь Бомон (Beaumont)1 в 1834 г. описал случай раненого в живот канадского охотника Мартина. После ранения Мартин выздоровел, но у него остался желудочный свищ, с помощью которого Бомон брал и исследовал желудочный сок. Свои наблюдения и результаты исследования Бомон описал в вышедшей в 1834 г. книге «Experiments and observations on the gastric juice and physiology of degistion". Как писал В.А.Басов, «наблюдения и опыты Бомона над пищеварением, в случайно открытом желудке живого человека, можно назвать новым периодом в исследовании пищеварения» [48, с.20]).

Случай, описанный Бомоном, был хорошо известен врачам и физиологам того времени. Его наблюдения стали первым толчком к изучению функции пищеварения при помощи физиологических методик. Но это была клиническая казуистика, единичное и по своей сути случайное наблюдение, в котором суть исследования сводилась лишь к описанию отдельных фактов, которые возникали случайно при определенных обстоятельствах без активного участия исследователя.

Эпоха, когда В.А.Басов сделал свое открытие, была эпохой активного внедрения естествознания в медицину. В этом смысле можно считать, что открытие В.А.Басова было выражением «духа времени».

Создание В.А.Басовым желудочной фистулы в эксперименте было не простой аналогией с клиническим случаем Бомона. Научная мысль того времени была готова к подобному открытию. Об этом говорит и факт, что в 1837г. норвежский врач Egeberg высказал мысль о том, что в эксперименте на животных можно создать фистулу, подобную той, которая была у больного Бомона. Но Egeberg не пытался реализовать эту идею в эксперименте.

Мы отмечаем этот факт для того, чтобы подчеркнуть, что открытие В.А.Басова было не случайной счастливой находкой его автора, а ответ на запросы времени. В медицине, как и в любой другой науке, любая новая идея, новая истина не открывается каким-нибудь одним человеком, а представляет результат работы многих исследователей. Изобретателем нового направления обыкновенно считается тот, который вовремя провозгласит идею и сумеет ее провести, встретив подготовленную уже почву.

Вообще для истории хирургии характера ситуация, когда операторские идеи опережают фундаментальные исследования функций органов, осуществляясь несколько спонтанно. Спустя годы, в хирургическую практику внедрятся различные методы резекции желудка, которые будут разработаны следуя оперативной логике удаления артефакта. И только позднее появятся работы физиологов, объясняющие механизм воздействия тех или иных вмешательств на желудке на организм и, вследствие этого, достоинства и недостатки таких вмешательств.

В диссертации мы попытались выявить мотивы, побудившие В.А.Басова воспроизвести наблюдения Бомона в эксперименте. Первые свои опыты по созданию искусственной желудочной фистулы, как явствует из текста опубликованной в 1843 г. статьи «Об искусственном пути в желудок животных», В.А.Басов произвел в сентябре 1842 г. Об это он доложил на заседании Московского общества испытателей природы в ноябре 1842 г.

Собаки с искусственной желудочной фистулой впервые были продемонстрированы на лекциях по физиологии профессора А.М.Филомафитского прозектором кафедры физиологии Императорского Московского университета В.А.Басовым. Этот факт отмечает в «Записках» и сам автор желудочной фистулы. Он пишет, что «некоторые из этих наблюдений и опытов показаны уже во время лекций профессором Московского университета Филомафитским, которому, как известно, принадлежит честь введения в этом университете при чтении лекций физиологических опытов над животными» [48, с.25].

Данные опытов по созданию искусственной фистулы у животных были опубликованы на французском языке в конце 1842 г. в «Bulletins de la societe Imperial des naturalists de Moscou». На русском языке это сообщение было опубликовано в «Записках по части врачебных наук, издаваемых императорской С.-Петербургской медико-хирургической академией» в 1843г.

Цитаты в диссертации даются по изданному отдельным выпуском тексту статьи В.А.Басова в 1843 г.

Анализ теоретических моделей этиологии и патогенеза язвенной болезни в мировой науке XIX века

Ранее мы уже отметили характерное направление развития медицины второй половины XIX века - перестройку на основе принципов и достижений естествознания. Методологическая основа исследований А.И.Щербакова состояла в том, чтобы при помощи естественно-научных методов, с позиции понимания глубинных биологических процессов подойти к анализу сущности язвенной болезни. Как клиницисту и экспериментатору, ему было хорошо известно состояние интересующей его проблемы и трудности, с которыми встречались клиницисты того времени в своей практике.

"С гордостью, однако, мы имеем право, - писал А.И.Щербаков, -сказать, что задача современного направления медицины всецело состоит в стремлении поставить на почву строгой, точной науки, освободить ее от влияния личности, личного искусства. Задача может быть достижимая лишь в бесконечно удаленном от нас будущем, но тем не менее служащая нам яркою звездою, надежно ведущую нашу науку к действительному прогрессу и преуспеянию" [431, с. 10].

А.И.Щербаков был глубоко убежден, что внедрение научного эксперимента в изучение клинических феноменов меняет характер мышления врача, по новому ставит проблемы понимания сущности патологических процессов и причин их возникновения. Он подчеркнул, что в эксперименте создаются модели, выявляющие детали и взаимоотношения наблюдаемых явлений, которые у постели больного часто ускользают от взора врача в силу сложности и, часто, неповторимости признаков и течения болезни в каждом отдельном случае.

Врач может наблюдать последовательность проявления симптомов заболевания, но не может по своему желанию вызывать и моделировать эти симптомы, изменять течение патологических процессов. Врач активно влияет на болезнь при помощи терапевтических мероприятий, однако лечение должно быть основано на знании подлинных причин и механизмов развития болезни, определенных сведений о сущности патологического процесса.

Приведем высказывание А.И.Щербакова, на основании которого можно судить и о его понимании значения эксперимента для раскрытия подлинной сущности патологических процессов: "Старинное post hoc, ergo proprev hoc, несмотря на всеобщее теоретическое обсуждение , играющее и до сих пор такую важную роль при наблюдении у постели больного, почти совершенно исключается при правильно поставленном эксперименте. Таким образом наблюдаемое в клиники явление, перенесенное в институт экспериментальной патологии, очищается от всех побочных и случайных воздействий, имеющих место в столь сложном объекте наблюдения, каковым является человеческий организм с его бесчисленными индивидуальными особенностями и могучим влиянием психической сферы. Внося вновь в область клиники добытый опытным путем факт, мы с гораздо большею легкостью можем разобраться среди массы запутанных явлений, отделяя известные уже нам существенные, характерные признаки от находящихся с ними в непосредственной, по-видимому, связи несущественных" [433].

Анализ проблемы этиологии и патогенеза язвенной болезни построен А.И.Щербаковым на отмеченных выше принципах: изучение клинического феномена в эксперименте и перенос результатов эксперимента на понимание сложной клинической картины соответствующей нозологии.

Следует отметить, что в описываемое нами время в мировой науке отсутствовало целостное представление о функциях желудка в норме и патологии.

"Незнание болезненных нарушений функций желудка в высокой степени затрудняло понимание самой сущности патологических процессов, совершенствующихся в этом органе, так как основу его деятельности составляют именно химические превращения" [473, с.1]. Отсутствие целостного представления о функциях желудка в норме и патологии мешало нозологической идентификации многообразных проявлений желудочных заболеваний. "Установить определенные типичные картины желудочных страданий не удавалось поэтому даже самым выдающимся клиницистам: потребность систематизировать болезненные процессы, ввести их в определенные рамки нозологической классификации наталкивалось здесь на препятствия совершенно неодолимые" [473, с.1]. Одним из обстоятельств, затрудняющих верную нозологическую идентификацию разных форм желудочной патологии, явилось бытовавшее в то время представление о природе этих заболеваний исключительно на основе патолого-анатомических данных. Разнообразные хронические формы заболеваний желудка рассматривались как морфологические типы заболеваний: catarrus, carcinoma, ulcus, dilatatio. "Заключая всю совокупность желудочных страданий в тесные анатомические рамки, клиницисты должны были, поневоле, все бесконечное разнообразие явлений, наблюдаемых у желудочных больных, отнести к индивидуальным особенностям организма этих последних" [473, с.1].

Следствием подобной ситуации стала неразвитость методов диагностики и терапии. Накопление разрозненных, не связанных единой моделью патологического процесса, наблюдений не дало возможности выработать общую стратегию их лечения. На это указывает и тот факт, что клиницисты того времени находили возможным применять при совершенно одинаковых болезненных формах разнообразные и, нередко, совершенно противоположные лечебные подходы.

Подлинное научное исследование функций желудка началось с появления метода химического анализа желудочного содержимого и изучения моторной реакции желудка. "Введение в клинику, - писал А.И.Щербаков, - точных методов исследования химизма пищеварения дало наконец твердую опору для строго научной обработки патологии желудка. Методы эти сделали возможным тщательный анализ каждого отдельного случая желудочного страдания; диагностика и терапия болезней желудка получили таким образом возможность руководиться не субъективными, часто столь обманчивыми, ощущениями больных, а несомненными, объективными данными исследования" [473, с.2].

Внедрение резекции желудка как патогенетического метода лечения язвенной болезни в 30-е - 40-е годы XX века в СССР

Во второй главе мы показали хронологическую последовательность развития событий, которые привели к становлению резекции желудка методом выбора при хирургическом лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Мы довольно подробно показали рост распространненности резекций желудка с течением времени и возрастание числа ученых и клиницистов-сторонников применения этого метода хирургического вмешательства при язвенной болезни. Были охарактеризованы преимущества резекции перед гастроэнтеростомией, ее положительные и отрицательные непосредственные и отдаленные последствия. Очевидно, что широкое внедрение резекции желудка положительно влияло на прогресс желудочной хирургии. Этот тезис касается в равной степени проблем лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и рака желудка. В случае с раком желудка, речь идет о внедрении активной хирургической тактики на ранних стадиях заболевания. И вновь мы воспользуемся словосочетанием «патогенетически мотивированное вмешательство» для характеристики внедрения резекции желудка и ее модификаций (прежде всего, гастрэктомии). Прояснение сущности заболевания, принципов патогенеза рака желудка, расставило по своим местам методы желудочной хирургии при раке, разделив их на паллиативные (гастроэнтеростомия) и радикальные, имеющие своей целью излечивание пациента (резекция желудка и гастрэктомия).

В то же самое время патогенетический принцип восторжествовал и в подходах к лечению язвенной болезни. Важно подчеркнуть, что порядок «распределения ролей» между основными методами желудочной хирургии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки оказался таким же - радикальная , патогенетически (разумеется, в силу иных соображений, диктовавшихся логикой патогенеза язвенной болезни) мотивированная резекция желудка и паллиативная, применявшаяся для облегчения страдания пациента по жестким показаниям, гастроэнтеростомия. Этот момент ярко подчеркивает онтологическое единство желудочной хирургии.

В этом параграфе проанализируем те научно-теоретические основания и клинические данные, которые, в силу внутренней логики развития желудочной хирургии, привели к становлению резекции методом выбора при хирургическом лечении язвенной болезни.

Актуальной для клинической практики в 30-е - 40-е годы стала проблема повторных операций после гастроэнтеростомии. Начиная с XVI съезда российских хирургов в 1924 г. и до XXIV Всесоюзного съезда хирургов в 1938 г., повторные операции после гастроэнтеростомии были программными вопросами, обсуждаемыми на этих съездах. С основным докладом на тему повторных операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на XVI съезде выступил П.Д.Соловов. Особенно широко и остро проблема повторных операций обсуждалась на XIX съезде хирургов. На XIX съезде по этому вопросу высказались почти все ведущие хирурги: С.И.Спасокукоцкий, С.С.Юдин, Н.Н.Петров, В.А.Оппель, Э.Р.Гессе, С.С.Гирголав, И.И.Греков, В.В.Успенский, Я.О.Гальперн, Е.Л.Березов и др.

На съезде развернулась острая дискуссия. Наметилась явная тенденция перехода большинства ведущих хирургов в лагерь сторонников резекции желудка, как метода выбора при язвенной болезни, подвергавших последствия гастроэнтеростомии серьезной критике.

К 20-м годам был накоплен значительный опыт клинического применения гастроэнтеростомии, дававший возможность выявить основные недостатки этого метода. В основном отрицательные последствия гастроэнтеростомии сводились к следующиму перечню: рецидив язвы, незажившая язва, пептическая язва онастомоза и возможная малигнизация. При этом многие хирурги считали отрицательные последствия гастроэнтеростомии имманентно присущими этой операции и мало зависящими от техники выполнения вмешательства.

Сторонники гастроэнтеростомии критиковали «резекционистов» , указывая на наличие данных о рецидивах язвы и после резекции, а также на другие серьезные осложнения резекции желудка - затекание пищи в приводящую петлю («синдром приводящей петли»), молниеносное опорожнение желудка и др. Приводился и аргумент о невозможности однозначной оценки преимуществ резекции желудка в силу недостаточного опыта применения этой операции русскими хирургами по поводу язвенной болезни.

Но судьбу дискуссии между сторонниками гастроэнтеростомии и резекции решили не только клинические результаты, но, в основном, оценка резекции как патогенетического метода лечения на основе складывающихся к тому времени представлений об этиологии и патогенезе язвенной болезни.

Многие из ведущих хирургов-гастроэнтерологов склонялись к тому, что определение метода выбора должно определяться теоретическими представлениями о сущности язвы, ее этиологии и патогенезе. Так, например, на XXIV съезде хирургов П.А.Герцен заявил: «от наших эмпирических наблюдений мы переходим к научному и биологическому обоснованию последствий наших операций»[122, с.429]. Четко и ясно примат теоретических представлений о сущности язвенной болезни в определении метода выбора на том же XXIV съезде хирургов в 1938 г. сформулировал С.С.Юдин: «Следуя избранному пути исходить в своем критическом обзоре из ошибок самих идей, положенных в основу различных операций, попытаюсь анализировать сначала теоретические расчеты гастроэнтеростомии. Они существенно менялись на протяжении полувека; к сожалению, и до сих пор обоснования гастроэнтеростомии остаются шаткими» [436, с.331]. Вообще, вопросы теоретического обоснования того или иного хирургического вмешательства при лечении язвенной болезни обсуждались еще на IX съезде хирургов, состоявшмся в 1909 году.

Однако, следует отметить, что до 1922 года, когда состоялся XV съезд хирургов, обсуждение вопросов теоретических оснований различных способов лечения язвы велось в несколько ином ключе. Период с 1909 по 1922 г. можно охарактеризовать как подготовительный с точки зрения перехода к патогенетическому принципу решения вопроса о методе выбора при лечении язвенной болезни. Отметим моменты, определившие ход этого процесса.

На IX съезде российских хирургов Ф.С.Бороденко выступил с докладом на тему «К вопросу о функции автономного в regio pylorica центра, регулирующего вторую фазу желудочной секреции». Докладчик отметил, что «вторая фаза (по Павлову - рефлекторно-химическая) наступает под влиянием специального «Секретина» (по Edkins y) или гормона (по Cohnheim y)» [78,с.61]. Ф.С.Бороденко попытался показать влияние роли нарушений в деятельности этого центра на возникновение и развитие язвенной болезни.

Похожие диссертации на История становления и развития желудочной хирургии, как научного и клинического направления в России 19-20 вв. [Электронный ресурс]

Эндоваскулярная хирургия при пороках развития и хронических неспецифических воспалительных заболеваний легкихАбишев, Бахыт Ханитович

Вклад профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого в развитие отечественной гнойной хирургииЯковлев, Андрей Евгеньевич

Прогнозирование развития спаечного процесса в абдоминальной хирургииГезгиева Райшат Каримовна

Хирургическая тактика при местнораспространенном и диссеминированном раке пищеводаАртмеладзе Реваз Адемович

Экспериментальное и клиническое обоснование использования мини-доступа для операции гастростомии у пациентов с рубцовым послеожоговым сужением пищеводаХаритонов Александр Андреевич

Становление психомоторных функций и прогнозирование отклонений в развитии глубоконедоношенных детей на 1 - 2-м году жизниСахарова Елена Станиславовна

Организация становления (развития) психоневрологической помощи и основных научных направлений военной психиатрии и неврологииЧудиновских, Анатолий Геннадьевич

Становление, развитие и совершенствование судебной медицины в МосквеБаринов Евгений Христофорович (1961-)

Становление, развитие и совершенствование судебной медицины в МосквеБаринов Евгений Христофорович

Физическое развитие и становление некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета у детей первого года жизни города Челябинска и зоны Восточно-Уральского радиоактивного следа и их взаимосвязь с социально-биологическими и экологическими факторамиПанова, Елена Михайловна