Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Глубоко недоношенные дети как медико - социальная проблема (обзор литературы). стр.11
1.1. Выживаемость и смертность детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении как социально- гигиеническая проблема.
1.2. Заболеваемость детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении .
1.3. Факторы, определяющие исход развития глубоко недоношенных детей.
1.4. Система наблюдения и абилитации глубоко недоношенных детей.
1.5. Оценка психомоторного развития глубоко недоношенных детей.
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования . стр.36
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.
2.2. Методы, использованные в исследовании .
ГЛАВА 3. Особенности становления психомоторных функций у глубоко недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г и гестационным возрастом менее 32 недель («условная» норма психомоторного развития). стр.47
3.1. Общая характеристика глубоко недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г.
3.2. Психомоторное развитие глубоко недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1000 г .
3.3. Психомоторное развитие глубоко недоношенных детей с массой тела при рождении 1001 -1500 г.
3.4. Сопоставление психомоторного развития глубоко недоношенных детей «условной» нормы с массой тела при рождении менее 1000 г и 1001-1500 г.
ГЛАВА 4. Формирование психомоторных функций у детей с гипоксически - ишемической энцефалопатией и прогнозирование неблагопри ятных исходов развития у глубоко недоношенных детей . стр.80
4.1. Варианты психомоторного развития глубоко недоношенных детей с выраженными неврологическими нарушениями и неблагоприятным исходом.
4.2. Психомоторное развитие глубоко недоношенных детей с выраженными неврологическими нарушениями и благоприятным исходом .
4.3. Сопоставление вариантов психомоторного развития глубоко недоношенных детей с различными неврологическими нарушениями.
ГЛАВА 5. Особенности психомоторного развития глубоко недоношен ных детей с ретинопатией. стр.112
5.1. Психомоторное развитие глубоко недоношенных детей с тяжелыми формами ретинопатии в течение первых лет жизни.
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов исследования. стр ,127
Выводы стр. 137
Практические рекомендации стр. 139
Список литературы стр .153
- Заболеваемость детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении
- Методы, использованные в исследовании
- Психомоторное развитие глубоко недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1000 г
- Психомоторное развитие глубоко недоношенных детей с выраженными неврологическими нарушениями и благоприятным исходом
Заболеваемость детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении
В последние десятилетия во всем мире наблюдаются стремительные изменения в неонатологической службе. В нашей стране организация отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, освоение новых методик абилитации глубоко недоношенных детей, позволило не только снизить раннюю неонатальную смертность, но и перейти на международные критерии живорождения, выхаживания новорожденных с низкой (до 1500 г) и экстремально низкой (до 1000 г) массой тела при рождении [92,98, 113, 146].
Так, в 40-х годах смертность среди детей, рожденных с массой тела менее 1000 г была 100%, в 60-х - 80-90%, в 80-х - составляла от 34 до 64 % [158, 159, 194,211]. И, наконец, сейчас она составляет около 50% в высокоразвитых странах. Выживаемость детей с ЭНМТ в Японии в составляет 73 %, по данным P.V. Mitsushigi, Vgirs S. Kozue (1999); в США - 62 %, по данным C.Stephen, A.Engelke (1998); в Англии - 59%, по данным О Shea, Т. Klinepeter (1998); в Швеции - 63 %, по данным О. Finnsfrom, I. Sedin (1996) [190, 194, 196, 226, 227,228].
В Чехословакии за период 1985-1990 гг. выживаемость младенцев с массой тела ниже 1000 г соответствовала 27,9 %, а с массой 1000 - 1500 г-74,1% [98].
Показатели выживаемости и смертности недоношенных детей в России занимают промежуточное положение между показателями развитых и развивающихся стран [4,5,10]. По данным Т.А. Ганчевой (1990), на долю детей с экстремально низкой массой тела при рождении приходилось 25% всей перинатальной и 50% неонатальной смертности. Риск летального ис хода среди преждевременно родившихся младенцев возрастает в 34- 47 раз по сравнению с доношенными [56]. По результатам О.Г. Фроловой (1996), мертворожденность глубоко недоношенных детей в 1994 г. составляла 86,5 на 1000 родившихся, ранняя неонатальная смертность - 85,5, перинатальная - 164,6 [138]. По данным А.А. Баранова мертворождаемость среди детей, рожденных с массой менее 1500 г выше, чем среди младенцев с весом при рождении от 2500 до 1500 г в 28 раз, а ранняя неонатальная и перинатальная смертность выше в 11,3 и 19 раз [13,15]. Показатель недоношенности за последние 10 лет находится на уровне - 6,2 %. Причем, от 0,45 % до 0,48 % - составляют новорожденные с массой тела 1000 г- 1499 г и от 0,2% до 0,3% - менее 999 г. Ежегодно в Москве рождается около 5000 недоношенных детей, из них 70%о - с массой тела 2000г и более, 16% - с массой тела 1500-1999 г, около 9 % с массой тела 1000-1499 г, и менее 5% - с массой тела менее 1000 г [37,58,62,117].
По данным отчета 15 специализированного роддома для преждевременных родов и отделений 2 этапа выхаживания 13 ГКБ г. Москвы за 1997 - 1999 г. отмечался отчетливый рост выживания детей с массой тела менее 1000 г. В 1997 г. ранний неонатальный период пережило 36 детей, а выписалось из стационара 11, а в 1999 г. эти цифры соответственно были 54 и 47 [62]. По данным Института акушерства и гинекологии АМН СССР, жизнеспособность глубоко недоношенных детей, рожденных с массой тела менее 1000 г, в 1964 -1968 гг. составляла 21,6% [127]. За 12 - летний период она увеличилась с 45% в 1981- 1983 г. до 65% в 1990- 1992 г. Причем в последние годы выживало 54%, 73%, 56%), 60%), 81%) младенцев, соответственно с массой тела при рождении менее 600 г, от 601 до 700, от 701 до 800 г, от 801 до 900 г и от 901 до 1000 г [15,37,62,89].
Эти данные можно экстраполировать в целом на всю Россию. Они указывают на прогрессивный рост выживаемости среди детей с низкой и ЭНМТ при рождении. Данные литературы свидетельствуют о том, что ситуация позитивно меняется в основном за счет снижения смертности у детей с массой тела при рождении менее 700 г [153,165,202].
В Японии предприняты попытки выхаживания детей с массой тела от 400 г до 499 г, причем 12% таких детей уже не погибают [165,228,229]. Есть данные канадских исследователей о 13 выживших детях с массой тела 500 г и гестационным возрастом 20 недель и более, четверо из которых (в большинстве - маленькие для гестационного возраста) не имели неврологических нарушений [255]. В литературе приводятся данные о выхаживании младенцев с весом 390 г по данным М. Amato (1992), 380 г по данным Н. G. Ginsberg (1992), 354 г по данным J.Opitz (1993) и даже новорожденного - с весом 280 г по данным J.K. Muraskas (1992) [148,151,153,258]. Совершенствование аппаратуры дает возможность поддержания жизни у родившихся младенцев все более и более низкого срока гестации. По данным Hack (США), выживаемость у детей с гестационным возрастом 23 недели и менее составляет 15 -18%, 24 недели - 54%, 25 недель - 59%, 26 недель -71% [205]. По данным европейских ученых, смертность среди детей с экстремально низкой массой тела при рождении в среднем составляет 37%, причем среди детей с гестационным возрастом 23 недели она равна 91%, 24 недели- 70% и 25 недель - 70% [176,196]. A. Allen et al. показали, что в эру применения сурфактанта выживают приблизительно 15% детей с гестационным возрастом 23 недели и 56% детей с гестационным возрастом 24 недели [147,148]. В конце 90-х годов 20-го столетия японские специалисты опубликовали данные о выживании плодов на сроке гестации менее 22 недель [165].
Методы, использованные в исследовании
Коэффициент заболеваемости недоношенных в России, за последние 10 лет не снижался менее 741 на 1000 живорожденных. Заболеваемость преждевременно родившихся детей в роддомах за период с 1985-1993 гг. возросла с 5009,1 до 9894,7 по сравнению с доношенными новорожденными с 784,4 до 2461,6 на 10 000 родившихся [58, 119]. Ее общий уровень на первом году жизни у них так же был выше, чем у сверстников контрольной группы. У каждого ребенка в среднем регистрировачось 3-4 заболевания, причем 80% случаев за счет патологии органов дыхания. Наибольшее их число отмечалось на 1-м месяце жизни [35, 36, 56, 58, 62].
Анализируя структуру заболеваемости по классам болезней у досрочно родившихся детей А.А. Баранов с соав. (1999) установили, что первое место занимает патология органов дыхания (респираторно- вирусные заболевания с затяжными и осложненными формами, обструктивные бронхиты, бронхиальная астма). На втором месте - неврологические нарушения в виде: симптомокомплекса вялого ребенка (12,4%) и судорожного (3,6%) синдрома, пирамидной недостаточности 10,9%), парапарезов (4,4%)) [13, 15, 16]. Затем болезни крови и кроветворных органов - преимущественно это железодефицитная анемия - ранняя от 16,5% до 91,1% и поздняя - от 87% до 100% [63]. Четвертое и пятое место составляли расстройства органов пищеварения (преимущественно функциональные нарушения и дис-биозы кишечника) и инфекционные болезни. Среди глубоко недоношен ных детей чаще отмечались нарушения со стороны мочеполовой системы, в том числе пиелонефрит - 7 % [94]. В ряде работ было показано, что среди данной группы детей почти в 2 раза чаще встречаются аномалии развития [131, 136]. Так, соединительнотканные пороки - сердца, пупочные и паховые грыжи отмечались в 6 раз чаще, чем у детей с большей массой тела при рождении [89, 91, 94].
Изучение состояния здоровья данного контингента детей Е.В. Кулаковой (1998) показало, что признаны здоровыми только 38% обследуемых, 55,5% - имели различные морфо - функциональные нарушения, 6,1% и 0,4% - хроническую патологию в стадии компенсации и субкомпенсации [94]. По данным Е.П. Бомбандировой (1998), к 1-1,5 годам, как правило, половина недоношенных детей переводится в 1 группу здоровья неправомерно, так как с возрастом нарастает частота функциональных и соматических нарушений [31, 32].
Исследованиями A. Feige et al. (1996), О. Gregoire et al. (1998) показано, что у детей, родившихся преждевременно с низкой массой тела, повышался риск развития хронической болезни органов дыхания [191, 201]. В отдаленные периоды жизни такая патология составляла 14,8 %, причем она не определялась генетическими факторами и семейной предрасположенностью. Повышенная частота этих болезней у них связана с особенностями строения дыхательных путей или повреждения их вследствие баротравмы и токсического действия кислорода [209, 210, 223, 256].
В литературе огромное количество работ, которые так же констатируют частоту и тяжесть патологических состояний у этих детей.
Очень часто неблагоприятным исходом развития досрочно родившихся детей, являются нарушения со стороны нервной системы, включающие детский церебральный паралич (ДЦП) любого вида и степени тяжести, слепоту, глухоту, связанную с повреждением слухового нерва, умственную отсталость, гидроцефалию и эпилепсию [45, 149, 160]. В США, в настоящее время, лишь 50-60% выживших детей с массой тела при рождении 1500 г развиваются нормально, а 40-50%) (т. е. каждый второй ребенок) имеют нарушения различной степени (20-30% - легкие и около 20% - тяжелые) [163, 165, 169].
Изучение состояния здоровья глубоко недоношенных детей, родившихся с массой тела менее 1000 г, в отдаленные периоды жизни показало, что только 24%) детей развивались нормально, а половина из них в дальнейшем испытывала трудности в обучении [173, 177, 184, 185]. Частота незначительных отклонений со стороны нервной системы с возрастом увеличивались от 31%) к 4 годам до 53%) к 8 [182, 195, 223]. Умеренные нарушения в среднем выявлялись в 8% - 14%о случаев. Серьезные отклонения проявлялись в виде ДЦП и колебались от 4 до 25% , интеллектуальной недостаточности от 3 до 35%о, нарушений остроты слуха и зрения от 25 до 55 % [212]. Отдаленные наблюдения за чрезвычайно недоношенными младенцами (23-28 недель) свидетельствовали, что у 55%) детей, развилась тяжелая инвалидность, у 20% - умеренная, у 15% - легкая функциональная инвалидность [202, 213]. Дети, перенесшие внутричерепные кровоизлияния имели высокий риск неврологических нарушений в 5 - летнем возрасте [260]. В этом же возрасте у новорожденных с ЭНМТР в 10,2 % случаев наблюдался ДЦП, в 1,1 % -гидроцефалия, 2,3 % - эпилепсия, нейросенсор-ная глухота - в 2,3 % [167, 240]. Показатели интеллекта ниже 70 (по тесту Векслера) отмечались в 8,8 % случаев [223].
Однако по данным Т. М. OShea (1999) несмотря на значительное повышение выживаемости среди глубоко недоношенных детей, увеличения числа детей инвалидов не наблюдалось. Так, за периоды исследований 1974-1984 гг., 1984-1989 гг., 1989- 1994гг. показатели выживаемости досрочно рожденных младенцев с массой тела от 501 г до 800 г, были равны: 20%о, 36%о и 59%о. При этом не произошло роста частоты грубых нейро -сенсорных нарушений (25% , 28% , 21% ), церебрального паралича (13%), 20%, 7%), задержки умственного развития (17%, 20%, 14%), слепоты (8%, 0%, 4%). Другими словами по этим данным у большинства недоношенных детей с ЭНМТР к 1 году не обнаруживалось грубых нарушений в развитии [257,259].
Аналогичное изучение состояния здоровья детей рожденных на сроке 25 - 33 недель гестационного возраста, в течение первых 2-х лет жизни проводилось во Франции. По данным A. Burgurt et al.(1995), к концу первого года жизни выживаемость младенцев составляла 84% и 99,5%, соответственно, в изучаемой и контрольной группах. Анализ нервно - психического развития показал, что среди преждевременно родившихся детей лишь 19,5%о были инвалидами, из них 6% - с грубыми нарушениями, а остальные не имели отклонений (в контрольной группе эти показатели равнялись 2,8% и 0,5%) [163].
По результатам исследований других авторов, изучение состояния здоровья младенцев с гестационным возрастом 28 недель и менее показало, что к 4 годам половина детей были здоровыми, у 11% - регистрировалась грубые нарушения, у 12% - умеренные, у 22 % - малые [174, 176].
Наша страна представляет данные о значительно более высоком проценте заболеваемости глубоко недоношенных детей. Так, в исследованиях Ю. Е. Вельтищева и Д.И. Зелинской (1995, 1999) у детей с массой тела при рождении менее 750 г, в 40 % отмечается ДЦП, умственная отсталость, судорожные состояния, поражения органов слуха и зрения [42]. По данным Д.Н. Дегтярева (1999), стойкие отклонения в неврологическом статусе за счет ДЦП отмечаются у 24 % недоношенных, задержка нервно-психического развития на 1-м году жизни - у 80 %, ретинопатия - у 3% недоношенных детей [62]. По данным Л. А. Катаргиной (2000) частота ретинопатии в г. Москве у недоношенных детей составляет 25% ; у детей с массой тела при рождении меньше 1000 г - 70% [82].
Психомоторное развитие глубоко недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1000 г
В этом случае задержка формирования познавательных навыков на 2 и более возрастных срока в пересчете на скорригированный возраст на чиналась с 8,5 ± 0,5 месяцев и так же позволяла предполагать отрицатель ный прогноз.
Оценка речевых функций проблематична для всех глубоко недоношенных детей. Изолированная задержка формирования как экспрессивной, так и импрессивной речи, на фоне нормального познавательного и моторного развития, свидетельствует о поражении сенсорного аппарата ребенка и носит вторичный характер. Истинная задержка речевого развития всегда идет параллельно двигательным и познавательным нарушениям. Замедление речевого развития является фоном у всех глубоко недоношенных детей, так как формирование слухоречедвигательного анализатора в данном случае происходит медленно на фоне дисфункции стволовых структур и выраженной незрелости артикуляционного аппарата. При нарушении речевых и познавательных функций, на графике так же отмечался платооб-разный вид кривых. В среднем отставание составляет 4 +/- 1,5 возрастных срока (см. график 11,12).
Благоприятный исход психомоторного развития глубоко недоношенных детей с неврологическими нарушениями.
Дети второй подгруппы так же имели различные варианты гипокси-чески - ишемического поражения головного мозга и, тем не менее, продемонстрировали хороший исход развития.
В течение первых 4 месяцев жизни (СВ = 44 недели) у всех детей данной подгруппы так же отмечалось снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония, гипорефлексия, затем с 6 месяцев (СВ= 3 месяца) - изменение мышечного тонуса по типу дистонии или гиперто нии в приводящей мускулатуре. Однако, на фоне проводимой терапии ( равной с первой подгруппой) нормализация мышечного тонуса происходи ла в среднем к 13 месяцам жизни (СВ = 10 месяцев). Безусловные рефлек сы новорожденных угасали у них в среднем к 8 месяцам скорригирован-ного возраста.
По данным НСГ у всех детей отмечались тяжелые варианты гипок-сически - ишемического поражения головного мозга. ВЖК 3 степени было выявлено у 6 детей, у двух из них состояние осложнилось развитием оклю-зионной гидроцефалии, ВЖК 2 степени отмечалось у 14 детей, у 3 из них в сочетании с ПВЛ, изолированная ПВЛ с мелкими кистами выявлена у 13 детей.
Как следует из вышесказанного, в данной подгруппе преобладал замедленный тип прироста моторных навыков при нормальном формировании познавательных и речевых функций (см. график 13 и 14). При этом отмечалась выраженная диссоциация кривых. Линия, отражающая моторное развитие, длительно оставалась пологой. Задержка формирования навыков моторики на первом году жизни составляла 3 возрастных срока. Однако на 13 ± 2,3 месяце жизни отмечался выраженный скачок в моторном развитии (СВ = 10 месяцев), которое в дальнейшем носило поступательный характер. К 2-м годам дети сравнивались по всем линиям развития с показателями доношенных сверстников.
Таким образом, скорригированный возраст 10 месяцев - может считаться критическим сроком, после которого можно достоверно судить о моторном развитии.
Сопоставление вариантов психомоторного развития глубоко недоношенных детей с различными неврологическими нарушениями.
Мы не установили прогностической значимости анамнеза и заболеваемости матерей. Анализируя период ранней адаптации внутри данной группы, мы также не выявили значительной разницы в результатах при сравнении с недоношенными «условной» нормы (см. таблицу 3). Таким образом, в отличие от более зрелых недоношенных детей, тяжесть состояния после рождения не имеет прогностического значения при индивиду
Психомоторное развитие глубоко недоношенных детей с выраженными неврологическими нарушениями и благоприятным исходом
В результате совершенствования перинатальной службы в последние десятилетия значительно повысился процент выживаемости глубоко недоношенных детей. Однако в настоящее время педиатры всего мира серьезно озабочены состоянием их здоровья не только в неонатальный, но и в последующие возрастные периоды.
В литературе подробно обсуждается вопрос о возможных исходах развития и вариантах формирования хронической патологии у данного контингента больных. Особенно часто встречаются нарушения со стороны нервной системы, включающие различные двигательные и интеллектуальные расстройства, проблемы нейро - сенсорного восприятия, различные полиорганные нарушения (V.Y.H.Yu et al., 1986, M.van-de-Bor, 1993, S. H. Roussounis, 1993, M. Monset - Couchard et al., 1996, D.Wildrick,1997). Однако по мнению других авторов по мере совершенствования технологий выхаживания все большее количество глубоко недоношенных младенцев к 1 году не обнаруживает грубых нарушений в развитии (Т. М. О. Shea et al., 1997, A. Burgurt et al., 1995).
При простом сравнении детей ОНМТ при рождении с доношенными сверстниками - все недоношенные дети задержаны в развитии и должны постоянно получать стимулирующую терапию. Однако многие авторы считают, что недоношенные дети развиваются по своим законам в соответствии со степенью незрелости (T.Montgomery, 1994, Е.С. Кешишян, 1996, A. Rose, 1995, М.С. Allen, 1993). Если признать, что поступательное развитие является основой здоровья в первые годы жизни, то возникает необходимость в установлении закономерностей развития детей, родившихся с ЭНМТ, сроков формирования психомоторных функций в норме и при патологии (гипоксическом поражении ЦНС, нейро - сенсорных нарушениях и др.), а так же в прогнозировании неблагоприятных исходов и индивидуальных подходов к проведению лечебных мероприятий. С одной стороны, это позволит уменьшить тот огромный, нередко необоснованный объем терапии, который получают недоношенные дети в течение всего первого года жизни, а с другой стороны - при выявлении отклонений в развитии обеспечит своевременное и целенаправленное проведение терапии. В целом это будет способствовать уменьшению тяжести последствий недоношенности.
Целью данной работы явилось определение становления психомоторных функций и критерии формирования отклонений в развитии у глубоко недоношенных детей первых двух лет жизни для определения сроков терапии для снижения тяжести инвалидизирующих состояний.
Учитывая проблемы неонатального периода, тяжело протекающего у глубоко недоношенных детей (дыхательные расстройства и длительное ИВЛ, массивная лекарственная терапия, инфузия жидкости и препаратов крови, высокая частота гипоксических поражений ЦНС - кровоизлияния и ПВЛ, поражение глаз и др.), почти всегда можно предполагать различные неблагоприятные исходы - ДЦП, интеллектуальную недостаточность, слабость зрения и слуха. Однако практике известны случаи крайне тяжелого начала и хороших исходов, и наоборот. Заранее определить прогноз психомоторного развития глубоко недоношенного ребенка трудно, так как глубина поражения ЦНС становится более понятной в процессе наблюдения за развитием каждого конкретного ребенка, поскольку резервные возможности мозга индивидуальны (Ю.И. Барашнев, 1997).
Поэтому особенно важным становится организация наблюдения глубоко недоношенных детей на основе научно - обоснованной методологии с учетом особенностей их развития и здоровья (Н.Н. Володин, 1990; Н. Бранд, 1994; Т. Мотгомери, 1995; Е.С. Кешишян,1997). Однако до сих пор не существует единого представления о том, какие критерии могли бы расматриваться как нормативные для глубоко недоношенных детей с учетом их гестационного возраста. В связи с этим, важным клиническим аспектом проблемы является определение закономерностей формирования психомоторных навыков у детей с ОНМТ при рождении, в том числе с ЭЫМТ, которые могли бы служить «условной нормой» для анализа развития всех детей данного гестационного возраста.
Это послужило основанием для проведения исследований у 50 «условно» здоровых глубоко недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 недель (24-31 неделя) и массой тела - 540 - 1500 г в течение первых 2 лет жизни. Учитывая тяжесть состояния детей при рождении и продолжительность выхаживания в специализированных отделениях, оценка их развития осуществлялась только по окончании адаптационного периода и соответствия 40-й неделе гестации (для детей с массой тела при рождении менее 1000 г - это 3 месяца фактического постнатального возраста, для детей с массой тела при рождении 1001-1500 г - 2 месяца соответственно).
Активация в моторном, познавательном и речевом развитии наступала примерно к 3-4-м месяцам в пересчете на скорригированный возраст, что соответствовало 7 месяцам фактического возраста для детей с массой тела при рождении менее 1000 г и 5 месяцам - для детей с массой тела при рождении 1001-1500 г. Прирост психомоторных навыков совпадал по срокам с нормализацией мышечного тонуса и угасанием безусловных рефлексов новорожденных.
При графическом отражении развития кривая имела следующую направленность. «Платообразный» период кривой соответствовал 5 месяцам фактического возраста, что отражало крайне медленный прирост психомоторных навыков. С 6-8-го месяца жизни отмечался скачок в развитии, линия носила ступенчатый характер, а быстрый прирост навыков (около 2 -х возрастных сроков за 1 месяц жизни) чередовался с медленным развитием. Ступенчатый характер динамики развития, особенно в период задержки прироста навыков, заставляет уделять особое пристальное внимание соматическому здоровью ребенка, усилению просветительной работы с родителями по проведению развивающих упражнений, а при показаниях назначать медикаментозное лечение.
На втором году жизни линия носила поступательный характер, а развитие было более интенсивным. При этом показатели моторного развития сближались с доношенными сверстниками к 23 месяцам у детей с массой тела при рождении менее 1000 г и к 20 -и детей с массой тела при рождении 1001-1500 г, а в познавательном развитии к 22-м месяцам и 19-и соответственно.
Своеобразие формирования навыков развития, выделение «плато» обусловлено особенностями органогенеза ЦНС глубоко недоношенного ребенка: нейронная организация, образование синаптических контактов наиболее выражены с 34 недели гестации по 4 месяц постнатальной жизни; глиальная пролиферация и дифференциация в развитии мозга, формирование миелиновой оболочки вокруг аксона наиболее активны с 40 недели гестации до полугода фактической жизни. Особое значение в морфологическом и функциональном развитии нервной системы имеет образование и миелинизация кортикоспинальных путей, которая начинается приблизительно на 36 недели гестации и продолжается первый год постнатальной жизни. Критический период формирования кортикоспиальных проводников приходится на 4-6 месяцы жизни, что способствует появлению произвольных, манипулятивных движений (В.A. Brody, 1987, N.Herschkowitz, 1988, А.А. Скоромец, 1989, А.Б.Пальчик, 2002).
