Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1 Характеристика материалов экспериментально-анатомического исследования 33
2.2. Клиническая характеристика больных 33
2.3. Методы исследования 36
2.4. Техника операции ТВТ 45
Глава 3. Анатомическое и экспериментальное обоснование имплантации петли из проленовои сетки при хирургическом лечении стрессового недержания мочи 48
Глава 4. Хирургическое лечение больных со стрессовым недержанием мочи 68
4.1. Результаты исследований больных до операции 68
4.2. Оперативное лечение стрессового недержания мочи у женщин 83
4.2.1. Техника предлагаемой лонно-влагалищной петлевой операции с использованием проленовои сетки 83
Глава 5. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения стрессовое недержание мочи с использованием петлевых операций 89
5.1. Сравнительная оценка стоимости разработанного способа имплантации петли из проленовои сетки 115
Заключение 118
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы 136
Приложение 161
- Обзор литературы
- Характеристика материалов экспериментально-анатомического исследования
- Анатомическое и экспериментальное обоснование имплантации петли из проленовои сетки при хирургическом лечении стрессового недержания мочи
- Оперативное лечение стрессового недержания мочи у женщин
- Сравнительная оценка стоимости разработанного способа имплантации петли из проленовои сетки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Стрессовое недержание мочи (СНМ) или недержание мочи при напряжении у женщин является одной из распространенных, сложных и до конца не решенных проблем в урологии и гинекологии. О.Б. Лоран (1989), СН. Буянова и соавт. (2000), А.С. Переверзев (2000), ГА Савицкий и соавт. (2000), Ю.Г. Аляев и соавт. (2001), Д.Ю. Пушкарь (2001), J.V. Mies (1988), S. Raz (1996), С.К. Payne (1998) сообщают, что СНМ является наиболее распространенной формой недержания мочи у женщин и встречается от 5% до 78%. По мнению Д.В. Кан (1986; 1987), А.И. Ищенко (2002), К. Tamussino etal. (1995), R. Thakar, S. Stanton (2000) хирургическое лечение СНМ является методом выбора, особенно для тяжелых и рецидивных форм. В настоящее время разработано и модифицировано по разным данным от 100 - Е.Е. Самойлов (1992), Д.Ю. Пушкарь (2001), J.D. Thompson et al. (1992) до 500 различных способов оперативного лечения стрессового недержания мочи - НА Лопаткин (1998), AC. Переверзев (2000), L.L. Wall et al. (1993), J.R. Miklos et. al. (2002). По мнению Д.Ю. Пушкаря (2000), Н.Е. O'Connell, E.J. McGuire (1997), U. Ulmsten (1999) и S.L. Stanton (2000) петлевые пластики или «слинговые» операции являются универсальным методом коррекции не только анатомического, но и сфинктерного типа СНМ.
Последние годы в хирургии стрессового недержания мочи у женщин, наибольшей популярностью пользуется малоинвазивный слинговый метод, разработанный в 1995 году шведским гинекологом U. Ulmsten, получивший название петлевая операция TVT или Tension-free Vaginal Таре (свободная от натяжения вагинальная петля). В России этот метод называется - ТВТ или петлевая пластика свободной синтетической петлей (Буянова СН. и соавт., 2000; Адамян ЛА. и соавт., 2001; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2001; Ulmsten U., 1995). Сущность слинго-вой операции ТВТ заключается в размещении проленовой ленты вокруг средней трети уретры, тем самым корригируется гипермобильность уретры, а в результате компрессии мочеиспускательного канала синтетической лентой повышается
f ОС,11Л4Н0НЛЛЬНА« І БИБЛИОТЕКА I
' 0Э "^"W І
внутриуретральное давление, что усиливает внутренний сфинктер (Переверзев А.С., 2000; Пушкарь Д.Ю. и Лоран ОБ., 2000; Jomma М, 1998). По данным разных авторов эффективность петлевой операции ТВТ достигает от 86 до 98% (Пушкарь Д.Ю., 2001; Kulseng-Hansen S. et al, 1999; Ulmsten U., 1999; Ward K.L. et al., 1999; Kohli N. et al, 2002). Общая частота осложнений при традиционных петлевых операциях отмечена до 40%, при операции ТВТ достигает до 19,8%, а вновь возникшие расстройства мочеиспускания, в том числе и нестабильность детрузора, развивается у 17% больных (Wang А.С. et al, 1998; Stanton S.L., 2000; Nillon C.G et al, 2001). Однако топографо-анатомические обоснования и меры профилактики осложнений петлевых операций недостаточно разработаны. Несмотря на широкое распространение, технические детали петлевых операций продолжают совершенствоваться (Попов А.А. и соавт., 2000; Jomma М, 1998). Кроме того стоимость операции ТВТ очень высока и недоступна для большинства пациенток. Эти обстоятельства послужили поводом для разработки нового, безопасного и экономически более выгодного варианта петлевой операции, обеспечивающей высокий клинический эффект.
Цель исследования: улучшение результатов лечения стрессового недержания мочи у женщин путем выполнения петлевых операций.
Задачи исследования:
Разработать малоинвазивный метод хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин с использованием петли из проленовой сетки.
Дать топографо-анатомические обоснования осложнений при имплантации петли из проленовой сетки
Сравнить частоту и характер осложнений, возникших во время и в ранний послеоперационный период после петлевых операций.
Дать клиническую оценку эффективности использования петли из проленовой сетки при стрессовом недержании мочи у женщин.
Провести сравнительную оценку стоимости разработанного способа имплантации проленовой сетки.
5 Научная новизна
Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин, предусматривающий использование полипропиленовой, (проленовои) сетки (приоритетная справка ФИПС №2002104694/14(004861) от 15.02.2002).
Дано топографо-анатомическое обоснование профилактики осложнений при петлевой операции с проленовои лентой, спрогнозированы интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения.
Показана возможность симультанного выполнения данной операции с другими хирургическими вмешательствами, а также сочетаемость с реконструктивно-пластическими операциями на тазовом дне.
Используя неинвазивные методы лучевой диагностики (УЗИ, MPT) и комбинированное уродинамическое исследование, в сравнительном сопоставлении с известным методом ТВТ, показана клиническая эффективность разработанного способа операции.
Практическая значимость работы
Лонно-влагалищная петлевая операция с проленовои сеткой является технически простой, малоинвазивной и не требует специальных хирургических инструментов.
Предложенный способ операции может сочетаться с другими реконструктивно-пластическими операциями на тазовом дне у женщин.
Разработанная и внедренная в практику лонно-влагалищная петлевая операция с проленовои сеткой дешевле петлевой пластики ТВТ в 57,5 раза, что экономически предпочтительнее для больных.
Полученные результаты лечения позволяют рекомендовать ЛВПО в клиническую практику для лечения всех типов стрессового недержания мочи.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Петлевые (слинговые) операции являются эффективными способами хирургического лечения всех трех типов стрессового недержания мочи.
Использование в петлевых операциях полипропиленовой (проленовой) ленты устраняет дислокацию уретровезикального сегмента, усиливает внутренний сфинктер уретры и не сопровождается отторжением синтетической петли.
Предлагаемая лонно-влагалищная петлевая операция с использованием проленовой сетки является эффективным хирургическим методом лечения стрессового недержания мочи у женщин и позволяет добиться положительных результатов у 93,5% пациенток.
Применение малоинвазивных лучевых методов (УЗИ, MPT) и комбинированного уродинамического исследования позволяют объективно оценить эффективность хирургического лечения стрессового недержания мочи.
Личный вклад автора в проведении исследования Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи научной работы, выработке единой методологии ее выполнения, личном участии в проведении диагностических и лечебных мероприятий, выполнении статистической обработки и анализа полученных данных.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на заседании кафедр оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией МАЛО и урологии ГМА имени И.И. Мечникова (2003); Проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» МАЛО (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийском семинаре "Экстренная гинекология" (Санкт-Петербург, 2002); городских конференциях гинекологов «Актуальные вопросы гинекологии» (Санкт-Петербург, 2002, 2003); 865-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. СП. Федорова (Санкт-Петербург, 2003); межрегиональном семинаре «Неотложная гинекология» (Санкт-Петербург, 2003); областной конференции акушер-гинекологов «Актуальные вопросы гинекологии» (Великий Новгород, 2003); 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003).
7 Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Получена приоритетная справка на изобретение, оформлено рационализаторское предложение. Внедрение в клиническую практику
Разработанный способ хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин внедрен в практическую деятельность урологических отделений городской больницы № 2, многопрофильной клиники имени Н.И. Пирогова.
Результаты проведенных анатомо-топографических исследований и разработанные в диссертации основные положения используются в учебном процессе на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПБ МАЛО.
Объем н структура работы
Диссертация изложена на 171 страницах и состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 28 рисунками и 7 приложениями. Библиографический указатель содержит 236 источников, из них 79 работ отечественных и 157 зарубежных авторов.
Обзор литературы
Одной из распространенных и важных проблем в современной урологии и гинекологии, является диагностика и лечение различных видов недержания мочи (НМ) - заболевания, которое не ведет к летальному исходу или серьезным нарушениям общего состояния, но существенно снижает качество жизни и часто приводит пациенток к социальной дезадаптации [46, 12, 33, 62, 1, 36, 38, 53,194].
Распространенность НМ обсуждалась отечественными авторами еще в начале XX века. В работах Д.А. Гудым- Левковича (1934), Г.Н. Довженко (1942), Д.Н. Атабекова (1963), A.M. Мажбиц (1964) и других, впервые рассматривалась статистика, диагностика и основные методы лечения инконтиненции.
Позже Д.Ю. Пушкарь (1996) при опросе 3100 здоровых женщин, средний возраст которых составил 47,9 года, показал, что симптомы НМ, проявляющееся единичными эпизодами или носящие регулярный характер, наблюдается у 1169 опрошенных, что составило 38,6%.
АС. Переверзев (2000) указывает, что недержание мочи является превалирующей хронической болезнью, опережающей другие заболевания, включая бронхиальную астму, ишемическую болезнь сердца, язву желудка и 12-перстной кишки.
По данным КХ. Burgio et al. (1991); G.L. Harrison и D.S. Metel (1994); С. Lara и J. Nacey (1994); I.E. Nygaard et al. (1994); I.E. Nygaard и J.H. Lemke (1996); A. Stenberg et al., (1996); Ch.K. Payne (1998) НМ встречается у 20 - 50% женщин.
С. Hampel et al. (1997) и R.C. Bump (1997) отмечают, что распространенность симптомов НМ в США достигает 37%, в Европе - 26%, Англии - 29%, странах восточного региона (Сингапур, Пакистан, Тунис) - 20%.
Недержание мочи возникает в любом возрасте, однако чаще встречается в наиболее трудоспособном, от 35 до 50 лет [25, 52,35,103,133]. G.L. Harrison и D.S. Metel (1998) выявили HM только в возрасте старше 50 лет, тогда как J.C. Brocklehurst (1993) и J.W. Yaraell и соавт. (1981) описывают повышение случаев недержания с возрастом.
С учетом тенденции человеческого общества к старению, частота НМ будет увеличиваться [122,194].
А.А. Lycklama-a-Nijeholt (1995) и G.L. Harrison et al. (1998) изучая качество жизни больных с НМ, выявили статистически значимые различия в эмоциональной сфере и отмечали социальную изоляцию неудерживающих мочу женщин по сравнению с контрольной группой. Болыпинство браков из-за НМ распадаются, что сказывается на качестве жизни.
Кроме всего прочего НМ наносит глобальный экономический ущерб. Neeraj Kohli и соавт. (2002) указывает, что на лечение 25 миллионов американцев, страдающих недержанием мочи, тратится ежегодно 20 биллионов долларов, из них 85% составляют женщины.
В Германии в 2000 году потрачено более 2 млрд. марок для лечения и обслуживания пациенток с недержанием мочи, в Норвегии 200 миллионов долларов в год тратится только на прокладки [47,63].
Характеристика материалов экспериментально-анатомического исследования
Для топографо-анатомического обоснования способов имплантации петли из проленовой сетки, объяснения характера интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений проведено экспериментально-анатомическое исследование. Оно посвящено изучению топографии оперативных доступов и освоению техники операции на трупах.
Нами выполнено 14 операций на 14 нефиксированных трупах людей, умерших от сердечно - сосудистых, онкологических и острых хирургических заболеваний в возрасте от 38 до 78 лет, средний возраст умерших больных -59,79±3,08 лет. 4 из них были астенической конституции, 3 нормостенической, 7 - гиперстенической. Длина тела трупов была в пределах от 158 до 176 см и составляла в среднем 165,57±1,59 см. Операции проводились в первые сутки после смерти.
Операции заключались в проведении петли из проленовой сетки из влагалищной раны на переднюю брюшную стенку и осуществлении лапаротомного доступа к основным структурам позадилонного пространства (мочевой пузырь, уретра, крупные сосуды, нервы, кишечник) для получении их отчетливой визуализации, констатации повреждений.
Анатомическое и экспериментальное обоснование имплантации петли из проленовои сетки при хирургическом лечении стрессового недержания мочи
Для топографо-анатомического обоснования способов имплантации петли из проленовои сетки нами проведено экспериментально-анатомическое исследование на 14 трупах женщин. Оно заключалось в определении расположения элементов женского таза с изучением выявленных изменений топографии органов малого таза и промежности, для объяснения возникпшх интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.
Перед исследованием всем трупам опорожняли мочевой пузырь. После рассечения передней брюшной стенки лапаротомным доступом опорожненный мочевой пузырь у всех умерших (100%) располагался в переднем отделе малого таза. Своей передней поверхностью мочевой пузырь был обращен к задней поверхности симфиза (symphysis ossium), а задней поверхностью - к верхнему участку передней стенки влагалища и к передней поверхности шейки матки. Нижне-боковыми поверхностями граничил с медиальными краями m. levator ani.
В 1 (7,1%) случае (труп нерожавшей женщины П. 38 лет) выявлено более близкое расположение мочевого пузыря к симфизу и слабо развитым слоем клетчатки. Данный вариант топографии отнесен к симфизепетальной форме расположения тазовых органов. В других случаях (92,9%) отмечено более близкое отношение пузыря к крестцу. Вторая форма расположения мочевого пузыря отнесена к сакропетальной форма топографии тазовых органов. Все умершие со вторым вариантом синтопии мочевого пузыря имели в анамнезе 1 и более родов.
При наполнении мочевого пузыря объемом в 400 мл. (среднее значение уродинамического параметра - максимального цистометрического объема - 300-500 мл.) у 5 (35,7%) женщин он приобрел форму овоида, а у 9 (64,4%) форму шара. В 10 (71,4%) случаях наполненный мочевой пузырь приподнимался вверх и перемещался в подбрюшинный промежуток передней брюшной стенки (cavum praeperitoneale). В этот момент передняя стенка мочевого пузыря находилась в соприкосновении с задней поверхностью передней брюшной стенки. Выраженный спаечный процесс в малом тазу у 2 (14,3%) женщин, перенесших разлитой гнойный перитонит и у 2 (14,3%) умерших, имеющих в анамнезе гистерэктомии, ограничил смещаемость пузыря и он не достигал верхнего края симфиза.
Сосуды органов малого таза и тазового дна перед препаровкой инъецировались контрастной массой: артерии - водным раствором желатины с примесью бария и сурика, вены - таким же раствором, но с заменой сурика метиленовой синькой. Инъекция вен производилась через v. femoralis, а инъекция артерий таза - через брюшную аорту.
Оперативное лечение стрессового недержания мочи у женщин
После комплексного обследования 28 больным I группы выполнена хирургическая коррекция СИ по известному методу петлевой операции ТВТ. Техника операции изложена в 2 главе.
Во II группе 31 пациентке оперативное лечение СНМ произведено по предлагаемой методике лонно-влагалищной операции с использованием синтетического материала пролен. Оригинальность предложенной нами методики обусловлена использованием традиционных в хирургии материалов и инструментов. На новый способ хирургического лечения СНМ у женщин нами получена приоритетная справка на изобретение №16835 от 15.02.2002. 4.2.1.Техника предлагаемой лонно-влагалищной петлевой операции с проленовой сеткой. Техника предлагаемой лонно-влагалищной петлевой операции с проленовой сеткой подробно изложена в главе 3. Дополнительно следует добавить, что аналогично петлевому способу ТВТ, после каждого проведения проленовой петли позадилонно, выполняли интраоперационную цистоскопию. Катетер Фолея и тампон во влагалище оставляли не более 2 часов. Основные этапы операции представлены на рис. 15.
Основные этапы операции. А - влагалищный доступ; Б - надлонные доступы; В - проведение зажима-проводника позадилонно; Г - захват лавсановой держалки; Д -петля без натяжения под средней третью уретры; Е - отсечение проленовых лент над лоном.
Вид анестезии назначался с учетом предполагаемого объема и продолжительности операции, соматического статуса пациенток и тяжести сопутствующей патологии гениталий. Оперативные вмешательства под эндотрахеальным наркозом проводили в I группе у 1 (3,6%) больной и во II группе у 5 (16,1%), под длительной эпидуральной (каудальной) анестезией в I группе у 27 (96,4%) и во II группе у 26 (83,9%) пациенток. Необходимость ЭТН в I группе была обусловлена расширением объема оперативного вмешательства за счет лапаротомии и консервативной миомэктомии, во II группе при выполнении симультанных операций у 2 (6,5%) больных при элонгации шейки матки, у 2 (6,5%) пациенток при устранении грыж огромных размеров и у 1 (3,2%) женщины при влагалищной экстирпации матки.
Одновременно с хирургической коррекцией СНМ были выполнены другие оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию опущения и выпадения внутренних половых органов, устранение патологии внутренних гениталий, восстановление тазового дна. У 24 (85,7%) больных из I группы нами произведены 29 операций и у 27 (87,1%) пациенток П группы - 37 различных вмешательствам табл. № 13).
Сравнительная оценка стоимости разработанного способа имплантации петли из проленовои сетки
В настоящее время наиболее современным мегом хирургической коррекции всех типов СНМ признана петлевая операция ТВТ, называемая в России «свободной синтетической петлей». Однако стоимость указанного способа очень высока и недоступна большинству пациенток.
При разработке нового метода петлевой операции с проленовой сеткой, помимо ожидаемого клинического эффекта, мы придавали немаловажное значение стоимости операции.
С целью объективизации экономической эффективности, применения обеих петлевых операций, мы сопоставили величину прямых затрат, т.е. средств затраченных на приобретение синтетических петель, инструментов. Учитывая одинаковые сроки стационарного лечения (I группа - 2,43±0,27 суток, П группа - 2,97±0,34 суток, Р 0,05), аналогичное ведение послеоперационного периода - стоимость лекарственной терапии, лабораторных, лучевых (УЗИ, MPT) и уродинамических (КУДИ) методов исследований не анализировались.
Основные параметры в стоимости петлевой операции ТВТ представлены в таблице № 17.
Примечание: нены предоставлены компанией-дистрибьютором «Этикон Лимитед» в Санкт-Петербурге - ООО «Медицина 2000», Россия от 26.06.2003 года.
Исходя из вводных данных и общей суммы затрат для 28 оперированных больных I группы, средняя стоимость петлевой операции ТВТ составила (623100 :28 = 22253,57)-т.е. 22253 руб. и 57 коп.
Используя лонно-влагалищную операцию в хирургическом лечении СНМ у женщин, на предварительном этапе, выкраивалась лента из стандартного набора полипропиленовой сетки размером 300x300 мм, поставляемая фирмой «Этикон Лимитед» для эндовидеохирургических операций. Таким образом, при ширине в 13 мм и длине в 300 мм, получалось 23 синтетических ленты. При стоимости стандартного набора сетки в 7450 руб. стоимость одной петли составила (7450 : 23 = 323.91) т. е. 323 руб. и 91 коп.
Используя лавсановые нити №0-1 в качестве держалок, потребовалось около 176 см шовного материала на одну проленовуго петлю. При стоимости за 1 метр лавсановых нитей 3,4 руб., полная стоимость израсходованного шовного материала на одну синтетическую петлю составила 5 руб. и 98 коп.
Для имплантации петли позадилонно нами использовался зажим Микулича, бранши которого были технически обработаны в виде «сигары». Стоимость зажима составила 90 руб.
![Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4337/193622.png "Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс] Будаев Александр Иванович")
