Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Эпидемиология недержания мочи 12
1.2 Основные теории развития недержания мочи 18
1.2.1 Ранние «анатомические» теории 19
1.2.2 Теория трансмиссии давления 21
1.2.3 Теория сфинктерной дисфункции 23
1.2.4 Сегментация патогенеза недержания мочи при напряжении 24
1.2.5 Интегральная теория 27
1.3 Недержание мочи - эволюция хирургических методов лечения 35
1.3.1 Введение 35
1.3.2 Кольпосуспензия 36
1.3.3 Традиционные слинговые операции 38
1.3.4 Периуретральные инъекции 40
1.3.5 Современные синтетические петли 42
1.3.5.1 Позадилонные петли и кольпосуспензия по Burch 44
1.3.5.2 Позадилонные петли и традиционные петли 45
1.3.5.3 Сравнение различных вариантов позадилонных синтетических петель 46
1.3.5.4 Трансобтураторные петли 47
1.3.5.5 Сравнение трансобтураторных и позадилонных петель 51
1.3.5.6 Трансобтураторные и позадилонные петли у пациенток с недостаточностью внутреннего сфинктера уретры 53
1.3.5.7 Трансобтураторные и позадилонные петли у пациенток со смешанной формой недержания мочи 55
1.3.5.8 Трансобтураторные и позадилонные петли у пациенток с рецидивом недержания мочи 56
1.3.6 Дальнейшее развитие петлевых операций 61
Глава 2. Современный взгляд на синтетические материалы в урогинекологии
Глава 3. Материалы и методы 76
3.1 Ретроспективный анализ 77
3.2 Проспективное исследование 83
3.3 Обследование пациенток, предъявляющих жалобы на недержание мочи при напряжении 87
3.3.1 Дневник мочеиспускания 87
3.3.2 Анкетирование пациенток 89
3.3.3 Осмотр в кресле, кашлевой тест 90
3.3.4 Ультразвуковое исследование 91
3.3.5 Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) 94
Глава 4. Топографо-анатомические аспекты имплантации синтетических петель 101
4.1 Позадилонные петли 102
4.2 Трансобтураторные петли 110
4.3 Мини-петли 119
Глава 5. Результаты собственных исследований. Методологическая оценка ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения стрессовой формы недержания мочи 121
5.1 Описательная характеристика пациенток и выполненных операций 121
5.1.1 Характеристика пациенток (клиника урологии МГМСУ) 121
5.1.2 Распределение пациенток по типу диагноза и выполненной операции 124
5.1.3 Распределение выполненных операций по годам 126
5.2 Описательная статистика (клиника урологии МГМСУ) 129
5.3 Данные об операции TVT-О, выполненной у пациенток со стрессовой формой недержанием мочи 138
5.4 Результаты операции TVT-O у пациенток со стрессовой формой недержания мочи 141
5.5 Динамика показателей успешности операции в зависимости от накопленного в клинике опыта 147
5.6 Динамика показателей успешности операции в зависимости от накопленного в клинике опыта: сопоставление с результатами по стране в целом 152
5.7 Предикторы успешного оперативного лечения с помощью синтетической петли TVT-O у больных со стрессовой формой недержания мочи 157
5.8 Предикторы интра- и послеоперационных осложнений 161
5.9 Предикторы значений по шкале оценки состояния 169
Глава 6. Оценка влияния имплантации петли на анатомию тазового дна и поддерживающие структуры мочеиспускательного канала методом динамической МРТ. Проспективное исследование 172
Глава 7. Осложнения имплантации синтетических петель 182
7.1 Интраоперационные осложнения 185
7.1.1 Кровотечение 185
7.1.2 Травма органов малого таза 187
7.2 Ранние послеоперационные осложнения 190
7.2.1 Эрозия 190
7.2.2 Гиперактивный мочевой пузырь 192
7.2.3 Симптомы инфравезикальной обструкции 194
7.3 Поздние послеоперационные осложнения 197
7.3.1 Паховая боль 197
7.4 Рецидивная форма недержания мочи 201
Клинические примеры 209
Обсуждение 233
Выводы 250
Практические рекомендации 251
Список сокращений 253
Список литературы 254
- Сегментация патогенеза недержания мочи при напряжении
- Обследование пациенток, предъявляющих жалобы на недержание мочи при напряжении
- Трансобтураторные петли
- Предикторы успешного оперативного лечения с помощью синтетической петли TVT-O у больных со стрессовой формой недержания мочи
Сегментация патогенеза недержания мочи при напряжении
Решение проблемы недержания мочи у женщин остается одной из приоритетных задач современной урогинекологии. Несмотря на появление новых методов хирургического лечения эта проблема еще далека от разрешения. Для того чтобы представить масштаб данного недуга следует остановиться на распространенности симптом в недержания мочи в женской популяции.
К настоящему времени опубликовано значительное количество работ, посвященных этим вопросам. Однако, представленные данные зачастую значительно разняться между собой.
Так Swithinbank опубликовал данные о распространенности недержания мочи в Англии. Среди 2075 опрошенных женщин старше 19 лет, недержание мочи было выявлено у 69% [222].Между тем Van Oyen сообщает о распространенности недержания мочи в Бельгии равной 5% [236].
Подобные различия можно объяснить трудностями при формировании репрезентативной выборки. Большое влияние на результат будут оказывать возрастной состав исследуемой группы, наличие критериев включения в исследование, трактовка понятия "недержания мочи", методика проведения исследования (телефонное анкетирование, рассылка анкет по почте, интервьюирование), формулировка вопросов и многое другое. Значительный интерес представляют работы по выявлению факторов риска развития недержание мочи. Основными направлениями исследований является изучение влияния возраста, числа беременностей и родов, индекса массы тела, курения, дефицита эстрогенов, предшествующих гинекологических и урологических операций, ограничения двигательной активности, когнитивных нарушений на риск возникновения недержания мочи. В связи с этим значительное количество исследований посвящено эпидемиологии недержания мочи не только среди населения в целом, но и среди отдельных групп женщин.
Первые подобные исследования начали проводиться в конце 70-х годов XX века. К ним можно отнести работы Vetter, Thomas, Yarnel [228, 238, 252]. В дальнейшем было опубликовано ряд подобных работ.
На основании этих данных можно сделать вывод о том, что распространенность недержания мочи среди женщин составляет в среднем от 25 до 45%.
В России исследования эпидемиологии недержания мочи длительное время не проводились. Первой крупной работой в этой области стало исследование, проведенное Д.Ю. Пушкарем [37]. В ходе исследования был проведен опрос 3026 женщин, в возрасте от 35 до 70 лет (средний возраст 47,9 лет) на предмет выявления эпизодов недержания мочи на протяжении всей жизни начиная с 18 лет. В результате исследования выяснилось, что симптомы недержания мочи, проявляющиеся единичными эпизодами или носящие регулярный характер, отмечали 1169 респондентов, что составило 38,6%. При этом лишь 127 женщин (4,19%) обратились за медицинской помощью.
Одной из последних отечественных работ, посвященных проблеме распространения недержания мочи у женщин, является исследование И. А. Аполихиной [3, 4, 5]. Был проведен телефонный опрос 2017 человек из неорганизованного городского женского населения. На вопрос «Испытываете/ли Вы когда-либо эпизоды непроизвольного выделения мочи?» утвердительно ответили 30% респондентов. Только 9,5% женщин с выявленным недержанием мочи оценивали свое состояние как очень хорошее и хорошее. При этом к 71,1% женщин не обращались к врачу. Среди тех, кто обратился за медицинской помощью, 75,3% женщин не получили специального лечения, 22,4% лечились консервативно, и только 2,3% женщин проводилось хирургическое лечение.
За последние несколько лет были опубликованы результаты ряда исследований, которые существенно дополнили существующие данные о распространенности недержания мочи и его различных форм среди определенных возрастных групп. Многие исследователи отмечают, что недержание мочи наиболее распространено среди женщин в возрасте от 45 до 55 лет и старше 70 лет [165, 171, 224]. Как показало исследование EPICONT, в котором приняло участие 27,936 женщин, существует четко выраженная тенденция к нарастанию распространенности недержания мочи у женщин в возрасте от 20 до 55 лет, где она достигает значения 30%. Как показано на рисунке 1.1. далее следует некоторая стабилизация и последующий рост распространенности среди женщин старше 70 лет [119].
В ряде работ подчеркивается, что распространенность стрессовой, императивной и смешанной форм недержания мочи также неодинаково в разных возрастных группах [227]. Исследования, проводимые среди пожилых женщин, показали преобладание императивной и смешанной форм недержания мочи [123, 180, 199], в то время как недержание мочи при напряжении наиболее распространено среди женщин молодого и среднего возраста [73, 122, 203].
Minassian и соавторы в своем исследовании отмечает максимальную распространенность недержания мочи равную 61% среди женщин в возрасте от 50 до 59 лет. При этом в 36% случаев выявлена стрессовая форма недержания мочи [171] [20]. Сходные данные представлены в работе Zhu [254].
В своей работе Hannested и соавторы отмечают снижение распространенности стрессовой формы недержания мочи среди женщин в возрасте от 40-45 лет до 60-69 лет, при этом наблюдался неуклонный рост распространенности смешанной формы недержания мочи. Тем не менее суммарно недержание мочи при напряжении было выявлено у половины опрошенных женщин [119].
Большая распространенность недержания мочи среди женщин старше 70 лет может быть связана с обычно меньшим количеством участников исследования данного возраста. Поэтому при равном числе женщин, страдающих недержанием мочи, распространенность у меньшей группы будет больше. Распределение различных форм недержания мочи по возрастным группам представлено на рисунке 1.2.
В многочисленных работах подчеркивается, что распространенность недержания мочи коррелирует с возрастом [168, 181]. Данное обстоятельство порождает неверное представление о том, что недержание мочи - это неотъемлемая часть процесса старения.
Вместе с тем, нельзя не отметить, что возрастные изменения в женском организме могут привести к появлению симптомов недержания мочи [95, 217]. Кроме того, недержание мочи часто сопровождает ряд болезней, таких как сахарный диабет или когнитивные нарушения, которые могут нарушить работу механизмов удержания мочи. Данные патологические состояния также больше распространены среди пожилых людей.
Обследование пациенток, предъявляющих жалобы на недержание мочи при напряжении
В описательную характеристику пациенток были включены такие параметры как возраст, индекс массы тела, количество родов и беременностей, наступление менопаузы. Выбор методики оперативного лечения осуществлялся на основании клинических данных, имеющихся на момент операции технологий, а также выбора пациентки. Операции выполнялись по оригинальным методикам, согласно инструкции, указанной производителем. Все операции были выполнены как урологами, так и гинекологами, обладавшими разным опытом выполнения влагалищных операций. Большинство операций выполнялись с использованием метода спинальной анестезии.
Учитывались все случаи возникновения интраоперационных осложнений – кровопотеря более 100 мл, травма уретры, перфорация мочевого пузыря, перфорация сводов влагалища.
Также были проанализированы случаи возникновения послеоперационных осложнений – наличие остаточной мочи более 100 мл, случаи острой задержки мочи, образования внутритазовой гематомы, болевого синдрома, императивного недержания мочи, хронического цистита, эрозии влагалища, а также рецидива недержания мочи.
Все пациенткам после операции также предлагалось оценить свое состояние по 5-бальной визуальной аналоговой шкале, где 1 – очень плохо, 2 – плохо, 3 – удовлетворительно, 4 – хорошо, 5 – отлично.
Кашлевой тест выполнялся через 1 месяц после операции, а также в отдаленном периоде, продолжительность которого рознилась в зависимости от клиники. Рисунок 3.1 - Дизайн исследования
В дальнейшем проводился телефонный опрос пациенток, при наличии жалоб осуществлялся повторный визит в клинику. Схематическое изображение дизайна исследования представлено ниже на рисунке 3.1.
В своем исследовании для проведения анализа результатов хирургического лечения использовались различные методы статистического анализа с использованием программного пакета компании StatSoft «STATISTICA 9.0». Для предсказания успешности операции (результатов кашлевого теста) строилась бинарная логит-регрессия, где в качестве предикторов использовались количественные переменные (накопленный в клинике опыт выполнения операций, а также данные пациенток - возраст, количество родов, количество беременностей, индекс массы тела) и категориальная переменная (наступление менопаузы). Бинарная логит-регрессия по существу является частным случаем мультиномиальной логистической регрессии. Бинарная переменная результатов кашлевого теста (положительный/отрицательный) предсказывалась с помощью того же набора предикторов, при этом для различных значений предикторов прогнозировалась вероятность наблюдения положительного кашлевого теста по сравнению с вероятностью наблюдения отрицательного кашлевого теста (отрицательный тест в данном случае выступал в качестве опорной категории).
В каждом случае для бинарной модели приводятся оценки модели в целом: - значение критерия хи-квадрат, соответствующее число степеней свободы и уровень значимости: значения уровня значимости ниже ,05 свидетельствуют о том, что набор предикторов, включенных в модель, достоверно добавляет информации для предсказания переменной-исхода; - псевдо R2 Нагелкерке (Nagelkerke): применяющийся в мультиномиальных и бинарных моделях аналог традиционного показателя R2, также является шкалированным от 0 до 1, однако имеет определенные ограничения с точки зрения интерпретации; А также для каждого предиктора, включенного в модель: - изменение значения хи-квадрат при включении данного предиктора, соответствующее изменение числа степеней свободы, и статистическая достоверность улучшения модели; - (нестандартизированный коэффициент регресии): положительные величины показывают, что с увеличением значения переменной-предиктора увеличивается и вероятность осложнения (положительного кашлевого теста), отрицательные величины свидетельствуют, что с увеличением значения переменной-предиктора снижается вероятность осложнения (положительного кашлевого теста); - значение критерия Уолда и соответствующий уровень значимости: значения уровня значимости ниже ,05 говорят о том, что предиктор является статистически достоверным; - экспоненцированное значение : трансформированное значение коэффициента регрессии, имеющее прямую интерпретацию в терминах соотношения вероятностей неблагоприятного и благоприятного исходов; - нижняя и верхняя граница 95% доверительного интервала для оценки odds ratio (экспоненцированного значения ).
Для моделирования вероятности возникновения интраоперационных осложнений, послеоперационных осложнений и отсроченных осложнений использовалась мультиномиальная логистическая регрессия. Таким образом, зависимая переменная в каждом случае имела несколько категорий (рассматриваемых типов осложнений). В качестве опорной категории была выбрана категория "без осложнений", после чего для остальных категорий зависимой переменной (репрезентирующих различные виды осложнений) строилось уравнение бинарной логистической регрессии. Таким образом, на основании значений предикторов (независимых переменных) прогнозировалась вероятность возникновения тех или иных осложнений. В качестве предикторов использовались количественные переменные накопленный в клинике опыт оперирования, а также данные пациенток - возраст, количество родов, количество беременностей, индекс массы тела - и категориальная переменная наступление менопаузы.
Для прогнозирования значений по шкале оценки состояния строилась модель порядковой регрессии, также являющейся расширением обобщенной регрессионной модели. Зависимая переменная оценки состояния рассматривалась в качестве порядковой и имеющей пять упорядоченных категорий (вербально сформулированных как "очень плохо", "плохо", "удовлетворительно", "хорошо", "очень хорошо"). На основании того же набора переменных-предикторов для каждой категории по шкале оценки состояния строилось уравнение регрессии, прогнозирующее накопленную вероятность принадлежности данного случая к рассматриваемой категории. Как и в предыдущем случае, в качестве связывающей зависимую и независимые переменные функции использовалась логистическая функция.
Имея наибольший опыт выполнения операций в нашей клинике и подвергая результаты лечения глубокому и детальному анализу мы отдавали себе отчет, что количество осложнений и нежелательных явлений у больных нашей группы и пациенток из других клиник может различаться и различаться «не в нашу пользу». Однако, как будет изложено в последующих главах исключительно данное сравнение позволило глубоко проанализировать полученные результаты.
В связи с этим прямое сравнение результатов лечения не может быть статистически достоверным вследствие количества операций, выполненных в клиники урологии МГМСУ и других клиниках, принимавших участие в исследовании.
Трансобтураторные петли
Приведенные выше данные относятся к разряду описательной статистики. Иными словами, речь идет о банальных арифметических вычислениях, в подавляющем большинстве случаев сводящегося к нахождению процентного соотношения между различными показателями. Однако целью нашей работы является глубинный анализ полученных данных. Подобная цель диктует ряд требований.
Одним из ключевых условий является размер выборки. Малые размеры выборки существенно ограничивают возможности статистической обработки данных, а также значительно влияют на достоверность итоговых вычислений. Также следует учитывать, что наличие большого количества исследуемых параметров значительно усложняет вычисления, делая их крайне трудными для восприятия. Кроме того, они могут оказывать нежелательное шумовое воздействие, компрометирующее искомые взаимосвязи между основными анализируемыми переменными.
Как видно из представленных выше данных, подавляющее большинство выполненных петлевых операций приходятся на операции TVT и TVT-О, выполняемые при стрессовой форме недержания мочи. Это справедливо как для клиники урологии МГМСУ, так и для других клиник страны. Однако также будет справедливым указание на тот факт, что в настоящее время операции TVT практически не выполняется. Поэтому анализ этих данных будет иметь во многом историческое значение и не будет актуальным для современного читателя.
Таким образом, мы решили включить в анализ только случаи выполнения операции TVT-О у пациенток со стрессовой формой недержанием мочи.
Данные об операции TVT-О, выполненной у пациенток со стрессовой формой недержанием мочи Приводим данные об операции TVT, выполненной у пациенток со стрессовой формой недержанием мочи в таблицах 5.10, 5.11, а также рисунках 5.21 и 5.22.
Главное, что обращает на себя внимание в таблице 5.12 – это большой процент отсутствующих данных в других клиниках страны. Для 20,6% операций (441 случай из 2139) результаты послеоперационного кашлевого теста неизвестны. В основной клинике по различным причинам недоступными для анализа результаты послеоперационного кашлевого теста являются всего в 3,5% случаев. Различия в частотности отсутствующих данных между клиниками является статистически достоверным: процент пропущенных данных в других клиниках страны достоверно выше по сравнению с основной клиникой (критерий хи-квадрат, 2(1)=17,914, уровень значимости р 0,001).
В силу высокого уровня пропущенных значений, дальнейший статистический анализ результатов послеоперационного теста для других клиник страны потребовал бы допущения о так называемой случайности пропущенных значений, то есть об отсутствии систематических паттернов (тенденции к систематически более низким или более высоким оценкам). Однако в отсутствие дополнительных данных, поддерживающих подобное предположение, данное допущение представляется нам невозможным. Очевидным образом, дальнейший анализ, основанный на допущении о статистической случайности пропущенных значений, способен существенно исказить получаемые нами результаты в случае, если исходное допущение неверно. Поэтому при анализе результатов других клиник страны мы ограничимся только указанием частотности основных осложнений, а более детализированный анализ предикторов успешности операции будет реализовываться только на данных клиники урологии МГМСУ
Комментируя таблицу 5.13, необходимо в первую очередь отметить, что в случае основной клиники существенная часть пропущенных значений (137 из 178) приходится на операции, выполненные в 2011 году. Таким образом, на момент сбора данных для большинства операций 2011 года информация об успешности операции в отдаленном периоде еще не могла быть собрана. Иными словами, при анализе результатов кашлевого теста в отдаленном периоде корректным будет только рассмотрение операций, проведенных до 2010 года (включительно). Аналогичным образом, для других клиник страны этот показатель также анализировался только для тех операций, которые проводились до 2010 года (включительно).
Предикторы успешного оперативного лечения с помощью синтетической петли TVT-O у больных со стрессовой формой недержания мочи
Пациентка Д., 37 лет. Обратилась в клинику в плановом порядке. Предъявляет жалобы на недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании. Также пациентку беспокоит ощущение инородного тела во влагалище. Однако ее основная жалоба – недержание мочи. В анамнезе компрессионный перелом позвоночника в 1996 году с последующим оперативным лечением. После операции пациентка отметила жалобы на недержание мочи, которое в последующем прогрессировало.
При осмотре в кресле имеется опущение шейки матки, небольших размеров цистоцеле. Кашлевая проба положительная (рисунок 8.8)
Пациентке также выполнено динамическая МРТ с целью оценки степени пролапса. На нижней группе томограмм представлена МРТ в покое (слева) и во время пробы Вальсальва (справа). Также обращает на себя внимание наличие множественных дивертикулов мочевого
По данным КУДИ диагностирован нормосенсорный, гипорефлекторный мочевой пузырь. Qmax – 7.8 мл/сек, при объеме опорожнения 74.8 мл. Объем остаточной мочи – 270 мл.
В данной ситуации планировалось выполнение сакрокольпопексии с последующей петлевой операции. Однако пациентка настояла на выполнении петлевой операции, так как ее беспокоило больше недержание мочи.
Принимая во внимание гипорефлексию детрузора, наличие остаточной мочи мы приняли решение о выполнении операции TVT-O. При этом наши усилия были также направлены на создание минимальной степени компрессии.
Тем не менее, после удаления уретрального катетера самостоятельное мочеиспускание не восстановилось. Проведение физиотерапии, назначение детрузо-стимулирующей терапии, а также выполнение аутокатетеризации не принесло желаемого результата.
Через месяц после первичной операции нами было выполнено рассечение петли по принятой в клинике методике. После рассечения петли акт мочеиспускания был восстановлен. Количество остаточной мочи составляло от 150 до 200 мл. Продолжение ранее назначенного лечения привело к снижению объема остаточной мочи до 70-120 мл.
Клинически пример № 5 Пациентка Т., 59 лет. Поступила в клинику с жалобами на полное недержание мочи. Пациентка теряла мочу при любой физической нагрузке, а также в положении стоя. При длительном пребывании в положении лежа также отмечала непроизвольную потерю мочи. Из анамнеза известно, что в 2012 году пациентке была выполнена илеоцистопластика по Хаутманну по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (рисунок 8.10). После операции отметила вышеуказанные жалобы.
Пациентке была выполнена ретроградная цистография, при выполнении которой отмечено появление пузырно-мочеточникового рефлюкса при введении 100 мл раствора контрастного препарата (рисунок 8.12)
По данным КУДИ диагностировано стрессовое недержание мочи (рисунок 8.12 и 8.13) Порог абдоминального давления (Valsalva leak point pressure) составил 14 cм. вод. столба, что говорит о значительном нарушении работы сфинктера уретры. Сократимость резервуара сохранена, однако величина создаваемого давления минимальна. При выполнении профилометрии функциональная длина уретры составила 1.5 см.
Обсуждая данную клиническую ситуацию, следует обратить внимание на ряд обстоятельств. Наличие артифициального мочевого пузыря вынуждает нас отказаться от имплантации позадилонной петли ввиду большой опасности перфорации кишечного резервуара. Крайняя степень сфинктерной недостаточности диктует необходимость создания значительной степени компрессии, создаваемой петлей. В этой ситуации речь не может идти об имплантации мини-слинга. Поэтому было принято решение о выполнении операции TVT-O. В данной ситуации при наличии согласия пациентки можно было бы вести речь о создании преднамеренной обструкции и последующей инетрмиттирующей катетеризации. Необходимо отметить, что у многих пациентов, перенесших ортотопическую кишечную пластику мочевого пузыря, при сохранном сфинктерном механизме в последующем нередко развивается перерастяжение кишечного резервуара, хроническая задержка мочи вплоть до полной невозможности осуществлять акт мочеиспускания. В результате такие пациенты вынуждены осуществлять интермиттирующую катетеризацию. Однако наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса при наполнении 100 мл раствора контрастного препарата исключает создание подобной обструкции, так как в этой ситуации неминуемы периодические атаки рефлюкс-пиелонефрита и катетеризацию следует проводить каждые несколько часов. В контексте данных рассуждений следует признать, что данная пациентка относится к группе инкурабельных больных. Нами была предпринята попытка имплантации петли TVT-O с созданием минимальной степени натяжения. Однако после удаления катетера недержание мочи сохранилось. В дальнейшем пациентка за помощью не обращалась.
Клинически пример № 6 Пациентка С., 39 лет. Из анамнеза известно, что 20 декабря 2010 получила огнестрельное ранение. Выстрел произведен с близкого расстояния из охотничьего ружья, заряженного дробью.
В экстренном порядке выполнена срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, ревизия и первичная хиругическая обработка (ПХО) входного отверстия, в ходе которого было установлено, что ранение не проникает в брюшную полость.
После хирургической обработки размер раны в надлобковой области составил 10х15 см. В дне раны – осколки нижней ветви лонной кости, в глубине – острые края размозжённого крестца. Рана глубоко уходила в паравагинальную клетчатку слева, которая была выполнена размозженными тканями влагалища.
Выполнено ушивание и тампонада паравагинальной и паравезикальной клетчатки, дренирование паравезикальной клетчатки. При попытке введения в мочевой пузырь катетера Foley определялся полный отрыв уретры от мочевого пузыря. Повреждения мочевого пузыря не выявлено. Выполнена эпицистостомия. Также произведена перевязка внутренней подвздошной артерии вследствие образования параметральной гематомы в левой подвздошной ямке. В дальнейшем также проводилось аспирационно-промывное дренирование по Каншину по ходу огнестрельного раневого канала. В марте 2011 года пациентка была госпитализирована в нашу клинику. По данным рентгенографии костей таза определялось смещение отломков лонной и седалищных костей (больше справа), инородные тела в мягких тканях. Выполнен гинекологический осмотр под наркозом, по данным которого определялись рубцовые изменения влагалища, преимущественно передней стенки. При ревизии передней стенки влагалища мочеиспускательный канал не определялся. При дальнейшей ревизии обнаружена шейка мочевого пузыря, которая свободно пропускает кончик пальца. Принято решение об удалении цистостомы и выполнении пациентки уретропластики. 29 марта 2011 г. пациентке выполнена уретропластика с использованием лоскута Марциуса. Интраоперационные фотографии представлены ниже на рисунке 8.14.
