Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Актуальные проблемы хирургии перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки 11
1.2. Методы ушивания язвенных перфораций 18
1.3. Использование синтетических материалов в абдоминальной хирургии 24
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал и методы экспериментального исследования 30
2.2. Материал и методы клинического исследования 37
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований
3.1. Патоморфология хронических ацетатных язв желудка в контрольной серии эксперимента 42
3.2. Динамика заживления экспериментальных язв желудка приподшивании сетки «Prolene» и ушивании двурядным швом "' 48
Глава 4. Результаты Клинических Исследований
4.1. Способ ушивания перфоративных язв с применением сетки «Prolene» и анализ непосредственных результатов его применения 69
4.2. Отдаленные результаты применения способа ушивания перфоративных язв с использованием сетки «Prolene» 98
Заключение 106
Выводы 112
Практические рекомендации из
Указатель литературы 114
- Актуальные проблемы хирургии перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки
- Материал и методы экспериментального исследования
- Патоморфология хронических ацетатных язв желудка в контрольной серии эксперимента
- Способ ушивания перфоративных язв с применением сетки «Prolene» и анализ непосредственных результатов его применения
Введение к работе
Несмотря на успехи в хирургическом и особенно консервативном лечении язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из основных проблем гастроэнтерологии.
При этом на фоне снижения числа плановых операций по поводу этого заболевания резко возросло и продолжает расти количество экстренных операций по поводу осложнений [105, 106, 90, 9, 48, 112, 134].
Среди них особая роль отводится желудочно-кишечным кровотечениям, перфорациям и декомпенсированному пилородуоденальному стенозу [57, 168]. За последние годы количество операций по поводу этих осложнений возросло от 1,5 до 2,5 раз и имеет тенденцию увеличению [40, 79, 105, 106, 149, 155J. Послеоперационная летальность при перфорации и кровотечениях увеличилась в 2-3 раза [5, 90]. По данным Комарова Б.Д. (2004) при этом у 10-15 % больных перфорация сочетается с язвенным кровотечением или стенозом пилородуоденальной зоны.
До 88 % случаев осложненной язвенной болезнью страдают лица молодого и среднего возраста [1, 124]. У 48-88% больных отсутствует язвенный анамнез [140]. В связи с этим проблема имеет экономическое и социальное значение [62, 79, 172].
За последние десятилетия число больных с перфоративными язвами возросло до 13,0 на 100000 населения [105, 106]. Рост количества перфораций отмечают многие авторы, летальность при них остается высокой [1, 9, 48, 100, 90]. Несмотря на 125-летнюю историю поисков хирургического решения проблемы послеоперационная летальность сегодня достигает 19% [4, 105, 106]. Рецидив осложнений язвенной болезни после ушивания возникает у 7,2 % больных, и они требуют повторного хирургического лечения [4].
По данным других исследователей неудовлетворительные результаты получены у 85,3% больных, когда сохраняются симптомы язвенной болезни [80]. Рецидивы язвенной болезни и повторные осложнения после органосохраняющих операций составляют от 30% до 83,5% [80, 56, 123, 140]. Среди них В.П. Сажин (2005) отмечает осложнения у 24 (4,4%) больных по поводу стеноза и повторной перфорации, а В.В. Жебровский (2000) приводит данные о повторной перфорации в 14-15% случаев.
Если лечение язвенных кровотечений претерпело значительные изменения на протяжении века и благодаря развитию миниинвазивных технологий в 90%о случаев осуществляется эндоскопически, то способы закрытия перфоративного отверстия в условиях перитонита остаются принципиально неизменными [31, 100].
Анализ послеоперационной летальности свидетельствует, что основным фактором неудовлетворительных результатов является поздняя госпитализация, сопровождающаяся разлитым перитонитом в реактивной и токсической фазе [90,100,48].
Методика двурядного шва до сих пор применяется в экстренной хирургии и остается основной в условиях перитонита [135, 177, 123]. Неоднократные попытки найти материал для пластики отверстия ограничивались собственными тканями и не имели достаточного успеха [146, 86].
До настоящего времени проблема надежного закрытия перфоративного отверстия с использованием миниинвазивных технологий в условиях перитонита и инфильтрированных тканей в пилородуоденальной зоне не решена. Были предложены многочисленные методики с использованием собственных материалов (аутопластика) и биоматериалов (фибринового и латексного клея, твердой мозговой оболочки, пластины Тахо Комб, биоклея
«Катсил», аппликация «заплат» из фибрин-коллагеновой субстанции), а также наложение однорядного и скобочного шва [88, 149, 118, 18].
Использование других материалов, в том числе и синтетических в брюшной полости полностью не изучено. Отношения хирургов к ним остаются крайне противоречивыми - от категорического отрицания до допущения такой возможности при определенных условиях.
Широкое применение синтетических материалов с фиксацией к полым органам и брюшине в открытой и лапароскопической герниологии, урологии, гинекологии и колопроктологии, привело к разработке новых методов операций и дало возможность пересмотреть критерии к их применению в абдоминальной хирургии [43, 66, 41, 7].
Таким образом в настоящее время остается актуальной проблема выбора" материала для укрытия перфоративного язвенного дефекта в пилородуоденальной зоне, где ограничено применение собственных тканей или иссечение краев язвы. В связи с указанными аспектами проблемы нами поставлены следующие цель и задачи.
Цель исследования.
Улучшить результаты хирургического лечения гастродуоденальных язв, осложненных перфорацией, путем экспериментальной разработки и внедрения в клиническую практику способа закрытия язвенных перфораций с использованием полимерной сетки « Prolene».
Задачи исследования:
1) изучить динамику морфологических изменений при
экспериментальных хронических язвах пилорического отдела желудка при
естественном заживлении и при имплантации полимерной сетки «Prolene» на
стенку желудка и двенадцатиперстной кишки;
провести сравнительное изучение заживления перфоративных язвенных дефектов при их закрытии двурядным швом и с использованием полимерной сетки непосредственно после формирования перфораций и через сутки на фоне перитонита;
разработать способ и обосновать показания для применения полимерной сетки «Prolene» с целью закрытия язвенных перфораций желудка и двенадцатиперстной кишки в клинике;
изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты клинического применения полимерной сетки для закрытия язвенных перфораций.
Научная новизна
В эксперименте и при клиническом применении установлена возможность применения сетки <<Рго1епе»_для пластики перфораций желудка и двенадцатиперстной кишки.
Разработан и запатентован «Способ ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки» (Патент РФ № 2310401, зарегистрирован 20. 11.07). Данный способ позволяет надежно укрыть перфоративное отверстие, а также избежать сужения просвета органа, что особенно важно при локализации язв в пилородуоденальной зоне
Доказана эффективность данного способа в клинической практике и его преимущества в сравнении с ушиванием двурядным швом, что проявляется и в более высоком качестве жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Впервые изучена динамика морфологических изменений стенки желудка и окружающих структур при имплантации полимерной сетки в области неосложненной хронической язвы и в условиях ее перфорации с перитонитом. Установлено позитивное влияние присутствия синтетического имплантата на течение процессов организации в зоне перфоративного дефекта.
Практическая значимость.
Предложенный и разработанный в экспериментальных условиях, а затем апробированный и внедренный в клинических условиях способ ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет надежно изолировать просвет полого органа от брюшной полости в месте перфорации без сужения и деформации стенки в условиях перитонита.
Данный способ уменьшает процент несостоятельности (реперфорации) и развития стеноза, тем самым значительно снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту.
1. Подшивание сетки «Prolene» к стенке желудка и двенадцатиперстной кишки с укрытием ее большим сальником в проекции хронических язв в эксперименте не влияет на естественное течение заживления неосложненных язв, а также при ушивании язвенных перфораций, как непосредственно после их развития, так и на фоне перитонита суточной давности.
Способ ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки применим как при лапаротомном доступе, так и - при использовании миниинвазивных технологий.
Положительные клинические результаты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах указывают на преимущества разработанного способа в сравнении с традиционным двурядным ушиванием язвенных перфораций.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007 г.), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007 г.), на 2-й международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008 г.). Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедр общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры хирургических болезней, кафедры анатомии и гистологии человека Белгородского государственного университета, кафедры клинических дисциплин ИПМО Белгородского государственного университета, кафедры общей хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко 22 сентября 2008 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в журнале из списка ВАК РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций.
10 Получен патент на изобретение «Способ ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки» (№ 2310401 от 20.11.07).
Внедрение в практику.
Разработанный способ ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки внедрен в практическую деятельность хирургического отделения №1 МУЗ городская больница № 2 г. Белгорода. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедре анатомии и гистологии человека медицинского факультета Белгородского государственного университета и хирургического отделения МУЗ «Губкинской ЦРБ» Белгородской области.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Иллюстративный материал включает 8 таблиц и 48 рисунков, включающих 16 макро-, 15 микрофотографий, 6 эндоскопических снимков, 8 рентгенограмм, 10 графиков и 1 схему. Указатель литературы содержит 236 источников (180 отечественных и 56 иностранных авторов).
Актуальные проблемы хирургии перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Проблема хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сохраняет свою актуальность и в настоящее время, несмотря на успехи медикаментозного лечения врачами - гастроэнтерологами и расширения арсенала противоязвенных средств. Распространенность этого заболевания по данным мировой статистики среди взрослого населения достигает 6-10 % [64, 65].
Внедрение антисекреторных препаратов и антихеликобактерных схем лечения в конце 20 века значительно повысили эффективность консервативной терапии ЯБ и снизили потребность в плановом оперативном лечении.
На фоне снижения плановых операций при язвенной болезни возросло и продолжает расти количество экстренных операций по поводу осложнений [159,78,67,7,105,106,90].
Основными факторами остаются: дороговизна лекарственных препаратов, стрессовые ситуации, уровень культуры населения, отношение к болезни (комплайенс), старение населения. [31].
Проблема осложненной язвенной болезни имеет не только медицинское, но и экономическое и социальное значение. Язвенной болезнью страдают в основном молодые люди работоспособного возраста [166, 151], не отягощенные язвенным анамнезом в 48-88% случаев [140, 1].
К этому контингенту больных добавляются пожилые люди, принимающие нестероидные противовоспалительные препараты, когда риск кровотечений увеличивается в 3-5 раз, а прободение в 6 раз [175]. Увеличивается удельный вес геронтологических больных, у которых манифестация язвенной болезни проявляется перфорацией.
Кризисные периоды в развитии нашего общества также показали социальную значимость данного заболевания. Всплеск осложненных форм ЯБ прямопропорционален росту хирургической активности в момент политического и экономического кризиса [62, 79, 172]. За последние годы количество операций выполняемых по поводу кровотечений, перфораций и рубцово-язвенных стенозов возросло от 1,5 до 2,5 раз [10, 148, 40, 8, 90, 29, 2].
Перфорация язв развивается в 4-10% случаев язвенной болезни и занимает пятое место среди экстренных заболеваний органов брюшной полости [7, 124], при этом за последние десять лет число больных с данным осложнением возросло до 13,0 на 100 000 населения [105, 106]. В структуре осложнений язвенной болезни перфорации в гастродуоденальной зоне составляют до 75 % и в 10% случаев сочетаются с кровотечением [29, 31, 7]. Летальность при этом составляет от 5 до 17,5 % 7; [105, 106, 90]. По данным Скуя Н.А. (1996) среди госпитализированных больных каждый пятый (20%) находится на лечении в хирургическом отделении по поводу осложнений язвенной болезни.
Последние годы отмечены увеличением числа больных со стертой клинической картиной перфорации (прикрытые и атипичные прободения) до 36% [56].
Среди оперативных пособий, оказываемых больным с язвенной болезнью, особаярольотведенаоперациям, выполняемым по жизненным показаниям.
В результате роста технической оснащенности хирургических клиник сократилось количество лапаротомий по поводу острых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии [29, 31, 83, 84, 157, 53]. Применение эндоскопических методов остановки кровотечения отодвинули резекцию желудка на второй план, а открытое прошивание кровоточащих язв используется только в крайних случаях [24].
Использование новых препаратов-ингибиторов протонной помпы, в сочетании с эндохирургическими вмешательствами позволило добиться рубцевания язвы в кратчайшие сроки [29, 31].
Однако результаты полуторавековой истории хирургического лечения осложнений язвенной болезни не удовлетворяют хирургов.
В 2003 году в г. Саратове В.Д. Федоров на Всероссийской конференции хирургов отметил высокую послеоперационную летальность при прободной язве, составляющую 4,5 - 4,9 %. В настоящее время послеоперационная летальность не уменьшается и достигает 19% [95, 4, 105, 106].
Способы операций остаются прежними и хирурги не стремятся заменить арсенал калечащих операций [97, 46]. Так, послеоперационный период после ушивания осложняется кровотечением, стенозом пилоро-дуоденальной зоны или несостоятельностью швов [27].
Больной, не успев пережить одну операцию, уже готовится к другой. Этот промежуток времени растягивается по времени от нескольких месяцев до нескольких лет. Так, по данным многих авторов у 30-60% оперированных пациентов в среднем уже через 3 года требовалась повторная операция [6, 135, 80].
По данным Лелякова А.Д. (2006) у 70-85% больных после ушивания перфоративной язвы наступает рецидив язвенной болезни, и у большинства из них развиваются осложнения, требующие повторных оперативных вмешательств. Наиболее опасным из осложнений рецидивной язвы после ушивания является повторная перфорация, которая наблюдается в 14-15% случаев [49].
В настоящее время необходимо серьезно пересмотреть устоявшуюся многовековую концепцию лечения язвенной болезни, осложненной перфорацией, и разработать технику, а также методы оперативного лечения, которые можно применять широко и доступно на всех уровнях оказания хирургической помощи, не ухудшая качества жизни пациентов после операции.
Анализ развития и результатов различных методов лечения язвенных перфораций приводит к заключению, что одной из основных проблем является достижение оптимального сочетания между максимальной прочностью ушивания дефекта и минимальными анатомическими изменениями (деформация швами, сужение просвета) в пилородуоденальной зоне.
Впервые, Miculicz выполнил ушивание перфоративной язвы в конце XIX века. Поиски методов ушивания язвенных перфораций продолжаются и в наши дни.
Консервативное лечение применяли и широко пропагандировали Тейлор (1946), Lane (1931) и Wangensteen (1935), при котором дренирование желудка сочетали с активной аспирацией.
Материал и методы экспериментального исследования
Экспериментальное исследование выполнено на 90 белых половозрелых лабораторных крысах. Животные перед выполнением эксперимента содержались на карантине в стандартных условиях вивария в течение недели. Во всех группах эксперимента условия содержания и питания животных были идентичными. Оперативные вмешательства выполнялись с соблюдением правил обращения с животными с осуществлением болезненных процедур под эфирным наркозом.
Распределение животных по сериям эксперимента представлено в табл. 1. Моделирование хронической язвы желудка осуществлялось по модифицированной методике Okabe, которая является общепринятой и основана на химическом повреждении стенки желудка 75% раствором или «ледяной» уксусной кислотой [173]. Модификация метода заключается в инъекции 0,05 мл кислоты в толщу стенки желудка. Оригинальная модель предусматривает аппликацию кислоты на серозную оболочку желудка в пределах пластикового кольца диаметром 0,5 см. Инъекцию осуществляли инсулиновым шприцом. Для удобства интрамуральной инъекции использовали дугообразно изогнутые иглы.
Под эфирным наркозом после освобождения верхней части передней брюшной стенки от волосяного покрова и обработки антисептиками выполняли верхне-срединную лапаротомию длиной 1,5 см. В рану выводили дистальную часть желудка с начальным участком двенадцатиперстной кишки и большим сальником. Производили инъекцию кислоты в переднюю стенку дистального отдела желудка, соответствующего у крыс железистой зоне слизистой оболочке, с направлением иглы в сторону кишки.
Внешний вид операционного поля непосредственно после инъекции кислоты представлен на рисунке 1.
В сериях без моделирования перфорации после инъекции кислоты органы вправляли в брюшную полость, которую послойно ушивали.
Для моделирования перфорации-в-месте инъекции производили сквозной прокол стенки желудка сосудистым пинцетом с формированием отверстия диаметром 0,1 см (рис. 2). После этого аналогично завершали операцию. Через сутки после моделирования язвы с перфорацией под эфирным наркозом выполняли срединную релапаротомию и без промывания брюшной полости от небольшого количества экссудата, имевшегося в данной серии эксперимента в области ее верхних отделов, выполняли пластику перфоративного отверстия полимерной сеткой.
Как для пластики перфораций, так и для изучения влияния имплантации полимерной сетки на течение язвенного процесса использовали идентичную методику подшивания сетки.
Кусочки сетки размерами 0,5 х 0,5 см подшивали проленовыми нитями 4-0 с использованием атравматичных игл через середину сетки, а по периметру. На завершающем этапе нитью центрального шва к сетке подтягивали прядь большого сальника (рис. 3-5).
В контрольной серии с ушиванием перфораций двурядным швом выполняли операцию по стандартной методике с использованием атравматичных игл и проленовых нитей 4-0.
В течение эксперимента погибло 1 животное, причиной чего явился распространенный некроз стенки желудка, вследствие введения избыточного объема уксусной кислоты.
В указанные в таблице №1 сроки соответственно сериям исследования животных выводили из эксперимента передозировкой хлороформа. На всем протяжении вскрывали брюшную полость. После макроскопической оценки состояния зоны операции, наличия и количества выпота, реакции брюшины и прилежащих к зоне операции органов иссекали комплекс из желудка, двенадцатиперстной кишки и большого сальника. Желудок для осмотра слизистой оболочки вскрывали по задней стенке - с противоположной от операции стороны. Производили макрофотосъемку выявленных изменений, после чего материал фиксировали иммерсионным способом в 10% растворе формалина в течение 2-х суток.
После фиксации вырезали кусочки для гистологического исследования, которые заливали в парафин по стандартной методике. Гистологические срезы толщиной 5 — 7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван Гизон.
Микроскопическое исследование и фотопротоколирование выявленных изменений производили с помощью микроскопа «Микмед-6» оснащенного цифровой камерой «DCM-300». Оценивали тканевой и клеточный состав в зоне язвенных дефектов, динамику их заживления, клеточный состав инфильтратов вокруг элементов сетки и шовного материала. Для объективизации выявленных изменений производили подсчет относительного количества нейтрофилов, лимфоидно-макрофагальных элементов, фибробластов в стандартной площади препарата на компьютерных: изображениях. Подсчет осуществляли с помощью программы анализа изображений WCIF ImageJ (USA). Количественные данные заносили в электронную таблицу MS Excel, средствами пакета анализа данных которой выполняли статистическую обработку. Определяли средние, их ошибки. Достоверность отличий определяли по критерию t Стьюдента при уровне значимости 95% (р 0,05).
Патоморфология хронических ацетатных язв желудка в контрольной серии эксперимента
В серии с моделированием ацетатных язв желудка при макро- и микроскопическом исследовании во всех сериях эксперимента происходило формирование язвенных дефектов, структура и динамика спонтанного заживления которых соответствовали патоморфологии хронических язв у человека. Через 3-е суток после интрамурального введения уксусной кислоты в месте воздействия у всех животных наблюдались язвенные дефекты слизистой оболочки диаметром 4-6 мм с валикообразными краями и дном, покрытым серо-зеленоватыми и грязно-желтыми некротическими массами. Область повреждения стенки желудка подтянута к висцеральной поверхности печени за счет рыхлых спаек. Микроскопически на данном сроке эксперимента язвенный дефект представлен широким слоем лейкоцитарно-некротических масс, занимающим до половины толщины стенки и проникающим до внутреннего слоя мышечной оболочки. Кнаружи от него определяется слой молодой грануляционной ткани, стенка желудка на всю толщу инфильтрирована полиморфноядерными лейкоцитами, полнокровная. На 7-е сутки эксперимента макро- и микроскопическая картина язвенных дефектов полностью соответствует патоморфологическим особенностям хронических язв. Диаметр язв составлял также от 4 до 6 мм. Дно дефектов находится на уровне наружного слоя мышечной оболочки, края валикообразно приподняты, дно покрыто грязно-желтыми тусклыми некротическими массами (рис. 6). С серозной оболочкой в области язв рыхло сращены большой сальник и висцеральная поверхность печени. На разрезе стенка с макроскопически заметным внутренним лейкоцитарно-некротическим слоем, кнаружи со стертой структурой, белесовато-серая, утолщена до 3 мм (рис. 7). Рис. 6. Макроскопическая картина язвы желудка на 7-е сутки эксперимента: глубокий дефект 4x3 мм с валикообразными краями, грязно-желтыми некротическими массами в дне). Микроскопически определяются все типичные слои хронической гастродуоденальной язвы, отражающие динамику формирования грануляционной ткани: внутренний лейкоцитарно-некротический слой, слой капиллярных петель, слой вертикальных сосудов, слой молодых фибробластов и наружный слой формирующейся фиброзной ткани. В последующие сроки - на 14-е и 21-е сутки, наблюдается созревание грануляционной ткани и формирование соединительнотканного рубца в области язвы. Некротические массы в области дна в основном резорбируются к 21-м суткам эксперимента, с краев язв происходит пролиферация эпителия, вследствие чего язвенные дефекты приобретают щелевидную форму. Кнаружи от них наблюдается кистозное расширение и перестройка фундальных желез по пилорическому типу. Толща стенки представлена молодой соединительной тканью в составе которой определяются мелкоочаговые лимфоидные инфильтраты. К 30-и суткам эксперимента выявлены морфологические изменения, которые позволяют характеризовать наступление заживления язвенных дефектов с полной резорбцией некротических масс, стиханием острых воспалительных изменений и полной эпителизацией сформированного слоя соединительной ткани. Макроскопически в брюшной полости обнаруживались минимально выраженные спаечные изменения, ограничивающиеся сращениями" сальника с областью большой кривизны желудка (рис. 8) и сращениями прилежащей висцеральной поверхности печени с передней стенкой желудка. Проходимость выходного отдела желудка и начального отрезка двенадцатиперстной кишки сохранена. Деформации петель тонкой кишки не выявлено. Со стороны слизистой оболочки область язвы определяется в виде плоской площадки со сглаженным рельефом, с умеренной конвергенцией складок (рис. 9). Слизистая оболочка в области эпителизации не отличалась по цвету от окружающих участков. При патогистологическом исследовании во всех случаях толща стенки в области зажившей язвы представлена фиброзной тканью, распространяющейся до наружного слоя мышечной оболочки, в составе которой превалируют фибробластические элементы различной степени зрелости, содержатся малочисленные полиморфноядерные лейкоциты и мелкоочаговые лимфоидные инфильтраты. Железы в области дна заживших язв полиморфные за счет деформации и вовлечения в фиброзную ткань части из них, кистозного расширения и метаплазии по пилорическому типу других (рис. 10). Покровный эпителий не отличается от обычной структуры, ямки слизистой оболочки укорочены. Рис. 10. Патогистологическая картина язвы на 30-е сутки эксперимента: дно выполнено фиброзной тканью, содержащей деформированные, кистозно расширенные и метаплазированные фундальные железы. Окр. Г+Э. Микрофото, х 400 В последующие сроки вплоть до 120 суток эксперимента значимых новых изменений не наблюдалось. Происходило окончательное созревание фиброзной ткани в дне язв, атрофия части желез, вовлеченных в участки фиброза. Рецидивов язвенных дефектов, возникновения воспалительных изменений в их дне в сроки после 30 суток эксперимента не наблюдалось. Полученные в контрольной серии данные указывают, что о заживлении экспериментальных ацетатных язв желудка можно вести речь начиная с 30 суток после их моделирования.
Способ ушивания перфоративных язв с применением сетки «Prolene» и анализ непосредственных результатов его применения
Визуально и пальпаторно определяется наличие инфильтрата, ригидность краев и степень стенозирования. Исходя из размеров инфильтрата и размеров перфоративного отверстия выбирается лоскут из сетки. Последний прошивается через центр сетки и затем сближает края отверстия. После затягивания узла происходит сближение краев и прекращение поступления желудочного содержимого в брюшную полость. Лоскут, соответствующий размерам язвенного инфильтрата, фиксируется в пределах здоровых тканей по углам отдельными узловыми швами. Непрерывным швом фиксируются края. Свободная прядь большого сальника подводится к фиксированному лоскуту сетки и фиксируется на поверхности отдельными узловыми швами. Брюшная полость дренируется и операционная рана ушивается послойно. Иллюстрации основных этапов представлены на рисунках 29-32. Способ ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием сетки «Prolene» разрабатывался нами с 2005 года и начал применяться с мая 2006 года."За этот период исследуемая группа составила 17 больных, контрольная (ушивание перфорации двурядным швом) -38 больных. Внедрение новой методики ушивания перфоративных язв в клинику было связано как с успешным результатом экспериментального исследования, так и с необходимостью внедрения миниинвазивных методов при лечении перфоративных язв. Кроме того, мы неоднократно сталкивались с трудностями при использовании традиционных методов, когда наступает прорезывание наложенных швов при выраженной периульцерозной инфильтрации, а также у больных с уже имеющимися признаками разной степени выраженности стеноза выходного отдела желудка. С 2001 года по 2008 год в хирургическом отделении МУЗ ГБ № 2 г.Белгорода выполнено 30 операций по поводу стеноза выходного отдела желудка. Резекция желудка была выполнена 11 больным по поводу стеноза язвенной этиологии. Десять операций, включающих резекцию желудка и гастроэнтероанастомоз, были произведены по поводу опухолей и химического ожога. У 9 больных анамнез язвенной болезни был отягощен перфорацией с формированием в различные сроки послеоперационного периода стеноза выходного отдела, этим больным была выполнена резекция желудка. Сроки развития стеноза были от 3 до 10 лет. До перфорации язвы в органе уже произошли рубцовые изменения с деформацией структур пилородуоденальной зоны. Присоединившийся язвенный инфильтрат создает в этой зоне плотный конгломерат, не позволяющий надежно укрыть перфорацию, не вызывая стенозирования. Многие хирурги ушивают на проведенном за зону стеноза зонде, чтобы не вовлечь заднюю стенку и не вызвать раннюю непроходимость. Сложившийся многолетний хирургический стереотип применения двурядного шва и других методик в данной ситуации не позволяет решить эту проблему. Постоянно встречающиеся препятствия во время операции и случаи несостоятельности подтолкнули нас к решению данной проблемы другим путем. В настоящее время мы считаем целесообразным выполнение пластики по нашему способу в пилородуоденальной зоне в следующих случаях: при выраженной инфильтрации прилежащих тканей с угрозой прорезывания швов в пилородуоденальной зоне; при невозможности иссечения краев язвы и наложения однорядного шва, а также отсутствии условий выполнения радикальных операций; при невозможности ушивания перфоративного отверстия другими традиционными методиками; при прорезывании уже наложенных швов во время операции; при реперфорации ранее ушитых язв в различные сроки. Нами выполнены операции с использованием миниинвазивных технологий и пластики перфоративного отверстия. Показанием к экстренному оперативному лечению во всех случаях был перитонит и перфорация полого органа. В настоящее время по данной методике прооперировано 17 больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Из всей группы прооперированных больных за эти годы нами произведена выборка двух групп больных, отобранных по полу, возрасту, локализации язвы. Детальнее проанализированы результаты лечения 55 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении по поводу язвенной болезни, осложненной перфорацией, в период с 2005 года по 2007 год, которым произведено ушивание двурядными узловыми швами и по новой методике. Все 55 больных были разделены на две группы. В первую (контрольную) группу вошли 38 человек, которым в период с 2005 года проводилось оперативное лечение по общепринятой методике ушивания перфоративного отверстия двурядными узловыми швами с последующей санацией брюшной полости из лапаротомного доступа.
