Введение к работе
Актуальность проблемы. Спаечная болезнь брюшной полости (СББП) является самым частым осложнением операций на органах брюшной полости (В.А.Липатов, 2004; Б.С.Суковатых и соавт., 2008; А.А.Дубонос, 2009). Заболевание характеризуется наличием внутрибрюшных сращений, образовавшихся в результате перенесенной ранее полостной операции или травмы, воспаления органов брюшной полости и малого таза (Л.В.Адамян, О.А.Мынбаев,1997; В.И.Ишанкулов, 2000; И.А.Мокряков, 2006; С.Р.Алиев, 2009). По поводу спаечной болезни ежегодно, в хирургических отделениях, лечится около 1% прооперированных ранее больных, у 50-75% этой категории больных развивается кишечная непроходимость, с летальностью от 13% до 55% (А.А.Воробьев, А.Г.Бебуришвили, 2001; Д.А.Вербицкий, 2004; Б.С.Суковатых и соавт., 2008; T.Liokakos et al., 2001). Частота развития СББП после оперативных вмешательств по данным разных авторов составляет от 67 до 93% (А.Г.Кригер, 2005; А.С.Ермолов, 2006, Н.Л.Матвеев и соавт., 2007; П.Б.Кремер, 2010; В.В.Маншетов, 2012; C.N.Gutt, 2004).
Число больных СББП прогрессивно увеличивается пропорционально количеству оперативных вмешательств (В.А.Липатов, 2004). СББП поражает преимущественно пациентов молодого, трудоспособного возраста от 20 до 50 лет, что представляет собой значительную медицинскую и социальную проблему (В.И.Ишанкулов, 2000; Д.А.Вербицкий, 2004; В.А.Липатов, 2004; P.Jacquet et al., 1996).
Развитие спаечной болезни является наиболее частой причиной кишечной непроходимости и составляет 60-87% от всех видов илеуса (А.М.Нечипай, 2002; С.Р.Алиев, 2009; П.Б.Кремер, 2010; А.П.Радзиховский, 2010; В.В.Маншетов, 2012; М.А.Мендель, 2012; M.C.Parker et al., 2001; C.Cartanese, 2009).
СББП нередко приводит к значительным техническим трудностям при необходимости выполнения повторных операций на органах брюшной полости, значительно увеличивая при этом длительность оперативного вмешательства и наркоза (В.И.Ишанкулов, 2000; А.И.Шаров, 2004; С.Р.Алиев, 2009; G.S.DiZerega, 1997).
Консервативное лечение СББП малоэффективно, а после оперативного лечения рецидивы заболевания составляют 32-71% (А.Е.Смирнова, 2006; С.Р.Алиев, 2009; В.В.Маншетов, 2012; H.Sulaiman et al., 2002; M.L.Freeman et al., 2003).
Показания к назначению противоспаечных средств четко не определены, в связи с чем, такие средства часто не используются вовсе (Д.А.Вербицкий, 2004; В.В.Плачев, С.А.Пашков, 2004; Н.А.Мендель, 2012; F.Catena et al., 2011).
Приоритет в профилактике СББП отдается применению антиадгезивных барьерных средств (В.А.Липатов, 2004; Б.С.Суковатых и соавт., 2008; А.А.Дубонос, 2009; G.S.DiZerega, 2001; V.W.Fazio et al., 2006; G.Ahmad et al., 2008; S.Kumar et al., 2009). Однако, результаты их применения противоречивы, а эти методы недостаточно эффективны (Б.С.Суковатых и соавт., 2008; П.Б.Кремер, 2010; М.А.Мендель, 2012). Кроме того, существующие «барьерные» средства дорогостоящи и труднодоступны отечественному потребителю (В.А.Липатов, 2004).
Таким образом, проблема СББП остается одной из актуальных в абдоминальной хирургии. С точки зрения роста числа оперативных вмешательств, высокой частоты встречаемости СББП и частоты рецидивов спаечной кишечной непроходимости предотвращение или уменьшение послеоперационных спаек является значимым приоритетом (С.Р.Алиев, 2009; В.В.Маншетов, 2012; A.Hackethal et al., 2010), а любая стратегия профилактики спаек должна быть безопасной, эффективной, практической и экономически оправданной (B.Schnuriger et al., 2011).
Цель исследования: снижение частоты и выраженности спаечной болезни брюшной полости после внутрибрюшных операций путем использования поверхностно-активных веществ.
Задачи исследования:
-
Разработать эффективную и воспроизводимую экспериментальную модель спаечной болезни брюшной полости.
-
Оценить выраженность спаечной болезни брюшной полости и структуру сформировавшихся спаек морфологическими и иммуногистохимическими методами в эксперименте.
-
Изучить влияние внутрибрюшного введения поверхностно-активного вещества на изменения сывороточной концентрации факторов ангиогенеза, активности медиаторов, продуцируемых перитонеальными макрофагами и нейтрофилами, активности медиаторов, продуцируемых эндотелием сосудов и белков острой фазы в эксперименте.
-
Разработать новый способ профилактики спаечной болезни брюшной полости после внутрибрюшных операций, основанный на внутрибрюшном введении поверхностно-активного вещества и изучить его эффективность в профилактике спаечной болезни брюшной полости в эксперименте.
-
Провести сравнительный анализ эффективности нового способа профилактики спаечной болезни брюшной полости с традиционным методом.
Новизна результатов исследования:
-
Впервые предложена новая экспериментальная модель спаечной болезни брюшной полости, отличающаяся высокой эффективностью осуществления и воспроизводимостью.
-
Впервые исследовано влияние внутрибрюшного введения поверхностно-активного вещества на процесс внутрибрюшного спайкообразования, обосновано применение данного метода в профилактике спаечной болезни брюшной полости после внутрибрюшных операций.
-
Впервые исследовано комплексное действие внутрибрюшного введения поверхностно-активного вещества на основные звенья патогенеза спаечной болезни брюшной полости.
Теоретическая значимость исследования. Использование новой модели СББП позволило существенно углубить имеющиеся представления о патогенезе СББП, что будет способствовать поиску новых методов профилактики данного осложнения.
Выявлены особенности влияния внутрибрюшного введения поверхностно-активного антисептического вещества на основные звенья патогенеза внутрибрюшного спайкообразования, что позволило обосновать применение данного метода в профилактике спаечной болезни брюшной полости.
Практическая значимость работы. Разработан новый способ профилактики спаечной болезни брюшной полости после внутрибрюшных операций, который позволил существенно уменьшить частоту и выраженность спаечного процесса в брюшной полости после внутрибрюшных операций в сравнении с традиционным методом. Разработана новая модель формирования спаечной болезни брюшной полости, позволяющая изучать патогенез внутрибрюшного спайкообразования после внутрибрюшных операций.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Внутрибрюшное введение препаратов, улучшающих метаболизм, газообмен и микроциркуляцию (перфторуглероды) приводит к увеличению частоты и выраженности спаечной болезни брюшной полости после внутрибрюшных операций, может приводить к развитию острой послеоперационной спаечной кишечной непроходимости и позволяет изучать патогенез внутрибрюшного спайкообразования, являясь таким образом адекватной моделью спаечной болезни брюшной полости.
-
Внутрибрюшное введение поверхностно-активных веществ, обладающих антисептическим действием, препятствует процессу «склеивания» поврежденных поверхностей брюшины, нивелирует воспалительный процесс в брюшной полости, что способствует снижению частоты и выраженности спаечного процесса в брюшной полости, уменьшению толщины грануляционного вала, снижению VEGF, TIMP, FGF и PAL.
-
Внутрибрюшное введение поверхностно-активных веществ, обладающих антисептическим действием, является эффективным способом профилактики спаечной болезни брюшной полости и может быть рекомендовано для клинического применения.
Апробация работы. Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедры хирургии с курсами онкологии, эндоскопии и хирургической патологии, кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии с курсом сестринского дела, кафедры урологии и андрологии ИППО ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА» протокол №3 от 22.03.2013 года.
Личный вклад автора. Автор непосредственно участвовал в выборе направления исследования и анализе его результатов. Все экспериментальные исследования (120 животных), а также разработка методики интраабдоминального введения препаратов выполнены автором. Автором самостоятельно проведены забор и обработка гистологического материала, а так же иммуноферментный анализ плазмы исследуемых животных. Анализ литературных данных, материалов исследования и обработка полученных данных проведены лично Кызласовым П.С. Вклад автора является определяющим и заключается в участии на всех этапах исследования, написании научных работ, отражающих результаты исследования.
Основные положения работы доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «проблемы медицины и биологии», Кемерово, Россия, 2013; 23-м Всемирном Конгрессе Международной ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (IASGO), Бухарест, Румыния, 2013; III съезде хирургов Юга России с международным участием, Астрахань, Россия, 2013; межкафедральном заседании кафедры хирургии с курсами онкологии, эндоскопии и хирургической патологии, кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии с курсом сестринского дела, кафедры урологии и андрологии ИППО ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА» 22.03.2013 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в ведущих рецензируемых научных журналах.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 178 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методики, результатов исследования и обсуждения результатов исследования, выводов, библиографии (183 источников на русском и 126 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 41рисунок и 18 таблиц.
