Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 13
1.1. Трубно-перитонеальное бесплодие: этиология, патогенез, клиника и диагностика 13
1.2. Методы лечения трубно-перитонеального бесплодия и их эффективность 23
1.3. Образование спаек как причина трубно-перитонеального бесплодия: причины и сроки 29
1.4. Профилактика спаечного процесса 35
1.5. Иммунологические аспекты трубно-перитонеального бесплодия 42
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 46
2.1. Клиническая характеристика больных 46
2.2. Методы обследования больных в предоперационном и послеоперационном периодах 50
2.3. Клинико-экспериментальное исследование 55
2.4. Характеристика спаечного процесса и его динамики у пациенток при повторной лапароскопической операции 58
2.5. Статистическая обработка материала 61
2.6. Программное и техническое обеспечение работы 61
ГЛАВА 3. ВЫБОР ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА У ПАЦИЕНТОК С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ 62
3.1. Ультразвуковая диагностика спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза 62
3.2. Влияние предшествующего оперативного вмешательства и клинического обследования пациентки на выбор оперативного доступа 67
ГЛАВА 4. ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ СПАЕЧНОМ ПРОЦЕССЕ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА 86
4.1. Общие положения 86
4.2. Адгезиолизис 89
4.3. Сальпингоовариолизис 90
4.4. Фимбриолизис 91
4.5. Сальпингостомия 91
4.6. Сальпингонеостомия 93
4.7. Сальпингоэктомия 93
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 95
5.1. Результаты иммунологического исследования 95
ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 99
6.1. Иммунный статус пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, эффективность его коррекции с использованием Ронколейкина 99
6.2. Отдаленные результаты хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия с применением малоинвазивных технологий 102
6.3. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием, оперированных лапароскопическим доступом, с последующей коррекцией иммунного статуса 108
6.4. Возможности прогнозирования и повышения эффективности лечения 111
ГЛАВА 7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 115
ВЫВОДЫ 127
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 129
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 131
- Трубно-перитонеальное бесплодие: этиология, патогенез, клиника и диагностика
- Клиническая характеристика больных
- Ультразвуковая диагностика спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза
- Адгезиолизис
- Иммунный статус пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, эффективность его коррекции с использованием Ронколейкина
Введение к работе
Трубно-перитонеальное бесплодие - самая частая, наиболее изученная, но достаточно трудная для лечения форма бесплодия.
К настоящему времени предложено множество вариантов лечения непроходимости маточных труб, от консервативных методик (антибактериальная терапия, физиотерапевтические воздействия, курортные факторы, метод медикаментозного обострения воспалительного процесса с последующим его лечением, гидротубации) до оперативных вмешательств, выполняемых различными доступами (рассечение спаек, пластика труб, ЭКО).
Лапароскопическая операция по поводу трубно-перитонеального бесплодия является самым частым видом эндоскопических вмешательств в гинекологии. Эффективность лечения трубно-перитонеального бесплодия колеблется в весьма широких пределах от 7 до 80%, причем при успешном лечении в 40% случаев и более речь идет о формах заболевания продолжительностью менее 5 лет и одностороннем нерезко выраженном процессе. По данным В.И. Кулакова, эффективность хирургических методов лечения в среднем 18 - 35% наступления беременности [78, 86, 104, 112, 127, 145, 154,157].
Диагностические гистероскопия и лапароскопия являются наиболее щадящими и наименее травматичными, с минимальным риском осложнений, высоко эффективными методами диагностики и лечения различных форм женского бесплодия. Лапароскопия позволяет не только точно определить патологические изменения органов малого таза и диагностировать причину бесплодия, но и значительно сокращает сроки обследования пациенток, а также делает возможной малотравматичную коррекцию выявленных изменений без последующего развития спаечного процесса. Лапароскопия дает возможность установить различные варианты фиксированных смещений придатков и матки, изменение их пространственных соотношений, позволяет определить морфологическое (по результатам биопсии) и функциональное состояние маточных труб, оценить характер поражения маточных труб, проследить их перистальтику, скорость продвижения контраста, объективно установить
6 уровень и степень поражения труб. Лапароскопия является единственным методом, который позволяет объективно оценить характер патологического процесса в малом тазу при таких заболеваниях, как «малые формы» эндометриоза, опухоли, варикозное расширение вен яичников [10, 15, 19, 23, 36, 45, 46, 75, 98, 99, 106, 107, 112, 122, 123, 125, 145].
Применение лапароскопии в сочетании с хромосальпингоскопией с большей точностью, чем другие методы, позволяет установить различные этиопатогенетические факторы трубно-перитонеального бесплодия. Во время лапароскопии существенно реже выявляется непроходимость маточных труб у больных, которым рентгенологически был поставлен этот диагноз, и значительно чаще определяются признаки спаечного процесса в малом тазу. При диагностической лапароскопии у женщин, страдающих бесплодием, сальпингиты обнаруживаются в 64% случаев [46, 154].
Среди причин трубно-перитонеального бесплодия воспалительные заболевания половых органов и сочетание их с воспалением других органов малого таза и брюшной полости занимают ведущее место (23-85%). Частота бесплодия у пациенток с названными заболеваниями достигает 72-74% [31, 87]. Наиболее информативным микробиологическим индикатором инфекции является культура жидкости из брюшной полости или материал абсцесса. Поэтому для более объективной оценки характера возбудителей следует получать материал для бактериологических исследований в ходе предоперационной подготовки не только из цервикального канала, влагалища, уретры, но и непосредственно из абсцесса путем однократной пункции через задний влагалищный свод или при лапароскопии [63].
По данным Узловой Т.В. и соавт, в брюшной полости у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием чаще выявляются: Chlamydia trachomatis - 34,3%, анаэробы - 10%, Candida spp. и Staphylococcus spp. в 0,5% случаев. В 64% случаев биоптат из брюшной полости стерилен [132]. Д.Г. Дерябин и соавт., изучая спектр микрофлоры брюшной полости у женщин с нарушениями репродуктивной функции, дают другие данные: Chlamydia trachomatis не выявлена, М. hominis - 9,1%, Т. vaginalis - 45,4%, CMV- 18,2%, стерильные пробы-52,9% [33].
Важной проблемой является образование спаек, возникающих после хирургических операций в брюшной полости. Частота их возникновения составляет 60-95% [22, 72].
Спайки в полости таза ведут к нарушению фертильности в 15-20 % случаев и описаны у 55-100 % пациенток после первой гинекологической операции. В случаях вмешательств по реконструкции труб наличие спаек мешает успешному восстановлению их функции и вызывает нарушение фертильности вследствие повторной закупорки труб [2].
Спаечная болезнь у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием проявляется также и синдромом хронических тазовых болей. Чаще больные жалуются на длительно существующие, периодически возникающие, тупые, тянущие, ноющие боли внизу живота, в пояснице, в правой и левой паховых областях. Боли могут быть как умеренно выраженными, так и интенсивными, приводящими к нарушению трудоспособности и затруднениям в половой жизни; они могут усиливаются при физической нагрузке, изменении положения тела, быть связанными с менструациями.
Образование послеоперационных спаек во многом определяет недостаточную эффективность хирургических методов лечения. Частота их возникновения - 60-95% [2, 4, 22, 72].
Анализ частоты рецидивирования спаечного процесса после применения электроножа и Но - YAG лазера показал достоверно меньшую частоту рецидивирования в случае использования лазера: спайки на месте оперативного вмешательства, выполненного с помощью электроножа, имелись у 9 из 10 больных (90%), а там, где спаечные сращения удалялись при помощи Но - YAG лазера, спайки обнаружены лишь в 2 случаях (20%).
Второй причиной образования спаек, в том числе и в послеоперационном периоде, являются воспалительные процессы, вызываемые специфической и неспецифической микрофлорой.
Воспалительные заболевания женских половых органов приводят к существенным иммунологическим нарушениям. Иммунная система организма находится в определенной взаимосвязи с характером и интенсивностью патологического процесса и во многом определяет его течение и исход [63].
Клинико-иммунологическое обследование больных показывает, что по мере развития воспаления и длительности его течения происходит дальнейшее снижение иммунологической реактивности организма и углубление иммунодефицита [63].
Развитие иммунопатологического состояния снижает сопротивляемость организма больных и может явиться причиной персистирующего течения воспалительного процесса. Иммунопатологическое состояние проявляется не только уменьшением общего количества иммунокомпетентных клеток, но и нарушением кооперационных связей между субпопуляциями клеток иммунной системы [63].
Лечение всего комплекса патологии, включающего нарушение проходимости маточных труб, вялотекущий воспалительный процесс малого таза и иммунологические нарушения, должно быть комплексным.
Эффективность эндоскопического лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием, по данным В.Н. Кулакова и соавт., 2000г., у больных с I степенью распространенности спаечного процесса и при отсутствии сопутствующих причин бесплодия, составила 40-45%, при II степени выраженности спаечного процесса - 30-35% больных, при III - у 15% пациенток, при IV - лишь у 8%.
Несмотря на множество предложенных способов профилактики и предотвращения образования спаек, эффективность каждого из них низка. Практические врачи не располагают достаточно результативными методами профилактики, которые могли бы препятствовать развитию спаечных сращений [35].
Оценивая пути повышения эффективности хирургического лечения трубного бесплодия, можно заключить, что прогресс будет определяться не столько совершенствованием собственно хирургической техники, которая уже сегодня достигла почти 100% эффективности в устранении анатомической непроходимости маточных труб, сколько успехами послеоперационной реабилитационной терапии, направленной на коррекцию нарушенной функции труб с восстановленным просветом и профилактику послеоперационного образования спаек [143].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия и профилактика повторного образования спаек после реконструктивных операций на маточных трубах.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать алгоритм обследования и лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием, снижающий риск повторного образования спаек.
Определить наличие и характер иммунологических нарушений у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.
Показать эффективность и безопасность иммунотерапии с использованием Ронколейкина в режиме внутривенных инъекций при лечении женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.
Провести сравнительную оценку результатов лечения трубно-перитонеального бесплодия после лапароскопических вмешательств и операций с последующей коррекцией нарушений иммунного статуса.
Показать зависимость возникновения спаечного процесса после оперативного лечения лапароскопическим доступом от воспалительных заболеваний органов малого таза, вызванных
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые показана возможность коррекции иммунологических нарушений у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с помощью рекомбинантного интерлейкина -2.
Впервые проведена сравнительная оценка результатов лечения трубно-перитонеального бесплодия после лапароскопических вмешательств с последующей коррекцией нарушений иммунного статуса и без неё.
Впервые разработаны критерии выбора оперативного доступа в зависимости от характера предыдущего оперативного вмешательства и ультразвуковых признаков спаечного процесса
Впервые определено влияние комплексного обследования и лечения, включающего коррекцию выявленных при лапароскопии нарушений, выявление и коррекцию иммунологических нарушений и определение возбудителей ИППП в материале из брюшной полости и специфическое лечение, на восстановление репродуктивной функции и улучшение качества жизни пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Для женщин с трубно-перитонеальным бесплодием характерны изменения в иммунном статусе: Т-клеточный иммунодефицит, снижение неспецифической резистентности.
Иммуномодулирующая терапия цитокинами дает достоверное улучшение показателей иммунограммы у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.
Факторами риска возникновения повторного спайкообразования после пластических операций на маточных трубах являются предыдущие оперативные вмешательства, инфекционный процесс в брюшной полости, вызванный возбудителями ИППП, и нарушение иммунологического гомеостаза.
114. Комплексное лечение трубно-перитонеального бесплодия посредством оперативного вмешательства с использованием лапароскопического доступа, иммунокоррегирующей терапии Ронколейкином дает достоверно более хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Обосновано внедрение иммунотерапии Ронколейкином в комплекс лечения трубно-перитонеального бесплодия, позволяющее восстановить иммунный статус в организме.
Разработана и введена в практику иммунотерапия Ронколейкином в лечение трубно-перитонеального бесплодия, позволяющая восстановить иммунный статус в организме, снизить хирургическую агрессию необходимого оперативного вмешательства и существенно улучшить отдаленные результаты оперативного лечения.
Интраоперационное исследование материала из брюшной полости на возбудителей ЗППП является необходимым в обследовании женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. Оно позволяет провести адекватную терапию с целью повышения вероятности восстановления фертильности.
Разработаны алгоритмы обследования больных с трубно-перитонеальным бесплодием и алгоритмы выбора доступа у больных с предшествующими оперативными вмешательствами в анамнезе
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты работы доложены на следующих форумах:
Научно-практический семинар «Лечение бесплодия: нерешенные проблемы» - 4-7 сентября 2001г., Саратов; V Всероссийский конгресс по эндоскопической хирургии, 20-22 февраля 2002г., Москва;
Научно-практическая конференция молодых ученых - 2003 г., Рязань; - Всероссийской конференции «Актуальные проблемы хирургии органов таза» - 20-21 октября, 2003 г., Москва;
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации опубликованы в 15 научных работах (из них 8 в центральной печати).
Изданы методические рекомендации: Хирургическое лечение женского бесплодия с использованием малоинвазивных технологий - Рязань - 2002.
Материалы исследования внедрены в практику работы Рязанской областной клинической больницы, городская больница №2 г. Нальчик.
Трубно-перитонеальное бесплодие: этиология, патогенез, клиника и диагностика
Трубно - перитонеальное бесплодие является одной из основных причин женского бесплодия.
При названной патологии наличие спаек или сращений в малом тазу может препятствовать физиологическим процессам зачатия - овуляции, восприятию яйцеклетки и ее транспорту. Непосредственные изменения в маточных трубах сводятся к полной или частичной непроходимости вследствие поражения эпителиального и мышечного слоев, спаечных перитубарных процессов, нарушения сократительной функции. Это обуславливает затруднение или невозможность восприятия яйцеклетки, транспорт ее в матку и некоторые этапы ее развития в период прохождения по маточной трубе. Кроме того, трубно - перитонеальный фактор способствует возникновению нарушений в системе гипоталамус- гипофиз - яичники [46].
Эта форма бесплодия является следствием оперативных вмешательств на органах малого таза (18-35%), осложненных родов (15-18%), внутриматочных вмешательств (53-63%), перенесенных воспалительных заболеваний придатков матки (23-85%); у 20-25% женщин воспалительные изменения гениталий выявляются после инфицированных абортов, родов и самопроизвольных выкидышей. Отрицательную роль в возникновении трубно-перитонеального бесплодия у женщин играют клинически не обоснованные многочисленные гидротубации. Дополнительный риск дает применение внутриматочной контрацепции [36, 46, 51, 60, 68, 75, 85, 94, 96, 106, 107, 111, 112, 123, 125, 127, 152, 153].
Среди причин трубно-перитонеального бесплодия воспалительные заболевания половых органов и сочетание их с воспалением других органов малого таза и брюшной полости занимают ведущее место (23-85%). Частота возникновения бесплодия у пациенток с воспалительными заболеваниями составляет 72-74% [31, 87].
В основе развития и формирования воспалительных заболеваний придатков матки лежит множество взаимосвязанных процессов, начиная от острого воспаления, преимущественно в маточных трубах, и заканчивая сложными деструктивными изменениями в придатках. Бактериологическая инвазия является основным пусковым механизмом воспалительного процесса внутренних половых органов [63].
Воспалительный процесс маточных труб обычно захватывает не только внутреннюю поверхность, но и наружные слои. При поражении слизистой оболочки клетки ее теряют реснички, просвет трубы расширяется, местами резко суживается, появляются спайки, приводящие к изгибам и перегибам её. Изменяется и положение трубы в малом тазу. Нередко она оказывается весьма удаленной от яичника и оплодотворение затрудняется, даже если проходимость трубы сохранена. Поражение мышечной стенки трубы и заложенных в ней нервных окончаний изменяет характер движения трубы, что является немаловажным для наступления беременности. Внутренние сращения, возникающие вследствие склеивания внутренних стенок, приводят к непроходимости. При этом непроходимой может оказаться самая узкая часть трубы, которая расположена в толще маточной стенки, или в самом широком отделе - в брюшном конце [31].
Клиническая характеристика больных
Было обследовано 270 пациенток (1 группа), оперированных по поводу трубно-перитонеального бесплодия в период с 1995 по 2004 г в Центре лапароскопической хирургии и гинекологии Областной клинической больницы г. Рязани. В группу вошла непрерывная серия больных, подвергшихся хирургическому лечению лапароскопическим доступом.
Средний возраст пациенток составил 28,2 ± 2,6 лет (от 18 до 41 лет). Среди больных трубно-перитонеальным бесплодием у 44,6 % женщин наблюдалось первичное бесплодие, длительность которого составила 5,6 ± 3,4 (от 1 до 18 лет). По поводу бесплодия длительностью до 5 лет лечились 61% женщин, длительность бесплодия которых 3,4 ±1,2. У 39 % пациенток длительность заболевания превышала 5 лет и в среднем составила 9 лет. Все женщины обращались с жалобами на отсутствие беременности, 28,9 % из них предъявляли жалобы на периодические тянущие, ноющие боли внизу живота, пояснице, отдающие в ногу и прямую кишку. 52,4 % пациенток подвергались ранее оперативным вмешательствам в нижнем отделе брюшной полости (аппендэктомия имела место у 26 женщин (9,6%), у 6 - осложнившаяся перитонитом (2,2%), внематочная беременность - у 39 (14,5%), цистэктомия, а также операции по поводу апоплексии яичника - 12%, гнойные образования яичников - 1,8%, пластические операции на трубах - 8,4%). Лапаротомный доступ имел место у 114 женщин (42,2%), лапароскопический - у 27 (10%). Вторичное бесплодие диагностировано у 55,4% женщин. Самопроизвольный выкидыш в анамнезе имели 10,2% обследуемых, искусственные аборты -30,2%, половина их них - неоднократные. Осложнений при искусственных абортах в анамнезе не зафиксировано. 16,9% женщин ранее рожали, внематочная беременность была у 14,5% пациенток. Патология щитовидной железы выявлена у 18 пациенток (6,7%). Более чем у 30 % больных диагностированы заболевания, передающиеся половым путем, 16% женщин имели только хламидиоз, остальные 14% - его сочетания с другими инфекциями (микоплазмы, гарднереллы, трихомонады). На момент поступления в стационар все пары имели отрицательные анализы на И111111. Диагноз хронического сальпингита в анамнезе у 181 женщин (67%), УЗИ-признаки спаечного процесса выявлены у 75 (27,9%). При гистеросальпингографии у 64% больных маточные трубы были непроходимы, у 7% - проходима одна труба, у 29% - частично проходима хотя бы одна труба.
В Рязанском областном Центре планирования семьи до операции наблюдались 62 пациентки (23%). Противовоспалительное, рассасывающее, иммуномодулирующее лечение до операции получали 76 (28,1%), лечение специфических инфекций - 21 (7,8% ), стимуляция овуляции - у 5 женщин (1,8%). Патология спермы у мужа выявлена в 4,8%) случаев.
Этой группе больных были выполнены следующие операции (см. табл. № 2 и Рис. № 1): операция сальпинголизиса - 231 (85,5%), сальпинготомия с одной или с двух сторон - 125 (46,4% ), сальпингостомия - 26 (9,6%), адгезиолизис -49 (18,1%о), биопсии яичника - 10 (3,7%), коагуляция яичников - 27 (10%), фимбриолизис - 26 (9,6%о), резекция яичника - 5 (1,8%) , цистэктомия - 32 (11,8% ), консервативная миомэктомия - 11 (4,1 %), удаление эндометриоидного очага - 4 (1,5%), у 23 женщин проведена односторонняя тубэктомия (8,5%), у 13 (4,8%) - двухсторонняя и санация их для ЭКО, у одной из них - по поводу Cancer маточной трубы. Диагностическая гистероскопия была у 62 пациенток (23%)), причем выявленная картина чаще всего была нормальной, лишь у одной женщины обнаружены эндометриоидные ходы, у другой - неравномерная гиперплазия эндометрия. Хромосальпингоскопия была проведена всем пациенткам.
Ультразвуковая диагностика спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза
По нашим данным, у 27,8 % женщин с трубно-перитонеальным бесплодием выявляются признаки спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза. При наличии сращений в области маточных труб ультразвуковые признаки заболевания выявлены у 57,3 % больных. Точность диагностики зависела от его выраженности. Так, при нерезко выраженных патологических изменениях внутренних половых органов достоверность эхографии составила 21 %, при средней тяжести - 60,5 %, при тяжелых - 93%.
Основным ультразвуковым признаком спаечных процессов была непосредственная визуализация сращений. Рубцовые изменения в брюшной полости и полости малого таза возникали после воспалительных заболеваний придатков матки или после операций на нижнем этаже брюшной полости. В анамнезе у 52,4% пациенток были оперативные вмешательства и у 67% женщин ставился диагноз хронического сальпингита. В большинстве случаев спайки лоцировались как эхо позитивные включения вытянутой (линейной или овальной) формы или в виде мелкоточечных образований. У некоторых пациенток на эхограммах множественные спайки сливались друг с другом, формируя небольшие глыбчатые конгломераты неправильной овальной или округлой конфигурации. Эхо-плотность рубцовых изменений высокая или очень высокая, иногда с формированием акустической тени в дистальном направлении (позади спаек). Структура обычно однородная. Так например, у больной Ф., 30 лет, с диагнозом: Хронический двухсторонний сальпингоофорит. Бесплодие II (см. рис. № 2).
Адгезиолизис
В условиях спаечного процесса полость малого таза может быть частично или полностью отделена от всей брюшной полости различными сращениями. В самой брюшной полости могут располагаться плоскостные спайки, препятствующие обзору и проведению операции. В таких условиях мы сначала производили рассечение сращений, восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в брюшной полости и лишь затем приступали к коррекции патологии малого таза. Для этого вводили дополнительный троакар в зоне, доступной обзору. При наличии прозрачных пленчатых сращений возможно их иссечение при помощи эндоножниц под контролем зрения. Плотные васкуляризированные спайки удаляли после предварительной коагуляции с помощью би- и моно полярного электрода, либо тупым путем с помощью эндодиссектора. Рассечение, как правило, начинали в области, наиболее подверженной всестороннему осмотру, помня о том, что в условиях спаечного процесса анатомические отношения между органами брюшной полости могут изменяться. При разделении висцеро-париетального сращения с кишечником следует убедиться, что в разрез не попадает стенка кишки.
Иммунный статус пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, эффективность его коррекции с использованием Ронколейкина
У больных с бесплодием трубно-перитонеального и смешанного генеза имеются признаки резкого нарушения иммунологического гомеостаза, который проявляется формированием как иммунодефицитного состояния, так и иммунопатологических процессов, способствующих поддержанию хронического воспаления. Иммунодефицитные состояния при данной патологии характеризуется смешанным нарушением механизмов первичного иммунного ответа, о чем свидетельствует выраженная лейкопения, моноцитопения, лимфопения, а также снижение концентраций IgA и IgM, лизоцима и комплемента в сыворотке крови. Это способствует колонизации во внутренних половых органах женщины не только патогенной, но и условно патогенной инфекции. Иммунопатологические реакции 2, 3 ,4 типов к гомологичным антигенам тканей маточных труб позволяют предполагать их участие в процессе персистенции хронического воспалительного процесса придатков матки. Выраженность иммунологических и иммунопатологических реакций в значительной степени зависит от тяжести клинического течения хронического сальпингоофорита, ставшего причиной бесплодия [89, 111, 130].
В условиях хронических воспалительных процессов в половых органах, по данным Тепловой С.Н. с соавт., не происходит увеличения уровня Интерлейкина - 2, являющегося фактором роста для Т-лимфоцитов, а содержание растворимого рецептора к Ил-2 (sIL -2R) многократно снижается. Ряд исследователей рассматривает торможение продукции ИЛ -2 и снижение уровня растворимых рецепторов как проявление иммуносупрессивного действия микробных агентов, склонных к персистированию и внутриклеточному образу жизни [130].
Установлена определенная взаимосвязь между выраженностью морфологических изменений в придатках матки и степенью дефектов иммунитета и проявлений иммунопатологических реакций [89].
Важным аспектом в лечении больных данного профиля является усугубление иммунопатологических реакций вследствие хирургического стресса. При этом отмечается как прямое, так и опосредованное влияние на популяционный состав и функциональную активность иммунной системы. Это проявляется в усугублении нарушений, имеющихся до операции. Коррекция традиционными иммуностимуляторами приводит к росту как Тх, так и Тс, и не ведет к снижению аутосенсибилизации. В то же время стрессорные изменения нуждаются в быстрой и направленной коррекции. Подобными свойствами обладают рекомбинантные интерлейкины-1, и 2.
