Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы CLASS 9
1. Понятие о мужском секреторном бесплодии 9
2. Гипоплазия яичек и основные причины его развития 11
Варикоцеле 11
Крипт орхизм 17
Бактериальный орхоэпидидимит 20
Иммунный орхоэпидидимит 21
Другие причины развития гипоплазии яичек 22
3. Роль антиспермальных антител в развитии секреторного бесплодия и гипоплазии яичек 23
Заключение 27
CLASS ГЛАВА 2. Характеристика пациентов и методы исследования 2 CLASS 8
1. Характеристика пациентов 28
2. Методы хирургического лечения 30
2.1. Варикозэктомия 30
2.2. Низведение яичка в мошонку 31
2.3. Пересадка клеток гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы в паравазальную клеточную щель яичка 32
3. Методы исследования 33
3.1. Клиническое обследование 33
3.2. Ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт 35
3.3. Хирургическая ревизия органов мошонки 36
3.4. Ультразвуковое исследование 37
3.5. Лабораторные исследования 37
3.5.1. Спермиологическое исследование 37
3.5.2. Бактериологическое исследование 40
3.5.3. Гормональное исследование 41
3.5.4. Иммунологическое исследование 41
4 Статистический метод 42
Результаты собственных исследований
ГЛАВА 3 Секреторное бесплодие при варикоцеле и гипоплазии яичек 43
Характеристика пациентов с секреторным бесплодием и варикоцеле с гипоплазией и без гипоплазии яичек -4 4
Результаты хирургического---""лечения пациентов с секреторным бесплодием и/ варикоцеле с гипоплазией и без гипоплазии яичек 52
Заключение 5 9
ГЛАВА 4. Секреторное бесплодие при хроническом орхоэпидидимите и гипоплазии яичек 65
Характеристика пациентов с секреторным бесплодием и хроническим орхозпидидимитом с гипоплазией и без гипоплазии яичек 66
Результаты хирургического лечения пациентов с секреторным бесплодием и хроническим орхозпидидимитом с гипоплазией без гипоплазии яичек 74
Заключение 82
ГЛАВА 5. Секреторное бесплодие при крипторхизме и гипоплазии яичек 8 6
Характеристика пациентов с секреторным бесплодием и крипторхизмом, в сочетании с выраженной и незначительной гипоплазией яичек 87
Результаты хирургического лечения пациентов с секреторным бесплодием и крипторхизмом при выраженной и незначительной гипоплазии яичек 92
Заключение 97
Общее заключение 100
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Понятие о мужском секреторном бесплодии
- Пересадка клеток гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы в паравазальную клеточную щель яичка
- Характеристика пациентов с секреторным бесплодием и варикоцеле с гипоплазией и без гипоплазии яичек
- Характеристика пациентов с секреторным бесплодием и хроническим орхозпидидимитом с гипоплазией и без гипоплазии яичек
Введение к работе
Гипоплазия яичек является одним из важных проявлений нарушения мужского здоровья. Мужские половые железы считаются гипоплазированными, если их продольный размер у взрослого мужчины меньше 2,5 см. Уменьшенные в размерах яички часто являются симптомом многообразной патологии: задержка опускания их в мошонку, различных аномалий формы, размеров и количества, вторичного гипогонадизма на почве гипофизарной, гипоталамической или надпочечниковой патологии и др [12,22,23,26,30] .
Нередко гипоплазия яичек встречается при бесплодии различного вида, и в частности при секреторно-эндокринном. Гормональное секреторное бесплодие возникает на почве первичной, вторичной и третичной эндокринной недостаточности половых желез [18,74,103].
Первичная недостаточность обусловлена врожденными или приобретенными заболеваниями яичек. К врожденной патологии относятся нарушения, обусловленные наследственными болезнями, при которых в большей или меньшей степени повреждаются как генеративная, так и эндокринная функции яичек, а также такими врожденными заболеваниями, как крипторхизм, гипогонадизм [12,15].
Среди приобретенных заболеваний наиболее частыми являются воспалительные процессы и опухоли яичек, их травматические повреждения.
Вторичная недостаточность мужских половых желез врожденного генеза чаще всего проявляется во врожденной недостаточности аденогипофиза и нарушения функции гипоталамуса.
Приобретенная вторичная недостаточность половых желез наблюдается:
вследствие осложнений острых инфекционных заболеваний (паротит, бруцеллез);
вследствие алиментарных истощений и авитаминозов;
при экзогенных интоксикациях (алкоголь, никотин, некоторые лекарственные препараты, органические растворители);
при эндокринопатиях (сахарный диабет, зоб).
Часто причиной гипоплазии яичек могут являться различные соматические заболевания.
Острые перекруты гидатид яичка и его придатка в 7 0-90% случаев приводят к гипоплазии и атрофии гонад.
Синдром Клайнфельтера (дисгенезия семенных канальцев) является также одной из причин развития гипоплазии яичек, в сочетании с азооспермией и бесплодием [20,38].
Уменьшенные в размерах яички встречаются при орхите, который развивается после травмы или как инфекционный процесс[10,16,41,114].
Гипоплазия гонад и терминального эпителия наблюдается вследствие воздействия повышенной температуры на яичко, находящегося в брюшной полости.
Часто гипоплазия яичек является осложнением варикоцеле [2,14,28,33,39].
Из всего выше изложенного, можно сделать вывод, что гипоплазия яичек является полиэтиологичной в своем развитии. Но в любом случае, она может сопровождаться нарушением сперматогенеза и, как следствие, к секреторному бесплодию[3,17,35,36,102].
Тем не менее, хорошо известно, что секреторное бесплодие не всегда сопровождается гипоплазией яичек[11,35,42, 103] . Поэтому выяснение вопроса, как отражается наличие или отсутствие гипоплазии яичек при том или ином заболевании на течение и эффективность хирургического лечения секреторного бесплодия, разработка методов реабилитации гипоплазированного яичка с целью нормализации патоспермии является крайне важным вопросом, как в теоретическом, так и в практическом отношении.
К сожалению, знакомство с литературными данными свидетельствует, что этот вопрос как в отечественной, так и в зарубежной литературе освещен не достаточно полно, что явилось основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования:
Изучить влияние гипоплазии яичек на результаты
хирургического лечения больных, страдающих
секреторным бесплодием.
Задачи исследования:
1.Оценить эффективность варикозэктомии у больных, страдающих варикоцеле и патоспермией при наличии гипоплазии яичек.
2.Оценить эффективность низведения яичек с мошоночной орхопексией у больных, страдающих крипторхизмом и патоспермией при наличии гипоплазии яичек.
3.Оценить эффективность тестикулярной клеточной
трансплантации у больных с хроническим
орхоэпидидимитом и патоспермией при наличии гипоплазии яичек.
Научная новизна и практическая значимость:
В представленной работе, впервые при различных видах
патологии (варикоцеле, крипторхизме и хроническом
орхозпидидимите) показано влияние гипоплазии яичек на показатели патоспермии при секреторном бесплодии.
Установлены результаты хирургического лечения
секреторного бесплодия при наличии или отсутствии гипоплазии яичек.
Впервые выяснена возможность увеличения в размерах яичек и улучшение показателей спермограммы при хирургическом лечении секреторного бесплодия и гипоплазии гонад.
Понятие о мужском секреторном бесплодии
Как известно, существуют секреторная и экскреторная формы бесплодия. Секреторное бесплодие разделяют на секреторно-эндокринное и секреторно-токсическое.
Секреторное бесплодие возникает на почве первичной, вторичной и третичной недостаточности половых желез.
Секреторно - эндокринное бесплодие развивается на почве изменения баланса половых гормонов, вследствие различных патологических воздействий на яички. В таких случаях яички и половая система в целом претерпевают существенные изменения, главное из которых - нарушение сперматогенеза. Одним из наиболее частых симптомов является гипоплазия яичек, а также недоразвитие мошонки, полового члена и предстательной железы [18,74,103].
При клиническом исследовании больных, страдающих секреторно - эндокринным бесплодием, нужно обращать внимание на размер, форму, расположение, консистенцию яичек. Далее - на состояние мошонки, предстательной железы, семенных пузырьков, а также величину полового члена.
Яички у таких больных обычно уменьшены, если в норме их размеры составляют 4,5x3,5x3,0 см, то у больных они могут быть 1,0x0,8x0,5 см или даже меньше. Форма яичек может быть правильной или сплющенной. Гипоплазированные яички могут располагаться в мошонке (гипогонадизм) , либо они могут быть расположены внемошоночно (крипторхизм). Консистенция их, как правило, более плотная, чем в норме, или наоборот дряблая, тестоватая. Придаток яичка, семявыносящий проток и семенные пузырьки могут также быть гипоплазированы[47,81] .Если секреторно - эндокринный вариант бесплодия развивается при эндокринопатиях других эндокринных желез (сахарный диабет, зоб) , половые органы, как правило, могут сохранять нормальный вид, отмечается лишь их атония. Правда иногда может развиваться гипоплазия одного или обоих яичек.
Секреторно - токсическое бесплодие часто связано с заболеваниями половых органов в прошлом или в момент обращения. При осмотре почти всегда обнаруживаются латентные формы воспалительных процессов в половой системе (простатит, простатовезикулит, уретропростатит, эпидидимит, уретрит) или других органах (хронический пиелонефрит, хронический проктосигмоидит)[10,16,41, 46,114]. Данная форма бесплодия может проявляться нарушением двигательной функции сперматозоидов, увеличением числа их патологических форм, снижением их концентрации в эякуляте.
Бесплодие, возникшее вследствие перенесенных инфекционных заболеваниях (паротит, бруцеллез), также определяется токсическим воздействием. В анамнезе устанавливается перенесенное заболевание, чаще всего -паротит, который тем чаще вызывает осложнения, чем в более зрелом возрасте его переносят. После паротического орхита яички становятся гипоплазироваными, уплотненной консистенции.
Изучение действия инфекционных агентов на плодовитость имеет большое практическое значение, так как облегчает разработку методов лечения и профилактику бесплодия у мужчин.
2. Гипоплазия яичек и основные причины его развития.
Как известно, гипоплазия яичек может развиваться на фоне самых различных заболеваний, затрудняя и осложняя их лечение, а также восстановление функции самой половой железы. Ниже мы остановимся именно на таких заболеваниях, течение которых наиболее часто может сопровождаться развитием гипоплазии мужских гонад. К ним относятся варикоцеле, крипторхизм, бактериальный орхоэпидидимит, иммунный орхоэпидидимит и ряд других заболеваний. Следует при этом иметь ввиду, что их течение не всегда приводит к развитию гипоплазии половой железы.
В течение длительного времени варикоцеле считалось сравнительно безвредным заболеванием с маловыраженнои клинической симптоматикой. На этом основании некоторые хирурги не относили его к патологическому состоянию, а трактовали как физиологическое явление, свойственное молодому возрасту, связанному с начальным периодом интенсивной половой жизни, и способное с годами самостоятельно исчезать. Однако в последние годы в связи с развитием клинической андрологии была выявлена существенная связь между расширением вен семенного канатика, нарушением сперматогенеза и мужским бесплодием и, наоборот, возможность нормализации сперматогенеза после устранения венозного застоя, связанного с варикоцеле[1,2,14 , 20, 33, 39, 66] . Поэтому в настоящее время тактика по отношению к этому заболеванию пересматривается, а его оценка производится с позиций более раннего (до пубертатного) оперативного вмешательства и наличия двух венозных коллекторов оттока от органов мошонки: внутреннего - расположенного под семенной фасцией и влагалищной оболочкой и наружного - сосуды которого лежат на их поверхности.
Пересадка клеток гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы в паравазальную клеточную щель яичка
Операция была разработана профессором. И.Д.Кирпатовским и выполняется с применением микрохирургической техники. В качестве клеточного трансплантата использовались аллогенные нервные клетки ядер переднего гипоталамуса, клетки аденогипофиза и клетки паренхимы яичка. При нерезко выраженной гипоплазии применялись одни гормонпродуцирующие клетки паренхимы яичка.
Техника операции состоит в следующем. Производится скрототомия. После гемостаза мягких тканей рассекают оболочки яичка до белочной. При помощи микрохирургической техники, в бессосудистой зоне, производят разрез белочной оболочки яичка. При помощи набора микробужей различного диаметра под белочной оболочкой создается туннель в правазальной клетчаточной щели гонады, и фиксируют в ней микрокатетер. Клеточный гомогенат вводят в клетчаточную щель по ходу сосудистого сплетения и поверх семенных канальцев.
После окончания введения клеточного гомогената канюлю извлекают, и на белочную оболочку накладывают кисетный шов. Затем ушивают влагалищную оболочку яичка и вводят в нее 1-2 мл раствора гидрокортизона. Яичко погружают в мошонку. Операцию заканчивают ушиванием операционной раны. В работе использованы следующие комплексные методы исследования: Клиническое обследование. Ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт. Хирургическая ревизия органов мошонки(биопсия яичек, дуктография). Ультразвуковое исследование. Лабораторные исследования: - спермиологическое - бактериологическое - гормональное - иммунологическое Статистический метод.
Клиническое обследование.
Существует несколько методов определения размеров яичка. Разработаны специальные орхиметры (Прайдер), представляющие набор шаблонов, соответствующих по объему яичкам определенного размера. Предложены приборы для косвенного определения объема яичка - тестиметры. В тестиметре Pam объем яичка указан на измерительной пластинке того отверстия, в которое может войти яичко. Тестиметр Хини измеряет длину яичка и одновременно по другой шкале дает примерный его объем. В практической работе для определения размеров яичка андрологи иногда прибегают к его сравнительной оценке с хорошо известными предметами (грецкий орех, фасоль, горошина).
Положение яичка в мошонке следует оценивать не только по трем стандартным уровням (основание, середина и дно мошонки), но принимать во внимание также отношение длинной оси яичка к мошонке. Это позволяет выявить, так называемую, мошоночную дистопию яичка, нередко наблюдаемую у больных в связи с врожденным отсутствием связочного аппарата. При нормальном положении яичка в мошонке нижний его полюс фиксирован ко дну мошонки с помощью собственной связки яичка (гунтеров тяж). Поэтому длинная ось яичка в норме проходит вертикально от основания мошонки ко дну. При мошоночной дистопии длинная ось яичка может иметь самое различное положение, так как яичко легко смещается в мошонке. В случае отсутствия одного или обоих яичек в мошонке производился тщательный осмотр и пальпация пахового канала и смежных с корнем мошонки областей, а также прибегают к хирургической ревизии или УЗИ пахового канала.
По консистенции яички могут быть мягкие, эластичные, упругие, каменистой плотности. Нормальными считаются яички упруго-эластической консистенции. Степень упругости обычно определяется пальпаторным способом.
Для определения плотности яичек используется обычный тонометр Маклакова, предназначенный для измерения внутриглазного давления. Он может применяться интраоперационно при хирургической ревизии яичка и при выполнении биопсии.
Состояние придатка яичка и семенного канатика определяется путем пальпации. При этом обращают внимание на размеры придатка, его плотность. В норме пальпаторно должны четко определяться головка, тело и хвост придатка, а так же семявыносящий проток, проходящий в виде плотного тяжа в семенном канатике.
Пальпаторно выявляется наличие дополнительных образований по ходу семенного канатика (кисты) и наличие изменения вен мошонки и семенного канатика. При пальпации семенного канатика следует обращать внимание на его консистенцию, выявлялись очаговые уплотнения и неравномерности толщины. В ряде случаев выявление расширенных вен семенного канатика возможно только в вертикальном положении при выполнении пробы Вальсальвы.
Характеристика пациентов с секреторным бесплодием и варикоцеле с гипоплазией и без гипоплазии яичек
Среди 30 пациентов страдавших секреторным бесплодием и варикоцеле, в сочетании с гипоплазией яичек у 19 наблюдалась двухсторонняя гипоплазия, а у 11 - односторонняя. У 8 больных отмечен рецидив одностороннего варикоцеле слева, после ранее произведенной варикозэктомии.
Гипоплазия яичек у больных носила пестрый характер(Таблица №2). Какой-либо закономерности в развитие гипоплазии правого или левого яичка в зависимости от особенностей варикоцеле выявить не удалось. Однако следует подчеркнуть, что левостороннее варикоцеле и гипоплазия левого яичка наблюдалась более часто.
Что касается возрастных особенностей, то обследованный нами контингент мужчин колебался от 16 до 44 лет. Как видно из таблицы, основную группу пациентов составляли мужчины от 21 до 30 лет (15 человек). Вторая по частоте группа была в возрасте 31-40 лет (8 человек). Лишь у б больных мы наблюдали варикоцеле в сочетании с гипоплазией яичек в возрасте менее 21 года. Очевидно, продолжительность варикоцеле все же отражается на частоте развития гипоплазии яичек.
Более чем в половине случаев у пациентов в анамнезе отмечены различные сопутствующие заболевания, которые в той или иной степени могли стать также причиной развития гипоплазии яичек (таблица №3).
Таблица №3. Наличие в анамнезе сопутствующей патологии у пациентов, страдающих секреторным бесплодием в сочетании с варикоцеле и гипоплазией яичек.
Из таблицы видно, что более 1/3 больных с варикоцеле и гипоплазией яичек имели в анамнезе хронический простатит, почти каждый четвертый пациент перенес паротит, у 10% мужчин в анамнезе была травма мошонки.
Из 8 больных, у которых имелся рецидив варикоцеле и гипоплазия яичек, 6 пациентам ранее была выполнена операция Иванисевича, одному больному произведено лапароскопическое клипирование яичковой вены слева, в
одном случае пациенту ранее выполнялась варикозэктомия в модификации И.Д. Кирпатовского.
Всем пациентам с секреторным бесплодием и варикоцеле при наличии гипоплазии яичек, на догоспитальном этапе проводилось комплексное клиническое обследование. Особое внимание было уделено оценки размеров яичек и сперматогенеза у больных, а также оценка топографии варикозно измененных вен семенного канатика.
Изучение линейных размеров гипоплазированных яичек и их объема до операции у пациентов, страдавших секреторным бесплодием и варикоцеле дало следующие результаты (таблица №4).
Как видно из таблицы, гипоплазия яичек наблюдалась по отношению ко всем его линейным размерам. Длина, ширина и толщина яичек были значительно ниже нормы. Средний объем яичек до операции у пациентов с варикоцеле и гипоплазии гонад составляет 6,9-8,9 см3, при норме 12-18 см3. Отсюда видно, что средний объем яичек до операции соответствовал нормальному лишь на половину.
Данные о состоянии сперматогенеза до операции у пациентов с гипоплазией яичек представлены в таблице №5.
Как видно из таблицы, у пациентов с секреторным бесплодием и варикоцеле, при наличии гипоплазии яичек в спермиологическом анализе до операции преобладали азооспермия (11 случаев) и резкая степень снижения плотности и подвижности сперматозоидов (у 5 пациентов).
Лишь у 10 больных наблюдалось нарушение сперматогенеза средней степени со снижением активности подвижности сперматозоидов до 15%, и наличием патологических форм до 58% (таблица №6):
Всем пациентам, страдавшим варикоцеле, и имевшим гипоплазией яичек, выполнялась по показаниям варикозэктомия с учетом локализации варикоцеле.., Поскольку при ревизии отмечалось не. только расширение вен по наружному или внутреннему коллектору, но также вены придатка и фиброзное перерождение ее стенки, то операцией выбора стала варикозэктомия в модификации И.Д. Кирпатовского.
Данная операция состояла из следующих этапов. На первом этапе, после выведения яичка из мошонки через паховый доступ, выполнялась операция на наружном или внутреннем венозном коллекторе в зависимости от локализации варикоцеле. Второй этап заключался во вскрытии влагалищной оболочки яичка и резекции вены придатка в случае ее резкого расширения и фиброзного перерождения стенки (И.Д. Кирпатовский, 1996). Пациенты с гипоплазией яичек, которым была выполнена варикозэктомия, наблюдались в послеоперационном периоде в сроки до 8 лет.
Характеристика пациентов с секреторным бесплодием и хроническим орхозпидидимитом с гипоплазией и без гипоплазии яичек
Что касается возрастных особенностей 28 пациентов, страдавших секреторным бесплодием и крипторхизмом, у которых не наблюдалось резкой гипоплазии гонад или она вообще была не выражена, то все мужчины этой группы, также были в возрасте 16-17 лет.
Какой-либо сопутствующей патологии, которая в той или иной степени могла также повлиять на развитие основного заболевания, мы не встретили.
Все пациенты этой группы страдали односторонним крипторхизмом, и яичко пальпировалось в паховом канале или у основания мошонки, то есть имели место паховая ретенция или эктопия гонад. При клиническом обследовании больных особое внимание уделялось оценке размеров яичек и состоянию сперматогенеза, а также оценка топографии не опустившегося в мошонку яичка.
Изучение линейных размеров яичек и их объема до операции у пациентов, дало следующие результаты (таблица №45).
Таблица № 45. Средние размеры и объем крипторхированного яичка до операции у пациентов с односторонним крипторхизмом и незначительной гипоплазией гонад или без нее.
Как видно из таблицы, гипоплазия при одностороннем крипторхизме, как с правой стороны, так и с левой, была незначительна по отношению ко всем линейным размерам яичек, а их средний объем до операции обычно соответствовал норме.
Патоспермия у этого контингента больных была представлена в виде нормоастеноспермии или олигоспермиии. Азооспермия была выявлена лишь у 1 больного. Количество случаев резкой степени снижения плотности и подвижности сперматозоидов и нарушения сперматогенеза средней степени, было практически одинаковым (в таблице №4 6).
Всем пациентам, оперированным по поводу одностороннего крипторхизма, выполнялось низведение яичка в мошонку по Китли-Тореку-Герцену. После низведения яичка, больные наблюдались в сроки от б месяцев до 5 лет.
У каждого второго пациента с незначительной гипоплазией яичек или без нее, оперированных по поводу крипторхизма, после хирургического лечения, в спермограмме наблюдалась нормоастенозооспермия. Основные показатели спермограммы представлены в таблице № 47:
Спустя 6 месяцев после операции пациентам выполнялось контрольное спермиологическое исследование, проводилось УЗИ органов мошонки, определялись размеры и объем яичек.
Объем яичек после хирургического лечения у пациентов с крипторхизмом и незначительной гипоплазией яичек или без нее, не менялся и составил 14 см3.
Данные спермиологического исследования после операции представлены в таблице № 48: Таблица № 48. Виды патоспермий у пациентов, оперированных по поводу одностороннего крипторхизма при незначительной гипоплазии яичек или без нее, спустя 6 месяцев после низведения гонады в мошонку.
