Введение к работе
Актуальность исследования. Совершенствование медицинской хирургической техники и, способствующий этому прогресс научно-технической мысли, наряду с высокой распространенностью ЖКБ приводит к сохранению актуальности проблемы лечения данной категории больных и в настоящее время. До 25 % населения старше 60 лет и около 33 % населения старше 70 лет имеют желчные камни (Н. И. Глушков, А. В. Скородумов, 2009)
В лечении больных, страдающих желчнокаменной болезнью, решающая роль принадлежит оперативным вмешательствам, которые проводятся с помощью традиционных доступов или с использованием эндовидеотехники. Несмотря на широкое развитие лапароскопического способа холецистэктомии, классическим методом оперативного лечения остается традиционная холецистэктомия, для выполнения которой предложено более 40 доступов. Согласно литературным данным, все эти доступы имеют как свои преимущества (широкий обзор операционного поля, достаточно свободные действия хирургов при выполнении хирургических манипуляций), так и недостатки (большая анатомическая и клинико-функциональная травматичность, большой процент послеоперационных осложнений).
Для снижения травматичности доступов при холецистэктомии в 1981 году М.И. Прудковым была разработана «открытая» эндохирургическая холецистэктомия и аналогичные операции на внепеченочных желчных протоках из трансректального мини-доступа длиной в 3–5 см с использованием специального инструментария. Холецистэктомия из мини-доступа в последние годы занимает все большее место в хирургии ЖП как в исходном варианте, так и в его модификациях.
Невозможность выполнения лапароскопических операций при выраженном спаечном процессе в верхнем этаже брюшной полости, при выявлении воспалительного инфильтрата, при выраженных расстройствах в функциональном состоянии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем определяет актуальность более широкого применения мини-доступов для холецистэктомии (М. И. Прудков, 1997; П. С. Ветшев, 2001; О. В. Ломидзе, 2005; Syrakos, 2004).
Отталкиваясь от анатомической травматичности, лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из мини-доступа сопоставимы, имеют значительные преимущества перед холецистэктомией из традиционного доступа.
До сих пор нечётко определены показания и противопоказания для применения метода, не уточнены преимущества и недостатки, не разработаны практические рекомендации по применению холецистэктомии из мини-доступа.
Цель исследования – оптимизировать результаты хирургического лечения больных, страдающих желчнокаменной болезнью, путем внедрения нового мини-доступа для выполнения холецистэктомии.
Задачи исследования
Изучить изменения показателей функции внешнего дыхания, отражающие вентиляционные возможности легких у больных после холецистэктомии в зависимости от использованного доступа.
Оценить результаты ультразвукового исследования гепатодуоденальной зоны в предоперационном периоде с определением места вмешательства.
Провести клинико-функциональную оценку травматичности традиционных, лапароскопического и минилапаротомного доступов при холецистэктомии.
Определить показания и противопоказания к холецистэктомии из минилапаротомного доступа на основании сравнения непосредственных данных с другими альтернативными методиками операции.
Научная новизна
Предложен оригинальный мини-доступ для выполнения холецистэктомии, при которой в отличие от общепринятого мини-доступа производится более объемная визуализация и ревизия органов брюшной полости, практически сопоставимая с традиционной холецистэктомией, а по травматичности с видеолапароскопической холецистэктомией.
В настоящей работе впервые в предоперационном периоде с помощью УЗИ выбиралось место разреза брюшной стенки у больных с минилапаротомией в зависимости от расположения желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, характера патологических изменений в желчных путях и соседних органах.
Проведена клинико-функциональная оценка травматичности традиционных, лапароскопического и предложенной методики и доказано, что последняя сочетает в себе малоинвазивность и возможность работы на желчных протоках и желчном пузыре при спаечном про-цессе.
Обосновано, что новый метод является более физиологичным по вызываемым вентиляционным нарушениям и является операцией выбора у пациентов с сопутствующими вентиляционными нарушениями.
Практическая значимость и ценность работы
Предложенный мини-доступ при холецистэктомии, являющийся доступным, эффективно безопасным, недорогостоящим, позволяет показывать хорошие результаты лечения. В ходе исследования обоснованы показания и противопоказания к операциям из минилапаротомного доступа, которые позволят хирургам распознать своевременно ситуации, когда при данной методике оперирования риск развития интра- и послеоперационных осложнений ниже, чем при других вариантах (лапароскопическом и традиционном), позволит улучшить результаты лечения.
Обосновано, что в тех случаях, когда лапароскопическая холецистэктомия практически не выполнима (выраженные воспалительные изменениях в области печеночно-двенадцатиперстной связки, выраженный спаечный процесс в гепатодуоденальной зоне у оперированных в прошлом, тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы), следует отдавать предпочтение операциям из минилапаротомного доступа.
Выполнение холецистэктомий из нового мини-доступа является также более экономически выгодным за счет малых затрат на расходные материалы и стационарное лечение путем снижения койко-дней.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Использование мини-доступа в билиарной хирургии с дооперационным определением при УЗИ места доступа позволяет выполнить с наименьшей клинико-функциональной травматичностью холецистэктомию в сравнении с лапаротомными доступами. При данной методике, в отличие от мини-доступа по М. И. Прудкову, выбирается самый короткий путь непосредственно к патологическому очагу, что облегчает техническое исполнение необходимых манипуляций в гепатодуоденальной зоне.
Отличия холецистэктомии из мини-доступа и лапароскопической холецистэктомии по травматичности минимальны и не достоверны, но при наличии значительных вентиляционных нарушений и тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, мини-доступ является более физиологичным.
Частота развития интраоперационных и послеоперационных осложнений коррелирует с доступом, использованным для холецистэктомии.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского Госуниверситета. Положения диссертации, рекомендованные методические приемы внедрены в хирургическую практику клиники госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского госуниверситета и хирургическом отделении районной больницы, где производятся около 200 холецистэктомий.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральных научно-практических конференциях хирургических клиник Кабардино-Балкарского госуниверситета, на Международной научной конференции «Инновации в современной медицине» (Нальчик, 2008), на II съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием (Пятигорск, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Нальчик, 2010), на научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского ФО с международным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии» (Беслан, Владикавказ, 2011). Диссертационная работа апробирована на объединенной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ.
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 статьи напечатаны в журналах, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской федерации решением ВАК МОН РФ, получено одно авторское свидетельство на рационализаторское предложение (патент № 2408294 от 10.01.2011 г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 16 рисунками и фотографиями. Список литературы состоит из 103 отечественных и 56 зарубежных источников.
![Минимально-инвазивные технологии и мини-лапаротомный доступ в хирургическом лечении больных с желчнокаменной болезнью [Электронный ресурс]](/i/i/4449/179513.png "Минимально-инвазивные технологии и мини-лапаротомный доступ в хирургическом лечении больных с желчнокаменной болезнью [Электронный ресурс] Баринов Юрий Владимирович")
