Минимально-инвазивные технологии и мини-лапаротомный доступ в хирургическом лечении больных с желчнокаменной болезнью [Электронный ресурс] Баринов Юрий Владимирович

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Баринов Юрий Владимирович. Минимально-инвазивные технологии и мини-лапаротомный доступ в хирургическом лечении больных с желчнокаменной болезнью [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27

Введение к работе

Актуальность проблемы

В последние годы отмечается рост числа осложненных форм желчекаменной болезни у больных с повышенным операционным риском. Пожилой и старческий возраст сам по себе не является фактором риска, служащим основанием для отказа от полноценного планового хирургического лечения. Важными факторами повышенного риска операции являются осложнения основного заболевания - нарушение проходимости пузырного протока, эмпиема, деструкция, склеротические или воспалительные изменения в стенке желчного пузыря, так и вокруг него (инфильтрат, абсцесс), а в желчных протоках - холедохолитиаз, холангит, и как следствие - механическая желтуха.

Механическая желтуха в 80% случаев обусловлена холедохолитиазом [5, 47, 80, 91, 109, 111, 115, 164, 170, 212, 221] и, как причина нарушения оттока желчи, ведет к прогрессированию холестатического гепатита, поражениям в других органах и системах, что отягощает течение болезни.

Установлено, что именно в условиях желчной гипертензии происходит активация бактериального агента с последующим развитием тяжелых инфекционных осложнений в желчевыводящей системе [31, 33, 48, 72, 76, 88].

В последнее время отмечено увеличение, безжелтушных форм холедохолитиаза, что приводит к диагностическим трудностям и является причиной резидуального холедохолитиаза [186]. В этой ситуации МРХПГ наряду с ультразвуковым исследованием, предоперационная прямая холангиография, а также интраоперационная холангиография остаются ценными и порой единственными достоверными методами диагностики камней в желчных протоках [26, 84, 100, 159, 222, 233].

Общепринятыми способами оперативного вмешательства при подобного рода патологии считаются - лапаротомия, как традиционный подход, а также лапароскопический метод и мини-лапаротомный доступ, с последующими интраоперационной холедохоскопией, холедохолитотомией и наружным дренированием общего желчного протока. Подобный подход неизбежно приводит к необходимости длительного пребывания больных в стационаре со сроками госпитализации до 21-25 дней и более.

Одной из важных проблем хирургии желчных протоков при холедохолитиазе является определение способа завершения оперативного вмешательства [57, 85, 186]. Несмотря на значительное количество публикаций посвященных этой проблеме, недостаточно разработанными являются оптимальные методы лечения холедохолитиаза, о чем свидетельствует число неудовлетворительных результатов, варьирующее в пределах от 5% до 15% и более [91, 125].

Использование дренирующих операций в предоперационной подготовке больных с механической желтухой (как первый этап), позволяет не только осуществить предоперационную декомпрессию билиарной системы, санировать желчные протоки и нивелировать желтуху перед вторым этапом хирургического пособия, но и использовать ранее наложенную холангиостому для послеоперационной декомпрессии желчного дерева. Предлагаемая технология позволяет осуществить наложение глухого шва холедоха после холедохолитотомии, даже в условиях умеренно выраженного холангита. Удобным также является возможность проведения прямой интраоперационной холангиографии после наложения «первичного шва» холедоха с целью профилактики резидуального холедохолитиаза и проверки герметичности шва.

В настоящее время нет единой тактики в отношении различных видов оперативных вмешательств при холедохолитиазе. Необходим более дифференцированный подход в решении вопроса о целесообразности применения восстановительной операции или того или иного вида реконструктивной операции с учетом характера патологии и уровня блока желчных протоков.

Чрезвычайно важным, с нашей точки зрения, является выявление уровня блока гепатикохоледоха в дооперационном периоде. Способы выявления конкрементов в гепатикохоледохе в дооперационном периоде разделяются на инвазивные и неинвазивные. Опыт показывает, что УЗ-исследование не всегда даёт желаемый результат по выявлению конкрементов в желчных протоках. Наиболее достоверным является прямое контрастирование желчных протоков с последующим рентгенологическим исследованием. Однако и эти методы не всегда выполнимы в связи с различными анатомо-физиологическими особенностями [176].

В нашей клинике разработан и внедрен в широкую хирургическую практику способ чрескожной чреспеченочной холангиографии под УЗ-наведением "свободной рукой". Опыт показал, что выполнение контрастирования с последующим рентгеновским исследованием внутри- и вне- печёночных желчных протоков таким способом является наиболее достоверным и позволяет выбрать правильный алгоритм хирургической коррекции при холедохолитиазе.

При остром холецистите, особенно с развившимися осложнениями, также необходима оценка общего соматического статуса больных - оценка тяжести сопутствующей патологии, операционно-анестезиологического риска. Следует особо отметить, что данное обстоятельство не должно быть поводом для задержки хирургического лечения, что особенно опасно у лиц пожилого и старческого возраста. Оправдано проведение указанной подготовки в условиях реанимационного отделения. При остром обструктивном холецистите и тяжелом состоянии больного наилучший результат даёт чрескожная чреспечёночная пункция и дренирование желчного пузыря под УЗ-наведением (декомпрессионная микрохолецистостомия) с использованием миниинвазивных технологий. При холецистэктомии целесообразно использовать миниинвазивные технологии (лапароскопию, мини-доступ). Мини лапаротомный вариант операции наиболее целесообразен больным с сопутствующей сердечно-легочной патологией, ранее перенесёнными операциями на органах брюшной полости, при наличии воспалительного инфильтрата и спаечного процесса в подпечёночном пространстве, а также пациентам с ранее наложенной декомпрессионной холецисто - и холангиостомой [23, 90, 143, 155, 157]. .

Таким образом, повсеместно регистрируемое увеличение заболеваемости желчекаменной болезнью, преобладание осложненных форм заболевания, сохраняющаяся высокая летальность и неудовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты лечения обусловливают актуальность изучаемой проблемы. Необходимость работы обусловлена разноречивостью взглядов и вместе с тем большой практической значимостью указанной проблемы, ставя перед собой цель - улучшить результативность хирургического лечения больных с желчекаменной болезнью.

Цель и задачи

Цель настоящего исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с желчекаменной болезнью (ЖКБ), осложнённой деструктивным, обструктивным холециститом и холедохолитиазом с механической желтухой. Реализация поставленной цели осуществлена с использованием двухэтапного метода хирургического лечения - на первом этапе миниинвазивные интервенционные дренирующие технологии, на втором - мини-лапаротомный доступ, как вариант радикального хирургического лечения пациентов с ЖКБ.

Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ результатов инструментальных методов диагностики и традиционных способов хирургического лечения больных с осложнёнными формами желчекаменной болезни.

2. Уточнить показания и противопоказания к применению интервенционных дренирующих методик под ультразвуковым наведением и рентгентелевизионным контролем в диагностике и лечении осложнённых форм ЖКБ (деструктивный и обструктивный холецистит, холедохолитиаз, осложнённый механической желтухой).

3. Определить показания к мини-лапаротомному варианту хирургического лечения пациентов с ЖКБ после декомпрессионных дренирующих операций на желчных протоках.

4. Разработать алгоритм двухэтапного метода хирургического лечения пациентов с осложнённой формой ЖКБ с использованием интервенционных дренирующих технологий и мини-лапаротомного доступа. 5. Обосновать целесообразность наложения «первичного шва» общего желчного протока при наличии ранее установленной холангиостомы с использованием мини-лапаротомного доступа.

6. Дать оценку эффективности вышеуказанных методик на основании изучения осложнений, ближайших и отдаленных результатов.

Научная новизна

На большом клиническом материале отработаны возможности применения малоинвазивных методик в диагностике и лечении больных с желчекаменной болезнью, осложнённой острым деструктивным и обструктивным холециститом, холедохолитиазом, механической желтухой; в том числе у больных с тяжёлой сопутствующей терапевтической патологией. Разработан алгоритм и доказана эффективность двухэтапного метода хирургического лечения осложнённых форм ЖКБ с применением интервенционных дренирующих хирургических технологий и • мини-лапаротомного доступа.

Выработаны показания и определена группа пациентов, мини-лапаротомный. доступ которым, как второй этап хирургического пособия, наиболее целесообразен.

Усовершенствован и внедрён в клиническую практику «первичный шов» общего желчного протока на холангиостоме после холедохолитотомии при мини-лапаротомном доступе.

Доказана клиническая целесообразность применения минимально-инвазивных технологий в хирургическом лечении больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Практическая ценность

Внедрённые интервенционные хирургические технологии позволяют своевременно произвести декомпрессию билиарной системы - как при остром калькулёзном, обструктивном и деструктивном холецистите, так и при холедохолитиазе, холангите, и механической желтухе. Позволяют выявить характер и уровень блока при механической желтухе, существенно снизить интоксикацию, обусловленную гнойным процессом и холемией, восстановить функции печени, полноценно подготовить пациента к оперативному пособию из МЛД. Методика «первичного шва» общего желчного протока на холангиостоме при мини-лапаротомном варианте , операции существенно сокращает послеоперационный период с 12-21 до 5-10 суток, а, следовательно, и общий койко-день пребывания пациента в стационаре с 14-22 до 7-14 суток.

Двухэтапность метода позволяет упростить послеоперационное ведение больных за счёт ранней активизации пациентов, раннего удаления транспечёночного дренажа.

Применение новых технологий с использованием малоинвазивных методик (интервенционных и мини-лапаротомного варианта хирургического пособия) в лечении больных с осложнённой формой желчекаменной болезни, особенно в пожилом и старческом возрасте, с сопутствующей терапевтической патологией высокоэффективно, патогенетически обосновано и может быть рекомендовано к широкому применению в клинической практике. Основные положения, выносимые на защиту

1. В последние годы отмечается рост числа осложнённых форм ЖКБ у больных с высоким; операционно-анастезиологическим риском. Важными факторами повышенного риска операции являются осложнения основного заболевания - острый обструктивный, деструктивный калькулёзный холецистит, холедохолитиаз с холангитом и механической желтухой, а также сопутствующая патология.

2. Интервенционные дренирующие; технологии. позволяют снизить интоксикацию, обусловленную гнойным процессом и холемией, восстановить функции печени, , полноценно подготовить пациента к радикальному оперативному пособию из МЛД.

3. Целесообразно наложение «первичного шва» общего желчного протока после холедохолитотомии при условии установленной на первом этапе декомпрессионной холангиостомы.

4. Предложенный двухэтапный метод хирургического лечения больных с осложнёнными формами ЖКБ с сопутствующей патологией и высоким операционно-анестезиологическим риском позволяет уменьшить общую летальность до 0,69% и сократить послеоперационный период нахождения пациента в стационаре с 12-21 до 5-10 суток.

Апробация работы состоялась 17 марта 2006г. Материалы, основные положения, выводы работы обсуждались на научных конференциях кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии ГУО ДПО РМАПО Росздрава (Москва 2003, 2004, 2005, 2006гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ (Москва 2002, 2003, 2004, 2005, 2006гг.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах стандартного машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав, включающих клиническую характеристику контингента больных и описания методов исследования и хирургического лечения, а также заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы содержит 187 отечественных и 102 иностранных источников.