Введение к работе
Актуальность темы
Лечение больных с различными видами посттравматических раневых дефектов, причем как непосредственно после повреждения кожных покровов, так и через различные интервалы времени, продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем хирургии [Каншин Н.Н., 1989; Ерюхин И.А., 2003; Хрупкий В.И. и др., 2009; Bowler P.et al., 2001]. Эта проблема остается чрезвычайно актуальной на фоне все возрастающего числа бытового травматизма, природных и техногенных катастроф, локальных вооруженных конфликтов.
Несмотря на широкий выбор современных лекарственных препаратов и перевязочных материалов, в клинической практике нет искусственного покрытия, которое по своим физиологическим свойствам приближалось бы к коже человека [Бурмистров В.Н., 1986; Киселев И.В., 2000; Ивашкин А.Н., 2009]. Все это определяет достаточно широкое применение в отделениях травматологии и гнойной хирургии восстановительных кожно-пластических операций [Гостищев В.К. и др., 1976; Кузин М.А. и др., 1990; Белоусов А.Е., 1998; Kremer М. et al., 1999]. Аутодермопластика остается «золотым стандартом» в лечении пациентов с обширными посттравматическими раневыми дефектами. По данным М.И.Кузина и Б.М.Костючёнка (1990), в аутодермопластике нуждаются до 5-10% больных стационаров занимающихся лечением хирургической инфекции. Оперативное лечение показано при значительных размерах раны или замедленной эпителизации.
Все многообразие кожно-пластических операций можно разделить на два вида: полнослойную кожную пластику и аутодерматопластику расщепленным лоскутом. Безусловно, предпочтительным является выполнение полно-слойной кожной пластики [Амирасланов Ю.А. и др., 1990; Ефименко Н.А. и др., 2001; Грицюк А.А., 2001; Brans J. et al., 1987]. Однако недостаточное количество пластических резервов, длительность, травматичность и техническая сложность подобных операций зачастую ограничивают их применение. В связи с этим среди многообразных способов кожной пластики возрастает значение пластики ран расщепленным кожным лоскутом [Стручков В.И. и др., 1991; Измайлов А.Г. и др., 1999; Логинов Л.П., 2001; Edwards К., 1998]. Несмотря на кажущуюся техническую разработанность метода аутодерматопластики ран расщепленным кожным лоскутом, результаты его применения в отделениях травматологии и гнойной хирургии не всегда удовлетворяют клиницистов [Гу-бин М.А. и др., 2000; Ефименко Н.А. и др., 2001; Мензул В.А. и др., 2002; Yal-ein A. et al., 1995]. В раннем послеоперационном периоде нередки нагноение, лизис и отторжение аутодермотрансплантата, что требует проведения повторной пластики.
В настоящее время попытки разработать оптимальную технологию производства кожных трансплантатов способствовали созданию множества различных методов их хранения. Одни из методов предусматривают использование нежизнеспособных кожных трансплантатов, другие направлены на сохра-
ч \
нение жизнеспособной кожи. Во всех развитых странах мира сегодня успешно функционируют банки тканей. В США в 1950 г. для целей реконструктивной и пластической хирургии был организован Военно-морской банк органов и тканей. В настоящее время в США действует Ассоциация тканевых банков, объединяющая региональные банки различных тканей единой компьютерной сетью. Система банков тканей выполняет важные мобилизационные функции. Такие запасы позволяют, в частности, временно замещать пораженные кожные покровы (например, при ожогах) на этапах эвакуации пострадавших или закрывать раневой дефект в период лечения. В настоящее время в США производится более 100 тыс. трансплантаций аллогенной кожи, 500 тыс. - аллоген-ной кости, 50 тыс. - аллогенной роговицы ежегодно [Greenleaf G. et al., 1994; Hermans. R. et al. 1996]. Самый крупный в мире банк тканей создан в 304 армейском госпитале в Пекине (Китай) [Васильев А.В., 2004]. В нем хранится более 200 м2 аллодермотрансплантатов. В голландском городе Beverwijk находится Европейский банк кожи, который обеспечивает практически все крупные ожоговые центры Старого Света. В зарубежных банках кожи используется технология хранения кожи в глицерине, что не обеспечивает сохранения ее жизнеспособности при длительном хранении [Kearney J., 1998].
В нашей стране отсутствуют банки кожи и стандартизированные технологии её заготовки, хранения и использования дермотрансплантатов, хотя потребность в них огромна.
Преимущество методов хранения жизнеспособных дермотрансплантатов становится более очевидно при лечении больных с различными посттравматическими раневыми дефектами, особенно больных пожилого и старческого возраста, раненых и пострадавших в тяжелом состоянии, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, для которых оперативное и анестезиологическое пособие, направленное на забор аутодермотрансплантата, может привести к значительному ухудшению состояния и необратимым последствиям.
Цель работы: Изучение эффективности клинического применения криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов при лечении больных с различными видами посттравматических раневых дефектов кожных покровов.
Задачи исследования:
-
Определить показания к применению криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов для закрытия свежих дефектов кожи после обширных повреждений мягких тканей нижних конечностей в виде скальпированных и рвано-ушибленных ран.
-
Оценить эффективность применения криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов при этапном закрытии обширных посттравматических раневых дефектов кожных покровов.
3. Обосновать применение криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов в зонах раневых дефектов кожи, образовавшихся после открытых переломов костей нижних конечностей.
Научная новизна
-
Впервые проведена оценка результатов аутодермопластики криокон-сервированными жизнеспособніьіми кожными трансплантатами в зависимости от этиологии и вида посттравматических раневых дефектов.
-
Определены показания к применению криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов для закрытия свежих дефектов кожи после обширных повреждений мягких тканей нижних конечностей в виде скальпированных и рвано-ушибленных ран.
-
Установлена высокая клиническая эффективность применения криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов при этапном закрытии обширных посттравматических раневых дефектов.
-
Доказана целесообразность применения криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов у пациентов с посттравматическими раневыми дефектами, образовавшимися в зоне открытого перелома костей голени.
-
В целях объективной характеристики динамики раневого процесса в зоне раневого дефекта площадью более 5 см2 разработана и использована в клинической практике «Шкала бальной оценки выраженности гнойно-некротического процесса в зоне раневого дефекта».
Практическая значимость
Полученные клинические результаты доказывают эффективность применения криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов при лечении больных с различными видами посттравматических раневых дефектов кожных покровов и целесообразность внедрения разработанной технологии в клиническую практику.
Консервант «Криодерм» обеспечивает сохранность и жизнеспособность аутотрансплантатов при отрицательных температурах. В качестве температурного режима хранения выбрана температура -18С, которую можно обеспечить в клинических учреждениях без создания специальных условий и дорогостоящего оборудования.
Для объективной характеристики динамики раневого процесса в зоне раневого дефекта площадью более 5 см2 разработана и внедрена в клиническую практику «Шкала бальной оценки выраженности гнойно-некротического процесса в зоне раневого дефекта».
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургии ФГОУ ДП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», в лечебную работу травматологических отделений и
отделения гнойной хирургии городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы, травматологического отделения Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Мытищинская городская клиническая больницы» Московской области.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Основными преимуществами разработанной технологии заготовки крио-консервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов являются:
использование поврежденной и загрязненной кожи при свежих ранах после ее обработки и хранения в консерванте «Криодерм» по разработанной методике для аутодермопластики после очищения раны и появления грануляций;
возможность многократного и этапного закрытия раневых дефектов излишками криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов;
проведение повторной пластики не требует анестезиологического пособия, что особенно важно, когда оперативное вмешательство выполняется больным пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией;
техническая простота выполнения;
сокращение сроков пребывания в стационаре.
С целью объективной характеристики динамики раневого процесса в зоне раневого дефекта площадью более 5 см2 разработана и использована в клинической практике «Шкала бальной оценки выраженности гнойно-некротического процесса в зоне раневого дефекта».
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: III Международной выставке вооружения и военной техники «МВСВ-2008» (Москва, 20-24 августа 2008 г.); заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (2010); межкафедральном совещании кафедр хирургии и военно-полевой хирургии «ГИУВ МО РФ» (Москва, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в центральной печати и региональных сборниках, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 198 источников (116 отечественных и 82 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 3 клиническими наблюдениями, 16 рисунками и 16 таблицами.
