Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние реконструктивно- восстановительного лечения боевых .дефектов стопы (обзор литературы) 12
1.1. Частота и характер боевых дефектов стопы 12
1.2. Особенности реконструктивно-восстановительных операций при боевых дефектах стопы 20
1.2.1. Теоретическое и клиническое обоснование методов реконструктивно-восстановительного замещения боевых дефектов стопы 21
1.2.2. Костно-пластические операции при замещении боевых дефектов костной ткани стопы 27
Резюме 30
Глава 2. Структура, характеристика материала и методов исследования 32
2.1. Общеклиническая характеристика контингента раненых 34
2.2. Методики медико-статистических исследований 41
2.3. Методики клинических исследований 42
2.4. Методики инструментальных исследований 43
Глава 3. Результаты комплексного реконструктивно-восстановительного лечения боевых дефектов стопы 56
3.1. Методики реконструктивно-восстановительного лечения боевых дефектов стопы 56
3.2. Результаты комплексного реконструктивно-восстановительного лечения раненых с боевыми дефектами стопы 86
3.3. Ошибки и осложнения комплексного реконструктивно-восстановительного лечения раненых с боевыми дефектами стопы 109
3.4. Протезно-ортопедическое обеспечение раненых с боевыми дефектами стопы 132
Заключение 143
Выводы 154
Практические рекомендации 155
Список литературы 159
- Частота и характер боевых дефектов стопы
- Особенности реконструктивно-восстановительных операций при боевых дефектах стопы
- Общеклиническая характеристика контингента раненых
- Методики реконструктивно-восстановительного лечения боевых дефектов стопы
Введение к работе
Актуальность темы
Широкомасштабное применение в локальных войнах противопехотных мин и других боеприпасов взрывного действия привело к резкому повышению частоты и тяжести ранений стопы, которые составляют 20,4% минно-взрывных ранений (МВР). Обширные повреждения, разрушения и отрывы стопы достигают 53,6% по сравнению с 14,1% в Великую Отечественную войну [133]. Тяжелые ранения стопы сопровождаются увольнением из Вооруженных Сил 61,7% военнослужащих, с летальностью от 25,5 до 38% [29, 163].
Возросшие возможности реконструктивно-пластической хирургии и реабилитации больных, в условиях мирного времени, позволяют добиваться заживления ран первичным натяжением в оптимальные сроки, с хорошими анатомическими и функциональными результатами, [Черкес-Заде Д.И. и др., 2002; Хрупкий В.И. и др., 2006].
Развитие медицинской науки и подготовленность медицинских кадров привели к улучшению специализированной хирургической помощи (СХП), и приблизили её к очагу боевых действий. Разработаны более рациональные методы профилактики и терапии при боевых дефектах стопы (БДС), и система организационного медицинского обеспечения войск [132, 174].
Микрохирургические технологии, применяющиеся при лечении боевой травмы стопы, являются высокоэффективными методами лечения, которые позволяют одновременно восполнить сложные по структуре и обширные по площади дефекты покровных тканей стопы полноценными хорошо кровоснабжаемыми аутотканями, это отвечает современным требованиям медицинской и социальной реабилитации раненных в стопу, однако не до конца определены показания и противопоказания к
реконструктивному лечению боевых дефектов стопы [233].
Современной тенденцией в области пластики дефектов стопы лоскутами с осевым типом кровоснабжения является ограничение показаний к свободной пересадке лоскутов и более частое использование несвободных васкуляризированных комплексов тканей при замещении дефектов стопы. При планировании сложных реконструктивных операций і на стопе необходимо осуществлять; индивидуальный выбор оптимального вмешательства для каждого конкретного пациента, что будет способствовать реализации принципов малой травматичности и сберегательное характерной для современной хирургии, а также необходимо разработать комплекс реконструктивно-восстановительных и реабилитационных мероприятий у раненых с дефектами стопы [158].
Таким образом, в настоящее время проблема боевых дефектов стопы является актуальной; но вопросы этиологии, показания j противопоказания и результаты реконструктивных операций изучены недостаточно. Поэтому данная работа посвящена разработке комплекса реконструктивно-восстановительного лечения, с применением микрохирургических и пластических технологий при оказании специализированной хирургической помощи раненым с боевыми дефектами стопы.
Цель работы: разработать комплекс реконструктивно-восстано-вительного лечения боевых дефектов стопы для улучшения результатов специализированной хирургической помощи.
Задачи исследования:
Провести анализ частоты и этиологии образования боевых дефектов стопы.
Проанализировать результаты и осложнения реконструктивно-вос-становительных операций при боевых дефектах стопы, обосновать
необходимость комплексного реконструктивно-восстановительного лечения.
Определить эффективность комплексного реконструктивно-восста-новительного лечения боевых дефектов стопы.
Показать необходимость ортопедического ортезирования в комплексном реконструктивно-восстановительном лечении раненых с боевыми дефектами стопы.
Научная новизна
Научно обоснована и доказана эффективность микрохирургических технологий в сочетании с компрессионно-дистракционным остеосинтезом, предложена оригинальная методика замещения дефектов пяточной кости стопы (патент РФ № 2006119370/(2310409) от 05.06.2006г.).
Проведен анализ опыта применения реконструктивных и пластических операций у раненых с боевыми дефектами стопы, выработаны показания и противопоказания к хирургическому лечению на этапе специализированной хирургической помощи.
Разработан комплекс реконструктивно-восстановительного лечения раненых с боевыми дефектами стопы, что позволило улучшить результаты лечения и признать годными к военной службе 83,3% раненых с боевыми дефектами стопы, среди военнослужащих по контракту - 68,0%, по призыву - 15,3%. Таким образом, сокращено количество увольняемых офицеров и рядового состава контрактной службы из рядов Вооруженных Сил.
Обоснована необходимость ортопедического ортезирования у раненых с боевыми дефектами стопы.
Практическая значимость
Определены критерии оптимального выбора объема и вида оперативного пособия при боевых дефектах стопы на этапе
специализированной хирургической помощи, что позволило избежать выполнения более тяжелых, рискованных и продолжительных операций.
Обобщен клинический опыт использования методов как традиционного, так и комплексного реконструктивно-восстановительного лечения боевых дефектов стопы.
Подтверждена важность сберегательной первичной хирургической обработки (ПХО) у раненых с боевыми дефектами стопы и разделение ее на два этапа: первый - выполнение квалифицированной медицинской помощи (КМП), которая заключается в малом объеме иссекаемых тканей и максимальном сбережении структур стопы, второй - выполнение специализированной медицинской помощи (СМП), т.е. первичное реконструктивное хирургическое лечение дефектов стопы.
Показана необходимость и эффективность ортезирования у раненых с боевыми дефектами стопы для улучшения отдаленных результатов лечения.
Реализация результатов исследования
Реконструктивно-восстано-вительное лечение и пластические операции с использованием микрохирургической техники внедрены в клиническую практику травматологического отделения ФГУ 32 ЦВМКГ (г. Железнодорожный Московской области).
Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и в работе ФГУ 6 ЦВКГ.
По теме диссертации получен патент РФ № 2006119370/(2310409) от 05.06.2006 г.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Боевые дефекты стопы являются результатом преимущественно минно-взрывных ранений и травм конечностей, реже - пулевых ранений, характеризующихся тяжелыми разрушениями стопы. Осколочные ранения стопы часто являются компонентом тяжелой политравмы с доминирующим повреждением жизненно важных органов.
Боевые дефекты стопы требуют комплексного специализированного хирургического лечения, которое включает оперативное лечение с применением современных реконструктивных и пластических технологий, микрохирургических операций, компрессионно-дистракционного остео-синтеза.
Послеоперационное ведение раненых и сложность хирургического лечения, требуют протезирования и ортезирования оперированной конечности.
Апробация диссертации
Материалы исследования доложены на: научно-практических конференциях ФГУ «32-й Центральный военно-морской клинический госпиталь» (2004, 2006); 9, 10 и 11-м Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитациях инвалидов» (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2006); Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения -профилактика, лечение» (Москва, 2004); XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2005); XXXVI" World Congress on Military Medicine (Russia, St. Petersburg, 2005); научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2005); Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и
ортопедии» (Москва, 2006); Пятой научно-практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2007).
Диссертационная работа апробирована на кафедральном совещании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МОРФ (протокол № 2/08 от27.03.2008 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 6 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 194 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 315 источников (186 отечественных и 129 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 72 рисунками и 29 таблицами.
Частота и характер боевых дефектов стопы
Изучение особенностей, структуры, лечения и исхода боевых ранений стопы в годы первой мировой войны показало, что на долю данных ранений приходилось от 3,8 до 6,1% от общего числа огнестрельных поражений конечностей. В годы второй мировой войны частота повреждений стопы возросла в связи с применением противопехотных и противотанковых мин: пулевые ранения - до 45,2%, осколочные - до 51,3% случаев, при этом частота повреждений только мягких тканей стопы составляла 31,4-39,7% [184].
Среди современных боеприпасов особое положение занимают мин-но-взрывные устройства, которые широко используются в локальных военных конфликтах и террористических акциях и постоянно совершенствуются [133, 204, 232, 268, 281].
В послевоенное время данные статистики свидетельствуют об увеличении частоты взрывных повреждений. Так, в период войны в Республике Вьетнам и в Республике Афганистан санитарные потери при подрывах на минах составляли в разные годы до 27%), из которых подавляющее большинство - от 96,7 до 100%) - имели ранения или повреждения стопы [58,287].
«Минная война» приобрела особое значение в малых войнах и локальных конфликтах как малозатратное, но эффективное и вместе с тем варварское средство поражения живой силы противника [302].
К боеприпасам взрывного действия сегодня относят противотанковые и противопехотные мины, гранаты, артиллерийские снаряды, бомбы, боевые головки ракет, боеприпасы объемного взрыва. Основными поражающими факторами их применения являются воздушная ударная волна, струи взрывных газов, высокая температура, первичные и вторичные осколки, продукты газодетонации. Их действие вызывает контузию, переломы и переломовывихи, ранение глаз, черепа, органов грудной и брюшной полостей, множественные осколочные ранения мягких тканей туловища и конечностей [48, 98, 101, 102, 103, 209, 298].
Войну в Афганистане принято называть «минной войной» в связи с большим числом пораженных в результате взрывной травмы. Среди раненых с минно-взрывными повреждениями в Афганистане травматические отрывы, разрушения и осколочные ранения конечностей наблюдались в 56% случаев [Хабиби В., 1988].
Отрывы нижних конечностей при взрывах противопехотных мин и других взрывных устройств, используемых для создания минно-взрывных заграждений, занимают ведущее место в структуре минно-взрывной травмы (МВТ) [101].
Особенно часто возникали обширные повреждения и разрушения голени и стопы, которые составили 72% [172, 176, 177]. При этом боевые повреждения стопы от разных видов оружия составили в среднем 11,9% [27], а во время локальной войны в Чечне и Дагестане - от 8,4 до 9,4% от общего числа раненых [Юркевич В.В. и др., 1997; Катаргин Н.Г. и Харе-баВ.Б., 2000].
При анализе тяжести боевых повреждений стопы и голеностопного сустава (ГС), полученных военнослужащими в вооруженном конфликте на территории Чеченской Республики (1994-2002), выявлено увеличение числа многооскольчатых, внутрисуставных переломов, отрывов и разрушений стопы, что свидетельствует об утяжелении боевых повреждений этой локализации. Повреждения ГС и стопы от мин и огнестрельного оружия сопровождаются ишемией в 40,9% случаев, что требует выполнения ангиографии. При повреждении одного из магистральных сосудов голени на уровне ГС или обоих на уровне стопы с отсутствием признаков декомпенсированной ишемии возможна их перевязка. При повреждении всех трех магистральных сосудов голени на уровне ГС, с обширным повреждением мягких тканей и костей, показана ампутация [Зоря В.И. и др., 2003].
Вывихи в предплюсне-плюсневых суставах сопровождаются кровоизлияниями в ткани подошвенной области с развитием выраженного отека стопы и образованием эпидермальных пузырей. Особенностью травм костей стопы и ГС является высокая частота внутрисуставных повреждений с разрушением суставных хрящей, что существенно отягощает течение раневого процесса и ухудшает прогноз лечения и реабилитации такой категории раненых [Зоря В.И. и др., 2004].
Весьма показательны данные из Военно-медицинской академии Белграда (Югославия) об особенностях огнестрельных ранений стопы у 250 военнослужащих югославской армии в период 1991-1995 гг. Анализу подвергнуты данные о ранениях 275 стоп, из которых на долю минно-взрывных пришлось 65,2%, пулевых - 30,8%. Ранение в одну стопу отмечено в 56,8% (284 стопы) наблюдений, в обе стопы - в 43,2% (216 стоп). Сочетанные ранения зарегистрированы у 42,8% пострадавших, ожоги - у 1,2%. Повреждения мягких тканей наблюдались в 9,1% случаев. Обращает на себя внимание тот факт, что в подавляющем числе наблюдений (90,9%) ранения стопы сопровождались поражениями костных структур и суставов. Авторы подчеркивают исключительную тяжесть боевых ранений стопы и связанные с этим трудности в реконструктивно-восстановительном лечении этой категории раненых [Nikolic D. et al., 2000].
Согласно новейшим представлениям в патогенезе МВТ четко прослеживаются два взаимоотягощающих и взаимозависимых пусковых механизма компенсаторных и патологических реакций, одинаково ответственных за развитие системных нарушений гомеостаза [Грицюк А.А., 2006].
Особенности реконструктивно-восстановительных операций при боевых дефектах стопы
Одним из первых предложил выполнять реконструктивно-восстановительные операции на стопе великий военный хирург Н.И. Пирогов - костно-пластическая ампутация стопы, нашедшая впоследствии широкое применение.
Основное место в лечении огнестрельных ранений конечностей принадлежит ПХО, направленной на снижение развития осложнений. По данным R.Gray (1997), Е.К.Гуманенко и соавт. (1992), в 30-40% случаев огнестрельные раны, которые нанесены ранящими снарядами с низкой кинетической энергией (мелкие осколки, пули, утратившие кинетическую энергию в процессе полета) и в которых отсутствуют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза у них незначительна, не подлежат хирургической обработке.
Большинство специалистов считает, что ПХО огнестрельных ран конечностей имеет важное значение для дальнейшей восстановительной хирургии. Она должна заключаться в рассечении, экономном иссечении краев раны, декомпрессии фасциально-мышечных футляров и сосудисто-нервных пучков путем фасциотомии, удалении нежизнеспособных тканей (особенно мышечных и жировых), инородных тел, свободных костных отломков, тщательного восстановления проходимости магистральных сосудов, иммобилизации, наложении впоследствии отсроченного первичного или вторичного шва [68, 133, 176].
Таким образом, ПХО ран стопы на этапе КМП имеет важное значение для последующего реконструктивно-восстановительного лечения данной патологии на этапе СМП, от соблюдения правила экономной обработки огнестрельной раны зависит исход хирургического лечения раненных в стопу и их дальнейшая реабилитация.
Современные технологии реконструктивно-пластической хирургии дают возможность восстановления анатомических структур стопы, возникших в результате огнестрельных повреждений, но проблема замещения дефектов мягких тканей и костей при огнестрельных ранениях стопы остается крайне сложной [212, 262].
Пластическое замещение дефектов поверхностных тканей стопы подразделяется на местные виды пластики: дерматотензия, пластика встречными треугольными лоскутами, ротация лоскутов, пластика лоскутами на питающей сосудистой ножке, несвободная васкуляризирован-ная пластика лоскутами с осевым кровоснабжением; пластика из отдаленных участков тела: свободный расщепленный лоскут, итальянская пластика, пластика стеблем Филатова, свободная васкуляризированная пластика лоскутами с осевым кровоснабжением.
Из опыта советской медицины в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. следует, что пластика местными тканями дефектов огнестрельных ран стопы составила лишь 3,5% от всех видов пластики кожи [145].
Из арсенала эффективных операций местной кожной пластики следует выделить операцию перемещения лоскута по принципу встречных треугольников. Степень перемещения тканей зависит от величины углов, под которыми проведены дополнительные боковые разрезы по отношению к основному разрезу. И в этой связи А.А. Лимберг (1945, 1984) считает, что наиболее эффективными на практике являются схемы с углами от 60 до 90. Данная операция редко применяется при БДС.
При использовании различных видов местной кожной пластики сегодня обычно придерживаются двух основных правил: края раны должны мобилизоваться до тех пор, пока не получится сопоставить их без натяжения; сопоставляя края раны, следует определить правильное направление линий швов, которые повсеместно должны соответствовать направлению силовых линий [279].
Наибольшее распространение в кожной пластике получили два принципиальных варианта - свободная и несвободная кожная пластика.
Свободная кожная пластика подразделяется на свободную васкуля-ризированную и неваскуляризированную. Свободная васкуляризирован-ная кожная пластика связана с применением микрохирургических технологий. Замещение дефектов кожного покрова выполняется пересадкой сложных лоскутов, в которых сохраняется своя сосудистая сеть, которая во время операции анастомозируется с сосудами пораженной конечности [14, 15, 16].
Из анализа литературных данных о локальных вооруженных конфликтах в Афганистане, Чечне и Югославии следует заключение, что основными методами оперативного лечения обширных глубоких боевых дефектов стопы и их последствий являлись: свободная пересадка кожи, пластика местными тканями, несвободная кожная пластика из отдаленных участков тела, а также их комбинация [133, 135, 175, 294].
Чаще всего обширный раневой дефект покровных тканей стопы после ПХО раны закрывался «расщепленным» кожным лоскутом [96, 106]. Показаниями для его применения служили дефекты, занимающие более 25% поверхности стопы, когда существует несоответствие между имеющимися собственными ресурсами кожи и поврежденной областью [Атя-сов А.Н., 1994].
Полное закрытие раневого дефекта представляет собой чрезвычайно важное преимущество пластики перфорированным кожным лоскутом и позволяет добиваться первичного заживления [170, 246].
Зарубежные авторы положительно отзываются о применении перфорированного кожного лоскута при обширных дефектах кожного покрова стопы. Главным достоинством метода является сохранение и адекватное поддержание кровоснабжения сетчатого лоскута, благодаря чему ускоряется темп приживления и минимизируется процент осложнений [201, 228, 239, 242].
Следует признать высокими цифры полных неудач пластики свободными расщепленными кожными лоскутами: от 12,3 до 22,3%, частичное приживление отмечено от 36,6 до 56,6% и полное приживление в пределах лишь 21,1% [92]. В локальных войнах неудачи пластики свободным расщепленным кожным лоскутом составляли при огнестрельных ранениях от 48,9 до 81,5%о, а при открытых повреждениях - от 13,3 до 28,8%) [102].
Общеклиническая характеристика контингента раненых
Из обследованных нами 72 раненых с БДС было 69 (95,8%) мужчин и 3 (4,2%) женщины. Основная масса раненых до 30 лет - 84,8%. Распределение раненых по группам и возрасту представлено в табл. 1.
По нашим данным, у лиц, получивших пулевые ранения, наиболее тяжелые разрушения возникают в результате поражения из автоматов типа АК-74 и АКС-74 с обыкновенными и трассирующими пулями калибра 5,45 мм, а также из модифицированных АКМ и АКМС. Высокая начальная скорость указанных ранящих снарядов является их отличительной чертой, от которой зависит кинетическая энергия, определяющая в итоге и тяжесть ранения.
Как следует из данных табл.2, наиболее часто имели место осколочные ранения (36,1%) и МВР (26,4%) стопы, возникающие в результате непосредственного воздействия на конечность поражающих факторов противопехотных или противотанковых мин. Ранения от пуль имели место у 17 (23,7%) раненых. Повреждения стопы минами в некоторых случаях носили экранированный (или палубный) характер, которые возникали при отсутствии непосредственного контакта человека с миной, при этом воздействие на конечность основных поражающих факторов взрыва происходит через экран (днище бронетехники и др.). Такие МВТ стопы получили 13,8% раненых.
Наиболее часто встречались слепые ранения стопы (55,8%), раны со сквозным каналом встречались несколько реже (44,2%).
Сопоставление ранящего снаряда и характера раневого канала, сформировавшего его, выявило, что пулевые ранения носили сквозной характер, в то время как осколочные ранения в основном были слепыми. При сквозных пулевых ранениях стопы входное отверстие обычно имело небольшие или точечные размеры (1-5 мм в диаметре). Размеры выходного отверстия, как правило, превышали размеры входного. При сквозных ранениях предплюсны, когда пуля проходила через губчатую кость, в большинстве случаев размеры входного и выходного отверстий были одинаковыми. Форма раневых отверстий при этом обычно была округлой, с располагающимися по периферии в радиальном направлении трещинами кожи.
Пулевые ранения чаще носили изолированный характер, в то же время при нанесении ранений из автоматического оружия очередью имелись множественные раны. При осколочных ранениях, носивших чаще всего множественный характер, форма входного отверстия обычно была неправильной, а размеры его зависели от размеров и формы осколка. Раневой канал при ранении осколками чаще имел неправильную извитую форму, а мягкие ткани и кости повреждались в большей степени, чем при пулевых ранениях, что усугубляло тяжесть течения раневого процесса и увеличивало риск развития инфекционных осложнений. Последний аспект имеет важное клиническое значение и должен учитываться при оказании хирургической помощи.
Обстоятельства получения ранений - очень важный фактор в процессе лечения и прогнозе восстановления, т. к. связаны временными параметрами с доставкой раненого на ЭМЭ. При ранениях мирного времени доставка происходит сразу в специализированные медицинские учреждения. В боевых условиях многое зависит от медико-тактической обстановки, времени года и погодных условий. В данной выборке только у 1 (1,4%) раненого обстоятельства ранения были неизвестны, 46 (63,8%) раненых получили ранения при исполнении служебных обязанностей, что включало в себя неосторожное обращение с оружием, несчастные случаи при учебных стрельбах и занятиях на полигоне, 7 (9,8%) - ранения на марше или в быту, а 18 (25%) - тяжелые ранения и травмы в боевых операциях.
Методики реконструктивно-восстановительного лечения боевых дефектов стопы
Многообразие видов и форм современной огнестрельной раны потребовало индивидуализации микрохирургических операций за счет подбора наиболее подходящего для каждого вида дефекта кровоснабжаемого трансплантата, что позволило добиваться максимального анатомического и функционального результата.
Основными требованиями, которые мы предъявляли к трансплантатам, были достаточная их величина, простой хирургический доступ, хорошо выраженная длинная сосудистая ножка с достаточно крупными сосудами, возможность иннервации.
Раневые огнестрельные дефекты стопы различных локализаций, размеров и форм предъявляют разные требования к микрохирургическим лоскутам. Не существует идеального комплекса тканей, т.е. легко формируемого, имеющего незначительную толщину, достаточно большие размеры, длинную сосудистую ножку с крупными сосудами, собственный чувствительный нерв, после взятия которого не остается значительного косметического и функционального дефекта в области донорской зоны.
Всего выполнено186 операций по восстановлению БДС у раненых. При этом аутодермопластика расщепленными трансплантатами - 17 (19,8%) операций, дерматотензия- - 23 (26,7%) и Z-пластика - 3 (3,5%) оперативных вмешательства. При лечении наиболее сложных ДС были применены сложные оперативные вмешательства: стебель Филатова - у 5 (5,8%) раненых, итальянская пластика - у 2 (2,3%), несвободная васкуляризированная пластика (транспозиция) - у 7 (8,1%), свободная васкуляризированная пластика-у 24 (30,0%).
Множественные ДКС и остеомиелитические поражения костей стопы являются показанием к ампутации в верхней трети голени с последующим протезированием. Показаниями к пластике костных дефектов стопы считали случаи сохранения функции ГС, при условии возможности восстановления полноценной опороспособности стопы. Всего выполнено 7 (8,1%) костно-пластических операций на стопе.
Раненым I (контрольной) группы было выполнено 45 опера-тивных вмешательств, II (основной) группы - 41. Раненым с ДКС в контрольной группе была выполнена 1 (1,2%) операция костной пластики, в основной группе - 6 (7,0%), только в этой группе нами был использован переднезубчатый мышечный лоскут.
Клиническим примером пластики ДМТС реваскуляризированным торакодорсальным лоскутом является раненый Б. контрольной группы, который получил множественные МВР, с преимущественным поражением правой стопы, закрытым переломом костей обеих голеней в средней трети. Через 2 мес после получения ранения был доставлен на этап СМП. На правой стопе имел место ДМТС размерами 20 х 12 см (рис. 15), остеомиелит костей стопы и невправленный вывих кубовидной кости (рис. 16). Выполнена разметка торакодорсального лоскута (рис. 17). Некрсеквестрэктомия, открытое вправление вывиха кубовидной кости и замещение дефекта тканей стопы свободным реваскуляризированным торакодорсальным лоскутом (рис. 18). Вид донорского места после ушивания раны на операционном столе (рис. 19). Лоскут реваскуляризировался, вид стопы через 2 мес после операции (рис. 20). Вид донорского места после заживления ран (рис. 21). Функция стопы через 6 мес после операции (рис. 22). Стереофотоплантоподография стоп через 4 года после пластики дефекта (рис. 23) и при нагрузке на носки и пятки (рис. 24).
