Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лечение полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (обзор литературы) 15
1.1 Определение (терминология) тяжелой сочетанной травмы (ТСТ)
и полиорганной недостаточности (ПОН) 15
1.2. Статистические данные тяжелой сочетанной травмы и полиорганной недостаточности 17
1.3. Патогенез, клиника ПОН при травмах и критических состояниях 18
1.4. Лечение полиорганной недостаточности при критических состояниях больных и пострадавших с травмами 25
1.5. Осложнения у пострадавших с ТСТ и их профилактика 42
1.6. Оценка тяжести повреждений и прогноз при травмах 44
1.7. Профилактика ПОН 46
ГЛАВА 2. Характеристика пострадавших, методов исследования и интенсивной терапии 50
2.1. Характеристика пострадавших ... 50
2.2. Методы исследования 60
2.3. Методы интенсивной терапии 61
2.4. Статистическая обработка результатов 62
ГЛАВА 3. Развитие полиорганной недостаточности в посттравматическом периоде 64
3.1. Неспецифические показатели ПОН в группах пострадавших 64
3.2. Проявления органной недостаточности у пострадавших 65
3.3. Полиорганная недостаточность у пострадавших в посттравматическом периоде 75
ГЛАВА 4. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств и лечение боли у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 80
4.1. Анализ анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств у раненых и пострадавших с ТСТ 80
4.2 Обезболивание и цитопротекторная терапия пострадавших с ТСТ 93
ГЛАВА 5. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности у пострадавших с тст в посттравматическом периоде 102
5.1. Сравнительная характеристика эффективности способов ИВЛ 102
5.2. Лечение дыхательной недостаточности у пострадавших 104
5.3. Динамика дыхательной недостаточности у пострадавших на фоне лечения 108
5.4. Особенности ИТ пострадавших, находящихся на ИВЛ 111
5.5. Осложнения ИВЛ у пострадавших с ТСТ 112
ГЛАВА 6. Инфузионно-трансфузионная терапия сердечно сосудистой и гемической недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в посттравматическом периоде 116
6.1. Сравнительное исследование эффективности программ инфузионной терапии у раненых и пострадавших 119
6.2. Лечение сердечно-сосудистой недостаточности в посттравматическом периоде 135
6.3. Особенности интенсивной терапии при ушибе сердца 136
ГЛАВА 7. Лечение синдрома кишечной недостаточности и метаболических нарушений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 139
4 ГЛАВА 8. Динамика полиорганной недостаточности на фоне лечения в посттравматическом периоде 150
8.1. Динамика неспецифических показателей ПОН 150
8.2. Динамика сердечно-сосудистой недостаточности 153
8.3. Дыхательная недостаточность в группах пострадавших 155
8.4. Мозговая недостаточность, динамика и лечение 157
8.5. Печеночно-почечная недостаточность 161
8.6. Гемическая и кишечная недостаточность 165
8.7. Частота и выраженность ПОН 167
ГЛАВА 9. Осложнения, исходы и прогноз полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 179
9.1. Анализ осложнений, сроков их развития и методы профилактики 179
9.2. Диагностика осложнений 183
9.3. Анализ причин летальных исходов 186
9.4. Прогноз развития и степени тяжести ПОН у пострадавших . 188
Заключение 193
Выводы 217
Практические рекомендации 219
Список литературы 221
- Лечение полиорганной недостаточности при критических состояниях больных и пострадавших с травмами
- Характеристика пострадавших
- Проявления органной недостаточности у пострадавших
- Анализ анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств у раненых и пострадавших с ТСТ
Введение к работе
Актуальность темы
Травматизм за последние несколько лет значительно вырос и достиг эпидемических характеристик. В мире ежегодно около 12 млн. человек получают травму, из них погибает около 350 тыс. В РФ ежегодно регистрируется до 170 тыс. дорожно-транспортных происшествий, в которых гибнут почти 30 тыс. и 200 тыс. человек получают ранения. Это связано с тем, что число автомобилей, а соответственно и аварий на дорогах страны стремительно растет. Смертность от травм считается тогда, когда умирают в сроки до 7 суток после получения травмы, а в мировой статистике - когда умирают в течение месяца. При таком подсчете смертность от травм в РФ превысит рубеж 70 тыс. [68].
В авариях страдают в основном лица молодого трудоспособного возраста. Средний возраст погибших - 23-34 года. Травма стоит на первом месте среди причин летальности лиц до 40 лет. Среди выживших пациентов 40-60% становятся инвалидами. На лечение каждого пострадавшего с тяжелой травмой за рубежом тратится в среднем 80 тыс. долларов [89,195].
В Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко ежегодно поступают с острой травмой 700-800 человек, из них в ОРИТ - 130-150 человек. В 35-40% случаев травмы носят сочетанный характер. Преобладают травмы конечностей и головы. В посттравматическом периоде полиорганная недостаточность (ПОН) развивается в большинстве случаев.
За последние 5 лет число пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ), нуждающихся в лечении в ОРИТ, возросло в 10 раз. Для их лечения применяются передовые методы интенсивной терапии (ИТ), но, несмотря на это, летальность данной категории пострадавших остается самой высокой, достигая 80%. ПОН часто играет ведущую роль в танатогенезе. Практически все пострадавшие с ТСТ нуждаются в немедленной медицинской помощи многих специалистов и должны быть обеспечены современными технологиями.
Повреждения при сочетанной механической травме приближаются по тяжести к огнестрельным ранениям. Знание особенностей клинических проявлений раннего посттравматического периода поможет улучшить качество медицинской помощи и исходы лечения как пострадавших, так и раненых.
Одной из причин высокой летальности и инвалидности, пострадавших с политравмой является отсутствие единого комплексного патогенетического подхода к оценке состояния и тактике лечения пострадавших [32]. Не определено значение раннего посттравматического периода в развитии ПОН. В каких случаях требуется поддержка жизненно важных функций, а в каких их замещение. ПОН в литературе чаще всего рассматривается как исход тяжелых, длительных заболеваний [10]. Нет общепринятой тактики анестезиологического обеспечения, обезболивания пациентов с ТСТ [112, 143, 152, 163]. В практике интенсивной терапии лиц с ТСТ в разных учреждениях порой используются противоположные методы лечения [137, 89, 92, 131, 132]. Это свидетельствуют о том, что проблема анестезии и ИТ ПОН у пострадавших с ТСТ далека от своего разрешения и представляет научный и практический интерес.
Не изучена роль первичных и вторичных повреждений при травме, не определены границы компенсаторных и приспособительных реакций. До настоящего времени нет единой концепции ИТ ТСТ, осложненной ПОН.
Трудности диагностики и лечения пациентов с ТСТ, высокий процент ин-валидизации, осложнений и летальности, частое развитие ПОН в остром периоде с неблагоприятным исходом, сложности прогноза и профилактики осложнений - эти вопросы требуют изучения и являются актуальными как в практическом, так и в научном аспекте. Это обстоятельство определило выбор темы и цель исследования.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и полиорганной недостаточностью на основании изучения особенностей клинических проявлений этой патологии, разработки новых и оптимиза-
9 ции известных методов анестезиологического обеспечения, интенсивной терапии, прогноза и профилактики осложнений.
Задачи исследования
Изучить сроки и частоту развития ПОН у пострадавших с ТСТ в раннем посттравматическом периоде. Уточнить основные факторы, определяющие тяжесть состояния пострадавших.
Определить динамику, степень выраженности и прогностическое значение отдельных признаков ПОН у пострадавших с ТСТ.
3. Определить наиболее эффективные методы анестезиологического
обеспечения хирургических вмешательств у пострадавших с шоком и повреж
дением различных областей тела.
Оптимизировать методы обезболивания пострадавших с ТСТ в послеоперационном периоде.
Изучить состояние, динамику и степень выраженности дыхательной недостаточности, определить оптимальные методы респираторной терапии в раннем посттравматическом периоде у пострадавших с ТСТ.
Изучить состояние, динамику и степень выраженности гемическои недостаточности. Определить наиболее оптимальные средства инфузионной терапии для устранения гемическои и циркуляторнои недостаточности у пострадавших с ТСТ.
Установить частоту проявления и степень выраженности кишечной недостаточности, изучить возможности, пути, объем нутритивной поддержки у пострадавших с ТСТ в остром посттравматическом периоде.
Изучить частоту, структуру, причины и сроки развития осложнений у пострадавших с ТСТ и определить пути их профилактики.
10 Научная новизна исследования
На большом клиническом материале (316 чел.) приведено комплексное изучение характера течения раннего периода (до 15 сут) травматической болезни у пострадавших с ТСТ. Выявлено, что клинические проявления ПОН наблюдаются у абсолютного большинства (более 80%) пострадавших с первого дня после травмы и нарастают в своих проявлениях до максимума к 3-5-м суткам, минимальные проявления ПОН отмечены на 7-е сутки.
Определено, что выраженность ПОН при ТСТ в большей степени зависит от тяжести анатомических повреждений (в первую очередь головного мозга), чем от числа поврежденных областей тела, что ранняя медицинская помощь и адекватная коррекция в первую очередь сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств значительно уменьшают вероятность возникновения и тяжесть проявлений ПОН.
Предложенная методика многоуровневого обезболивания, включающая регионарную анестезию, ненаркотические противовоспалительные и антигис-таминные препараты, ингибиторы ферментов и антиоксиданты, позволяет достичь длительной адекватной аналгезии у большинства пострадавших без применения наркотических анальгетиков, а также обеспечить цитопротекторный эффект, уменьшающий вероятность и степень развития ПОН. Доказано, что методики регионарной блокады как наиболее безопасные, надежные и эффективные являются основным компонентом анестезиологического обеспечения.
Проведено сравнительное изучение разных режимов ИВЛ при острой дыхательной недостаточности (ОДН) и определены методики рациональной респираторной поддержки.
Оценены разные программы инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), показана высокая эффективность плазмозаменителей на основе гидроксиэтил-крахмала в сравнении с декстраном полиглюкином, а у пострадавших с шоком - гиперосмолярного, гиперонкотического раствора «Гемостабил».
Доказана возможность применения полуэлементных питательных смесей в ранние сроки кишечной недостаточности. Определена наиболее эффективная схема коррекции кишечной недостаточности на основе сочетания парентерального и энтерального зондового питания с применением на ранних этапах полуэлементной смеси, а в последующем - гиперметаболической, иммуномодули-рующей смеси.
Впервые показана высокая эффективность ликворообмена в комплексе лечения пострадавших с ТСТ, с субарахноидальными кровоизлияниями, менин-гоэнцефалитом. Ликворообмен, начатый в ранние сроки, позволяет сократить длительность ИВЛ и срок пребывания в ОРИТ более чем в 2 раза, значительно быстрее восстановить сознание и уменьшить неврологический дефицит.
Изучены частота, структура, сроки развития и характер осложнений раннего посттравматического периода. На основании этого уточнены пути профилактики инфекционных осложнений пострадавших с ТСТ. В ранние сроки (3-5-й дни) посттравматического периода показаны и высокоэффективны препараты, восстанавливающие фагоцитоз, его завершенность, а в более поздние сроки (после 7-го дня) - заместительная терапия иммуноглобулинами.
Практическая значимость работы
Выявленные особенности течения ТСТ и развития ПОН позволяют практическому врачу своевременно диагностировать и более успешно корригировать явления органной недостаточности, достаточно точно прогнозировать их развитие, проводить целенаправленную профилактику и у значительной части (30-35%) пострадавших не допустить развитие ПОН. На основе анализа полученных научных данных разработаны и усовершенствованы оптимальные методы анестезии и аналгезии, лечения и профилактики дыхательной, сердечнососудистой, мозговой, гемической и кишечной недостаточности, а также основных инфекционно-септических осложнений.
Практическое использование указанных методик доступно любому лечебному учреждению, оказывающему помощь пострадавшим с ТСТ. Они по-
12 зволяют существенно повысить эффективность лечения этой категории больных (снизить летальность до 13-15%, уменьшить выраженность ПОН на 30-35%, уменьшить койко-день в ОРИТ на 3-5 дней, общую длительность лечения на 10-15 дней, а число инфекционных осложнений снизить вдвое), существенно снизить затраты на лечение.
Доказана возможность повышения эффективности лечения осложнений ТСТ за счёт применения средств, восстанавливающих иммунитет: разработан алгоритм применения иммуномодуляторов и иммунопротекторов. Выявлены факторы, определяющие тяжесть повреждений и прогноз у пострадавших с ТСТ. Разработана методика санации ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях, что позволяет быстрее восстановить сознание, снизить выраженность неврологического дефицита и длительность пребывания в ОРИТ.
Уточнены и конкретизированы подходы к проведению ИТТ. Оптимизирована тактика проведения гемодинамической терапии циркуляторных расстройств на основе рационального, сочетанного применения ИТТ, инотропной и сосудистой поддержки под контролем центральной гемодинамики.
Полученные результаты, разработанные рекомендации решают проблему анестезии, ИТ и профилактики ПОН у пострадавших с ТСТ новыми средствами и способами. Это позволяет снизить летальность и срок пребывания в ОРИТ.
Реализация результатов работы
Основные результаты проведенных исследований используются в лечебно-диагностическом процессе отделений хирургии и реанимации ФГУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко», ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского», ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка», Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, а также в учебном процессе на кафедрах хирургии ФГУ ГИУВ МО РФ, и военно-полевой хирургии с курсом стоматологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
13 Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных конференциях (1991, 2000, 2004, 2006, 2007), всероссийских съездах анестезиологов-реаниматологов (1998, 2000, 2002, 2006), съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (2005), всероссийских конференциях (1996, 1998, 2000), всеармейской международной конференции (2004), итоговых конференциях ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко (1996, 1998, 2000, 2003, 2004, 2006), заседаниях и сессиях Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007). Первичная экспертиза диссертации проведена на Ученом совете ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с участием сотрудников кафедры хирургии ГИУВ МО РФ.
Основные положения, выносимые на защиту
ПОН является закономерным компонентом клинической картины поражения при ТСТ и наблюдается у большинства (более 80%) пострадавших. Начальные проявления ПОН выявляются в ближайшем периоде после травмы, протекают волнообразно, на З-и-5-е сутки у 100% пострадавших достигают максимума (22-25 баллов по АРАСНЕ-П), а минимальной степени выраженности на 7-е сутки (10-18 баллов по АРАСНЕ-П).
При операциях у пострадавших с ТСТ различные виды регионарной блокады являются наиболее надежным и эффективным способом анестезиологического пособия. При этом предпочтение следует отдавать катетерным методикам, которые в большей степени обеспечивают безопасность. Регионарная анестезия может применяться в «чистом виде», в сочетании с препаратами общего действия и как основной, аналгетический компонент общей анестезии.
Многоуровневое обезболивание, включающее регионарную анестезию, ненаркотические противовоспалительные, антигистаминные препараты, ингибиторы ферментов и антиоксиданты в большинстве случаев позволяет получить длительную и достаточную аналгезию и исключить применение наркотических анальгетиков у пострадавших с ТСТ.
Более чем у Ул пострадавших с ТСТ развиваются осложнения, частота их резко уменьшается после 15-х суток от момента травмы. Превалируют гнойные осложнения (75%) среди которых доминируют пневмония и перитонит, развивающиеся на фоне угнетения клеточного (на З-и-5-е сутки) и гуморального (на 7-10-е сутки) звеньев иммунитета.
Применение разработанных и усовершенствованных методик регионарной анестезии, многоуровневого обезболивания, прогноза, профилактики и коррекции ПОН, гнойно-септических осложнений позволяет существенно повысить эффективность лечения пострадавших с ТСТ: уменьшить выраженность ПОН, частоту осложнений и снизить летальность.
Публикации по теме исследования
По теме диссертации опубликовано 76 работ, из них: 4 монографии, 4 методические рекомендации, 3 статьи в журнале «Анестезиология-реаниматология», 7 статей в «Военно-медицинском журнале», 1 статья в журнале «Реаниматология и интенсивная терапия», 3 статьи в журнале «Вестник интенсивной терапии», 4 статьи в российских медицинских журналах, 10 сообщений на международных конференциях и всероссийских съездах, остальные - в материалах конференций ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 338 источников (178 отечественных и 160 иностранных). Работа иллюстрирована 51 таблицей и 24 рисунками.
Лечение полиорганной недостаточности при критических состояниях больных и пострадавших с травмами
Остановить «вращающееся колесо» критического состояния можно только комплексной интенсивной терапией [20, 74, 276, 278]. Организация медицинской помощи пострадавшим с ТСТ должна предусматривать возможность маневра силами и средствами медицинской службы, а таюке объемом хирургической помощи применительно к существующей конкретной обстановке [172], особенно в очагах массовых потерь. В стационаре ориентировочная диагностика в приемном отделении должна быть не более 10 мин. Контроль за пострадавшим и участие анестезиолога в ИТ на всех этапах диагностики и лечения с момента поступления снижают летальность при политравме до 7% [7]. Высокая эффективность от участия анестезиологов-реаниматологов в лечении отмечена также при оказании помощи раненым в локальных войнах и пострадавшим от землетрясения в Армении (Чиж И.М., 1995).
Каждый исследователь в лечении пострадавших с ТСТ «должен быстро отыскать свою «жемчужину» [71], пусковой механизм ПОН [102, 156], чтобы добиться оптимальных результатов лечения. При нарушении функций жизненно важных органов до обследования надо выполнить неотложные мероприятия - интубацию трахеи, ИВ Л, введение вазопрессоров. Диагностический алгоритм при политравме представляется следующим: установление опасных для жизни осложнений, определение тяжести общего состояния, выявление доминирующего повреждения и диагностика повреждений, отягощающих течение доминирующей травмы [15, 69, 82]. На первом этапе проводится искусственная поддержка или замещение тех систем, без воздействия на которые наступит быстрый летальный исход. Это чаще всего дыхание и кровообращение. Полученная «передышка» должна использоваться для полной диагностики состояния других органов и систем. При критических состояниях необходимо корригировать физиологические механизмы, поражающие все системы, например, проводить антимедиаторную терапию, коррекцию метаболизма и др. [80]. Последовательность диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших с политравмой определяется реаниматологом, хирургом, травматологом и нейрохирургом обязательно совместно [5]. Без четкой организации взаимодействия врачей при оказании помощи пострадавшим с ТСТ лечебно-диагностический процесс становится хаотичным [59]. В.В. Кичин и М.Ю.Ханин (2006) предлагают максимально быстро размещать пострадавших в операционной и весь диагностический процесс проводить в операционной параллельно с неотложными вмешательствами. Другие авторы предлагают при нарушении функций жизненно важных органов до обследования выполнить неотложные мероприятия в ОРИТ - интубацию трахеи, ИВЛ, введение вазопрессоров и затем подавать в операционную [67, 195].
Эффективность профилактических и лечебных мероприятий при боевой травме зависит от раннего начала ИТ, воспроизведения искусственного гипо-биоза и сохранения энергии [71]. Для обезболивания на месте травмы предлагают применять кеторол и при сильных болях промедол, а для анестезии фен-танил, кетамин, тиопентал натрия или пропофол [141]. Для профилактики и лечения ПОН при ТСТ в разные сроки предлагают применять мембранные технологии эфферентной терапии, перфторан эндобронхиально при РДСВ и электронейростимуляцию при энцефалопатии [105].
Ключевыми моментами в лечении пострадавших с ТСТ являются ранние операции, направленные на стабилизацию переломов, устранение сдавлений головного мозга, асфиксии и кровотечений [20, 21, 137, 148]. Большинство больных оперируются в экстренном порядке, что диктуется экономическими соображениями (уменьшение койко-дня) и профилактикой ряда осложнений. Для обезболивания пострадавшим с переломами бедренной кости выполняют блокаду поясничного сплетения «3 в 1», а затем в операционной дополнительно блокируют седалищный нерв. Предпочтение отдается передним и боковым доступам к седалищному нерву (Загреков с соавт., 2000, Руденко М.И. с соавт. 2004). В экстренной травматологии при изолированных травмах применяют различные виды анестезии [181, 191]. При операциях на нижних конечностях выполняют спинномозговую анестезию [328], применяя при этом местные анестетики различной плотности [328, 181, 277]. На верхних конечностях выполняют блокаду плечевого сплетения от межлестничного промежутка до аксил-лярного доступа. Части больным проводят атаралгезию [6]. Отдельные авторы указывают на возможность выполнения у больных плановых операций на верхнем этаже брюшной полости под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией на спонтанном дыхании [160]. Однако рекомендаций по выбору методов анестезии у пострадавших с ТСТ при операциях на разных областях тела мы не встретили.
Регионарное обезболивание доступно для выполнения бригаде скорой медицинской помощи и может явиться альтернативой обезболиванию промедолом у пострадавших с сочетанной травмой [16, 222]. Результаты, полученные при многочасовых операциях с сохраненным сознанием, показали, что морфин эпидурально не продлевает обезболивающий эффект местных анестетиков, но в послеоперационном периоде снижает в 5-10 раз потребность в обезболивании [31].
При изолированных травмах на верхней конечности применяют блокады плечевого сплетения надключичным доступом по Куленкампфу и подмышечным доступом; оперируя на нижней конечности - продленную блокаду бедренного нерва. Отмечают высокую эффективность блокад и считают их методом выбора [45, 214].
Для общей анестезии применяются различные методики [283, 287]. Некоторые авторы отдают предпочтение ингаляционным анестетикам [93], другие -регионарным методам анестезии и нейролептаналгезии [107].
До сих пор нет единого мнения по применению обезболивания при сочетанной травме. Ненаркотические анальгетики применяются для обезболивания в основном после небольших операций. Эффективность применения кетонала после гинекологических операций составляет 80%, общехирургических - 89% и травматологических - 95%. Он эффективен у больных пожилого и старческого возраста [143, 228]. Наркотические анальгетики традиционно назначаются после обширных операций. Однако есть данные, что опиоидные анальгетики, введенные в системный кровоток, не обеспечивают достаточной блокады опиат-ных рецепторов задних рогов спинного мозга, не могут полностью прервать ноцицептивную импульсацию, вызывают запоры, тошноту и рвоту [180, 291].
При определенных условиях острый болевой синдром может трансформироваться в хронический [262, 263]. Чтобы предотвратить его, рекомендуется применять продленные виды анестезии плечевого сплетения, бедренного нерва, сочетание разных групп анальгетиков [214, 326]. Эпидуральная анестезия при операциях снижает риск развития периоперационного инфаркта миокарда, дыхательной и почечной недостаточности, инсульта и снижает смертность у хирургических больных [201, 327]. Болевой синдром при ТСТ более выражен, чем после многих оперативных вмешательств, однако единого мнения в вопросе полноценного обезболивания, как при операциях, так и в послеоперационном периоде нет.
Характеристика пострадавших
Работа основана на результатах исследования 316 пострадавших с тяжелыми травмами, полученными в автодорожных авариях, вооруженных конфликтах, при землетрясении в Армении, проходивших лечение в ОРИТ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и ГВКГ ФПС России в период с 1999 по 2007 г.
Всех пострадавших разделили на две группы. В первую группу (контрольную) вошли 131 пострадавших, у которых провели ретроспективный анализ лечения ПОН. Во вторую группу (основную) - 185 человек, в том числе 70 раненых, у которых провели проспективный анализ формирования и течения ПОН, а также эффективности разработанных методов лечения.
Тяжесть состояния и повреждения оценивали по шкалам АРАСНЕ-П, ПОН, ISS, TRISS. Сравнивали виды анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах, обезболивание в послеоперационном периоде, основные методы ИВЛ, ИТТ, способы нутритивной поддержки и коррекции метаболизма. При определении эффективности каждого изучаемого метода ИТ пострадавших распределяли на рандомизированные группы.
Для определения сроков развития и степени выраженности ПОН, а также осложнений и исходов лечения проанализировали первые 15 сут после травмы. Мужчин было 234 (74%), женщин - 82 (26%). Средний возраст составил 36+14 лет. Средний койко-день лечения в стационаре (М+5) составил 50+33 дня, средний койко-день нахождения пациентов в ОРИТ - 12+7 дней. Умерли 16 (13,9%) человек.
Распределение пострадавших по срокам поступления после травмы, длительности лечения в госпитале, в ОРИТ и распределение умерших в зависимости от сроков поступления представлено в табл. 2. В течение трех суток после травмы в госпиталь поступили 74 (64,3%) пострадавших. Длительность лечения в ОРИТ у них составила в среднем 10,3 дня, общий койко-день - 33,1 дня. У поступивших после 3-х суток койко-день в ОРИТ составил 14,7 дней, а общий койко-день - 79,5 дней, т.е. в 2,4 раза выше, чем у поступивших до третьих суток.
Из 16 умерших 14 поступили в ОРИТ в первые 3 суток после травмы. Среди поступивших на 5-е сутки после травмы, летальных исходов не было. Из поступивших после 5 суток умер один пациент.
Травмированные имели повреждения различных частей тела: открытые черепно-мозговые травмы (ОЧМТ) или ЗЧМТ, закрытые травмы груди (ЗТГ), закрытые травмы живота (ЗТЖ), закрытые травмы таза (ЗТТ), закрытые травмы конечностей (ЗТК), закрытые травмы позвоночника (ЗТП) и закрытые травмы забрюшинного пространства (ЗТЗП) с образованием обширных гематом, повреждением почек, поджелудочной железы. Переломы и ушибы конечностей считали как одну область тела. Кроме этого учитывали объем анатомических повреждений и характер функциональных расстройств. Частота повреждений областей тела у пострадавших основной группы распределилась следующим образом (рис. 1).
Как следует из рис.1, наиболее часто выявляли повреждения головы (89,6%), груди (71,3%) и конечностей (67,8%). 74% пострадавших с ТСТ имели повреждение трех и более областей. Две поврежденные области имели только 26,1% пострадавших. Распределение пострадавших по числу поврежденных областей тела представлено на рис. 2.
При поступлении в госпиталь пострадавшие находились в тяжелом состоянии, 33% из них были в бессознательном состоянии. У 50% пациентов для поддержания кровообращения потребовалась инфузионная терапия и введение сосудоактивных препаратов. Чаще такие пострадавшие, минуя приемное отделение, поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии либо в операционную, где им проводился весь комплекс интенсивной терапии и обследований с последующим выполнением операции.
Девять человек поступили в приемное отделение, где им параллельно с проведением интенсивной терапии выполняли диагностические манипуляции и исследования с последующим переводом в ОРИТ.
Проявления органной недостаточности у пострадавших
ПОН характеризуется изменениями показателей, отражающих как функции отдельных органов, так и состояние организма в целом. Задача данного раздела выявить сроки возникновения ПОН, определить функциональное состояние органов и степень их недостаточности, установить последовательность включения органов в ПОН. В связи с этим изучили динамику ряда специфических показателейпо шкале ПОН, отражающих функции разных органов. Любая реакция организма на травму сопровождается изменениями неспецифических показателей (количество эритроцитов, лейкоцитов в периферической крови, температура тела и др.).
Формирование и течение ПОН изучили по результатам обследования 115 пострадавших основной группы, разделенных на 3 группы (см. с. 55).
При повреждении нескольких анатомических областей, сопровождающихся у 56,5% пострадавших шоком, логично предположить, что будет выявляться недостаточность/несостоятельность различных органов и систем. В этой связи проанализировали общеклинические, объективные показатели, а также принятые критерии полиорганной недостаточности.
Характеристика ряда показателей, отражающих функциональное состояние органов и систем у пострадавших, представлена в табл. 7.
Из данных табл. 7 следует, что пациенты имели достаточно тяжелые повреждения. Наибольшее количество баллов имели умершие и пострадавшие второй группы. Очень высокие цифры креатинфосфокиназы (КФК) свидетельствовали о чрезвычайной обширной травматизации тканей. Прогноз вероятности летального исхода по шкале АРАСНЕ-П в первые сутки после травмы во второй группе составил 90%, а в третьей - 95%. Субфебрильная температура во второй группе отмечалась с 3-х суток, в группе умерших - с 1-х суток. Уровень лейкоцитов с момента поступления был выше нормы во всех группах.
Органная недостаточность требует специальных методов терапии, поэтому важно знать, в какие сроки возникает тот или иной вид органной недостаточности, степень их выраженности, чтобы своевременно и целенаправленно проводить ИТ пострадавших. Проследили динамику специфических показателей, отражающих состояние различных органов.
Сердечно-сосудистую недостаточность (ССН) у пострадавших с ТСТ в остром периоде травматической болезни диагностировали при АДср менее 80 мм рт. ст., при поддержании АД катехоламинами, по шоковому индексу, а также при выходе за пределы нормы показателей центральной гемодинамики. Это прежде всего снижение сердечного индекса (СИ) менее 3,0 л/мин/м . В основном ССН имели пострадавшие с шоком. На фоне проводимой ИТТ показатели АД, ЧСС мало информативны для суждений о состоянии гемодинамики. Поэтому мы представляем данные наиболее существенных показателей центральной гемодинамики в группах и по этапам исследований (табл. 8).
Статистическое сравнение показателей проводили между группами и по дням исследования. УО был в пределах нормы у всех пациентов. МОС был выше нормы во второй и третьей группах первые три дня после травмы и статистически значимо отличался от показателей первой группы. До 3-х суток во второй и третьей группах отмечали гипердинамию кровообращения. Показатели СИ более точно соответствовали состоянию пострадавших. У пострадавших 3-й группы на 3 сут СИ был ниже нормы. ОПСС оставалось на уровне нижней границы нормы, но в первой группе статистически значимо было выше, чем во второй и третьей группах. ДЗЛА регистрировали в пределах нормы однако в первой группе оно было ниже, чем во второй и третьей.
У пострадавших с ЗТГ и ушибом сердца имело место снижение сократительной способности сердца и аритмии, что сопровождалось появлением на ЭКГ признаков нарушения кровоснабжения миокарда, экстрасистол, блокад; повышением ЦВД, снижением толерантности к инфузионной нагрузке. При тяжелой ЧМТ у 37% отмечали выраженное и длительное снижение АДц, что требовало применения а-адреномиметиков. Причем их использование не требовало сочетанного введения дофамина для предотвращения спазма сосудов почек и кишечника. Во всех группах отмечали умеренную тахикардию на всех этапах исследования, наиболее выраженную в первые сутки после травмы.
Гипердинамия кровообращения в первую очередь обусловлена токсемией из очагов разрушенных тканей, во вторую - недостаточным обезболиванием и применением катехоламинов, что подтверждается показателями центральной гемодинамики. В первые сутки ССН обусловлена шоком, кровопотерей, ушибом сердца (рис. 4). В первой группе пострадавших с шоком было 53%, во второй - 56%, в третьей - 67%.
Анализ анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств у раненых и пострадавших с ТСТ
Для оптимизации методов анестезии и послеоперационного обезболивания проведен ретроспективный анализ 850 анестезий раненым при боевых действиях в Афганистане, Абхазии, Приднестровье, Чечне, пострадавшим от землетрясения в Армении. Результаты анализа свидетельствуют о том, что основным видом обезболивания во время операций была неингаляционная анестезия и другие виды общей анестезии с самостоятельной или искусственной вентиляцией легких. Эти виды анестезий позволили успешно решать анестезиологические проблемы при выполнении неотложных оперативных вмешательств, обеспечивая хорошую аналгезию и адекватный газообмен. Вместе с тем до 63,3% раненых, имевших повреждения конечностей, при выполнении отсроченных операций нуждались в применении других способов анестезии, которые позволяют снизить длительность ИВЛ, быстрее восстановить сознание. Это необходимо для увеличения пропускной способности анестезиологической бригады, повышения эффективности ее работы. В Афганистане и Чечне местная анестезия применялась только у 10,7-22%.
При анализе работы анестезиологических групп разной квалификации установили, что в группе, где анестезиологи владели регионарными методами, их работа была как минимум в два раза эффективнее. Два анестезиолога такой группы в период ведения боевых действий за 52 часа на 8 операционных столах провели 96 анестезий, обеспечивая работу 6 хирургических бригад и контролируя ИТ в послеоперационном периоде. Регионарная анестезия у них составила 49,3%. В связи с этим проведено изучение возможности применения регионарной анестезии у пострадавших с ТСТ. Были выбраны наиболее удобные, легко воспроизводимые и наиболее эффективные методики. Кроме того, нами разработаны оригинальные способы анестезии. Предложили способ анестезии шейного сплетения (рац. предложение № 1193/11-89), позволивший выполнять оперативные вмешательства на шее с сохранением сознания и на спонтанном дыхании. Была создана оригинальная методика длительной анестезии верхней конечности путем блокады плечевого сплетения в межлестничном промежутке (рац. предложение № 1192/10-89). Способ длительной анестезии плечевого сплетения через катетер, введенный из подключичного доступа (рац. предложение № 1012/34-85), позволил оперировать на всех сегментах конечности, включая плечевой сустав, верхнюю треть плеча, ключицу. Соответственно были разработаны показания для регионарных методов анестезии и определено, что их применение возможно в «чистом виде», в сочетании с препаратами общего действия и в качестве аналитического компонента общей анестезии. Одновременно была показана возможность применения данных методов на спонтанном дыхании и с сохраненным сознанием, подтверждена возможность конвейерного обезболивания при массовом поступлении пострадавших и противошоковое, стабилизирующее гемодинамику действие регионарной анестезии.
Изучили состояние газообмена, центральной гемодинамики, внутренних органов при использовании разных методов и показали эффективность, адекватность и безопасность предлагаемых методов. Результаты данных исследований стали основой для разработки методов анестезии у пострадавших с ТСТ. Однако ряд вопросов, касающихся реакции кровообращения при эпидуральной анестезии и нейролептаналгезии у пострадавших с ИВЛ, требуют уточнения.
В двух рандомизированных группах по 15 человек уточнили реакции кровообращения на эпидуральную анестезию (ЭА) и нейролептаналгезию при ИВЛ. Пострадавшим были выполнены лапаротомии, ПХО ран, репозиции и иммобилизации мест переломов. В первой группе (контрольной) проводили нейролептаналгезию (НЛА) с ИВЛ, а во второй группе (основной) - эпидураль-ную анестезию (ЭА) с ИВЛ. ИВЛ проводили смесью N20/02= 5:3 л/мин. НЛА проводили фентанилом в дозе 7,5+1,2 мкг/кг/час и дроперидолом в общей дозе 0,3+0,04 мг/кг. ЭА проводили 2% раствором лидокаина по 8-15 мл первоначально, поддерживающие дозы были по 8-10 мл каждые 50-70 минут. Адекватность анестезий оценена по показателям центральной гемодинамики (табл.14).
Проведенные исследования показали, что во время анестезии в первой группе ОПСС достоверно (р 0,05) снижалось на 15% после введения в наркоз, а на этапе удаления препарата возрастало на 20% (р 0,05) и достигало к концу операции 130% исходного уровня (р 0,05). СИ на протяжении всей операции сохранял тенденцию к снижению, достоверно снижаясь на основном этапе операции на 21,3% (р 0,05), а к концу операции возрастал до исходного уровня. ЧСС повышалась на 28% после введения в наркоз, затем уменьшалась, но оставалась на 7-10% выше исходных значений. АДс снижалось после введения в анестезию на 29%, на основном этапе оно возрастало на 5% и к концу операции достигло нормы. АДд после введения в анестезию и в конце операции снижалось на 15%, на основном этапе операции сохранялось на исходном уровне. ДЗЛА незначительно повышалось по этапам исследований в пределах нормы.
Во второй группе изменения показателей ЦГД на этапе введения в наркоз достоверно не отличались от изменений в первой группе. УО снижался на 11-14% от исходного объема и стабильно удерживался в течение операции. ОПСС практически оставалось на исходном уровне и не имело достоверных различий. АДс во время анестезии снижалось и через 15 минут после введения полной дозы местного анестетика составило 83%, в течение операции - 105%, а к концу операции - 95% от исходного. В целом центральная гемодинамика при ЭА с ИВЛ претерпевала меньше изменений, чем при НЛА, была более стабильной и рациональной.
Таким образом, подтверждена возможность безопасного и предпочтительного применения регионарных методов анестезии у пострадавших с ТСТ. 4.1.2. Роль и место регионарной анестезии при операциях
Анестезиологическая тактика. При оценке анестезиологического риска у пострадавших с ТСТ и кровопотерей не следует завышать риск. Обратили внимание, что нередко страх перед опасностью парализует волю анестезиолога, особенно малоопытного. Часто анестезиолог перестраховывается и оттягивает начало анестезии, тем больше осложняя свое положение, а главное - положение больного. При поздней операции анестезия протекает чрезвычайно тяжело, риск вмешательства резко возрастает, часто отмечаются нарушения сердечного ритма, возникают гипотонии. Правило «золотого часа» здесь имеет чрезвычайное значение. У тех пострадавших, которым использовали каждую минуту для восстановления кровообращения, восполнения ОЦК и обеспечения достаточной оксигенации, анестезия протекала гладко. Следует подчеркнуть, что это относится лишь к выполнению операций по устранению угрожающих жизни состояний, таких как продолжающееся кровотечение, гипоксия, нарастающее сдавление головного мозга, легких и т.п. В остальных случаях проводится быстрая предоперационная подготовка, во время которой старались провести в максимальном объеме инфузию, восстановить адекватную оксигенацию. Этот период в среднем составил 40 минут.
Анестезиолог всегда выбирает те виды анестезии, которыми владеет в совершенстве, с учетом состояния пострадавшего. Однако более перспективны регионарные виды анестезии. Когда тяжесть состояния пострадавшего не позволяет с первых минут применить регионарные методы анестезии, перед операцией устанавливаем катетер и после стабилизации гемодинамики постепенно расширяем область периферической блокады.
