Содержание к диссертации
Стр.
Список сокращений 5-8
Введение 9-19
Глава I. Современные представления о патогенезе, диагностике и
лечении тяжелой сочетанной травмы живота, осложненной
перитонитом 20-55
Структура и характеристика сочетанной травмы живота, осложненной перитонитом 22-23
Современные представления об основных иммунологических механизмах развития и прогрессирования перитонита у пострадавших с сочетанной травмой 23-25
Роль клеточных и гуморальных иммунологических нарушений в механизмах развития и прогрессирования перитонита у пострадавших с сочетанной травмой 25-30
Роль цитокинов в механизмах регуляции функции иммунной системы при травме и перитоните 30-33
Оксид азота в регуляции пролиферации и функционирования иммунокомпетентных клеток при травме и перитоните 33-34
1.2.4. Апоптоз как один из механизмов нарушения функции
иммунокомпетентных клеток при травме и перитоните 34-36
1.2.5. Современные возможности коррекции иммунологических
нарушений при травме и перитоните 36-38
1.3. Современное состояние проблемы хирургии сочетанной травмы
живота, осложненной перитонитом 38-55
Особенности хирургической тактики при сочетанной травме живота и внеабдоминальных повреждениях 39-47
«Традиционные» методы хирургического лечения перитонита у пострадавших с сочетанной травмой живота 47-52
1.3.3. Роль малоинвазивных технологий в лечении перитонита у
пострадавших с сочетанной травмой живота 52-55
Глава II. Материалы и методы исследований 56-79
П. 1 .Клиническая характеристика 56-64
П. 2.Методики исследования 65-78
П.З. Методы доказательной медицины и статистического анализа.. .78-79
Глава Ш. Механизмы иммунологических нарушений у
пострадавших с сочетанной1 травмой живота,, осложненной
перитонитом 80-99
III. 1. Продукция клеток системы Т- и В-лимфоцитов, как показателей
функции клеточного и гуморального звеньев иммунитета при сочетанной
травме живота, осложненной перитонитом 80-82
111.2. Функционально-метаболическая несостоятельность иммунокомпе
тентных клеток при сочетаннои травме живота, осложненной
перитонитом 83-86
111.3. Оксид азота в регуляции продукции и функционирования
иммунокомпетентных клеток при сочетаннои травме живота, осложненной
перитонитом 86-90
Ш.4. Роль апоптоза иммунокомпетентных клеток в механизмах развития
вторичного иммунодефицита при сочетаннои травме живота, осложненной
перитонитом 90-96
Ш.5. Циркулирующие иммунные комплексы в механизмах
иммунологических нарушений при сочетаннои травме живота, осложненной
перитонитом 96-97
Ш.6. Цитокининдуцированные механизмы иммунологических
нарушений при сочетаннои травме живота, осложненной перитонитом 97-99
Глава IV. Исследование механизмов, способствующих «уклонению»
микроорганизмов от иммунологического «надзора» у пострадавших с
сочетаннои травмой живота, осложненной перитонитом 100-115
IV. 1. Нарушение антителообразования у пострадавших с сочетаннои
травмой живота, осложненной перитонитом 101-103
IV.2. Индукция апоптоза лимфоцитов бактериальными токсинами у
пострадавших с сочетаннои травмой живота, осложненной
перитонитом 104-105
IV.3. Функция системы комплемента у пострадавших с сочетаннои
травмой живота, осложненной перитонитом 105-106
IV.4. Нарушения функции системы фагоцитоза у пострадавших с соче
таннои травмой живота, осложненной перитонитом 106-115
Глава V. Совершенствование методов оказания хирургической
помощи при сочетаннои травме живота, осложненной перито
нитом 116-160
Глава V. 1. Роль «активной» хирургической тактики у пострадавших с
сочетаннои травмой живота, осложненной перитонитом 116-126
Глава V.2. Особенности коррекции внеабдоминальных повреждений у
пострадавших с сочетаннои травмой живота, осложненной
перитонитом 126-129
Глава V.3. Влияние хирургической тактики на развитие
иммунодефицита у пострадавших с сочетаннои травмой живота,
осложненной перитонитом 129-130
Глава V.4. Хирургические методы лечения перитонита у пострадавших с
сочетаннои травмой живота, осложненной перитонитом 130-131
Глава V.4.I. «Традиционные» методы устранения источника перитонита
у пострадавших с сочетаннои травмой живота 131-134
Глава V.4.2. Диагностика и устранение источника перитонита с
использованием видеолапароскопической техники у пострадавших с
сочетаннои травмой живота 134-141
Глава V.4.3. Роль различных методов санации брюшной полости при
лечении перитонита у пострадавших с сочетанной травмой живота 142-
Глава V.4.3.I. «Традиционные» методы санации брюшной полости при
перитоните у пострадавших с сочетанной травмой живота 142-146
Глава V.4.3.2. Роль видеолапароскопической техники в санации
брюшной полости при перитоните у пострадавших с сочетанной травмой
живота 146-154
Глава V.4.3.3. Результаты совместного применения видеолапароско
пической техники и физических «терапевтических энергий» для
заключительной санации брюшной полости при перитоните у пострадавших
с сочетанной травмой живота 155-160
Глава VI: Направления и лекарственные средства комплексной
иммунопатогенетическои терапии перитонита у пострадавших с
травмой живота. 161-189
VI. 1. Методы «пассивной» иммунокоррекции перитонита у
пострадавших с сочетанной травмой живота 162
VI. 1.1. Результаты иммунокоррекции перитонита пентаглобином у
пострадавших с сочетанной травмой живота 163-165*
VI. 1.2. Результаты иммунокоррекции перитонита лазеротерапией
лимфы у пострадавших с сочетанной травмой живота 165-169
VI.2. Методы «активной» иммунокоррекции перитонита у пострадавших
с сочетанной травмой живота 170
VI.2.1. Результаты иммунокоррекции перитонита галавитом и
полиоксидонием у пострадавших с сочетанной травмой живота 170-173
VI.3 Результаты иммунотерапии перитонита цитокинами у
пострадавших с сочетанной травмой живота 174
VI.3.1. Результаты иммунотерапии перитонита беталейкином у
пострадавших с сочетанной травмой живота 174-179
VE3.2. Результаты иммунотерапии перитонита ронколейкином у
пострадавших с сочетанной травмой живота. 179-184
VI.3.3. Результаты иммунотерапии перитонита лейкинфероном у
пострадавших с сочетанной травмой живота 184-189
Заключение 190-203
Выводы 204-206
Практические рекомендации. 207-209
Список литературы. 210-269
Список сокращений
АГП - содержание ацилгидроперекисей
аГФДГ - а-глицерофосфатдегидрогеназа
АКТГ - адренокортикотропный гормон
АлАТ - аланинаминотрасфераза
АМФ - аденозинмонофосфорная кислота
ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа
АДФ - аденозиндифофсат
АЗКЦ - антителозависимая клеточная цитотоксичность
АПК- антигенпрезентирующая клетка
АРА - антирадикальная активность
АсАТ - аспартатаминотрансфераза
АТФ - аденозинтрифосфат
АТФ-м - мембраносвязывающий сигнальный аденозинтрифосфат в ПЯЛ
АТФ-аза - аденозинтрифосфатаза
АФК - активные формы кислорода
БАСК - бактериальная активность сыворотки крови
ВГ - восстановленный глутатион
ВЛОК - внутрисосудистое лазерное облучение крови
ГБО - гипербарическая оксигенация
F-6-ФДГ - глюкозо-6- фосфатдегидрогеназа
\ Г-З-ФДГ - глицерол-3-фосфатдегидрогеназа
' ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа
ГКГ (МНС) - главный комплекс гистосовместимости (major histocompatibility complex)
Г-КСФ - колониестимулирующий фактор гранулоцитов
ГМ-КСФ - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор
ГП - глутатионпероксидаза
ГР - глутатионредуктаза
ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
ДК - диеновые коньюгаты
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ИЛ - интерлейкины
ИМ - иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+)
ИНФ - интерфероны
ИС - индекс стимуляции
ИСА - индекс супрессорной активности (отражает суммарное содержание в сыворотке крови иммуносупрессорных факторов любой природы)
ИФА - иммуноферментный анализ
'; КИ - коэффициент интоксикации
КонА - воздействие конвалина (митоген на Т-лимфоциты)
; КонА-апоптоз - активированный (индуцированный Т-клеточным
митогеном) апоптоз лимфоцитов
КСФ - колониестимулирующий фактор
КФ - кислая фосфатаза
ЛАК - лимфокин-активированные киллеры
ЛДГ - лактатдегідрогеназа
ЛПС - липополисахарид грамотрицательных микроорганизмов (бактериальный эндотоксин)
МВБ - макрофагальный воспалительный белок
МДА - малоновый альдегид
МДГ - малатдегидрогеназа
МРШ - Мангеймский перитонеальный индекс (шкала оценки тяжести перитонита)
МКА - моноклональные антитела
НАД-ГДГ - НАД1" - зависимые глутаматдегидрогеназы
НАДФ-ГДГ - НАДФ+ - зависимые глутаматдегидрогеназы
НАД»Н-0 - НАД-зависимые оксидазы
НАДФ»Н-0 - НАДФ+- зависимые оксидазы
НиСМпл - низко-и среднемолекулярные пептиды плазмы
НиСМэр - низко-и среднемолекулярные пептиды эритроцитов
НСТ-тест - тест восстановления нитросинего тетразолия
НЭЖК - неэтерифицированные жирные кислоты
ОКА - общая концентрация альбумина
ОРДСВ - острый респираторный дисстресс-синдром
ОРИТ - отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
ОЦК - объем циркулярующей крови
ПГЕ2 - простагландин Ег
ПДКВ - повышение давления в конце выдоха (при ИВЛ)
ПЗФ - показатель завершенного фагоцитоза
ПИХЛ - показатель интенсивности люминолзависимой хемолюми-несценции ПЯЛ
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПОН - полиорганная недостаточность
ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ПЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты
РБТЛ - реакция бласттрансформации лимфоцитов
РНК - рибонуклеиновая кислота
РСЄА - резервная связывающая способность альбумина
РТМЛ - реакция торможения миграции лейкоцитов
СВО - системный воспалительный ответ
СДГ - сукцинатдегирогеназа
СМП - среднемолекулярные пептиды
ССВО - синдром системного воспалительного ответа
СРО - свободнорадикальное окисление
ССН - средняя скорость нейтрофилов
СТ - сочетанная травма
СТГ - сочетанная травма груди
СТГиЖ - сочетанная травма груди и живота
СТЖиТ - сочетанная травма живота и таза
СТЧиГМ - сочетанная травма черепа и головного мозга
ТБК-РС - реактивные продукты (соединения) тиобарбитуровой кислоты
ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов
ФГА - фитогемагглютинин (клеточный митоген)
ФИ - фагоцитарный индекс
ФЧ - фагоцитарное число
ТАФ - тромбоцитарный активирующий фактор
ТБ - травматическая болезнь
ТСТЖ - тяжелая сочетанная травма живота
ТФР-ір - трансформирующий фактор роста 1 бэта
УФО - ультрафиолетовое облучение
ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов
ФГА - фитогемагглютинин (клеточный митоген)
ф.е.- ферментативные единицы
ФНО - фактор некроза опухоли
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат
цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦТЛ - цитотоксические лимфоциты (специфические киллеры, Т-киллеры- клетки-эффекторы цитотоксичности)
ЦХО - цитохромоксидаза
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭИТ - экстракорпоральная иммунофармакотерапия
ЭКА - эффективная концентрация альбумина
APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evalution II) - шкала оценки тяжести состояния
BCR- антигенраспознающий репептор В-лимфоцитов
CD - дифференцированные антигены лимфоцитов
CD3+ - по этому маркеру идентифицируются зрелые покоящиеся (интактные) Т-клетки и определяется общее количество Т-лимфоцитов
CD4+ - по этому маркеру характеризуется особый клон лимфоцитов, получивших название Т-хелперов/индукторов
CD8+ - Т-лимфоциты цитоксические супрессорные
CD4/CD8 - иммунорегуляторный индекс
CD14 - дифференцировочный антиген моноцитов / макрофагов (рецептор для ЛПС грамотрицательных микроорганизмов)
CD16 - маркер NK-клеток (от англ. natural killer - природный, естественный убийца)
CD19+ - В-лимфоциты;
CD22+ - активированные В-лимфоциты
CD25+ - активированные Т-лимфоциты
CD95 - рецептор к Fas-лиганду (маркер готовности клетки к апоптозу)
eNOS - эндотелиальная синтаза оксида азота
Fas-лиганд - один из инициирующих молекулярных компонентов апоптоза
Fc-рецептор (CD 16) - цитоплазматический рецептор для иммуноглобулинов (кристаллического фрагмента иммуноглобулина G-класса)
Fi02 - фракция вдыхаемого воздуха
NBT-тест - индекс завершенности фагоцитоза и активность внутриклеточного переваривания
HLA-DR - сублокус главного комплекса антигенов гистосовместимости II класса человека (маркер активации антигенпрезентирующих клеток, в том числе Т-, В-лимфоцитов и моноцитов периферической крови)
Ig - сывороточные иммуноглобулины классов A, G, М, Е (изотипы иммуноглобулинов)
iNOS - индуцибельная синтаза оксида азота
ISS (Injury Severity Score) - шкала оценки тяжести травмы в баллах
Н2О2- перекись водорода
LAK-клетки - лимфокинактивированные киллеры
NF-kB - фактор транскрипции (внутриклеточный биорегулятор темпа пролиферации)
NK - естественные (натуральные) киллеры (клетки цитотоксичности)
nNOS - нейрональная синтаза оксида азота
NO*- оксид азота
02~- супероксидный анион-радикал
РАМР - патогенассоциированные молекулярные образы (паттерны)
микроорганизмов-возбудителей (эволюционно консервативные
молекулярные структуры / антигены бактерий и грибов)
РаОг - парциальное давление кислорода
РаС^ЯЮг - коэффициент оксигенации (критерий степени повреждения легких)
PRR - паттернраспознающие рецепторы клеток врожденного иммунитета (система группового распознавания микроорганизмов-возбудителей, представленная на клетках врожденного иммунитета)
S-индекс сегментации нейтрофилов
-SH - сульфгидрильные группы
[±Т] критерий - шкала оценки тяжести шока, разработанная в НИИ скорой помощи Санкт-Петербурга
Введение к работе
Увеличение числа тяжелых сочетанных повреждений в структуре
современной автодорожной и рельсовой травмы и связанное с этим
значительное учащение развития тяжелых, в том числе и инфекционных,
осложнений делают эту проблему одной из актуальнейших
[11,19,63,85,99,114,156,230].
Тяжелая сочетанная травма живота, осложненная перитонитом, занимает в структуре сочетанной травмы одно из ведущих мест, достигая 25,9-37,8% и сопровождается высокой летальностью, составляющей 38,9-53,8% [2,3,100,357,522].
Высокая летальность обусловлена отсутствием единой хирургической доктрины в лечении перитонита при наличии внеабдоминальных повреждений, сопровождающихся компрессионно-дислокационным синдромом головного мозга, острой массивной кровопотереи, дыхательной и циркуляторнои недостаточностью, нестабильными переломами костей таза и конечностей.
До настоящего времени основным методом лечения распространенного перитонита оставалась «традиционная» срединная лапаротомия. Однако известно, что каждый пятый пациент с разлитым гнойным перитонитом, оперируется повторно [254], при этом в 4,9-15,9% случаев однократной повторной санации брюшной полости бывает недостаточно, и возникает необходимость в дальнейших лечебных вмешательствах [45,189,328,581], что увеличивает риск развития тяжелых осложнений'и летальности у пострадавших с сочетанной травмой.
Значительные перспективы связывают с использованием малоинвазивных^ эндовидеохирургических методов в лечении перитонита, а интенсивность их развития позволяет надеяться на быстрые и существенные преобразования- в неотложной абдоминальной хирургии [25,74,84,106,107,108,256,318]. Тем не менее, остается много нерешенных вопросов, обусловленных отсутствием* четких указаний, при какой тяжести травмы органов брюшной полости,
внеабдоминальных повреждений, перитонита, степени бактериальной контаминации брюшной полости, использовать.лапароскопическую технику.
Высокая летальность обусловлена еще и тем, что ТСТЖ создает в организме патологическую ситуацию, которая неизбежно приводит к дезинтеграции на уровне метаболических процессов, причем в первую очередь при этом страдают высокодифференцированные функции защиты и резистентности организма, такие как детоксикация, иммунитет, адекватная гуморальная биорегуляция [62,200,202], коррекция которых представляет значительные трудности [368,456,495].
Не вызывает сомнений, что благоприятный послеоперационный период в значительной степени обеспечивается наряду с адекватной коррекцией внеабдоминальных повреждений, устранением источника перитонита и качественной санацией брюшной полости [160,249,286,287], рациональной антибактериальной и интенсивной терапией [110,112,237,255,333], также своевременной и обоснованной иммунокорригирующей терапией [5,89,421,578].
В последние годы предприняты многочисленные попытки коррекции иммунного статуса пострадавших с ТСТ и перитонитом как в до-, так и в послеоперационном периодах различными препаратами отечественных и зарубежных фирм, которые особого успеха не имели [61,156,175,205,,206,296,517].
Это обусловлено тем, что имеющиеся в литературе данные об иммунологических нарушениях при травме неоднозначны и чаще носят констатирующий характер [81,222,314,332], не связаны с выяснением происходящих в них молекулярно-биологических процессов, позволяющих установить «тонкие» механизмы повреждения иммунокомпетентных клеток, а также обосновать правильность выбора их коррекции [355,399,516,555].
Очевидно, что существующие на сегодняшний день принципы оценки иммунного статуса и его коррекция не отвечают современным требованиям и не могут существенно улучшить результаты лечения [345,365,37543].
Современное понимание особенностей иммунных реакций при тяжелой сочетанной травме живота и перитоните невозможно без оценки характера секреции и функциональной активности Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов и иммуноглобулинов, комплемента, ПЯЛ и фагоцитоза, активности в них метаболических процессов, состоянии рецепторно-антигенного аппарата и механизмов активации и ингибировании апоптоза этих клеток, характера сбалансированности различных компонентов иммунной системы с целью определения степени мобилизации резервных возможностей организма [393;463,555,591].
Лечение тяжелой сочетанной травмы живота, осложненной перитонитом, требует активной хирургической тактики, в.то время как операции сами по себе усугубляют нарушения во всех звеньях иммунной защиты (фагоцитозе, клеточном и гуморальном ответе), что сопровождается развитием иммунодепрессииииммунодефицита [172,173,467].
Изложенное выше, подчеркивает актуальность изучения молекулярно-биологических маркеров иммунокомпетентных клеток, как раннего выявления механизмов и характера развития иммунодефицита, что позволит проводить как целенаправленную иммунноориентированную терапию^ так и будет способствовать применению адекватной хирургической тактики.
Цель работы: на основе комплексных молекулярно-биологических исследований определить закономерности изменений иммунологической системы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота для выяснения механизмов патогенеза перитонита и разработки рациональных схем иммунотерапии и адекватной хирургической тактики.
Задачи исследования:
1. Обосновать общие принципы хирургической тактики: (показания; сроки; очередность, объем и способы операций на различных областях тела) у, пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, основанной на объективной многофакторной оценке тяжести травмы и перитонита с выделением критериев прогноза.
2. Оценить возможности использования видеолапароскопической техники
и физических энергий (ультразвука, лазера, плазмы) для устранения источника
перитонита и санации брюшной полости у пострадавших с тяжелой сочетанной
травмой живота.
Установить характер иммунологических нарушений и уточнить механизмы развития вторичной иммунной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от многофакторной оценки тяжести травмы и перитонита.
Определить критерии функциональной активности и эффекторные ресурсы полиморфноядерных лейкоцитов, для оценки механизмов и качества процессов фагоцитоза с целью уточнения механизмов развития и прогрессирования перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота.
5. Установить основные пути «уклонения» микроорганизмов от
иммунологического «надзора» с целью уточнения механизмов развития и
прогрессирования перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
живота.
6. Обосновать применение пентаглобина и лазеротерапии лимфы в целях
«пассивной» иммунорегуляции, а также галавита, полиоксидония и препаратов
рекомбинантных цитокинов (беталейкина, ронколейкина, лейкинферона) для
«активной» иммунокоррекции и оценить их эффективность.
7. Оценить эффективность разработанной хирургической тактики,
способствующей уменьшению глубины иммунных нарушений или
обеспечивающей их профилактику у пострадавших с СТЖ, осложненной
перитонитом.
Научная новизна
1. Усовершенствована хирургическая тактика лечения пострадавших с СТЖ, основанная на объективной многофакторной оценке тяжести травмы и перитонита с выделением- критериев прогноза. Доказано, что такая тактика должна осуществляться в зависимости от доминирующего повреждения, характера угрожающих жизни последствий СТЖ (компрессионно-
дислокационного синдромом головного мозга, острой массивной кровопотери, дыхательной и циркуляторной недостаточности, нестабильных переломов костей таза и конечностей) и повреждений сопутствующих анатомических областей, и складываться из двух основных направлений: единого первоочередного комплекса хирургических мероприятий, направленных на коррекцию этих последствий, и частных хирургических задач, отражающих специфику развития, распространенности и тяжести перитонита, а также степени бактериальной контаминации брюшной полости.
Разработанная хирургическая тактика в зависимости от объективной оценки тяжести травмы и перитонита, включающая выполнение операций в один этап (симультанно или последовательно в ходе одного наркоза) и поэтапно типа «damage control», а также использование видеолапароскопической техники, ультразвуковых, лазерных и плазменных энергий, позволила выполнить адекватный объём оперативного пособия, в 48,9% случаев уменьшить тяжесть развития вторичного иммунодефицита, в 74,8% -эндотоксикоза. При этом количество релапаротомий (релапароскопий) удалось снизить в 2,9 раза.
Впервые в соответствии с объективной оценкой тяжести повреждений, шока и перитонита был проведен анализ молекулярно-биологических механизмов изменений иммунологической системы у пострадавших с СТЖ.
Установлено, что у пострадавших с СТЖ, осложненной перитонитом, развиваются комбинированные нарушения иммунной системы, включающие количественный и функциональный дефицит Т- и В-лимфоцитов, дисрегуляцию иммунного ответа с преобладанием иммуносупрессии со снижением ИМ; нарушение сбалансированности продукции цитокинов, повреждение функции системы ПЯЛ. Эти изменения с высокой степенью корреляционной, достоверности ассоциируются с прогрессированием перитонита, а также с последующим развитием инфекционных интраабдоминальных и внеабдоминальных осложнений (гху= +0,89±0,007; р<0,01).
5. Обнаружено неизвестное ранее при СТЖ свойство активированных ПЯЛ
принимать участие в процессах фагоцитоза в зависимости от тяжести течения
перитонита.
6. Получены новые сведения об изменениях кислороднезависимого и
кислородзависимого метаболизма ПЯЛ в процессах фагоцитоза в зависимости
от тяжести травмы и перитонита. Выявленное снижение активности фосфатаз,
катионных белков, лизоцима и лактоферрина коррелировало с высокой
степенью достоверности с нарушением биоцидности (бактерицидности)
кислороднезависимой системы ПЯЛ (гху=+0,88±0,003; р<0,001) в условиях
развития перитонита у пострадавших с ТСТЖ. Оценка кислородзависимых
механизмов бактерицидности выявила снижение супероксидгенерирующей
энзиматической активности ПЯЛ, с высокой степенью достоверности
коррелирующей (гху=+0,89±0,007; р<0,001) с прогрессированием перитонита.
7. Дана комплексная оценка особенностей генерации ПЯЛ активных форм
кислорода, оксида азота и белков теплового шока и их роли в генезе развития
острой иммунологической недостаточности у пострадавших с ТСТЖ,
осложненной перитонитом.
8. На основании характера секреции CD95(Fas/APO-l)-aHTHreHa и
экспрессии белков р53, bcl2, c-fos и с-тус, впервые изучены основные
механизмы апоптоза иммунокомпетентных клеток у пострадавших с ТСТЖ,
осложненной перитонитом.
9. Определены основные механизмы «уклонения» микроорганизмов от
иммунологического «надзора» у пострадавших с ТСТЖ, осложненной
перитонитом, обусловленные, с одной стороны, синтезом антител, не
обладающих высоким сродством (аффинностью) к антигенным эпитопам, что
сопровождается снижением эффективности их связывания с антигеном, с
другой - за счет снижения количества таких поверхностных антигенов1
лимфоцитов, как HLA-DR+ и HLA-DQ+, ответственных за формирование
резистентности, с третьей- за счет избыточной продукции микроорганизмами
FasL, способных связываться с Fas-рецептором лимфоцитов и таким путем
включать у них программу избыточного апоптоза, с четвертой - за счет нарушений функциональной активности системы комплемента.
10. Впервые на основании корреляционного анализа продукции
иммунокомпетентных клеток в зависимости от тяжести травмы и перитонита,
предложены для внедрения в практику иммунологические тесты, наиболее
полно отражающие состояние изучаемых систем, позволяющие интегрально
диагностировать вторичный иммунодефицит, определить степень риска
прогрессирования перитонита и возникновения инфекционных
интраабдоминальных и внеабдоминальных осложнений в оптимальные сроки
для проведения операций в посттравматическом периоде.
11. Предложены усовершенствованные схемы рациональной «пассивной»
иммунокоррекции пентаглобином и лазеротерапией лимфы, и «активной» -
галавитом и полиоксидонием, а также рекомбинантными цитокинами
беталейкином, ронколейкином и препаратами донорских лейкоцитов,
обогащенных цитокинами ранней фазы воспалительной реакции
(лейкинфероном).
Практическая значимость
Объективная оценка тяжести травм и перитонита с выделением критериев прогноза позволяет конкретизировать различные виды как абдоминальных, так и внеабдоминальных повреждений и осуществлять дифференцированный подход к хирургической тактике.
Разработана хирургическая тактика в зависимости от объективной оценки тяжести травмы и перитонита, позволяющая выполнить адекватный объём оперативного пособия, в 48,9% случаев уменьшить тяжесть развития вторичного иммунодефицита и в 2,9 раза снизить количество релапаротомий (релапароскопий).
Доказана высокая эффективность видеолапароскопии в устранении источника перитонита при тяжести повреждений до 15 баллов по ISS, а также для санации брюшной полости при любой тяжести перитонита как в* самостоятельном варианте, так и в сочетании с ультразвуковой, лазерной и
плазменной техникой, что позволяет уменьшать тяжесть развития эндотоксикоза у 74,7% пострадавших.
Доказано, что при I ст. тяжести перитонита по МИЛ развивается фаза стимуляции и напряжения (компенсированная форма) вторичного иммунодефицита; при П ст. - фаза иммунной недостаточности (субкомпенсированная форма) и при Ш ст.- фаза иммунной депрессии (декомпенсированная форма).
Своевременное определение основных механизмов «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора» у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, позволяет проводить раннюю корригирующую терапию и устранять резистентность бактерий к химиотерапии.
Результаты проведенных исследований позволили составить целостное
представление о роли генерации ПЯЛ активных форм кислорода, оксида азота и
БТШ в патогенезе повреждений иммунокомпетентных клеток, а изучение
секреции CD95(Fas/APO-l)-aHTHreHa и экспрессии белков р53, bcl-2, c-fos, с-
тус позволило уточнить механизмы апоптоза иммунокомпетентных клеток, на
основании чего создана программа терапевтической реабилитации
пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом.
Комплексная оценка «традиционных» и молекулярно-биологических признаков вторичного иммунодефицита способствует прогнозированию распространенности и «агрессивности» течения как травмы в целом, так и перитонита, что позволяет определять особенности медикаментозного и хирургического лечения.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертации и клинические рекомендации широко используются в лечебной и учебной практике кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопиии Федерального Государственного образовательного учреждения института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, ФГУЗ клинической больнице № 123 Федерального медико-биологического агентства, ФГУ Федерального медицинского биофизического
центра им. А.И.Бурназяна, МУЗ Одинцовской центральной районной больнице, ФГУ «150 Центральном военном госпитале космических войск» МО РФ, ФГУ «25 Центральном военном клиническом госпитале ракетных войск стратегического назначения» МО РФ, ФГУ «574 военном клиническом госпитале Московского военного округа» МО РФ.
Результаты работы включены в монографии: «Иммунопатогенез. и концепция современной иммунотерапии перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота» (Москва,2008), «Современные малоинвазивные технологии в хирургическом лечении повреждений органов брюшной полости, осложненной перитонитом» (Москва, 2008), в учебные пособия для врачей: «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении инфекционных осложнений травмы груди» (Москва,2006), «Диагностика и лечение посттравматической эмпиемы плевры с использованием современных технологий» (Москва, 2006), а также - методические рекомендации «Система хирургической помощи при сочетанных повреждениях в чрезвьгааиных ситуациях» (Москва, 1999).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Прогресс в улучшении оперативного лечения пострадавших с СТЖ, осложненной перитонитом, возможен при использовании хирургической тактики основанной на объективной многофакторной оценке тяжести травмы и перитонита с выделением критериев прогноза, а также при использовании видеолапароскопической техники и медицинских физических энергий.
Перитонит у пострадавших с СТЖ развивается по специфическим патогенетическим механизмам, ведущими из, которых являются иммунологические нарушения, которые коррелируют с тяжестью травмы и перитонита, и связаны с изменениями функции Т-, В-лимфоцитов* и их субпопуляций, ПЯЛ и системы, комплемента, дисбалансом продукции цитокинов.
4. Гиперпродукция CD95(Fas/APO-l)-airrareHa, активных форм кислорода, оксида азота и нарушения экспрессии и регуляторных функций белков
теплового шока, р53, bcl-2, c-fos и с-тус способствуют развитию усиленного апоптоза иммунокомпетентных клеток.
Выявление основных механизмов «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора» у пострадавших с СТЖ, осложненной перитонитом, позволяет своевременно проводить корригирующую терапию и устранять резистентность бактерий к химиотерапии.
Разработанная хирургическая тактика у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, является важнейшим компонентом профилактики иммунологических нарушений и коррекции эндотоксемии.
7. Включение в комплексную терапию перитонита у пострадавших с СТЖ
пентаглобина и лазеротерапии лимфы для «пассивной» и галавита,
полиоксидония и рекомбинантных цитокинов (беталейкина, ронколейкина,
лейкинферона) с целью «активной» иммунокоррекции, является
патогенетически обоснованным средством иммунотропной терапии
заместительно-инициирующего действия и способствует улучшению
результатов лечения.
Связь диссертации с планом научных исследований.
Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства «Разработка новых методов диагностики и лечения сочетанной травмы».
Апробация диссертации
Материалы - диссертации доложены на Международном Российско-германском симпозиуме «Хирургия повреждений мирного и военного времени» (Москва, 2001), Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг «Травмы мирного и военного времени (Анапа, 2005), Юбилейной конференции, посвященной 75-летию 395 военного госпиталя «Организация военного здравоохранения и актуальные вопросы клинической
медицины» (Рязань, 2006), Научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине» (Саров, 2006), VTH-й научно-практической конференции хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Северск, 2006), Юбилейной научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007), VI Всеармейской-международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006), VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (Подмосковье, 2007), Юбилейной-конференции, посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск «Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений» (Краснознаменск, 2007), 3-м международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008); заседании общества военно-полевых хирургов (Москва, 2008), IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Северодвинск, 2008), кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 84 печатных работы, из них 13 - в центральной печати, написано 2 монографии, 2 учебных пособия и 1 методическая рекомендация.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена в одном томе, на 269 страницах компьютерного набора, включая 78 таблиц и 44 рисунка. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содерлшт 311 отечественных и 310 иностранных источников.
