Содержание к диссертации
стр.
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. ПРИЧИНЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И
СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 12
-
Послеоперационные осложнения и качество жизни оперированных больных 12
-
Адаптационные процессы и их особенности при формировании осложнений 17
-
Способы коррекции процессов адаптации 33
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38
-
Клиническая характеристика больных 38
-
Методы исследования 45
-
Лабораторные и инструментальные методы исследования.. 45
-
Иммунологические методы исследования 45
-
Методики психологической диагностики 46
-
Нейрофизиологические методы исследования 48
-
Методы оценки гормонального гомеостаза 49
-
Методы оценки вегетативной регуляции 50
-
Обработка полученных результатов 51
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 52
3.1. Комплексная оценка состояния адаптационных процессов больных хирургическими заболеваниями брюшной полости в условиях подготовки к операции и послеоперационного
периода 52
3.1.1.Психологические особенности больных до и после опера
тивных вмешательств на брюшной полости 52
-
Нейрофизиологические особенности больных язвенной болезнью и желчнокаменной болезнью 80
-
Вегетативная регуляция адаптивных процессов у пациентов, оперированных на органах брюшной полости 95
3.1.4. Нейрогуморальная регуляция у лиц, оперированных по
поводу хирургических заболеваний брюшной полости ^oq
3.1.5. Состояние иммунной системы и неспецифическая рези
стентность 109
3.1.6. Клинические особенности больных хирургическими забо
леваниями брюшной полости при вариантах психологиче
ской адаптации 114
3.2. Методы коррекции резистентности организма 123
-
Результаты клинического применения бемитила для предоперационной подготовки и после оперативных вмешательств 123
-
Применение электрофореза пирацетама после оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни и хронического холецистита 139
-
Применение физических методов лечения 144
3.3. Реабилитация больных хирургическими заболеваниями
брюшной полости 148
3.3.1 Обоснование реабилитации больных хирургическими за
болеваниями брюшной полости 148
-
Стационарный и амбулаторный этапы реабилитации 150
-
Отдалённые результаты холецистэктомии 158
-
Экономический эффект 159
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 162
ВЫВОДЫ 174
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 177
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 179
ПРИЛОЖЕНИЕ 212
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ А - адреналин
АД - артериальное давление АМо - амплитуда моды ЖКБ - желчнокаменная болезнь ИН - индекс напряжения ЮК - качество жизни
КВЧ - терапия волнами миллиметрового диапазона ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия
Мо - мода - наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала НА - норадреналин НСТсм - индуцированный НСТ - тест НСТсп - спонтанный НСТ - тест ПТСР - посттравматические стрессовые расстройства САС - симпатико-адреналовая система СМОЛ - сокращённый опросник личности УНВ - условно негативная волна ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЦНС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений ХЭ - холецистэктомия ЭЭГ - электрокардиограмма Ig - иммуноглобулины Dx - вариационный размах
MMPI - многофакторный метод исследования личности L - шкала лжи F - шкала достоверности К - шкала коррекции
1 (Hs) - шкала ипохондрии (невротического сверхконтроля) 2(D) - шкала депрессии (пессимистичности) 3(Ну) - шкала истерии (эмоциональной лабильности) 4(Pd) - шкала психопатии (импульсивности) 5(Mf) - шкала мужественности-женственности 6(Ра) - шкала паранойи (ригидности) 7(Pt) - шкала психастении (тревожности) 8(Sc) - шкала шизофрении (индивидуалистичности) 9(Ма) - шкала гипомании (оптимистичности) 0(Si) - шкала социальной интроверсии
Введение к работе
Несмотря на разработку новых технологий оперативных вмешательств и достижения современной медицины в области фармакотерапии, ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с хирургическими заболеваниями брюшной полости нельзя признать удовлетворительными. Летальность при остром холецистите в течение последних лет составляет 0,5%-1,0 %, при перфоративной язве - 2,1%-3,0% [90,237,238,268]. Вместе с тем послеоперационные осложнения в случае развития гнойного перитонита диагностируются в 22,9% - 40% случаев [65,103,232,256]. Нельзя признать решённой и проблему реабилитации больных после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Поздние осложнения и функциональные нарушения у лиц, оперированных на брюшной полости, требуют длительного лечения и порой нового оперативного вмешательства. Ранние и поздние осложнения снижают качество жизни пациентов, что является не только медицинской, но также экономической и социальной проблемой.
Исход операции, уровень качества жизни больных, частота послеоперационных осложнений и функциональных расстройств зависят как от объёма оперативного вмешательства, так и от состояния регуляторных систем организма. Однако, несмотря на многочисленные исследования, полного понимания механизмов реагирования систем, обеспечивающих гомеостаз организма человека, в настоящее время не достигнуто [13,14,172,278,333].
Анализ адаптационных процессов и исследование механизмов их взаимодействия позволило научно обосновать и разработать комплексную программу оптимального фонового сопровождения при лечении больных хирургическими заболеваниями брюшной полости. На основании полученных данных создан патогенетически обоснованный комплекс реабилитационных мероприятий с восстановлением физиологических функций и конструктивной психологической адаптации.
Внедрение комплексной программы реабилитации в практическое здравоохранение позволит снизить летальность, сократить частоту осложнений, повысить качество жизни больных после оперативных вмешательств на брюшной полости.
Актуальность темы диссертации
Результаты лечения больных хирургическими заболеваниями брюшной полости в связи с отсутствием заметной тенденции к снижению числа осложнений и невысоким уровнем качества жизни нельзя признать удовлетворительными [43,155,218,238,260,407]. Развитию осложнений способствуют расширение объема и характера оперативных вмешательств, увеличение возраста оперируемых, сопутствующие заболевания и снижение устойчивости организма [64,120,242].
Летальность после операций при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки в случае полиорганной недостаточности составляет от 3% до 30% [218,237]. Летальность при одном из наиболее грозных осложнений - перитоните - остается достаточно высокой, достигая 20-50% [65,86,103,232]. Летальность при гнойном холангите колеблется от 27% до 80% [58].
Частота осложнений после операций на брюшной полости составляет от 4,6% до 19,4% [64,120,129,218]. Послеоперационные осложнения при гнойном перитоните диагностируются у 22,9% - 40% больных [103,232,256]. Гнойно-воспалительные процессы диагностируются у 11,5% - 27,8% пациентов [1]. Число осложнений у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями значительно повышается. Так, летальность у пациентов при сопутствующем циррозе печени достигает 67%-83% [218]. Наряду с осложнениями раннего послеоперационного периода, в разные сроки после операции диагностируются поздние осложнения и функциональные нарушения. После холецистэктомии они диагностируются в 5%-40% случаев [53,167,194,289].
Профилактика осложнений, их своевременная диагностика и лечение, наряду с повышением качества жизни оперированных больных, являются важной медицинской, социальной и экономической проблемой. Решение этой проблемы может способствовать дальнейшему прогрессу хирургии [43,416]. Результаты лечения больных в определенной степени обусловлены состоянием процессов адаптации [198]. Напряжение систем адаптации приводит к метаболическим нарушениям, дисфункции жизненно важных органов, обострению хронических заболеваний. Недоучёт этих особенностей на этапе предоперационной подготовки, при выборе тактики оперативного вмешательства, в послеоперационном периоде является одной из важнейших причин развития осложнений, увеличения продолжительности стационарного лечения и всего восстановительного периода [83]. С повышением интенсивности деятельности человека и увеличением числа неблагоприятных факторов окружающей среды требо- вания к системам, обеспечивающим устойчивость организма, значительно возрастает [27]. Дальнейшее исследование процессов адаптации приобретает в связи с этим особую актуальность.
В современной медицине одно из основных мест занимают заболевания, вызванные стрессом [176,257]. У лиц, перенесших тяжелые психоэмоциональные нарушения с депрессивной и другой психической симптоматикой и соматическими нарушениями, важная роль в реализации ответной реакции принадлежит психологическим особенностям [27,173]. Различными вариантами тревожных расстройств страдают около 70% пациентов с заболеваниями органов брюшной полости. Выраженные психоэмоциональные нарушения требуют дополнительной коррекции [234,411].
Анализу адаптационных процессов посвящены многочисленные исследования. Особое внимание уделялось гормональному и метаболическому гомеостазу, а также нейрогуморальной регуляции [165,184,279,280]. В определенной степени изучена роль вегетативной нервной системы при регуляции сердечной деятельности в условиях стресса и гипоксии [23,115,377]. Глубоко изучены при различных патологических состояниях изменения в иммунной системе [109,147,270,284].
Несмотря на длительный период изучения центральных механизмов регуляции, их роль в полной мере не раскрыта [172,178]. Продолжается анализ механизмов взаимодействия центральной нервной системы с сим-патико-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой и иммунной системами организма. Не в полной мере изучены процессы, происходящие в ЦНС в период адаптации и нарушения при развитии осложнений. Как форму адаптации в условиях стресса иногда рассматривают тревогу [168]. Однако тревога, по-видимому, представляет собой не столько форму психической адаптации, сколько сигнал, свидетельствующий о её нарушении и активирующий адаптивные механизмы. Тревога относится к числу универсальных, но неоднозначных и неспецифических эмоциональных феноменов [27,98].
Системный подход к изучению адаптационных процессов, широко применяемый в естественных науках, в биологии и медицине представляется достаточно новым [214]. Механизмы взаимодействия физиологического и психического компонентов при формировании адаптивных реакций, поиски путей повышения адаптации больных хирургическими заболеваниями брюшной полости требуют дальнейшей разработки.
Цель исследования
Снижение частоты послеоперационных осложнений, сокращение длительности лечения и повышение качества жизни больных хирургическими заболеваниями брюшной полости путём разработки комплекса мер по результатам анализа механизмов системной адаптации.
Задачи исследования:
Проанализировать частоту и характер осложнений после операций на брюшной полости, определить факторы, способствующие их развитию.
Исследовать внутреннюю картину болезни и психологические особенности пациентов с хирургическими заболеваниями брюшной полости.
Провести комплексную оценку систем адаптации, изучить механизмы их взаимодействия у больных при подготовке к операции на брюшной полости и в условиях послеоперационного периода.
Сопоставить клинические особенности больных до и после оперативного вмешательства при нарушениях психологической адаптации.
Обосновать индивидуальный подход к больным хирургическими заболеваниями брюшной полости в выборе лечебной тактики с учётом принципов системной адаптации.
Оценить результаты применения актопротекторов и препаратов метаболического действия для оптимизации исходов оперативного лечения при хирургических заболеваниях брюшной полости.
Разработать и обосновать принципы реабилитационных мероприятий, направленных на повышение эффективности лечения и качества жизни больных, оперированных на брюшной полости.
Научная новизна: -Для оценки состояния пациентов с хирургическими заболеваниями брюшной полости и выбора лечебной тактики впервые применён системный подход, рассматривающий организм как открытую, саморегулирующуюся систему. -Впервые у лиц, страдающих желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом в динамике изучены особенности психологического состояния и внутренней картины болезни при благоприятном течении послеоперационного периода и при развитии осложнений. Установлено, что у 92,9% пациентов с желчнокаменной болезнью до операции имелись астенические нарушения. Астения после оперативного лечения сохранялась при разных заболеваниях в 75,4%-96,4% случаев. -Установлена корреляционная взаимосвязь между показателями физиологических компонентов адаптации и психологическими особенностями больных. Впервые выявлено, что при психоэмоциональном напряжении определяется нелинейная зависимость реакций систем, обеспечивающих адаптацию, нарастает тяжесть течения заболевания и увеличивается число осложнений. -Расширено представление о влиянии психологических особенностей пациентов с хирургическими заболеваниями на течение физиологических процессов. Впервые установлена корреляционная зависимость между показателями психологического состояния больных, гемодинами-ческими параметрами, биохимическими составляющими, функциональными показателями вторичного гемостаза. Установлено, что при дестабилизированном состоянии психологической адаптации у больных хирургическими заболеваниями определяется напряжение в системе иммунитета, гормонального гомеостаза, центральной и вегетативной регуляции физиологических процессов. -Впервые в клинике хирургических болезней при системном подходе к изучению процессов адаптации установлена связь между конкретными показателями иммунной, нейроэндокринной, центральной нервной системы и определёнными эмоциональными реакциями, что может служить основой для анализа биологических механизмов реализации эмоциональных проявлений и открывает новые перспективы в исследованиях биологической составляющей эмоций человека, а также влияния эмоций на физиологические процессы. Полученные результаты отражают отдельные механизмы развития психосоматических заболеваний. -Впервые в комплексной оценке показателей функциональной активности больных хирургическими заболеваниями брюшной полости исследовано значение психологической адаптации. На основании полученных данных определены клинико-психологические группы, проанализировано течение послеоперационного периода при напряжении психологической адаптации, выделены группы риска по развитию осложнений, клинически обосновано понятие «операционная болезнь». -На основании системного подхода у пациентов с хирургическими заболеваниями брюшной полости впервые обоснован и применен комплексный способ энергетической и метаболической коррекции. Для профилактики осложнений и оптимизации результатов в дополнение к традиционному лечению доказана эффективность превентивной антиастенической терапии, нейропротекторной терапии и симптоматического лечения с учетом индивидуальных особенностей больного.
На основании полученных данных структурированы принципы реабилитации при хирургических заболеваниях брюшной полости, направленные на повышение эффективности лечения и качества жизни больных.
Практическая значимость работы:
1. Исследование психоэмоционального состояния и психологической адаптации больных, оперированных на брюшной полости, позволило определить клинико-психологические группы и выделить группы риска по развитию осложнений послеоперационного периода.
2.Обоснован и применен комплексный способ энергетической и метаболической коррекции выполнением превентивной антиастенической терапии с учетом индивидуальных особенностей больного. На основании данных, полученных при изучении механизмов адаптации, разработаны способы повышения резистентности организма с помощью актопротек-торной, нейропротекторной терапии и физических методов лечения. Даны конкретные рекомендации. Применение указанных способов лечения позволило сократить число ранних осложнений после традиционной хо-лецистэктомии с 29,6% до 11,1%.
Разработан и обоснован с позиций системного подхода поэтапный протокол реабилитационных мероприятий пациентов, оперированных на органах брюшной полости. Представлены критерии завершенной адаптации для амбулаторного этапа реабилитации. Экономическая эффективность разработанных мероприятий с применением актопротектора беми-тила у 88 больных составила 7645563,9 рублей РБ (130537,2 российских рублей; 2002 год). Эффективность применения комплекса реабилитационных мероприятий для одного больного составила 86811,4 рублей РБ (1482,2 российских рублей; 2002 год).
Вследствие внедрения результатов исследования и достижения конструктивной психологической адаптации число больных с высоким уровнем качества жизни после открытой холецистэктомии увеличено с 19,5% до 36,4%.
5.По материалам диссертационного исследования подготовлена и утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь инструкция на метод «Способ предоперационной подготовки больных при выполнении плановых хирургических операций» Per. номер 03/120-9406.
Основные положения, выносимые на защиту:
Реализация адаптивных процессов у больных достигается взаимодействием центральной нервной, эндокринной, иммунной систем организма, вегетативной регуляции в тесной связи с их психологическими особенностями. Психоэмоциональное состояние пациентов при язвенной и желчнокаменной болезни характеризуется негативизмом, иррационализмом, депрессией, ипохондрией, тревогой. У больных хирургическими заболеваниями брюшной полости напряжение психологической адаптации различной степени до операции диагностируется более чем в 75% случаев. Астенические нарушения до операции выявляются более чем у 90% пациентов.
При напряжении психологической адаптации определяются дисбаланс показателей иммунной системы, гормональной регуляции и нарушения нейрофизиологических процессов. При напряжении психологической адаптации и при дезадаптации увеличивае
Больные с дезадаптацией и напряжением психологической адаптации составляют группу риска по развитию осложнений после операции. Эффективность реабилитационных мероприятий у лиц, оперированных на брюшной полости, повышается при достижении конструктивной психологической адаптации. Реабилитационные мероприятия основаны на комплексном, поэтапном, патогенетическом подходе. Проведение неспецифических мероприятий поддерживающей терапии применением актопро-тектора бемитила позволяет обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода и раннее восстановление функциональной активности, повышает качество жизни оперированных больных, обеспечивает благоприятный отдалённый прогноз.
