Введение к работе
Актуальность проблемы. Глобальный обзор [Pablos-Mendes A , Ravighone М et al, 1998] распространенности лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) в 35 странах мира (1994-1997) позволил ВОЗ и Международному союзу борьбы с туберкулезом и болезнями легких (МСТБЛ) считать данное явление проблемой всемирного масштаба. Согласно определению ВОЗ ЛУ МБТ могут быть моноустойчивыми (МУ) -резистентность к одному ПТП, полиустойчивыми (ПУ) — резистентность к двум и более ПТП, но не к сочетанию изониазида (Н) и рифампицина (R), множественно лекарственно-устойчивые (МЛУ) - резистентность минимум к сочетанию изониазида и рифампицина (H+R); поливалентнолекарственно-устойчивые (ПВЛУ) -резистентные ко всем известным основным и резервным ПТП
С ростом частоты ЛУ туберкулеза снижается эффективность медикаментозного лечения больных и возрастает вероятность хронизации болезни Частота первичной ЛУ МБТ в большинстве территории России достигла 30% [Курунов Ю Н и соавт. ,2003] и колеблется от 18 до 37% [Соколова ГБ.,2000] Вместе с тем бактериологический мониторинг ЛУ МБТ, соответствующий международным требованиям ВОЗ, осуществлен на единичных территориях России (Архангельская, Ивановская, Самарская, Томская области)
Второй и третий отчеты ВОЗ/МСТБЛ от 2000 и 2002 гг с охватом уже 58 и 78 территорий соответственно отмечают существенное возрастание полирезистентного и МЛУ туберкулеза в мире ВОЗ даже ввела новый термин — «горячие точки» передачи ТБ с МЛУ, которые обозначают страны и регионы, где в «совокупная инфицированность туберкулезом с МЛУ» превышает 5%, те более 5% общего числа туберкулезных больных имеют формы заболевания с МЛУ
В мире пока нет консенсуса как по методикам полихимиотерапии при МЛУ туберкулезе, так и по длительности всего курса лечения таких больных. Одни специалисты [Iseman М., 1993, Coble М etal., 1993, Crofton J. etal, 1995; Home N , Miller E, 1995; Harkin T, Harris H , 1996; Raichman L., 1999, Farmer P., 1999] рекомендуют продолжительность непрерывного медикаментозного лечения пациентов с МЛУ ТБ 18 и более месяцев, другие [Соколова Г.Б., 2000] полагают, что сроки химиотерапии могут быть значительно короче — до 6 месяцев.
Многими клиницистами признается, что при лекарственно-устойчивом туберкулезе легких (ТБЛ) порой единственной мерой курабельности и надежды на последующее выздоровление становится хирургическое лечение Сама стратегия хирургии ЛУ ТБЛ экспертами ВОЗ пока не разработана, но признается ее позитивная роль в излечении больных, исчерпавших возможности химиотерапии. В методических рекомендациях ВОЗ [Crofton J , Chaulet Р, Maher D , 1998] по лечению резистентных форм туберкулеза есть очень краткая сноска' «хирургическое лечение показано больным, у которых возбудители резистентны ко всем ПТП, за исключением двух-трех наиболее слабых лекарств».
Поверхностная разработка этих вопросов, в том числе и экспертами ВОЗ, объясняется не только отсутствием, как правило, хирургического лечения больных
ИБЛНОТЕКА и і
С!
туберкулезом в странах с низкой заболеваемостью ТБЛ, но и недостатком, в отличие от России, высококвалифицированных фтизиохирургов и специализированных легочно-хирургических центров по данному заболеванию Вряд ли в России можно согласиться и с мнением отдельных экспертов ВОЗ [Zalesky R , 2000], что сегодня хирургия не является средством лечения и больных с лекарственно-чувствительными (ЛЧ) микобактериями Более того, по мнению отдельных авторов [Crofton J., Home N , 1995, Zalesky R , 2001], высокий уровень хирургической активности при ЛЧ ТБЛ может быть даже мерилом недостаточной эффективности всей национальной программы по контролю этого заболевания
Отсюда возникает главный вопрос какова значимость современной фтизио-хирургии в обеспечении излечения гораздо более тяжелого контингента больных — лиц, страдающих лекарственно-резистентным туберкулезом, особенно при МЛУ МБТ7 Основным видом оперативных вмешательств остается резекционная хирургия, но при лекарственно-устойчивом туберкулезе процент лиц с реактивацией специфического процесса при прежних, неполноценных режимах химиотерапии высок [Рогожкина Н А. и соавт., 1999; Шайхаев А.Я. и соавт , 1999; Головчен-ко РН. и соавт., 2001; Репин Ю М и соавт, 2001] Не однозначно мнение фтизиохирургов и по клинической эффективности операции экстраплевральной торакопластики при лекарственно-устойчивых формах легочного туберкулеза, тем более что с учетом МЛУ МБТ длительность послеоперационной химиотерапии может составлять 18 и более месяцев [Iseman М., 1998; Zalesky R., 2000].
Не определены четко задачи и длительность дооперационной химиотерапии Не ясно также, в каких случаях курс послеоперационной терапии может быть укороченным и на сколько. Способна ли длительная и массивная химиотерапия из 5 -6 ПТП предотвратить реактивацию специфического процесса после резекционной хирургии или хирургической коллапсотерапии? Требуют уточнения и детализации сами показания для разных видов оперативных вмешательств при лекарственно-устойчивом туберкулезе органов дыхания Как предотвратить побочные реакции на ПТП при массивной химиотерапии, а также операционные и послеоперационные осложнения при травматичных и объемных хирургических вмешательствах у данной когорты больных. Поэтому не менее важной задачей становится уменьшение этапности оперативных вмешательств «облегчение» послеоперационного периода, достижение клинической реабилитации пациентов с предупреждением болезней оперированного легкого Перспективным направлением в этом вопросе, на наш взгляд, является использование физиотерапевтических факторов воздействия в виде пневмомассажа Наконец, успешность использования оперативных вмешательств в составе комплексного лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких трудно представить без разработки общей концепции хирургических пособий при рассматриваемой форме заболевания с составлением алгоритма совместных действий фтизиохирурга и фтизиотерапевта
Цель исследования. Разработать новые эффективные подходы для фтизиохи-рургии, способные обеспечить стойкое излечение и клиническую реабилитацию не менее 85% больных хирургического профиля с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких
Задачи:
-
Выработать показания, определить характер хирургических вмешательств и оптимальные сроки их выполнения при лекарственно-устойчивом туберкулезе легких
-
Разработать оптимальные схемы пред- и послеоперационной химиотерапии больных туберкулезом легких хирургического профиля с МЛУ МВТ.
-
Предложить способы дооперационной подготовки больных лекарственно-устойчивым туберкулезом на основе сочетанного применения противотуберкулезных препаратов, элементов фитотерапии (АБИСИБ), комплекса физических факторов лечебного воздействия
-
Изучить возможности клинической реабилитации больных туберкулезом в раннем послеоперационном периоде послехирургических вмешательств на органах дыхания путем одновременного многокомпонентного воздействия на кожные покровы и биологически активные точки (ВАТ) статическим давлением, вибромассажем и электростатическим полем
5 Выполнить микробиологическое и бактериологическое исследование операционного материала с целью установления коррелятивных отношений с данными о лекарственной чувствительности МВТ, выделенных из мокроты, для внесения коррективов в характер и длительность послеоперационного курса химиотерапии больных легочным туберкулезом
6. Провести сравнительный анализ эффективности хирургических вмешательств у впервые выявленных больных и лиц с рецидивом заболевания в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения в зависимости от выделения ими до оперативного вмешательства лекарственно-устойчивых или лекарственно-чувствительных штаммов МВТ.
7 Проанализировать данные круглогодичного мониторинга лекарственной чувствительности МВТ среди больных активным туберкулезом органов дыхания Том -ской области за последние 8 лет (1997—2004 гг) с целью прогнозирования эпидси-туации и востребованности хирургических вмешательств в составе комплексного лечения лекарственно-резистентного ТБЛ
8. Разработать концепцию хирургического лечения больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких.
Научная новизна. Разработана общая концепция применения хирургических вмешательств в составе комплексного лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких Сформулированы показания, определен характер оперативных вмешательств, оптимальные сроки их выполнения при МЛУ ТБЛ и полирезистентном легочном туберкулезе. Впервые во фтизиохирургии предложены и введены критерии понятий «благоприятный операционный фон» и «неблагоприятный операционный фон» для хирургических вмешательств при лекарственно-резистентном туберкулезе легких Предложен способ раннего долечебного прогнозирования (т е в момент выявления туберкулеза легких), касающийся востребованности резекционной хирургии в процессе предстоящего основного курса химиотерапии (ах. 22461111).
Впервые теоретически обоснованы и реализованы на практике организационно-методические, управленческие действия во фтизиатрической службе, необходимые
для обеспечения современных микробиологических подходов к эффективному применению хирургических вмешательств в составе комплексного лечения больных МЛУ ТБЛ Впервые для Западной Сибири, по результатам непрерывного бактериологического мониторинга лекарственной чувствительности МБТ к ПТП в Томской области (1997-2004 гг), представлена восьмилетняя динамика первичной и вторичной ЛУ микобактерий среди ранее не леченных больных ТБЛ и лиц с рецидивом заболевания Впервые дана социальная и клиническая характеристика больных хирургического профиля с ЛУ ТБЛ в сопоставлении с пациентами ЛЧ ТБЛ
В клинике торакальной хирургии реализована задача создания нового вибромассажного устройства (а с 1801450), оказывающего одновременно многокомпонентное воздействие на органы дыхания через грудную клетку путем статического давления на кожные покровы и БАТ, присутствия электростатического поля, участия механических колебаний низкой частоты
Разработан специальный вибромассажный аппарат (патент 2048799), обеспечивающий стабильную фиксацию модернизированного вибратора серийного аппарата «Чародей» над поверхностью грудной клетки Предложены два новых способа (приоритетные справки №204116106 и №204116108 от 26.05 2004 на изобретение) предоперационной подготовки больных с кавернозными формами туберкулеза и лиц, имеющих туберкулемы легких в сочетании с локальным катаральным эндобронхитом Разработан способ применения фитопрепарата АБИСИБ и его фитонцидной фракции на дооперационном этапе лечения больных туберкулезом легких (патент 2224511) С целью профилактики пострезекционных осложнений и ранней клинической реабилитации больных туберкулезом после хирургических вмешательств разработан способ, заключающийся в применении ПТП I—II ряда и в дифференцированном использовании электровиброакупрессуры и локального пневмомассажа (приоритетная справка №20416107 от 26 05 2004 на изобретение)
Доказано, что резекционная хирургия МЛУ ТБЛ в условиях отсутствия ПТП I—II ряда становится бесперспективной, наличие даже трех резервных препаратов (Ofl, Eth, К) понижает вероятность реактивации заболевания после операций в 2,5 раза, реализация положений стратегии DOTS-PLUS с необходимым набором всех химиопрепаратов на фоне продолжительной химиотерапии (18-24 месяца) практически снимает проблему постхирургических реактиваций
Параллельно с общей стратегией химиотерапии и формированием благоприятного предоперационного фона разработана научно-обоснованная тактика оценки плевролегочных изменений, данных визуально-макроскопического, микробиологического, гистологического исследований операционного материала с целью адекватного ведения послеоперационного периода и обеспечения благоприятных исходов хирургических вмешательств (приоритетная справка №205123759 от 26 07.2005 на изобретение)
Практическая значимость. Использование в легочно-хирургических отделениях фтизиатрической службы основных положений общей концепции применения хирургических вмешательств при МЛУ ТБЛ, а также при моно-полирезистентных формах легочного туберкулеза, включая показания и сроки их выполнения, повысит эффективность комплексного лечения этой сложной когорты больных
Применение в торакальной хирургии многокомпонентного воздействия в составе одновременного многоточечного влияния на кожные покровы грудной клетки и БАТ статическим давлением, механическими колебаниями низкой частоты, электростатическим полем позволяет повысить эффективность исходов резекционной хирургии легких за счет снижения бронхоплевролегочных осложнении, уменьшения периодов предоперационной подготовки и клинической послеоперационной реабилитации, сокращения сроков пребывания в хирургическом стационаре Реализация на практике предложенных методик физиотерапевтического воздействия позволяет также улучшить удобства эксплуатации аппаратов для вибромассажа, снизить затраты ручного труда медперсонала и вибронагрузку на него
Реализация алгоритма совместных действий фтизиохирурга и фтизиотерапев-та при комплексном лечении больных с лекарственно-резистентным туберкулезом с применением хирургических вмешательств обеспечивает высокий процент излечения среди оперированных лиц При этом стратегической задачей медицинского персонала и самого пациента является предупреждение и устранение «неблагоприятного предоперационного фона» с переводом его в «благоприятный» Использование разработанных технологий комплексного лечения больных с МЛУ ТБЛ обеспечивает выздоровление 94,0% оперированных больных
Научно-практические результаты диссертации могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах хирургического профиля, во фтизиатрии и пульмонологии, в физиотерапии
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Патоморфоз легочного туберкулеза в Томской области проявляется неуклонным снижением доли его лекарственно-чувствительных форм как среди впервые выявленных больных (с 74,0% в 1997 г до 60,5% в 2004 г), так и у лиц с рецидивом заболевания (с 64,4% в 1997 г до 30,6% в 2004 г) За8-летнийпериод(1997-2004гг) частота МЛУ ТБЛ возросла в 6,2 раза среди ранее не леченных больных (16,3% против 2,6%) и в 7,4 раза среди пациентов с реактивацией заболевания (42,2% против 5,7%). Наблюдается подъем удельного веса и полирезистентных форм туберкулеза у впервые выявленных больных (17,1% против 10,2%) и у лиц с рецидивом заболевания (23,7% против 12,7%). Резко возросла за этот отрезок времени ЛУ МБТ к основным ПТП I ряда как первичная (S - от 29,9% до 40,1%; Н — от 12,6% до 30,9%; R —от4,8%до 16,8%; Е-от4,8%до 12,8%), так и вторичная у пациентов с рецидивом заболевания (S - от 31,0% до 66,7%, Н - от 18.4% до 61,1%, R — от 10,3% до 45,8%; Е - от 3,4% до 37,0%)
-
Показания к резекционной хирургии при лекарственно-устойчивом туберкулезе легких, которые разделены на три вида' а) жизненные показания, б) относительные показания, в) абсолютные показания.
3. Способы предоперационной подготовки (2) и клинико-функциональной реабилитации больных в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на органах дыхания (1) с помощью разработанной аппаратуры (вибромассажный аппарат и устройство для массажа)
4 Реактивация специфического процесса, имевшая место у 62 (11,3%) и 545 прооперированных больных основных и контрольных групп наступает у каждого
пятого (23,1%) пациента с полирезистентным и почти у каждого седьмого (13,8%) человека с монорезистентным туберкулезом Ближайшие и отдаленные исходы хирургических вмешательств при ЛУ ТБЛ достоверно ниже, чем в группах больных с сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ или без бактериовы-деления Резекционная хирургия при МЛУ ТБЛ в условиях отсутствия ПТП II ряда бесперспективна (обострения и рецидивы специфического процесса у каждого второго, отсутствие выздоровления у 30,8% лиц), но при использовании современных технологий комплексного лечения клиническое излечение достигается у 94,0% оперированных лиц
-
Высокая эффективность комплексного лечения больных Л У ТБЛ достигается при выполнении хирургических вмешательств в условиях присутствия «благоприятного предоперационного фона». Наличие же «неблагоприятного предоперационного фона» увеличивает число ранних послеоперационных осложнений и реактиваций специфического процесса, ухудшает непосредственные, ближайшие и отдаленные исходы хирургических вмешательств
-
Обнаружение у больных туберкулезом в момент выявления заболевания первичной ЛУ МБТ, фокусной тени на рентгенограмме легких крупных размеров (3,6 и более в диаметре) в сочетании с острым воспалительным процессом, по данным общего анализа крови (лейкоцитоз, СЯН более 68%), следует расценивать как прогностический фактор возможного перехода в показание для резекционной хирургии на последующих этапах химиотерапии.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: втором Всемирном конгрессе латышских врачей (Рига, 1993 г), республиканской конференции «Актуальные вопросы теории и практики физической медицины» (Иваново, 1993 г); VII конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Москва, 1997 г); региональной конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Томск, 1997 г); III Всемирном конгрессе латышских врачей (Рига, 1997 г.); съезде фтизиатров России и СНГ (Йошкар-Ола, 1999 г); 32"" W>rd Conference on Lung Health of the international Union Again Tuberculosis and Lung Disease (Paris, 2001 г.), 2"1 W>rd Congress of Latvian scientists (Riga, 2001 г.); VIII национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001 г.); Международной конференции «Нозокомиальная туберкулезная инфекция» (Москва, 2001 г); научно-практической конференции, посвященной 50-летию хирургической службы Челябинского облтубдиспансера' «Хирургическое лечение туберкулеза и других заболеваний легких» (Челябинск, 2001 г), юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии во фтизиатрии» (Томск, 2002 г); 2rd Congress of international Union Again Tuberculosis and Lung Disease, Europe Region (Bucuresti, 2002 r); Interregional Conference «Tuberculosis — old problem in new millennium» (Novosibirsk, 2002 r); 33r<1 Word Conference on Lung Health of the international Union Again Tuberculosis and Lung Disease (Montreal, 2002 г.); 12-м национальном конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Москва, 2002 г.); конференции «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере» (Якутск, 2002 г.); VII Российском съезде фтизиатров «Туберкулез сегодня» (Москва, 2003 г.); юбилейной научно-практической конференции, посвященной
80-летию противотуберкулезной службы Иркутской области (Иркутск, 2003 г); научно-практической конференции, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области (Омск, 2003 г); 34"1 Word Conference on Lung Health of the international Union Again Tuberculosis and Lung Disease (Paris, 2003 r), 3rd Conference of Europe Region international Union Again Tuberculosis and Lung Disease, (Moscow, 2004 г.); 36'd Word Conference on Lung Health of the international Union Again Tuberculosis and Lung Disease (Paris, 2005 г), 15-м национальном конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Москва, 2005 г)
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 98 печатных работ, в том числе 13 журнальных статей в изданиях, рекомендованных ВАК; остальные — в трудах международных (23), республиканских (32), региональных (30) конференций Получены 3 патента, 1 авторское свидетельство на изобретение, 4 приоритетных справки по заявкам на изобретения Изданы в соавторстве одна монография и подготовлена одна глава в руководстве «Лекции по фтизиопульмонологии»
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 342 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц, иллюстрирована 55 рисунками и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материала и методов исследования (вторая глава), результатов исследования (главы 3—8), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Библиографический указатель содержит 407 источников литературы, из которых 251 на русском и 155 на иностранных языках.
Работа выполнялась на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии (заведующий — член-корр РАМН Дамбаев ГЦ ), кафедре фтизиатрии и пульмонологии (заведующий — член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации Стрелис А.К.) ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (ректор — академик РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации Новицкий В В ), на базе легочно-хирургического и других отделений ОГУЗ Томская областная туберкулезная клиническая больница (главный врач — кандидат медицинских наук Янова Г. В ), на базе подразделений ОГУЗ Томский областной противотуберкулезный диспансер (главный врач - заслуженный врач Российской Федерации Перемитий Г Г).
![Хирургические органосохраняющие технологии и послеоперационная реабилитация в лечении язвенной болезни желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4508/211192.png "Хирургические органосохраняющие технологии и послеоперационная реабилитация в лечении язвенной болезни желудка [Электронный ресурс] Токаренко Ольга Сергеевна")
