Введение к работе
Актуальность исследования. Венозные трофические язвы, несмотря на очевидные успехи в диагностике и лечении заболеваний вен, остаются серьезной проблемой здравоохранения из-за широкого распространения. Их возникновение приводит к временной утрате трудоспособности, и нередко становятся причиной инвалидности, что является уже и социально-экономической проблемой (Лымарь А.Г. и соавт., 2004; Савельев В.С., 2009).
Неуклонный рост количества пациентов с ХЗВ фиксируют многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах. Согласно обобщенным данным, 25–33% женщин и 10–20% мужчин имеют формы болезни, нуждающиеся в специализированном лечении. Хроническую венозную недостаточность (ХВН), проявляющуюся регулярным отеком и венозными язвами, обнаруживают соответственно в 3–11 и 0,3–1% наблюдений (Савельев В.С. и соавт., 2009; ., 2006; Nicolaides A.N., et al., 2008). В России число страдающих ХВН продолжает неуклонно расти и составляет более 35 млн человек (Богачев В.Ю., 2007; Кириенко А.И., 2004; Савельев В.С., 2004).
Среднегодовые расходы на лечение хронических заболеваний вен и их осложнений в странах Евросоюза в среднем составляют 2% от всего бюджета здравоохранения или 600–900 млн евро, а в США достигают 2,5 млрд долларов. Внебюджетная составляющая в виде непрямых расходов и снижения показателей качества жизни может кратно увеличивать экономические потери (Савельев В.С. и соавт., 2009; Nicolaides A.N., et al., 2008).
Проблема осложняется тем обстоятельством, что хроническая венозная недостаточность имеет прогрессирующий характер и склонность к рецидивированию, затрагивает не только венозную, артериальную и лимфатическую системы, а также и микроциркуляторное русло (Владимиров Ю.А.,1999; Кириенко А.И., 2009; Луцевич О.Э., 2010; Douglas V., 2003). Одной из основных причин развития декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности и трофических язв нижних конечностей является посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) (Игнатьев И.И., Бредихин Р.А., 2001; Шуликовская И.В., 2010). Осложнения ПТФБ: трофические язвы, хронические дерматиты, экземы, рецидивирующие тромбофлебиты, кровотечения из вторично расширенных вен снижают трудоспособность, часто приводят к временной ее утрате (Васютков В.Я. с соавт., 1997; Иванов А.К., 2011).
Существующие средства местного лечения венозных трофических язв малоэффективны, требуют проведения длительной терапии, зачастую не приводящей к заживлению дефекта, что откладывает выполнение оперативного вмешательства, направленного на коррекцию патологически измененной венозной гемодинамики (Яблоков Е.Г. и соавт., 1999; Савельев B.C. и соавт., 2001; Богданец Л.И., 2009). По данным ведущих флебологических клиник (Edinburgh, 1998; Bevy Е., 2000; Toronto, 2004; Савельев В.С. 2009), проблема лечения венозных трофических язв не является в настоящее время решенной и заключается в отсутствии самостоятельной репарации язвенных дефектов у 70% больных (Дибиров М.Д., Шиманко А.И., 2010).
За длительный период истории лечения трофических язв нижних конечностей разработано и опробовано более 300 способов лечения. Огромное количество методов лечения свидетельствует лишь об их недостаточной эффективности и сложности патологии. В настоящее время наряду с хирургическими методами широко применяют современные раневые покрытия механические, физические, химические, ультразвуковые воздействия, обработка лазером и плазменными потоками. Планомерное, адекватное патогенетически обоснованное лечение посттромбофлебитической болезни до конца не разработано. Нет эффективной программы длительной реабилитации и диспансеризации, четких рекомендаций практическим врачам в выборе консервативного и оперативного лечения.
Необходимость разработки комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий для предупреждения и снижения инвалидности, а также улучшения качества жизни при ПТФБ стало поводом для написания данной работы.
Цель исследования: улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения трофических язв при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.
Задачи исследования:
-
Изучить причины обширных и длительно незаживающих трофических язв при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.
-
Определить патогенетически обоснованные способы комплексного лечения трофических язв нижних конечностей.
-
Установить роль микроциркуляторных нарушений в области трофической язвы, их влияние на процессы заживления.
-
Уточнить сроки и показания к оперативному лечению у больных с посттромбофлебитической болезнью.
-
Разработать программу медико-социальной реабилитации больных с посттромбофлебитической болезнью в стадии декомпенсации венозного оттока.
Научная новизна
Предложен протокол комплексного лечения венозных трофических язв при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей (ТЯ ПТФБ НК), заключающийся в медикаментозном лечении, местном применении современных раневых покрытий, постоянной эластической компрессии, магнитотерапии, лазеротерапии, психотерапии и хирургической коррекции извращенного венозного кровотока.
Изучены микроциркуляторные нарушения в зоне трофических язв при посттромбофлебитической болезни, и определена их роль в патогенезе и прогнозе трофических нарушений.
Проведена сравнительная оценка клинической эффективности магнитотерапии, лазеротерапии и хирургического лечения. Разработан способ комплексного применения изученных физических факторов в лечении пациентов с трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей, обеспечивающий более высокую эффективность лечения.
Разработан алгоритм длительной реабилитации больных с трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей и в зависимости от степени венозной недостаточности.
Установлены и доказаны значительные преимущества малоинвазивных хирургических методик при лечении ПТФБ НК с трофическими язвами и для их профилактики.
Практическая ценность работы
Предложенная схема комплексного лечения может быть использована в общехирургических отделениях стационаров и в амбулаторных условиях, в целях предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с декомпенсацией венозного кровотока и трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.
У больных, которым противопоказано оперативное лечение или при отказе от операции предлагаемая схема консервативного комплексного лечения позволит стабилизировать воспалительно-язвенный процесс и создать условия для заживления трофических язв.
Сформулированы показания и противопоказания для предложенных методов лечения при использовании в амбулаторных условиях.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Предложенный протокол лечения и реабилитации больных с трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей является наиболее приемлемым и оптимальным для лечения в общехирургических отделениях стационаров и в амбулаторных условиях.
-
Использование малоинвазивных хирургических методик при профилактическом и раннем оперативном лечении трофических язв при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей на фоне проводимой активной обработки язвенной поверхности, комплексного медикаментозного и физиотерапевтического лечения патогенетически оправдано и позволяет ускорить процессы эпителизации и рубцевания трофических язв.
-
Флеботоники, магнитотерапия, лазеротерапия и использование современных раневых покрытий в пред- и послеоперационном периоде, а также в процессе реабилитации создают оптимальные условия для заживления трофических язв и лучшего приживления пересаженных кожных лоскутов.
-
Использование патогенетически обоснованных консервативных местных и системных средств в комплексном лечении венозных трофических язв стимулирует местный иммунитет измененных тканей, усиливает перфузию кожи и микроциркуляцию, что способствует эпителизации и рубцеванию язв.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты клинических исследований нашли применение в работе хирургических отделений городской больницы №№ 50 и 81 г. Москвы, являющихся базами кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Также результаты исследований применяются в работе поликлиники и хирургического отделения госпиталя медико-санитарной части Министерства внутренних дел России по Республике Дагестан. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на:
научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, М., 2007;
научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГКБ № 81 М., 2008;
VIII конференции флебологов России, М., 2010;
совместной межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ, с участием врачей ГКБ №№ 50 и 81 (М., 01.07.2011 г.).
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации опубликовано в научных изданиях 10 работ из них 3 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.
Степень личного участия автора в проведении исследования
Автор самостоятельно выполнил анализ всех историй болезни, амбулаторных карт, журналов учета исследований, патологоанатомических заключений и другой медицинской документации, статистическую обработку полученных данных, выполнил лечебные и диагностические манипуляции и исследования. Принимал активное участие в лечении, обследовании и реабилитации всех больных.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 164 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 17 фотографиями, 43 таблицами, 1 схемой. В обзоре литературы использовались 233 литературных источников, в том числе 169 – отечественных и 64 – зарубежных авторов.
