Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения кардиоспазма (обзор литературы) 12
1.1. Патогенез заболевания 13
1.2. Классификация стадий кардиоспазма 19
1.3. Клиника и диагностика 22
1А Лечение кардиоспазма 29
1.5. Хирургические методы лечения кардиоспазма 31
CLASS Глава 2. Материал и методы исследований 3 CLASS 5
2.1. Клиническая характеристика больных кардиоспазмом 35
2.2. Диагностика кардиоспазма 40
2.2.1. Рентгенологическая диагностика 41
2.2.2. Эндоскопическое исследование 44
2.2.3- Эзофагоманометрическое исследование 47
2.3. Методы лечения кардиоспазма 52
Глава 3. Характеристика основных методов хирургического лечения кардиоспазма 59
3.1. Основные принципы хирургического лечения кардиоспазма 59
3.2. Операционные доступы 60
3.3. Эзофагофундоанастомоз по Гейровскому 61
3.4. Эзофагокардиошхастика диафрагмальным лоскутом по Е.В, Петровскому 62
3.5. Эзофаго кард ион ластика по Готтштейну- Шалимову 64
3.6. ЭзофагокардиомиоэктомияпоМаттосу -Пинотти 66
3.6.1 Основные этапы эзофагокардиомиоэктомии по Маттосу —Пинотти 67
Глава 4. Сравнительная оценка результатов различных методов хирургического лечения кардиоспазма 78
4.1 Ближайшие результаты хирургического лечения кардиоспазма 79
4.2 Отдаленные результаты хирургического лечения кардиоспазма 88
4.3. Отдаленные результаты хирургического лечения кардиоспазма после эзофагокардиомиоэктомии по Маттосу — Пииотти 92
4.4 Сравнительная оценка качества хирургического лечения кардиоспазма 95
Заключение 101
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы
- Патогенез заболевания
- Клиническая характеристика больных кардиоспазмом
- Основные принципы хирургического лечения кардиоспазма
- Ближайшие результаты хирургического лечения кардиоспазма
Введение к работе
Актуальность исследования
Кардиоспазм - нейромышечное хроническое заболевание пищевода, имеющее стадийное рецидивирующее течение. Клиническая сущность его заключается в нарушении проходимости в пищевод но-желудочном переходе с расширением, изменением формы пищевода, нарушением его тонуса и перистальтической деятельности [74].
Среди заболеваний пищевода кардиоспазм является самым
. распространенным доброкачественным заболеванием, частота его составляет
0,51-1 случай на 100 тыс. населения (Mayberry J.F., Rodes J., (980; Atkinson
M., 1992) [80, 128]. Наиболее часто (22,4%) кардиоспазм встречается в
возрасте 41-50 лет (Тулупов В.И. 1981) [65],
Способы лечения кардиоспазма вызывают широкую дискуссию в литературе [1, 2, 14, 22, 35, 70, 76, 77, 102]. Это связано, в основном, с тем, что отсутствует патогенетическая терапия заболевания. Современные методы лечения заболевания направлены главным образом на устранение функционального барьера в виде нераскрывающегося нижнего пищеводного сфинктера и могут осуществляться его дилатациеи, хирургическим путем, а в отдельных случаях с помощью лекарственных средств [10, 48, 49, 59, 83, 91].
Из хирургических способов лечения наибольшее признание и популярность среди хирургов многих стран получили различные модификации пластической операции внеслизистой эзофагокардиомиотомии по Готтштейну-Геллеру [1, 4, 8, 23, 24, 27, 47, 52, 55, 70]. Хорошие послеоперационные результаты, по сводным данным, достигаются у 79-91% оперированных. Летальность составляет 0,7-1,5% (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И., 1974) [54].
Эффективность всех модификаций операции, несмотря на их
множество, оказалась недостаточной в связи с развитием в
послеоперационном периоде таких осложнений как - рефлюкс-эзофагит, пептические язвы, стриктуры пищевода, а также рецидивов заболевания (Bondi J., 1972; Ганичкин ЛА1, 1983; Черноусов А.Ф,, 2000) [74, 82]. Все эти осложнения, ухудшают качество жизни ранее оперированных, приводят к потере трудоспособности, частой инвалидизации, иногда требуют повторных сложных операций. Таким образом, хирургическое лечение кардиоспазма сохраняет свою актуальность, поскольку до сих пор не существует общепринятого мнения^"какой*из "существующих операций "следует"отдать предпочтение.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных кардиоспазмом путем выбора лечебной тактики и оптимального оперативного пособия на основе сравнительной оценки результатов применяемых способов восстановления функции нижнего отдела пищевода.
Задачи исследования:
1, Оценить диагностические возможности фиброэзофагогастродуодено-
скопии (ФЭГДС), рентгенологических методов исследования,
ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной
томографии (МРТ) в диагностике кардиоспазма, их значение в
выборе оптимального варианта восстановления функции нижнего
отдела пищевода и нормализации питания.
2. Изучить ближайшие результаты применявшихся в клинике методов
хирургического лечения кардиоспазма, определить основные
причины неудач, местные и общие факторы риска развития
осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
3- Изучить отдаленные результаты применявшихся в клинике методов хирургического лечения больных кардиоспазмом, дать их сравнительную оценку.
Изучить особенности метода эзофагокардиомиоэктомии по Маттосу-Пннотти, внедрить его в практику хирургического лечения кардиоспазма и оценить результаты его применения,
На основе сравнительной оценки результатов применявшихся в клинике методов хирургического лечения больных кардиоспазмом определить оптимальный метод хирургического восстановления функций нижнего пищеводного сфинктера с целью нормализациїПїх питания.
Научная новизна работы:
В работе дана сравнительная оценка результатов применения наиболее распространенных методов хирургического лечения кардиоспазма. Установлено, что большинство этих операций было предложено для восстановления проходимости пищевода, но не предусматривало восстановления антирефлюксного клапана пищеводно-кардиального перехода.
Впервые в отечественной хирургии при лечении кардиоспазма был применен метод эзофагокардиомиоэкгомии по Маттосу, модифицированный Пинотти для лечения мегаэзофагуса при болезни Чагаса,
Впервые установлено, что при хирургическом лечении кардиоспазма эзофагокардиомиоэктомия с иссечением серозно-мышечного слоя в области пищеводно-желудочного перехода с обязательной неполной (до 270) фундопликациеи позволило повысить качество хирургического лечения этой категории пациентов, снизить частоту послеоперационных осложнений,
продолжительность стационарного лечения и сократить сроки амбулаторной реабилитации оперированных.
Показано важное значение эзофагоманометрического,
фиброэзофагогастроскопического методов исследований в диагностике стадий заболевания и оценке результатов лечения кардиоспазма.
Определены основные пути улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения кардиоспазма на базе обязательного восстановления проходимости пищевода и воссоздания арефлюксного пищеводно-кардиального перехода по методу Маттоса-Пинотти,
Впервые с помощью специальной анкеты, адаптированной к исследуемой категории пациентов, изучены результаты традиционных методов хирургического лечения больных в отдаленные сроки и качество жизни оперированных.
Практическая ценность работы:
Полученные данные имеют существенное значение для науки и практического здравоохранения.
Успешно применен в клинических условиях новый метод хирургического лечения кардиоспазма, который позволил существенно улучшить результаты лечения данной категории больных.
Использование в клинических условиях способа Маттоса — Пинотти, с целью хирургического лечения кардиоспазма, дает возможность предотвратить часто встречающиеся послеоперационные осложнения, свести до минимума риск возникновения рецидива заболевания путем восстановления анатомической и функциональной целостности пищевода, кардии и желудка.
Восстановление проходимости пищеводно-желудочного перехода по методу Маттоса-Пинотти позволяет добиться, с одной стороны, хорошей
проходимости пищевода, а с другой - предотвратить развитие гастро-эзофагеального рефлкжса и связанных с ним осложнений: рефлгокс-эзофагита, пептических язв и стриктуры пищевода.
Несмотря на трудоемкость и сложность пластического вмешательства, применение метода Маттоса - Пинотти при хирургическом лечении кардиоспазма позволяет создать оптимальные условия для функциональной реабилитации пищевода и вновь сформированного нижнего пищеводного сфинктера; значительно улучшить отдаленные функциональные результаты хирургического лечения больных и улучшить качество их жизни.
Внедрение результатов исследования;
Результаты исследования внедрены и используются в хирургическом лечении больных кардиоспазмом, в практике работы врачей отделений торакальной и абдоминальной хирургии ГУЗ «СККЦ ОСВМП» г. Ставрополя, торакального отделения Ставропольского краевого онкологического диспансера.
Полученные данные используются в учебном процессе кафедрами хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии и хирургических болезней факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Методы хирургического лечения кардиоспазма — эзофагофундостомия по Гейровскому, модификации операции Готтштейна — Геллера, эзофагокардиопластика по Б.В. Петровскому из-за большой частоты послеоперационных осложнений, связанных с рецидивом дисфагии и рефлюкс-эзофагитом, не рекомендуются к применению.
Оригинальная методика Готтштейна - Геллера и ряд ее модификаций, считающиеся операцией выбора при хирургическом лечении кардиоспазма, не предусматривает создания и восстановления надежного и функционально полноценного нижнего сфинктера пищевода.
Эзофагокарджшиоэктомия по Маттосу - Пинотти восстанавливает проходимость пищеводно-кардиального перехода с сохранением вагусной иннервации желудка и восстанавливает функциональный клапан, предотвращающий рефлюкс кислого желудочного содержимого в просвет пищевода, вызывающего развитие послеоперационной дисфагии и рефлюкс - эзофагита,
Применение при хирургическом лечении кардиоспазма П-Ш степени эзофагокардиомиоэктомии по Маттосу - Пинотти позволяет снизить частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, уменьшить прод ол житель ею сть стационарного лечения, а так же улучшить качество жизни оперированных.
Апробация работы:
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, отражающие се основное содержание. Основные положения диссертации обсуждены и доложены на межрегиональной конференции хирургов «IV Ежегодная неделя медицины Ставрополья» (Ставрополь, 2000); Международной научно-практической конференции хирургов (Махачкала, 2000); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Нальчик, 2001); IX, X итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2001, 2002); Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Кисловодск, 2003); совместных конференциях кафедр хирургических болезней №1 с
курсом поликлинической хирургии, общей хирургии и хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2003-2004 гг.); 3-й Международной конференции по торакальной хирургии (Москва, 2005),
Апробация диссертации проведена на конференции кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии и врачей хирургических отделений ГУЗ «СККЦ ОСВМП» г. Ставрополя (2005 г.).
Структура и объем работы:
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 126 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 17 таблицами, 31 рисунком. Список литературы включает 164 источника, в том числе 77 отечественной и 87- зарубежной литературы.
Диссертационная работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом поликлинической хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 623 «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей, эндокринных желез и сосудов». Номер государственной регистрации -01200102220.
Выражаем искреннюю благодарность сотрудникам клиники хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии, коллективу сотрудников отделения торакоабдоминальной хирургии Государственного Учреждения Здравоохранения «Ставропольский краевой клинический центр организации специализированных видов медицинской
помощи», заведующему торакоабдоминальным хирургическим отделением д.м.н., профессору Айдемирову А.Н., заведующему кафедрой хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии и научному руководителю - доктору медицинских наук, профессору Вафину А-3. за повседневную помощь и дружеское участие.
Патогенез заболевания
После первого описания кардиоспазма Willis Т, в 1679 г. прошло более 300 лет, но патогенез заболевания до сих пор окончательно не выяснен. Существует много теорий кардиоспазма - теория врожденного спазма, френоспазма, патологических изменений в окружающих органах, ——рефлекторная, психогенная теория идрГ [9П Г, 12, 20, 26, 29 35, 44,45,1 2] Еще Павлов И.П., определяя термин «кардиоспазм», считал, что он является результатом активного спазма кардии из-за выпадения влияния блуждающих нервов [26]- В начале заболевания спазм кардии компенсируется усиленным сокращением мышц пищевода. Свою теорию Miculicz [130] подтвердил экспериментально - при пересечении блуждающих нервов развивались явления, подобные кардиоспазму. Дальнейшие клинические и экспериментальные наблюдения до некоторой степени подтвердили теорию Miculicz о спазме кардии при выключении влияния блуждающих нервов. Разграничить функцию блуждающего и симпатического нервов в регуляции тонуса кардии довольно трудно ввиду их тесной анатомической связи, В тоже время Герцберг Б.Г., Рогов А.А., Рудницкий П.Б. [17], производя «этапную» денервацию кардии, показали, что она имеет автономную иннервацию. Однако Knight, Adomson вызывали мегаэзофагус у кошек путем пересечения только блуждающих нервов [78].
Гротиворечивы сведения и о роли наследственности в развитии болезни. Описаны лишь отдельные случаи кардиоспазма у близких родственников (родные братья, монозиготные близнецы, отец и сын) с аутосомньш типом наследования [64]. В обзорной работе Zimmerman R.H., Rozenzweig анализировали 66 случаев семейного заболевания кардиоспазмом [147]. Однако, Mayberry J.R, Atkinson М. (1985) на основании собственных наблюдений за 167 больными кардиоспазмом сделали вывод об отсутствии аутосомного типа наследования этой болезни, поэтому вопрос остаётся открытым до сих пор и представляет интерес для исследователей [128].
На протяжении десятков лет этиология и патогенез кардиоспазма, объяснялись теорией ахалазии - отсутствием рефлекса на раскрытие кардии, выдвинутой Hurst А. [73], Сторонники теории ахалазии видели причину нарушения передачи рефлекса при акте глотания в изменении внутристеночного нервного аппарата пищевода - ауэрбаховских и мейснеровских сплетений [34]»
Интересны наблюдения Etzela, который связывал дегенеративные изменения, ауэрбаховских сплетений с авитаминозом «В» [95, 96), Chagas [121] показал, что мегаазофагус у сельского населения Бразилии возникает в результате заражения простейшей трипаносомои, которая проникает в кровь человека при укусе зараженного клопа, Koberle [99] произвел гистологическое исследование 10 резко увеличенных пищеводов при болезни Chagasa и установил частичное или полное разрушение интрамуральных ганглиозных клеток стенки пищевода. Однако отсутствие чётких клинико-эпидемиологических данных о заболеваемости кардиоспазмом не позволяет создать законченную инфекционную теорию происхождения этого заболевания.
До сих пор не существует достаточно обоснованной этиопатогенетической теории, объясняющей тесную связь появления симптомов заболевания с предшествующей психологической травмой (стрессовой ситуацией), которая по данным разных авторов встречается у 12-94% больных [9, 11, 12, 14, 21, 35? 44,45] .
Наличие стрессовой ситуации в анамнезе заболевания не всегда является объективным показателем, так как оценка такой ситуации сама по себе является субъективной, и скорее может свидетельствовать об особенностях личности пациента, а не о месте психологической травмы в патологическом процессе [11J. Поэтому представляет интерес изучение психологических особенностей личности больных кардиоспазмом в их взаимосвязи с клиническими проявлениями болезни.
Василенко В.Х., Гребенев А.Л. (1976), Гальперина Л.Е. (1983), Cardi М. (1984), не отрицая влияния психоэмоциональных факторов на функцию пищевода, полагали,, что-нельзя рассматривать стрессовую ситуацию в качестве основной причины заболевания, так не у всех больных удаётся установить связь между началом заболевания и психологической травмой, а другим, подтверждающим эту точку зрения аргументом, они считали появление заболевания в раннем детском возрасте [7, 11, 84],
У детей ахалазию наблюдали Гераськин В.И. (1967), Fergusson и Burford (1960), Grant (1993) и другие [15, 103].
Нередки случаи проявления заболевания непосредственно после тяжёлой психологической травмы, однако при обследовании больного находят не только значительные функциональные, но и органические изменения пищевода, для развития которых, несомненно, требуется длительное время [28].
Нормальная функция центральной нервной системы с уже существующим, но латентно текущим кардиоспазмом, является фактором, который поддерживает функцию пищевода. Нарушение этого компенсаторного механизма обнаруживает симптомы болезни [29? 44].
Клиническая характеристика больных кардиоспазмом
Клиническая характеристика больных кардиоспазмом Работа основана на результатах анализа лечения 258 больных кардиоспазмом. При лечении 92 (35,6%) больных применялись консервативные методы - медикаментозные, физиотерапевтические и так называемые, бескровные способы расширения кардии различного вида расширителями. Медикаментозное лечение может применяться только на ранних стадиях заболевания, как правило приносит кратковременный эффект и является совершенно бесперспективным в предупреждении прогрессирования процесса- Пневмокардиодилатация - весьма болезненное и утомляющее для пациента лечение, которое оказывается достаточно эффективным методом лечения в компенсированной стадии, но іребует многократных повторных курсов с различным интервалом времени, поэтому они не включены в анализируемую группу. 166 (64,4%) больных оперированы. Из них 126 (75,9%) больных -оперированных в 1966-1993 гг.э составили контрольную группу, а 40 (24Д%) - оперированных в 1994-2004 гг. основную группу.
В работе использована наиболее распространенная в нашей стране классификация кардиоспазма по Б.В.Петровскому (1962) [52]:
I стадия - функциональный спазм (без расширения пищевода). При этом сужение кардний и расширение пищевода отсутствуют, хотя при рентгенологическом исследовании определяется нарушение прохождения пиши,
II стадия - стойкий спазм с умеренным расширением пищевода (до 5 см). При рентгенологическом исследовании обнаруживается умеренпое--расширепие-пищеводаг-он--приобретает-равномерно расширенную колбасовидную форму с конусообразным сужением в области кардии. Наряду с усиленной перистальтикой наблюдается антиперистальтика» Эвакуация из пищевода значительно замедлена.
III стадия - рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода ( 5 см). При рентгенологическом исследовании - пищевод удлинен и значительно расширен на всем протяжении, сужение кардии нередко имеет клювовидную форму. Складки слизистой утолщены, с небольшими дефектами наполнения. Контрастная масса длительно задерживается в пищеводе.
IV стадия - резко выраженный рубцовыи стеноз кардии с большой элонгацией и дилатацией пищевода в грудной полости (S-образная деформация пищевода). В пищеводе определяются явления эзофагита с участками некроза и изъявления слизистой оболочки, сам он часто принимает S-образную форму.
Частота заболевания у мужчин и у женщин одинакова, болеет, в основном, наиболее молодая и работоспособная часть населения в возрасте от 20 до 40 лет (табл. 1).
У 43 (25,9%) больных начало заболевания было связано с явлениями непостоянной дисфагии, а у 7 (4,2%) пациентов первыми признаками заболевания были загрудинные боли, у некоторых они имели очень интенсивный характер.
Основными жалобами при кардиоспазме являются дисфагия, регургитация, загрудинные или эпигастральные боли и нарушение питания, что также имело место у наших больных. Дисфагия была у всех (100%) пациентов, у 23 (13,8%) из них чаще всего она носила постоянный характер, у 18 (10,8%) появлялась периодически, а у 9 (5,4%) имела парадоксальный характер". ""В" 1ГГо"й"фуштё больньтх даже приём воды, особенно холодной, превращался в мучительный акт. Из способов, применяемых для улучшения прохождения пищи, больные чаще всего использовали воду, которой запивали прием твердой пищи» Аэрофагия была у 8 (4,8%) пациентов, некоторые больные ели стоя или при ходьбе, напрягали мышцы грудной стенки и брюшного пресса и т.д. Регургитация после каждого приема пищи съеденной 2-3-дня тому назад пищей было у 34 (20,4%) человек. У 4 (2,4%) больных имелись ночные регургитации, что вынуждало 2 из них спать сидя, Эпигастральными или загрудинными болями страдали 47 (28,3%) человек. Снижение массы тела выявлено у 14 (8,4%) пациентов, у 5 (3,0%) оно дошло до истощения.
Основные принципы хирургического лечения кардиоспазма
Основные принципы хирургического лечения, кардиоспазма В настоящее время основные принципы хирургического лечения кардиоспазма предусматривают восстановление проходимости кардии и предотвращение рефлюкса в пищевод желудочного содержимого, являющегося основным недостатком оперативных методов Готтштейна -Шалимова, Б.В, Петровского, Марведеля — Венделя.
С целью клинической оценки эффективности этого принципа был проведен тщательный анализ результатов хирургического лечения больных, оперированных в нашей клинике, в обеих группах больных.
Операционные доступы При хирургическом лечении больных кардиоспазмом применяются два доступа: трансторакальный и лапаротомный. Выбор доступа определяется способом оперативного пособия. Рациональный доступ должен обеспечить технически свободные манипуляции хирурга на абдоминальном отделе пищевода и карлии желудка, и быть возможно малотравматичным для больного. В нашей клинике, в различное время, применялись разные оперативные доступы (табл.8).
Ранее применявшийся трансторакальный доступ для кардиопластики по Б.В.Петровскому и эзофагокардиомиотомии по Готтштейну — Шалимову не давал возможности выполнить арефлюксный этап операции, а так же нередко становился причиной ранних послеоперационных осложнений — пневмонии, экссудативного плеврита, эмпиемы плевры.
Большая травматичность операций, значительная частота осложнений в раннем послеоперационном периоде, длительный послеоперационный период, обусловленные вскрытием плевральной полости, послужили основанием для поиска других доступов. В сравнении с торакотомией,
Доступ трансторакальный в VII межреберье с пересечением реберной дуги. Диафрагма рассекается от пищевода кпереди на 10 — 12 см. Тупым путем выделяется передняя поверхность пищевода, пересекается левая ножка диафрагмы, под пищевод подводится марлевая полоска, которой приподнимаются кардия и дно желудка. В вертикальном направлении разрезом длиной 8 — 10 см рассекается серозно-мышечная оболочка суженной части пищевода с продлением разреза вниз на кардию желудка. Тупым путем отодвигаются в стороны края разреза мышечного слоя, освобождая этим переднюю поверхность слизистой оболочки суженной части пищевода на участке 8x4 см, при этом диаметр пищевода значительно расширяется.
Из латерального края диафрагмы выкраивается основанием к позвоночнику треугольной формы лоскут длиной 10 см и шириной у основания 5 -— 6 см. Сосуды диафрагмы тщательно лигируются. Верхушка лоскута подшивается к верхнему краю разреза мышечной оболочки пищевода. Лоскут укладывается на нодслизистую пищевода в дефект
Ближайшие результаты хирургического лечения кардиоспазма
Ближайшие результаты - это состояние оперированных в течение года после операции. Согласно клиническим и рентгенологическим данным они оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные,
Если пациенты не предъявляли жалоб, были работоспособны, прибавили в весе, а при рентгенологическом исследовании определялась хорошая проходимость анастомоза или кардии, нормальная перистальтика пищевода, уменьшение его размеров (в отдаленные сроки до нормы), наличие обычного газового пузыря желудка, при исследовании в положении Трепделенбурга отсутствовало забрасывание контрастной массы в пищевод, результаты операции характеризовались как хорошие.
Если пациенты сохраняли работоспособность, прибавляли в весе, но изредка у них появлялась дисфагия или изжога, результаты перенесенной операции оценивались как удовлетворительные.
Наличие же у больных клинических и рентгенологических симптомов эзофагита (простого, язвенного) и частичной пли полной непроходимости анастомоза или кардии давали основание считать результат произведенной операций неудовлетворительным У 15 из 166 больных наложен эзофагофундоанастамоз по Гейровскому, одному — произведена резекция суженного участка пищевода с эзофагогастроанастамозом по Шалимову при рецидиве кардиоспазма после операции Готтштейна-Шалимова, 2 - выполнена кардиопластика по Марведелю-Венделю, 48 была произведена внеслизистая эзофагокардиомиотомия с пластикой диафрагмальным лоскутом по Б.В.Петровскому, 60 - оперированы по методу Готтштейна-Шалимова (контрольная группа). 40 больных (основная группа), в том числе 2 с рецидивом дисфагии, оперированы по способу Маттоса-Пинотти.
Из 16 больных, перенесших эзофагофундоанастомоз, в ближайшие сроки хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 9. Неудовлетворительные исходы были у 7 больных, страдающих эзофагитом или периодической дисфагией. У 6 человек имелись симптомы эзофагита, которые начали проявляться в сроки от 3 до 8 месяцев» Из этого числа 2 больных обратились за помощью уже с признаками язвенного эзофагита. В основе развития эзофагита, лежит забрасывание кислого желудочного содержимого в пищевод. При эзофагофундоанастомозе происходит выключение кардии и создается довольно свободный доступ желудочного содержимого в пищевод-Периодическая дисфагия вновь появилась у одного больного через месяц после операции и она, видимо, была результатом анастомозита.
Послеоперационное осложнение после эзофагофундостомии было только у одной пациентки. Состояло оно в частичной недостаточности швов пише водно-желудочного соустья, которая после наложения питательной еюностомы и постоянного дренирования левой плевральной полости самостоятельно закрылась.
Смертельный исход был один.
Приводим краткую выписку:
Больной Б., 23 лет, ист. болезни № 985, с IV стадией кардиоспазма поступил 15 октября 1970 года. 24.10.70 г. оперирован - наложен чресплевралъный эзофагофундоанастомоз, который плохо функционировал из-за потери сократительной способности стенок пищевода в результате его чрезмерного расширения, иудлинения.
Больной умер 08.12.70 г. при явлениях кахексии, нарастающей интоксикации на фоне развившегося тяжелого психоза.
Из 48 пациентов после кардиопластики по Б. В. Петровскому хорошие и удовлетворительные результаты имелись у 26 обследованных, а у 2 оперированных был неудовлетворительный исход. Такая большая частота неудачных исходов была связана с техническими особенностями операции -отсутствием арефлюксного этапа, а так же перегиба пищевода по оси в результате выкраивания недостаточной длины диафрагмального лоскута при формировании пищеводного отверстия диафрагмы. Позже в связи с развитием рубцового процесса у больных наступал рецидив заболевания (табл.9,10).
![Использование препаратов - производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4339/212849.png "Использование препаратов - производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита [Электронный ресурс] Анишева Татьяна Николаевна")