Введение к работе
Актуальность
Повреждения связок коленного сустава по частоте занимают первое место и составляют от 50 до 75 % всех травм суставов (Никитин В.В., 1985; Гиршин СТ., 1993; Охотский В.П. и соавт., 2000). Причем травма капсульно-связочного аппарата коленного сустава чаще имеет соче-танный характер, частота которых значительно превышает изолированные, и составляет от 45,1 до 86 %, по данным Г.С. Клименко и соавт. (1996); Р. Шабус и соавт. (1996); J. Lysholm et al. (1982); Ch. Andersson et al. (1989); D. Saraqaqlia et al. (1990).
В 13,8—14,2 % случаев повреждения крестообразных связок остаются не распознанными в остром периоде и переходят в разряд застарелых (Каплий А.Н. и соавт., 1991; Benedetto К.Р. et al. 1990). Но эти показатели намного выше, так как точность клинической диагностики при острой травме капсульно-связочного аппарата коленного сустава составляет, по данным В.И. Сухоносенко (1977) 12,1 %; F. Noyes et al. (1983) приводят только 6,8 % правильно диагностированных повреждений, что отражается на своевременности оказания специализированной помощи и переход их в разряд хронических заболеваний, среди которых ведущее место занимает деформирующий артроз (Мина-сов Б.Ш., 1995; Орлецкий А.К., 1998; Кузнецов И.А., 1999; Миронов СП. и соавт., 1999; Котельников Г.П. и соавт., 2001; Малыгина М.А., 2002; Комогорцев И.Е., 2003).
В связи с неэффективностью консервативных методов лечения при застарелых повреждениях КСА коленного сустава широко используются различные оперативные вмешательства и пластические материалы для восстановления утраченной стабильности.
Так, ряд авторов широко используют синтетические материалы с хорошими отдаленными результатами: лавсан — З.С. Миронова (1962); С.С. Ткаченко и соавт. (1989); СП. Миронов и соавт. (2001); готовые эндопротезы связок из полиэстера - М.А. Малыгина и соавт. (2004); J.P. Laboureau (1993). В то же время N. Rusthon et al. (1983) при восстановлении передней крестообразной связки коленного сустава углеродистыми волокнами у 15 % больных получили артроз.
До настоящего времени нет единого подхода в оценке периодов посттравматической нестабильности КСА коленного сустава с их морфологическим обоснованием, в связи с этим отсутствие четкого алгоритма действий по диагностике и тактике с применением наиболее рациональных приемов оказания специализированной помощи Не и зу-чены дизонтогенетические моменты в механизме повреждения ПКС как наиболее часто повреждаемой структуры коленного сустава и спо-
собы профилактики послеоперационных рецидивов ее повреждения при наличии неблагоприятных вариантов межмыщелковой ямки бедренной кости. Не используются в полной мере современные неинва-зивные и малоинвазивные методы диагностики и лечения повреждений КСА коленного сустава. Остается не полностью решенной проблема антеромедиальной нестабильности после суб- или тотального удаления внутреннего мениска и развившегося на этом фоне остеоартроза. Остается достаточно высокий процент послеоперационных рецидивов нестабильности коленного сустава, который по данным Д. Шойлева (1986); В.В. Ремизова (1990), В.Э. Дуброва (2002) встречается у 4-26,4 % случаев.
В связи с этим разработка новых эффективных способов диагностики, профилактики и лечения поврежденных структур КСА коленного сустава является актуальной и экономически значимой.
Цель исследования
Изучить эффективность методов диагностики и разработать патогенетически обоснованные способы хирургического лечения хронической посттравматической нестабильности коленного сустава.
Задачи исследования
-
Изучить морфологически обоснованные периоды развития посттравматической нестабильности коленного сустава в эксперименте.
-
Изучить анатомические варианты межмыщелковой ямки бедренной кости и их прогностическую значимость для повреждения передней крестообразной связки.
-
Оценить возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава с последующей артроскопической верификацией.
-
Определить параметры оптимального натяжения четырехглавой мышцы бедра, а также полусухожильной мышцы, используемых для активно-динамической и статической стабилизации коленного сустава.
-
Разработать новые методы оперативного лечения на капсуль-но-связочном аппарате коленного сустава.
-
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов эффективности использования двух стабилизирующих систем при восстановлении капсульно-связочного аппарата коленного сустава.
Материалы и методы исследования
Работа основана на наблюдениях автора за 218 больными, находившимися на лечении в 1982—2002 годах в клинике НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» с
различными видами хронической посттравматической нестабильности в коленном суставе.
Проведена серия экспериментальных исследований на 57 кроликах в экспериментальной лаборатории ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН и на 16 свежих препаратах коленных суставов, взятых от трупов в морге Иркутской областной клинической больницы и в морге НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД».
Применены клинические, рентгенологические (стандартная и стрессовая рентгенография), компьютерная и магнитно-резонансная томография, морфологические, динамометрические, электрофизиологические, артроскопические методы исследования. Морфологические исследования проведены в отделе патоморфологии Института медицины труда и экологии человека НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (г. Ангарск), Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (г. Москва), НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский.
Научная новизна
впервые дано морфологическое обоснование периодов посттравматической нестабильности при повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава;
впервые представлена классификация вариантов межмыщелко-вой ямки бедренной кости, а также одна из концепций повреждения передней крестообразной связки с учетом анатомо-функциональных особенностей коленного сустава, что будет иметь значение при ее восстановлении и в профилактике послеоперационной нестабильности;
изучена и конкретизирована степень натяжения четырехглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы при антеромедиальной нестабильности коленного сустава и наиболее оптимальные варианты стабильной фиксации при их перемещении;
изучены возможности диагностики при повреждении капсуль-но-связочных структур коленного сустава с применением магнитно-резонансной томографии;
впервые изучена динамика сосудистых изменений до и после избирательной транспозиции и тенодеза активных стабилизаторов коленного сустава;
доказана эффективность и уточнены показания к использованию разработанных методов.
Практическая ценность
Предложенная для практического здравоохранения морфологически обоснованная классификация периодов посттравматической нестабильности при повреждении капсульно-связочного аппарата
коленного сустава дает четкое представление о возможных сроках выполнения шва связок и возможных осложнениях при их восстановлении в зависимости от типа повреждения.
Изученные врожденные варианты межмыщелковой ямки бедренной кости позволяют прогнозировать повреждение передней крестообразной связки до и после ее оперативной реконструкции и предупредить с помощью предложенной краевой резекции наружного мыщелка бедра выше описанные негативные последствия стеноза межмыщелковой ямки.
Разработан и внедрен в клиническую практику эффективный оперативный способ профилактики и лечения начальных стадий ос-теоартроза коленного сустава после удаления внутреннего мениска путем его пластического замещения сухожилием полусухожильной мышцы, который патогенетически обоснован и обеспечивает восстановление функции коленного сустав, приводит к предупреждению или стабилизации артрозных явлений.
Применение способа лечения хронической посттравматической переднемедиальной нестабильности коленного сустава за счет натяжения гипотрофированной четырехглавой мышцы бедра по нашей методике, при обязательном восстановлении связок центральной оси во всех случаях позволяет получить стабильность в суставе.
Разработанная схема лечения больных с хронической посттравматической нестабильностью коленного сустава позволила сократить средние сроки стационарного лечения больных с 21,5 до 13,5 ± 1,0 (р < 0,05) суток.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическое здравоохранение: используются в работе травматологических отделений дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Сортировочный, в травматологическом отделении ГКБ № 3; МУЗ МСЧ ИАПО г. Иркутска, в травматологическом отделении на ст. Улан-Удэ.
Новые теоретические знания включены в программу обучения врачей в ГИУВе, ИТО. Изданы методические рекомендации для обучения врачей на кафедре травматологии и ортопедии Иркутского ГИУВа и для практического здравоохранения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на Байкальском научном обществе травматологов-ортопедов (Иркутск, 1993, 2002);
на итоговой научной конференции ГИУВа (Иркутск, 1999, 2001, 2004);
на 6-м съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 1998);
на 3-й Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием (Благовещенск, 1999);
на научно-практической конференции, посвященной 100-летию отделенческой больницы на ст. Улан-Удэ (Улан-Удэ, 2000);
на Российской научно-практической конференции, посвященной 50-летию травматологической службы Республики Саха (Якутск, 2002);
экспозиции в Международном выставочном комплексе «Си-бэкспоцентр» с присуждением диплома II степени за инновационную разработку и внедрение оригинальных конструкций и способов хирургического лечения травматолого-ортопедической патологии (Иркутск, 2003);
на научно-практической конференции хирургов, акушеров-гинекологов Восточно-Сибирской железной дороги (Улан-Удэ, 2003);
на Всероссийской научно-практической конференции по вопросам лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах (Курган, 2003);
на первой сетевой конференции хирургов ОАО «РЖД» «Новые технологии в хирургии» (Муром, 2004).
Публикации
По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, в том числе 1 монография и двое методических рекомендаций. Получено 2 патента РФ и 1 авторское свидетельство.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Посттравматическая нестабильность коленного сустава протекает по трем периодам с характерной морфологической картиной.
-
При замещении внутреннего мениска коленного сустава в эксперименте сухожилием полусухожильной мышцы к шести—восьми месяцам происходит его органотипическое восстановление.
-
Компьютерная томография позволяет верифицировать анатомические варианты межмыщелковой ямки бедренной кости и может использоваться в прогнозировании повреждений передней крестообразной связки.
-
Разработанные способы хирургического лечения посттравматической нестабильности коленного сустава является более эффективными в сравнении с традиционными.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 213 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических ре-
комендаций и библиографического указателя, включающего 367 источников, в том числе 172 работы отечественных и 195 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 13 таблицами и 65 рисунками.
