Содержание к диссертации
Стр.
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОИ
КАРДИОМИОПАТИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 12
Определение и классификация ИКМП 13
Этиология ИКМП 16
Патофизиология недостаточности кровообращения при ишемической кардиомиопатии 20
Нарушение диастолической функции левого желудочка. 20
Нарушение систолической функции левого желудочка .. 22
Изменение геометрии левого желудочка 23
Патологическая анатомия миокарда больных ишемической кардиомиопатией 28
Клиническая картина ишемической кардиомиопатии 30
Диагностика ИКМП 31
Лечение больных ишемической кардиомиопатией 31
Трансплантация сердца 32
Динамическая кардиомиопластика 33
Коронарное шунтирование 35
Коррекция ишемической митральной регургитации 39
Реконструктивные операции на левом желудочке 41
Другие методы хирургического лечения 45
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 47
Методы исследования 47
Общая характеристика больных 56
Обеспечение операций у больных ИКМП 71
Техника хирургических вмешательств у больных ИКМП 73
Технические аспекты реконструкции левого желудочка у больных ИКМП 77
Технические аспекты реконструкции атриовентрикулярных клапанов у больных ИКМП 82
2.7 Обработка полученных данных 83
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 84
Результаты корреляционного анализа 84
Восстановительные операции на коронарных артериях, клапанах сердца и левом желудочке у больных ИКМП 85
Вмешательства на проводящей системе сердца
у больных ИКМП 87
3.4 Изменения систолической, диастолической функций сердца,
размеров и геометрии левого желудочка, а так же митральной
регургитации в ближайшем послеоперационном периоде
у больных ИКМП 88
Госпитальная летальность и осложнения госпитального периода у больных ИКМП 94
Отдаленные результаты хирургического лечения больных ишемической кардиомиопатией 97
Изменения систолической, диастолической функций сердца, размеров и геометрии левого желудочка, а так же митральной регургитации в отдаленном послеоперационном периоде
у больных ИКМП 100
ГЛАВА4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПО
Влияние нарушения геометрии левого желудочка у больных ИКМП на результаты хирургического лечения 111
Влияние реваскуляризации миокарда у больных ИКМП на систолическую и диастолическую функции левого желудочка .114
Выраженность ишемической митральной регургитации у больных ИКМП, требующая хирургической коррекции 118
4 4.4 Влияние на выживаемость и клиническое состояние больных ИКМП в отдаленном периоде различных методов
хирургического лечения 123
ВЫВОДЫ 127
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 129
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 130
5 УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
і - индекс
IVRT - время изоволюмического расслабления левого желудочка
М ± SD - среднее значение ± 1 стандартное отклонение
А (м/сек) - скорость трансмитрального кровотока в фазу систолы предсердий
АИК - аппарат искусственного кровообращения
АКШ - аортокоронарное шунтирование
ВГА - внутренняя грудная артерия
ВТК - ветвь тупого края
д/3 - дистальная треть
ДВ - диагональная ветвь
ДКМП - дилатационная кардиомиопатия
Е (м/сек) - скорость трансмитрального кровотока в фазу раннего диастоличе-
ского наполнения левого желудочка
ЖА - желудочковая аритмия
ЗБВ - заднебоковая ветвь
ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь
ЗС - задняя стенка
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИК - искусственное кровообращение
ИКМП - ишемическая кардиомиопатия
КДД - конечно-диастолическое давление
КДО - конечно-диастолический объем
КДР - конечно-диастолический размер
КСО - конечно-систолический объем
КСР - конечно-систолический размер
ЛЖ - левый желудочек
ЛКА - левая коронарная артерия
ЛП - левое предсердие
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последнее десятилетие, несмотря на значительные достижения в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, они по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и причин смертности населения развитых стран мира. В нашей стране летальность от этой патологии достигла катастрофических значений - 55% [20]. В частности от ишемической болезни сердца, согласно данным ВОЗ, в России ежегодно умирает около 500 человек из 100 000 населения, что в 2 - 4 раза превышает аналогичный показатель в западных странах [12].
Особое положение в общей структуре ИБС занимает ишемическая кар-диомиопатия. Возникающие при этом у больных сократительная дисфункция миокарда и дилатация левого желудочка зачастую приводят к довольно выраженному нарушению насосной функции последнего. В результате этого течение основного заболевания осложняется застойной сердечной недостаточностью. У таких больных чрезвычайно сложно провести эффективное хирургическое лечение [56].
Аортокоронарное шунтирование стало наиболее распространенной кар-диохирургической операцией в практике развитых стран мира. Благодаря ре-васкуляризации миокарда у значительной части больных ИБС удается ликвидировать приступы стенокардии или значительно уменьшить их частоту, предотвратить развитие инфаркта миокарда и повысить выживаемость [32]. Однако до настоящего времени ключевой проблемой является хирургическое лечение и обеспечение операций у больных с резко сниженной сократительной функцией миокарда, значительным увеличением полости левого желудочка и с ярко выраженными симптомами застойной сердечной недостаточности [94,151]. Изолированная реваскуляризация миокарда у таких больных связана с большим количеством осложнений, высокой летальностью и неудовлетворительными отдаленными результатами [103,104,131,165,212,219]. Однако труд-нодоступность альтернативных методов лечения (кардиомиопластика и пере-
8 садка сердца) заставляет искать новые подходы к лечению этого контингента больных [151,212].
Цель работы - улучшение отдалённых результатов хирургического лечения больных ишемической кардиомиопатией.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Сформировать группы больных ИКМП, которым в СОККД были выполнены разные виды хирургического лечения: сочетание коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка по Дору или изолированное АКШ.
Изучить влияние формы левого желудочка у больных ИКМП на его систолическую функцию.
Выявить факторы риска возникновения застойной сердечной недостаточности у больных ишемической кардиомиопатией в отдаленном периоде после реваскуляризации миокарда.
Изучить влияние коронарного шунтирования у больных ИКМП на сократительную функцию миокарда левого желудочка, а так же его форму и размеры в ближайшем и отдаленном (спустя 5 лет) послеоперационном периодах.
Оценить ближайшие и отдаленные (пятилетние) результаты сочетания коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка у больных ИКМП.
Провести анализ ближайших и отдаленных (пятилетних) результатов, а так же осложнений лечения больных ИКМП, которым выполнялось коронарное шунтирование, либо сочетание АКШ с реконструкцией левого желудочка по Дору.
Научная новизна. Выполнено проспективное многофакторное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ишемической кардиомиопатией. Выявлены признаки (клинические и морфологические), наиболее характерные для больных с этой патологией.
Впервые построена математическая модель зависимости систолической функции левого желудочка от его формы у больных ИКМП.
Впервые выявлено отсутствие значительного и стойкого влияния рева-скуляризации миокарда на сократительную функцию сердца у больных ИКМП в послеоперационном периоде. Показано отсутствие влияния коронарного шунтирования у пациентов с ишемической кардиомиопатией на форму и размеры левого желудочка в послеоперационном периоде.
Впервые оценены в сравнительном аспекте отдаленные результаты двух видов хирургического лечения больных ИКМП: коронарного шунтирования и сочетания реваскуляризации миокарда с реконструкцией левого желудочка по
Дору.
Установлено, что при ишемической митральной регургитации умеренной степени у больных ишемической кардиомиопатией необходимо выполнять коррекцию патологии митрального клапана при оперативном лечении.
Научно-практическая значимость. На основании комплексной оценки функционального состояния и данных морфологического исследования миокарда различных групп больных определены диагностические критерии пациентов с ишемической кардиомиопатией. Данные критерии могут быть использованы в практическом здравоохранении для определения вида и сроков хирургического вмешательства.
Показано, что применение только коронарного шунтирования при лечении больных ишемической кардиомиопатией не приводит к улучшению систолической и диастолической функций, а так же уменьшению размеров левого желудочка в отдаленном периоде, что является причиной неудовлетворительного клинического результата.
Выявлено, что применение сочетания реваскуляризации миокарда и реконструкции левого желудочка методом внутрижелудочковой пластики заплатой у больных ишемической кардиомиопатией позволяет улучшить сократительную функцию миокарда и приблизить к норме размеры и форму левого
10 желудочка. Это, в свою очередь, приводит к хорошим клиническим результатам в отдаленном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту.
Ишемия миокарда у больных ишемической кардиомиопатией является одним из основных патогенетических факторов заболевания, влияющих на его течение и исход.
У больных ишемической кардиомиопатией форма левого желудочка достоверно влияет на его систолическую функцию, поэтому хирургическое лечение таких пациентов должно быть направлено не только на устранение ишемии миокарда, но и на улучшение формы левого желудочка.
Клинические результаты изолированной реваскуляризации миокарда у больных ишемической кардиомиопатией в отдаленном послеоперационном периоде - неудовлетворительные. Сочетание хирургической реконструкции левого желудочка и коронарного шунтирования у таких больных приводит к хорошим клиническим результатам в отдаленном периоде. Пятилетняя выживаемость этих пациентов после сочетанных операций достоверно лучше, чем после изолированного коронарного шунтирования.
Наличие умеренной ишемической митральной регургитации у больных ишемической кардиомиопатией требует хирургической коррекции при лечении.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены:
на VI Сессии Научного Центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2002);
на IX научно - практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России (Пенза, 2002);
на Межрегиональной конференции молодых ученых медицинских и фармацевтических вузов «Аспирантские чтения 2002» (Самара, 2002);
на VIII Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва, 2002);
на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002);
на III Международной научной конференции «Лечение кардиомиопатий» (Москва, 2003);
на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003).
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику отделений кардиохирургии Самарского областного клинического кардиологического диспансера, а так же в учебный процесс на кафедре кардиологии и кардиохирургии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 16 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных, методы исследования и статистической обработки», результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.
Список литературы содержит 241 наименование, представлен 64 отечественными и 177 иностранными источниками.
![Использование препаратов - производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4339/212849.png "Использование препаратов - производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита [Электронный ресурс] Анишева Татьяна Николаевна")