Введение к работе
5
2. Материалы н методы исследования 9
-
Общая характеристика клинического материала ..... 9
-
Традиционная лечебная тактика при деструктивном панкреатите (группа сравнения) 10
-
Лечение деструктивного панкреатита сочетанным применением гастроэнтеросорбции, мониторного толсто-
' кишечного сорбциошюго диализа и регионарной поло
стной сорбции (основная группа) 11
2.4. Методы исследования 24
3. Клиническое течение деструктпппого панкреатита и рез}ль-
таты лечения больных традиционными методами 26
4. Особенности клинического течения деструктпппого панкреа-
тита и результаты лечения больных с применением гастро-
знгеросорбщш, мониторного толстокншечного сорбциошю
го диализа и регионарной полостной сорбции 29
-
Результаты консервативного лечения 30
-
Результаты оперативного лечения 32
5. Заключение 36
Выводы 38
Практические рекомендации 39
Список научных работ 41
БАВ — биологически активные вещества
БЦ — бактериальная целлюлоза
ВНСММ— вещества низкой и средней молекулярной массы
ГЭС — гастроэнтеросорбция
ГНП —гнойно-некротический панкреатит
ДП —деструктмшый панкреатит
ЛИИ —лейкоцитарный индекс интоксикации
МТКСД — мониторный толстокишечный сорбционный диализ
МСМ — молекулы средней массы
ОП — острый панкреатит
ПЖ —поджелудочная железа
РПС — регионарная полостная сорбция
СМВ —среднемолекулярные вещества
ЭНВЛ *- эндо-видео-лапароскопкя
СПОН — синдром полиорганной недостаточности
Актуальность проблемы. По своей распространенности острый панкреатит занимает 3-е место в группе «острого живота» после острого аппендицита и холецистита. В последние годы отмечается рост числа больных с ОП, увеличение его деструктивных форм почти до 10% от общего числп больных, с ОП [Маят В.С и др., „979; Шалимов СА. и др., 1986; Сирожитдинов К.Б., 1995; Beger, 1986]. В то же время, песмотря па определенные успехи в лечении этого заболевания, летальность при деструктивном панкреатите остается высокой, достигая 35—85% [Тараненко ЛД. и др., 1937; Шалимов АА., 1991; Филин В.Н., Костюченко АЛ., 1994; Ranson et al., 1984]. ' Присоединение инфекции при деструктивных панкреатитах и развитие гнойных осложнений резко ухудшает прогноз заболевания И в 1,5—2 раза увеличивает летальность [Кубышкин ЗА., 1986]. Данные литературы последних лет, а также представительные хирургические форумы, в частности, 1-й Международный конгресс хирургов (Москва, 1995 г.) на которых обсуждались проблемы диагностики и лечения панкреатита, позволяют сделать вывод, что в подходах к лечению наиболее тяжелых деструктивных форм имеется большое количество разнообразных мнений, как с точки зрения борьбы с эндотоксикозом — наиболее значимой причиной тяжести и летальности у этой категории больных, так и с позиции хирургической тактики и технических решений, принимаемых в ходе операций.
С точки зрения детоксикации при ОП широко обсуждаются в основном лишь различные комбинации инфузиопной терапии, включая методику форсированного диуреза, а также экстракорпоральные методы, которые, несмотря на целый ряд положительных моментов, имеют одип принципиальный недостаток — они элиминируют те токсичные продукты, которые уже попали в кровь и лимфу, а не направлены на профилактику распространения токсичных веществ ,из основного очага [4, 16, 18, 20]. В то же время проблема лечения ДП имеет свою особенность, заключающуюся в том, ч*о из организма пе удаляется очаг токсикоза и что этот очаг может волнообразно «выбрасывать» в кровеносное русло и лимфатические пути токсич-
ные продукты. При этом трудно себе представить длительное применение экстракорпоральных методов детоксикации, требующих многократно подвергать агрессивным воздействиям кровь и лимфу.
Большинство авторов, занимающихся ОП, пользуясь термином «панкреатогенный токсикоз», имеют в виду те токсины и оиологнче-ские вещества, которые появляются в крови и жидкиз; средах в результате разрушительной деятельности активированных ферментов [Уманский МА., 1979, Маят Е.С. и др., 1982, Филин В.И., 1982, Пуіаев А.В., 1989, и др.]. Между гем, одним из ранних признаков деструктивного ОП является парез кишечника, который, в отличие от другой патологии, максимально приближен к началу заболевания. Именно ранний парез кишечника, развивающийся еще до выявляемых клинических симптомов, перитонита, является одним из ведущих признаков ОП. Сопоставляя эти данные с результатами исследований, указывающих на роль пареза в усилении патогенності! флоры кишечника при перитоните, с публикациями о значении синдрома кишечной недостаточности [Гальперин Ю.М., 1975; Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалова АЛ, 1991], атакже с работами сотрудников нашей Академии, посвященными роли энтеросорбции и толстокишечного сорбциопного диализа, как метода детоксикации при перитоните [Шугаев АЛ., 1988; Беляков НА. и др., 1990, 1991; Мирошниченко А.Г., 1994; Умеров АХ., 1995], и на основании собственного клинического опыта мы пришли к выводу, что патогенез эндотоксикоза при остром панкреатите имеет два основных взаимосвязанных компонента: панкреатогенный и энтероколоногенный. На основании вышесказанного с учетом наших совместных работ, посвященных лечению ран и раневой сорбции (вульнеросорбции) [1,6,7,10, 11,12, 14, 28] мы предположили, что сочетанное применение гастро-энтеросорбции (ГЭС), мониторного толсто-кишечного сорбциенного диализа (МТСД) и регионарное использование сорбентов в области поджелудочной железы и парапанкреалыюй »ировой клетчатки являются поводом для создания нового патогенетически обоснованного метода лечения деструктивного панкреатита.
Цель и задачи исследования. Основная цель работы состояла в разработке и клинической оценке нового патогенетического метода лечения деструктивного панкреатита с использованием сочетания гастроэнтеросорбции, мониторного толстокишечного сорбциопного диализа и регионарной полостной сорбции, проводимой с помощью поперечной лапаростомии.
Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Доказать значение пареза кишечника и синдрома кишечной недостаточности в генезе эндотоксикоза, определяющего тяжесть состояния Сольных.
(І
-
Разработать технику поперечной лаиаростомии.
-
Изучить возможности применения перфорированных пленочных материалов для формирования отграниченной поперечной лапаростомы.
-
Обосновать преимущества полостной сорбции перед традиционно используемой тампонадой сальниковой сумки.
-
Доказать целесообразность раннего применения ГЭС и МТКСД перед традиционными методами при комплексной консервативной терапии деструктивного ОП.
-
Разработать и апробировать сочеташгую систему ГЭС, МТКСД и РПС при оперативном лечении больных с деструктивным ОП и его осложненной формой — гнойно-некротическим панкреатитом.
Научная новизна и практическая значимость работы. Разработан новый патогенетический метод лечения деструктивного, в частности, гнойно-некротического, панкреатита, заключающийся ь комплексном применении ГЭС, МТКСД и РПС.
Доказана принципиальная возможность излечения больных ин-фильтративными формами панкреатита только малоинвазивігьіми консервативными мероприятиями, включающими в себя ГЭС и МТКСД.
Даны клинические доказательства проявлений синдрома кишечной недостаточности при деструктивном панкреатите и ее значимости в патогенезе заболевания.
Впервые'показана возможность профилактики гнойных, осложнений с помощью предлагаемого метода при консервативном лечении деструктивного панкреатита.
Разработана оригинальная методика поперечной лапаростомии и полостной сорбции с применением перфорированных пленок целлюлозы и навесок сорбепта— полифепана.
Метод сочеташюго применения ГЭС, МТКСД и РПС внедрен в программу комплексного лечения больных деструктивным панкреатитом, включая осложненные гнойно-некротические формы, в практическую деятельность хирургов Александровской больницы, где на базе 13-го хирургического отделения был создан центр лечения панкреатитов. Результаты исследования внедрены в практику работы 3-й городской клинической больницы, медико-санитарной части № 122 г. Санкт-Петербурга, в практическую работу и учебный процесс кафедр МАПО: неотложной медицины, общей клинической патологии с курсом эфферентной терапии, хирургической гастроэнтерологии и гепатологии, кафедры военно-морской хирургии Военно-медицинской Академии г. Санкт-Петербурга и 1-го Военно-морского .клинического госпиталя.
Основные положения, выносимые на зашиту.
1. Комплекс интракорпоральных мероприятий, заключающийся в сочетанном применении ГЭС, МТКСД и РПС, является эффек-
тивііьш методом борьбы с эндотоксикозом, улучшающим результаты лечения больных с ДП.
-
При консервативном лечении больных ДП сочетание ГЭС и МТКСД с другими иитракорпоральными методами детиксикации дает выраженный клинический эффект и способствует умг.ньшепию количества оперативных вмешательств. (
-
В случаях неэффективности комплексного интенсивного лечения, включающего ГЭС и МТКСД, в наиболее тяжелых случаях деструктивного, в том числе и гноЛно-некротического, панкреатита, указанный метод должен быть дополнен во время операции регионарной полостной сорбцией, осуществляемой с помощью оригинальной модификации поперечной лапаростомии.
-
Предложен метод поперечной лапаростомии с применением полимерных перфорированных пленок, который дает возможность элиминировать биолопгчески активные токсичные вещества не только со дна полости, которым является патологически измененная поджелудочная железа и парапанкреальнзя жировая клетчатка, но и поступающие в полость лапаростомы из желудочно-кишечного тракта в условиях кишечной недостаточности при выраженном парезе, сопровождающем деструктивный панкреатит. .."..
-
Поперечная лапаростомия дает возможность без наркоза производить неоднократные, необходимые в ходе лечения хирургические манипуляции — лаваж полости, смену сорбента, поэтапную не-кросеквесгрэктомшо.
-
Предложенный комплекс интракорпоральиых сорбционных эфферентных методов (ГЭС, МТКСД, РПС) дает возможность улучшить результаты лечения и снизить летальность у больных" с де-, структивным, в том числе гнойно-некротическим, панкреатитом,, включая группу лиц старше 70 лет. '
АпроПацня работы. Основные положения работы доложены на 4-й Республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Казахстана (Кустанай, 1986), на 4-й Республиканской конферен-1 ции, посвященной сорбентам медицинского назначения и механизмам их лечебного действия (Донецк, 1988), на 7-м Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1989), Всесоюзной конференции, посвященной проблеме использования целлюлозы в медицинской и микробиологической промышленности (Ташкент, 1989), на научной конференции, посвященной 10-летию кафедры скорой помощи СПбГИДУВа (Санкт-Петербург, 1992) на 10-м Всероссийском пленуме Правления общества анестезиологов и реаниматологов (Н.Новго-род, 1995), на 2-й Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных ере іств» (Москва, 1995), на научно-практической конференции, посвящі иной 280-летию Ітго Воєнно-морского клинического госпиталя (Сан ог-Петсрбург, 1995),
на 4-м Международном симпозиуме, посвященном вопросам оказания неотложной хирургической помощи (Санкт-Петербург, 1996).
По теме диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе 2 авторскі'.х свидетельства па изобретения, на 1 из которых выдан патент, зарегистрированный под №2056050 от 10.03.96 г., и поданы 3 заявки на изобретения, из которых на 2 имеются положительные решения.
Объем и структура работы. Работа состоит из 4 основных разделов, заключения, выводов, рекомендаций для практического применения и списка основных научных работ, опубликованных по теме исследования.
![Возможности рентгеновской компьютерной томографии в выборе метода хирургического лечения острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4263/184671.png "Возможности рентгеновской компьютерной томографии в выборе метода хирургического лечения острого панкреатита [Электронный ресурс] Амирова Пльвитта Вячеславовна")
