Содержание к диссертации
Список условных сокращений 5
Введение 6
Глава 1. Роль хирургии в диагностике и лечении больных гематоло гическими заболеваниями (обзор литературы) 15
1.1. Возможности традиционной хирургии в диагностике и лечении больных гематологическими заболеваниями 15
1.2. Возможности эндовидеохирургии в диагностике и лечении гематологических заболеваний 23
1.3. Роль рентгеноэндоваскулярной хирургии в подавлении патологического воздействия селезенки при заболеваниях системы крови 27
1.4. Особенности течения острой хирургической патологии у больных гематологическими заболеваниями 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Клинические наблюдения 38
2.2. Хирургические, эндовидеохирургические методы и методы рентгеноэндоваскулярной хирургии в диагностике и лечении больных заболеваниями системы крови 47
2.3. Методы оценки клинических наблюдений 66
Глава 3. Хирургические аспекты морфологической диагностики лимфогранулематоза 68
3.1. Биопсия периферических лимфатических узлов 68
3.2. Биопсия при первично внутригрудных локализациях патологического процесса 78
3.3. Морфологическая верификация при субдиафрагмальной локализации патологического процесса 86
Глава 4. Роль хирургических методов в диагностике распростра ненности патологического процесса и лечении больных лимфогранулематозом 93
4.1. Оценка эффективности лучевых методов диагностики поражения регионов ниже диафрагмы при лимфограну ле-матозе 93
4.2. Возможности хирургических методов в диагностике распространенности патологического процесса ниже диафрагмы у больных лимфогранулематозом 113
4.3. Алгоритм диагностики состояния органов ниже диафрагмы при лимфогранулематозе 129
4.4. Хирургические и эндовидеохирургические методы профилактики лучевой кастрации женщин 143
Глава 5. Эффективность спленэктомии и рентгеноэндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии при различных заболева ниях системы крови 153
5.1. Традиционная спленэктомия 153
5.2. Лапароскопическая спленэктомия 166
5.3. Ранние и отдаленные результаты традиционной и лапароскопической спленэктомии 176
5.4. Оценка различных видов рентгеноэндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии при заболеваниях системы крови 186
Глава 6. Диагностика, тактика и лечение острых желудочно- кишечных кровотечений у больных заболеваниями систе мы крови 201
6.1. Клиническое течение и особенности патогенеза острых желудочно-кишечных кровотечений у гематологи ческих больных 201
6.2. Диагностика и оценка степени тяжести острой крово потери у больных гематологическими заболеваниями 216
6.3. Наружная пневмокомпрессия в комплексном лечении ост рых желудочно-кишечных кровотечений 228
6.4. Лечебная тактика и место наружной пневмокомпрессии при острых желудочно-кишечных кровотечениях у больных заболеваниями системы крови
Глава 7. Возможности эндовидеохирургии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и их повреждений у гематологических больных
7.1. Причины и особенности острой абдоминальной боли у больных заболеваниями системы крови
7.2. Роль диагностической лапароскопии в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у гематологических больных
Заключение 299
Выводы
Практические рекомендации 312
Список литературы 315
Введение к работе
Вторая половина XX века ознаменовалась гигантским прогрессом в гематологии. Многие заболевания системы крови, в том числе онкогематоло-гические, стали контролируемыми в результате разработки и внедрения новых прогрессивных технологий в их диагностике и лечении [14, 41, 117,148, 247, 435]. Непосредственно с развитием гематологии связан дальнейший прогресс хирургии заболеваний системы крови (гематологической хирургии). В то же время появление новых направлений в хирургии, в частности, эндоскопических методов диагностики, эндовидеохирургии, ренттеноэндоваску-лярной хирургии значительно расширили рамки поиска эффективных и безопасных хирургических методов диагностики и лечения ряда гематологических заболеваний [81,102,160,188].
Активное внедрение сложных комбинированных программ полихимиотерапии и лучевой терапии при лечении злокачественных лимфопроли-феративных заболеваний потребовало высокой точности диагностики распространенности патологического процесса, особенно на регионы ниже диафрагмы. Правильный выбор метода диагностики при установлении стадии заболевания, оценке эффективности проводимой терапии, дифференциальной диагностике постлучевых изменений, контроле ремиссии играет огромное значение в выборе тактики лечения [39, 93, 144, 304]. Применение традиционных рентгенорадиологических исследований в диагностике распространенности патологического процесса нередко оказывается недостаточным из-за их ограниченной разрешающей способности. Это вынуждает прибегать к применению большого количества рентгенологических методик, в том числе инвазивных, что удлиняет период обследования, увеличивает его стоимость и лучевую нагрузку на больного [13,17,22, 86,104,153].
В ряде случаев диагностические проблемы решаются с помощью хирургических методов. Так, в диагностике распространенности патологического процесса на регионы ниже диафрагмы при ЛГМ большую роль в свое время сыграла диагностическая лапаротомия с эксплоративной спленэктоми ей, предложенная в 1961 году H.Kaplan. Она оказалась высокоинформативным методом, позволяющим изменить стадию заболевания у 30-40% больных [116, 125, 212, 454, 363]. Однако накопленный опыт широкого применения ее показал отрицательные стороны этого метода стадирования, в связи с чем в настоящее время она подвергается целенаправленной критике [116, 138,180,246,292].
Возможности диагностики злокачественных лимфом значительно расширило внедрение новых высокоинформативных методов лучевой диагноз стики: УЗИ, КТ, MPT [22, 34, 104, 408]. Использование их в комплексе с рентгенорадиологическими методами значительно повысило эффективность стадирования при лимфопролиферативных заболеваниях. В то же время изменения, выявляемые при УЗИ, КТ, МРТ и других методах лучевой диагностики, трудно интерпретировать без морфологической верификации. Выполнение пункции паренхиматозных органов под контролем УЗИ, КТ и МРТ у гематологических больных опасно возможным развитием неконтролируемых кровотечений, к тому же не все группы лимфатических узлов доступны биопсии с помощью лучевых методов [220, 396,445,477].
Эндовидеохирургия, получившая широкое распространение в общехирургической практике [43, 73,121,173,232], открыла новые перспективы развития гематологической хирургии. Стало актуальным изучение диагностических возможностей эндовидеохирургии при гематологических заболеваниях. Однако до настоящего времени не решен вопрос о необходимости создания комплексных программ диагностики заболеваний системы крови, объединяющих возможности лучевых и эндовидеохирургических методов.
Важной представляется проблема применения современных хирургических технологий в лечении больных гематологическими заболеваниями. Спленэктомия и в настоящее время находит широкое применение в лечении ряда болезней системы крови. Однако оценки этой операции далеко неоднозначны [74, 100, 102, 224, 395, 454]. В качестве альтернативы традиционной спленэктомии в настоящее время все чаще предлагаются лапароскопическая спленэктомия и рентгеноэндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии. Опыт применения этих технологий невелик и обусловливает необходимость их дальнейшего изучения [58,102,158,159,160,161,289,483].
Серьезной и не до конца решенной остается проблема диагностики и выбора лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях у гематологических больных, особенно имеющих нарушения в системе гемостаза [42, 76, 99, 154]. Появление новых технологий в медицине диктует необходимость пересмотреть ряд существующих подходов в их диагностике и лечении [114, 143, 218, 324, 371]. В равной степени это относится к диагностике и лечению острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости у гематологических больных, ибо у них сохраняется высокая летальность, превышающая таковую в группе общехирургических больных на 9% [29, 30, 59, 60,187,325].
Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения больных гематологическими заболеваниями с использованием разработанных хирургических технологий.
Задачи исследования:
1. Оптимизировать технологию операционной биопсии лимфатических узлов и органов различной локализации, позволяющую повысить ее безопасность и уменьшить число диагностических ошибок.
2. Провести сравнительную оценку эффективности применения лучевых, хирургических и эндовидеохирургических методов диагностики поражения регионов ниже диафрагмы у больных ЛГМ.
3. Создать алгоритмы диагностики распространенности патологического процесса ниже диафрагмы у больных ЛГМ при различных клинических ситуациях, объединяющих возможности лучевых и эндовидеохирургических методов.
4. Разработать эндовидеохирургические методы предлучевой подготовки, обеспечивающие максимальную эффективность и безопасность лучевой терапии при ЛГМ.
5. Разработать показания к лапароскопической спленэктомии, изучить особенности ее выполнения, дать сравнительную оценку результатов традиционной и лапароскопической спленэктомии у больных заболеваниями системы крови.
6. Оценить эффективность различных видов рентгеноэндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии как альтернативы спленэктомии.
7. Изучить эффективность наружной пневмокомпрессии при острых желудочно-кишечных кровотечениях у больных с заболеваниями системы крови.
8. Разработать методы повышения эффективности диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у гематологических больных.
Научная новизна.
Обоснована тактика обследования и лечения больных гематологическими заболеваниями с использованием разработанных хирургических технологий. Представлены результаты анализа эффективности операционной биопсии при лимфаденопатиях различной локализации, выполненной с помощью эндовидеохирургических методов. Дана сравнительная оценка возможностей лучевых, хирургических и эндовидеохирургических методов исследований в диагностике распространенности патологического процесса на регионы ниже диафрагмы у больных ЛГМ. Впервые разработана комплексная программа диагностики распространенности патологического процесса при лимфопролиферативных заболеваниях с включением в нее, с одной стороны, наиболее информативных и доступных методов лучевой диагностики (УЗИ и КТ), с другой - методов эндовидеохирургии. Разработаны алгоритмы диагностики распространенности патологического процесса на регионы ниже диафрагмы у больных ЛГМ при первичной диагностике, оценке эффективности проводимой терапии и контроле ремиссии. Впервые представлены возможности эндовидеохирургии в предлучевой подготовке больных ЛГМ. Раз работана оригинальная методика взятия биопсийного материала. Уточнены показания и техника выполнения лапароскопической спленэктомии. Проведен сравнительный анализ эффективности спленэктомии и ренттеноэндова-скулярной окклюзии селезеночной артерии при некоторых гематологических заболеваниях. Впервые разработаны методика и показания к применению наружной пневмокомпрессии в комплексном лечении острых желудочно-кишечных кровотечений у больных заболеваниями системы крови. Изучены возможности и разработаны показания к применению диагностической лапароскопии в диагностике острых хирургических заболеваний у гематологических больных.
Практическая ценность работы.
Разработаны клинические критерии, на основании которых выделена группа больных с лимфаденопатией, у которых операционная биопсия абсолютно показана. Предложены методы выполнения операционной биопсии различных групп лимфатических узлов и паренхиматозных органов, обеспечивающих снижение диагностических ошибок и послеоперационных осложнений.
Применение разработанной комплексной программы диагностики распространенности патологического процесса на регионы ниже диафрагмы у больных ЛГМ, включающей в себя как лучевые, так и эндовидеохирургиче ские методы диагностики, существенно повышает точность стадирования, уменьшает лучевую нагрузку, сокращает сроки исследования и начала специфической терапии, снижает экономические затраты. Диагностическая лапароскопия обеспечивает выполнение полного объема предлучевой подготовки без выполнения лапаротомии, что значительно снижает травматич-ность вмешательства и сокращает сроки начала специфической терапии. Определены показания и противопоказания к лапароскопической спленэктомии с учетом патологии и размеров селезенки. Представлена сравнительная оценка различных видов рентгеноэндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии, обосновано ее применение в зависимости от характера гематологиче ской патологии. Показаны особенности клиники, диагностики и лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях у больных заболеваниями системы крови. Даны рекомендации по практическому применению, наружной пневмокомпрессии при острых желудочно-кишечных кровотечениях у гематологических больных. Дано методическое обеспечение применения диагностической лапароскопии в дифференциальной диагностике острой абдоминальной боли у больных гематологическими заболеваниями. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Предложенные методы оптимизации операционной биопсии периферических, средостенных, абдоминальных, забрюшинных лимфатических узлов и паренхиматозных органов позволяют получить достаточный объем биопсийного материала, снизить процент диагностических ошибок и послеоперационных осложнений.
2. Применение комплексных программ, включающих в себя УЗИ, КТ и эн-довидеохирургию, расширяют возможности диагностики характера и распространенности патологического процесса на регионы ниже диафрагмы у больных лимфопролеферативными заболеваниями и являются альтернативой диагностической лапаротомии со спленэктомией при первичной диагностике ЛГМ.
3. Предложенные алгоритмы диагностики распространенности патологического процесса ниже диафрагмы у больных ЛГМ в зависимости от клинической ситуации сокращают сроки обследования, уменьшают лучевую нагрузку на больного и снижают экономические затраты в 3 раза.
4. Возможности эндовидеохирургии позволяют выполнить полный объем предлучевой подготовки у больных ЛГМ.
5. Лапароскопическая спленэктомия является операций выбора у гематологических больных при отсутствии спленомегалии.
6. Подавление патологической функции селезенки методом поэтапной тотальной или частичной окклюзии селезеночной артерии возможно при гемолитических анемиях, тромбоцитопениях и гиперспленизме с положительным гематологическим ответом в 92,9% случаев.
7. При острых желудочно-кишечных кровотечениях у больных заболеваниями системы крови применение наружной пневмокомпрессии в режиме 60 мм рт. ст. не оказывает отрицательного влияния на показатели гемодинамики, вентиляционной функции легких, газового состава и кислотно-основного состояния крови, а также на функцию органов, находящихся в зоне компрессии, при этом значительно уменьшаются признаки гиповолемии, улучшаются показатели гемодинамики, красной крови, у 82,1% больных пневмокомпрессии способствует достижению гемостатического эффекта в комплексе с другими гемостатическими мероприятиями.
8. Применение диагностической лапароскопии в диагностике острой хирургической патологии у гематологических больных целесообразно и безопасно при адекватной коррекции нарушений гемостаза, оно значительно снижает процент диагностических ошибок и позволяет избежать напрасных хирургических вмешательств у 48,9% больных с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гематологического и хирургического отделений ГУЗ Теспубликанская больница имени В. А. Баранова" МЗ Республики Карелия (Петрозаводск, ул. Пирогова 3), Республиканского онкологического диспансера МЗ Республики Карелия (Петрозаводск, Лососинское шоссе 11), клиники факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. ЛТолстого 6/8). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной, факультетской хирургии, госпитальной терапии, лучевой диагностики и лучевой терапии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета (Петрозаводск, пр. Ленина 33) и кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. ЛТолстого 6/8).
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканских научно-практических конференциях терапевтов Карелии (Петро заводск 1998, 1999, 2000), научной конференции, посвященной 80-летию со дня основания Центрального научно-исследовальского рентгенорадиологи-ческого института (Санкт-Петербург 1998), II Международном Конгрессе Северных стран и регионов (Кондопога 1998), XXII научно-практической конференции хирургов Карелии совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им.проф. И. И. Джанелидзе (Петрозаводск 1999), III Международном Конгрессе Северных стран и регионов (Кондопога 1999), Международной научно-практической конференции "Болезнь Ходжкина" (Петрозаводск 1999, 2001), Российской научной конференции с международным участием (Москва 2000), научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской больницы № 26 (Санкт-Петербург 2000), двух заседаниях Карельского научного общества хирургов (Петрозаводск 1999, 2001), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 60-летию Петрозаводского государственного университета "Новое в диагностике и ле- ч чении внутренних болезней" (Петрозаводск 2000), Научной Сессии Северо-Западного отделения РАМН "Болезни сосудов: фундаментальные и клинические аспекты" (Петрозаводск - Санкт-Петербург 2001), VIII ежегодной отчетной конференции хирургов "Технические аспекты хирургических вмешательств" (Петрозаводск 2002), Международном Конгрессе хирургов "Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии" (Петрозаводск 2002), Научной конференции с международным участием "Интервенционная радиология" (Петрозаводск 2002), Северо-Западной научно-практической конференции "Информационные системы в здравоохранении" (Петрозаводск - Кондопога 2002), Второй Северо-Западной научно-практической конференции "Актуальные проблемы ревматологии" (Петрозаводск 2002), III Всеармейской конференции с международным участием "Инфекция в хирургии - проблема современной медицины" (Москва 2002), Международном хирургическом Конгрессе "Актуальные проблемы современной хирургии" (Москва 2003), IV научно-практическая конференция хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск 2003).
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 33 печатные работы, в том числе 16 в центральных изданиях.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация имеет 84 таблицы и 64 рисунка. Список литературы содержит 497 источников, в том числе 233 отечественных и 264 -зарубежных.
Связь с планами научных исследований.
Работа выполнена в соответствии с договором МЗ РФ № 031/081/001 "Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полостей, сосудов, эндокринных органов и тканей с использованием новых сберегающих технологий". Регистрационный № 01200212888.
Похожие диссертации на Хирургические аспекты диагностики и лечения больных гематологическими заболеваниями
