Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы.
1.1 Заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 10 стр.
1.2 Состояние системы гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 11 стр.
1.3. Методы диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и её осложнений 18 стр.
1.4. Способы прогнозирования рецидива кровотечения 23 стр.
1.5. Методы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и её осложнений 25 стр.
1.6. Хирургические методы лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённых кровотечением 30 стр.
1.7. Хирургическая тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением 33 стр.
Глава 2. CLASS Материалы и метод CLASS ы 36 стр.
Глава 3. Изменения в системе гемостаза у больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением 54 стр.
CLASS Глава 4. Факторы риска рецидива кровотечения и его прогнозирование . CLASS 78 стр.
Глава 5. Методы хирургического лечения и тактика ведения
5.1. Разработка тактики ведения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением 95 стр
5.2. Методы оперативного лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением 104 стр.
Заключение 124 стр.
Выводы 132 стр.
Практические рекомендации 133 стр.
Список литературы 134 стр.
- Состояние системы гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
- Хирургическая тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением
- Разработка тактики ведения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением
- Методы оперативного лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением
Введение к работе
Несмотря на многочисленные исследования и предложенные схемы консервативного лечения язвенной болезни желудка и ДПК эта нозологическая форма по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [ 4; 98; 205; 236; 254; 293; 298 ].
Одной из актуальных проблем современной клинической медицины являются кровотечения из верхних отделов ЖКТ, которые выявляются с частотой 100 - 120 случаев на 100000 населения [ 88; 112; 198 ]. Летальность при них составляет 5 - 10% [ 46; 237; 244 ].
Несмотря на достижения современной эндоскопии [ 23; 52; 272 ] возникающие рецидивы кровотечения (РК) из гастродуоденальных язв в, 12 -40% наблюдений после спонтанной или эндоскопической его остановки опровергают возможность исключительно консервативного лечения данной категории больных [ 39; 263; 277 ]. Необходимость изучения сущности РК из язв желудка и ДПК и выбора оптимальных вариантов временного и окончательного гемостаза определяется высоким уровнем (30 — 75%) послеоперационной летальности в условиях повторной геморрагии [5; 138; 237 ].
В практической медицине резекция желудка остается основным методом хирургического лечения язвы желудка и в большинстве случаев язвы двенадцатиперстной кишки [ 20; 55; 133; 162; 171; 182 ]. Основным из недостатков не только классической, но и современных методик является послеоперационный рефлюкс-гастрит, который встречается после резекции желудка по Бильрот-1 у 72% пациентов, а после резекции желудка по-Бильрот-2 у 95% пациентов [ 36; 49; 227; 259 ].
В последнее время в оперативной функциональной гастроэнтерологии находят все большее применение органосохраняющие, реконструктивные, коррелирующие операции, поскольку ургентные хирургические пособия не решают проблему язвенной болезни и часто усугубляют функционирование гастродуоденального комплекса. Основным преимуществом данных методов является сохранение "природной" анатомической целостности желудочно-кишечного тракта.
Многие считают, что дальнейший рост оперативной активности не может существенно улучшить результаты лечения язвенных кровотечений. [92; 276; 281; 292]. В настоящее время сложилось положение, при котором дальнейшее улучшение результатов лечения больных с осложнёнными кровотечением гастродуоденальными язвами связано не только с улучшением техники известных операций и разработкой их новых вариантов, но и профилактикой РК, совершенствованием хирургической тактики на основе объективного прогноза РК и оценки степени операционного риска. [41; 193; 289].
Закономерное внимание к данной проблеме привело к созданию различных моделей прогноза РК из язв желудка и ДПК [ 39; 280 ]. При этом точность таких вариантов прогноза остаётся низкой [ 157; 170 ], а информативность некоторых используемых параметров в качестве факторов риска РК сомнительна и носит противоречивый характер [ 24; 188 ]. Сложность прогнозирования РК не позволяет ограничиваться оценкой только отдельных факторов [ 60; 285 ]. С целью повышения достоверности прогноза необходим анализ совокупности ряда факторов [ 230 ].
Значительное внимание уделяется, состоянию системы гемостаза и ДВС-синдрому, как одного из факторов, способствующих развитию рецидива кровотечения [ 16; 154 ].
Однако разрабатываемые на основе системы гемостаза прогностические модели, базируются только на некоторых, выборочных звеньях, не принимая во внимание всю систему свёртывания крови в целом [165].
Выбор оптимальной лечебной тактики при кровотечениях из язв желудка и ДПК может быть облегчён и обоснован созданием объективных математических моделей прогноза РК, построенных на основе общедоступных критериев, с последующим выбором оптимальной лечебной тактики с учётом риска РК [ 31; 48; 54; 138; 26 ]. Учитывая вышеописанное, актуальность проблемы свидетельствует о необходимости не только дальнейшего этиопатогенетических факторов ЯБ желудка и ДПК и оценки степени их влияния на развитие осложнений данного заболевания (кровотечение), но и оптимизации прогноза РК и как следствие хирургической тактики.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить хирургическую тактику ведения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением на основе усовершенствованного способа прогнозирования рецидива кровотечения
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить нарушения в системе гемостаза у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением.
2. Усовершенствовать способ прогнозирования рецидива кровотечения на основе выявленных изменений в системе гемостаза.
3. Разработать алгоритм ведения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением на основе шкалы прогноза риска рецидива кровотечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено изучение динамического изменения состояния всех звеньев системы гемостаза (тромбоцитарного, коагуляционного, антикоагулянтного, фибринолитичского) при язвенном гастродуоденальном кровотечении в течение семи суток, а также исследована предрасположенность развития ДВС-синдрома.
Впервые на основе данных всей системы гемостаза, а также с учётом других факторов риска повторной геморрагии разработан новый способ прогнозирования рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв.
Разработана хирургическая тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением, позволяющая оптимизировать показания к оперативному лечению данной категории пациентов, улучшить течение послеоперационного периода и тем самым сократить время пребывания больного в ОРИТ и в стационаре, в общем.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Оценка состояния системы гемостаза у больных с язвенным гастродуо-денальным кровотечением позволила, наряду с другими известными факторами, разработать новый способ оценки риска рецидива кровотечения из язв желудка и ДПК, позволяющий с высокой вероятностью предполагать риск возобновления кровотечения в раннем постгеморрагическом периоде: На основе разработанного способа прогноза повторного кровотечения усовершенствована хирургическая тактика лечения больных с язвенным гастродуоде-нальным кровотечением, уточнены показания и сроки выполнения оперативного вмешательства. В итоге улучшены результаты оперативного лечения, уменьшен срок послеоперационного периода, уменьшено пребывание больных в стационаре, ускорено выздоровление, таким образом, сокращён» койко-день.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Клиническая апробация метода проведена в отделениях хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии ГКБ №7 г. Красноярска, результаты исследований внедрены в работу учреждений здравоохранения Красноярского края.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы доложены на:
1. VIII-й международной конференции студентов и молодых ученых им. академика Б.С. Гракова "Актуальные вопросы медицины и новые технологии", Красноярск, 2006 г.
2. 767 заседании Красноярского краевого научного общества хирургов. Красноярск, 2006 г. 3.1 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Российского общества хирургов-гастроэнтерологов», Сочи, 2006 г.
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации. Из них 5 — в местной и 8 — в центральной печати. Получено два удостоверения на рационализаторское предложение № 2214 от 26.12.2002 года и № 2225 от 27.02.2003 года, а также приоритетная справка по заявке на изобретение РФ № 036710/2006133754 от 21.09.2006 года.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 164 страницах машинописи и состоит из вве-дения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 24 рисунками.
Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярской государственной медицинской академии, на базе хирургических отделений и отделения реаниматологии и интенсивной терапии ГКБ №7.
Исследования системы гемостаза выполнены на базе городского центра гемостаза ГКБ №20 г. Красноярска (заведующая центром Л.М. Таксанова).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. В ответ на развившееся кровотечение из гастродуоденальной язвы система гемостаза реагирует динамическими гипер-, гипокоагуляционными изменениями с предрасположенностью в ряде случаев к развитию ДВС-синдрома.
2. Способ прогнозирования рецидива кровотечения из язв желудка и ДПК на основе комплексного анализа клинико-анамнестических, лабораторных, эндоскопических данных и данных системы гемостаза позволяет оценить риск повторной геморрагии из гастродуоденальных язв.
3. Использование разработанной хирургической тактики лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением, позволяет улучшить течение послеоперационного периода, ускорить выздоровление данной категории пациентов и тем самым сократить время пребывания больных в ОРИТ и в стационаре, в общем.
Состояние системы гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
Среди болезней органов пищеварения наиболее распространёнными являются хронический гастрит, язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [40; 179 ].
Истинная заболеваемость ЯБ в популяции не известна, но по многим оценкам она составляет от 6% - 10% до 15% - 16% [ 255; 286 ]. В! России этот показатель достигает 5,76 человек на 10000 населения. Считается, что ЯБ желудка и ДПК страдают 2-5% взрослого населения РФ, среди которых оперируется каждый десятый. [ 4 ] За последние 20-25 лет в европейских странах и США количество больных язвой желудка уменьшилось в.среднем на 15%, а язвой ДПК - на 35%. [131; 243 ]. В России около 1,5-5% взрослого населения страдает ЯБ. [ 174 ].
За последние 20 лет в экономически развитых странах отмечается уменьшение заболеваемости ЯБ, однако количество осложнённых форм про-градиентно возрастает. [ 178; 275; 284 ]. В России показатели заболеваемости ЯБ не только не имеют тенденции к снижению, но и возросли за счёт перфорации (в 1,5-2 раза) и кровотечения (в 2-3. раза). [4; 13; 60; 86; 89; 97 ].
Течение язвенной болезни осложняется перфорацией у 10 - 15% больных, летальность составляет от 2,4% до 10% [ 1; 6; 116 ]. При этом если в экономически развитых странах заболеваемость прободной язвой не превышает 5 случаев на Ютыс. населения, то в России этот показатель в 5-6 раз выше. [ 122; 132; 136 ].Среди общего числа осложнений язвенной болезни, требующих оперативного вмешательства по абсолютным показаниям, на перфорацию приходится от 25 до 40%.
Кровотечение из желудочных и дуоденальных язв занимает первое место в структуре осложнений и смертности ЯБ [ 202; 205; 245; 253; 274 ]. По мнению А.А. Шептулина [ 180 ], в настоящее время рост числа кровотечений отмечается в основном за счет язв желудка, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Вероятность желудочно-кишечных кровотечений у этих больных возрастает в 3-5раз, а риск смерти от осложнений - в 8 раз [ 240; 262 ].
Кровотечение как первый симптом язвы отмечается в 28-35% случаев. [ 168; 176; 177; 182; 209; 218; 261; 266 ] В ЄША ежегодно госпитализируется более 300 тысяч пациентов с кровотечением, в том числе 150 тысячке язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК). В Великобритании. заболеваемость ЯГДК составляет 25 на 100 тысяч населения- В России этот показатель увеличивается из года в год и достигает 90 - 103 на100000? взрослого населения при этом, кровотечение из язв желудка возникает у 30 — 31,5% больных, а из язв ДИК -у 61- 63%. [ 53; 155; 198, 288 Эффективность консервативной терапии при язвенном кровотечении достигает 85v -95%, однако ни один из применяемых методов остановки кровотечения-не является;окончательным. [39;, 40; 93; 261 ]. Возникновение рецидива крово-. течения отмечается?у 12 - 35% больных ЯБІДПК и более чем у 40% больных с язвой желудка.. [ 40; 60; 261 ]. Общая: летальность от острых желудочно-кишечных кровотечений составляет 8 - 19%, достигая 16 - 36% у больных пожилого и старческого возраста. При этом летальность от повторного гаст-родуоденального кровотечения возрастает до 60 - 80% [ 60; 168-];.
В России оперативная активность при язвенном гастродуоденальном кровотечении (ЯГДК) достигает 60%. [ 155 ]. Послеоперационная? летальность по данным разных авторов колеблется от 5,9 до 75% [ 40; 90; 103;: 198?]. 1.2. Состояние системы гемостаза у больных язвенной болезнью желудкаи двенадцатиперстнойкишки;
Большое внимание клиницистов привлекает исследование системы гемостаза при язвенной болезни желудка и ДПК. От её состояния зависит как активность репаративного процесса, так и развитие осложнений ЯБ. [ 33].
Изучением свёртывающей системы, крови занимаются в крупнейших научно-исследовательских центрах мира. Вследствие отсутствия эталонных методик диагностики системы гемостаза, разной чувствительности используемых реактивов и диагностических тестов, трактовки исследователями данных с разных позиций результаты получились противоречивые. Мнения сходятся только в одном - изменения в системе гемостаза происходят во всех звеньях. [ 13; 118; 154 ].
В первой половине XX века повышенную кровоточивость при язвенной болезни объясняли снижением содержания в крови больных ЯБі витаминов С, Р, и К. В последующем исследования Г. Ивашкевича и Л. Крышталь-ской, показали, что богатое протеолитическими ферментами содержимое ДПК способствует аррозии кровеносного сосуда в дне язвенного дефекта и препятствует свёртываемости излившейся крови. В настоящее время одной из ведущих теорий в развитии язвенного кровотечения является нарушение в системе гемостаза, обусловленное мультифакторным воздействием клеточных и гуморальных механизмов. [ 24; 152 ].
Известен факт влияния тканевого кровотока на процессы, язвообразо-вания. Установлено, что у больных с ЯБ ДПК увеличение кровотокавхлизи-стой оболочке кислотопродуцирующей зоны желудка происходит за счет уменьшения микроциркуляции в пилорическом отделе и в ДПК [ 69; 134 ] . Есть сведения- об относительной бедности подслизистого сосудистого сплетения в стенке верхней части двенадцатиперстной кишки по сравнению с ее нисходящей частью, что объясняет факт более частого поражения этого отдела язвенным процессом. [ 265 ]. В слизистой оболочке желудка и ДПК нет концевых артерий, а имеется обширная сеть артериол и капилляров, анасто-мозирующих друг с другом. Подслизистый слой богат хорошо развитой системой артерио-венозных шунтов, регулирующих кровоснабжение слизистой оболочки. Для язвенной болезни характерна дискоординация шунтовой системы: возникает либо полное открытие просвета шунтов, что приводит к ишемии слизистой оболочки, либо чрезмерный спазм, обусловливающий возникновение застойного полнокровия. Как ишемия, так и застойное полнокровие нарушают трофику слизистой оболочки и сосудистую проницаемость и способствуют массивному эритропедезу, геморрагиям и микроэрозирова-нию [ 143 ].
В исследованиях ОсадчукМ.А., Блиновой Т.В. нашёл подтверждение тот факт, что обострение язвенной болезни и язвенные кровотечения сопровождались уменьшением количества тромбоцитов, угнетением их адгезивной и агрегационной активности, снижением протромбинового индекса, и увеличением активированного парциального тромбопластинового времени [ 13; 118].
По мнению Б.Н. Эсперова с соавт. «у больных с кровоточащей;язвой желудка и ДПК свёртываемость крови тем выше, чем тяжелее кровопотеря» [192]..
Данные об изменениях в антикоагулянтнош и фибринолитической системах при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии: также весьма разнообразны и противоречивы. По одним источникам в момент кровотечения происходит угнетение антикоагулянтной и фибринолитической систем [ 124 ], по другим- наблюдается-их активация [ 86;. 110; 152 ]!.
Хирургическая тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением
Выбор метода лечения больных язвенной болезнью желудка и ДИК, осложнённой кровотечением, зависит от тактики, используемой хирургом в лечении таких пациентов.
Следует сказать, что кровотечения язвенной этиологии древние врачи наблюдали довольно нередко. Некоторые клинические признаки язв желудка и двенадцатиперстной кишки были известны ещё в древности. На них указывали Гиппократ, Цельзий, Гален. Они считали, что заболевание развивается вследствие расстройств нервной, системы, и рекомендовали лечить недуг разнообразными видами щадящей диеты. Уже в тот период формировалась тактика ведения больных с такой патологией. За всё время развития и совершенствования методов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений изменялась и совершенствовалась хирургическая тактика лечения этого заболевания. [ 91 ].
С 30-х годов стали формироваться три основных направления в выборе метода лечения желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии и определения тактики хирурга: 1 — сторонники активной тактики, выполняющие при профузном кровотечении раннееу оперативное вмешательство-в первые 24 - 48 часов от начала кровотечения; 2 — сторонники активно-выжидательной тактики, начинающие лечение профузных кровотечений с консервативных мероприятий и предлагающие оперативное вмешательство только при возобновлении кровотечения; 3 - сторонники выжидательной тактики, возражающие против оперативного вмешательства на высоте кровотечения и стремящиеся добиться остановки кровотечения с помощью гемо-трансфузий и других терапевтических средств. Оперативное вмешательство рекомендуют после прекращения кровотечения в «межуточном периоде» [ 199].
До конца 60-х годов в лечении больных с гигантскими кровоточащими язвами придерживались выжидательной тактики [ 103 ].
В период 60 — 80-х годов XX века в оперативной гастроэнтерологии было распространена активно-выжидательная тактика [ 91 ]. При этом при продолжающемся кровотечении проводили консервативные мероприятия, включавшие коррекцию гиповолемии, парентеральное-и внутрижелудочное введение гемостатических средств, подавление желудочной секреции, стимуляцию заживления язвы. При остановившемся кровотечении наряду с заместительной терапией осуществляли мероприятия, направленные на предупреждение его рецидива. Экстренная операция выполнялась в первые часы после поступления в связи с профузным кровотечением и на высоте рецидивного кровотечения. С 80-х до конца 90-х годов XX века в хирургии язвенной болезни желудка и ДШС и её осложнений отмечается тенденция к активизации хирургической тактики [ 88; 197 ]. К этому вынуждает, наряду с отсутствием возможности проведения надёжного эндоскопического гемостаза, сам характер патологического процесса [ 155; 183 ]. При такой тактике расширились показания к выполнению экстренных и срочных операций [ 30; 50 168; 145 ].
Переход от выжидательной тактики к активно-выжидательной способствовал снижению общей летальности при кровоточащих гастродуоденаль-ных язвах в 2 раза. А в результате перехода к активной хирургической тактике общая летальность сократилась в 5 раз [ 103 ].
Однако, А.А. Курыгин с соавт., 1997 рекомендует при желудочно-кишечном кровотечении, возникшем в раннем после операционном-периоде по поводу перфорации активно-выжидательную тактику.
Недостатком активно-выжидательной тактики является выполнение операции в худших условиях - после наступившего рецидива, что приводит к ещё большей летальности - 40%. [ 168; 189 ]. Недостатком активной.тактики» является выполнение ранней операции без проведения необходимой консервативной инфузионно-трансфузионной терапии у декомпенсированных больных, что сопровождается летальностью от 10 до 20% [ 34 ].
В последнее время в желудочной хирургии, всё большее распространение находит активно-индивидуализированая тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением [ 22; 26; 56; 108; 161; 175 ]. Такая тактика основывается на дифференцированном подходе, сочетающем в себе неотложный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным определением показаний! к неотложному оперативному вмешательству [ 170 ].
По мнению Н.А. Ефименко прогноз рецидива кровотечения является интегральным критерием, дающим возможность обоснованно определять сроки оперативного вмешательства [ 53; 60 ]. Разрабатываются различные шкалы прогностических критериев, создаются нейросетевые модели, способствующие улучшению прогноза кровотечения [ 48; 77; 82; 139].
Однако большое количество создаваемых прогностических шкал и нейросетевых моделей свидетельствует о недостаточной их эффективности и универсальности [ 48; 164; 188 ].
Таким образом, анализ литературы указывает, что неукоснительно растущая заболеваемость ЯБ, большое число осложнённых форм (кровотечение, перфорация, малигнизация и пр.), высокий процент общей и послеоперационной летальности от кровотечений, особенно на фоне их рецидива свидетельствует об актуальности и нерешённости данной проблемы. Причинами этого являются отсутствие разностороннего подхода к этиологии и патогенезу язвенных гастродуоденальных кровотечений и соответственно несовершенство тактики ведения таких пациентов. Вместе с тем индивидуализированный подход в лечении больных с ЯБ желудка и ДПК, осложнённой кровотечением, базирующийся на показателях прогноза рецидива кровотечения, без сомнения является ведущим в оперативной гастроэнтерологии.
Разработка тактики ведения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением
Активно-индивидуализированная тактика, применяемая в оперативной гастроэнтерологии для лечения пациентов с ЯБ желудка и ДПК, осложнённой кровотечением, является наиболее оптимальной и универсальной, так как базируется на состоянии больного и не зависит от жёстких сроков оперативного лечения. (Шапкин Ю.Г. с соавт., 2000; Эфендиев В.М. с соавт., 2004). Такая тактика позволяет максимально точно определить показания для операции каждому больному с ОЯГДК. Однако универсальным критерием определения сроков оперативного лечения считается прогноз развития повторного кровотечения. (Затевахин И. И. с соавт., 2001; Ивашкин В. Т., 2002). Для разработки тактики ведения больных с ОЯГДК было обследовано 25 больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением, из них 16 - с ЯБ ДПК и 9 - с ЯБ желудка. Основываясь на разработанной нами шкале прогноза риска рецидива кровотечения, было решено обследовать пациентов с ЯБ желудка и ЯБ ДПК раздельно. При этом ставилась задача выявить или исключить наличие риска рецидива кровотечения у каждого пациента. Таким образом, каждая группа больных была разделена ещё на две подгруппы: I — пациенты с риском развития рецидива кровотечения, II - пациенты с отсутствием риска развития рецидива кровотечения, (таблицы 5.1.1., 5.1.2.).
При анализе группы больных ЯБ ДПК, осложнённой кровотечением
было выявлено, что I подгруппа была представлена только мужчинами, в то время как II подгруппа состояла из 5 женщин и 7 мужчин. Кроме этого, I подгруппу составили в основном лица среднего возраста (до 50 лет) 4 человека, а во II подгруппе находились в основном молодые пациенты (до 30 лет) - 8 человек. Было также установлено, что 3 больных I подгруппы были доставлены в стационар на вторые сутки после начала кровотечения, а во II под группе все 12 пациентов были госпитализированы в первые сутки от начала заболевания. При клиническом осмотре 3 больных I подгруппы находились в шоковом состоянии, в то время как у пациентов II подгруппы шок диагностирован только у 2. Кроме этого, 3 больных (75%) I подгруппы имели сопутствующие заболевания печени и поджелудочной железы. Гипертоническая болезнь выявлена у 2 (50%). Во II подгруппе только у 6 больных (22%) выявлены сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и поджелудочной железы. При ФГДС выявлено, что у 3 больных (75%) I подгруппы язва располагалась на задней стенке луковицы ДНК, имела большие размеры и достаточную глубину, а также у 3 пациентов (75%) - признаки неустойчивого гемостаза (Forrest lb - Па). В то время, как только у 2 пациентов II подгруппы язва локализовалась на задней стенке, у 10 же она находилась на передней стенке и была небольших размеров, а кроме этого, в 10 случаях имела признаки устойчивого гемостаза (Forrest lib). Сравнительное исследование лабораторных данных показало, что у 3 больных (75%) І подгруппы содержание гемоглобина в крови не превышало 100 г/л, а во II подгруппе у 5 пациентов (44%) уровень гемоглобина составил (76 - 100 г/л), и у 7 (56%) — более 100 г/л. Анализ системы гемостаза выявил выраженную гиперагрегацию и гиперкоагуляцию у больных I подгруппы по сравнению со II подгруппой. Кроме этого в крови у 7 пациентов (100%) I подгруппы по сравнению со II отмечена повышенная активность антикоагулянта антитромбина-Ш и значительное угнетение плазминовой системы. При определении содержания в крови больных I подгруппы растворимых фибрин-мономерных комплексов установлено, что в 7 случаях (100%) уровень РФМК был значительно выше.
При анализе группы больных с ЯБ желудка, осложнённой кровотечением было установлено, что в I подгруппе находились лица только мужского пола, кроме этого, возраст всех пациентов I подгруппы был старше 30 лет. Во II подгруппе было 4 мужчины (80%) и 1 женщина (20%). 2 больных (40%) II подгруппы были моложе 30 лет, 2 человек(40%) — в возрасте 30-50 лет и 1 пациент (20%) - старше 50 лет. Все больные с риском развития повторного кровотечения были доставлены в стационар спустя сутки после первой волны кровотечения, в то время как 5 пациентов (100%) II подгруппы были доставлены в стационар в более ранние сроки. При осмотре все пациенты I подгруппы находились в шоковом состоянии с высоким индексом Альговера, в то же время ни у одного из пациентов II подгруппы признаков шока не было выявлено. Кроме этого, в I подгруппе 3 больных (80%) болели сопутствующими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы, печени и поджелудочной железы. Во II подгруппе только у 1 пациента (20%) диагностирована гипертоническая болезнь и у 1 (20%) - панкреатит. При эндоскопическом исследовании у больных I подгруппы язвенный дефект чаще всего располагался в теле желудка в области малой кривизны и имел большие размеры и глубину. Во II же подгруппе ни у одного из больных не выявлена язва на малой кривизне тела желудка, а так же имела сравнительно небольшой диаметр и глубину кратера. Кроме этого, у 4 пациентов (100%) с риском развития рецидива кровотечения язвенный дефект имел признаки неустойчивого гемостаза (Forrest lb - Па). Во II подгруппе только у 1 больного (20%) язва была с признаками неустойчивого гемостаза (Forrest На), а у 4 (80%) - Forrest lib - Пс. Сравнительный анализ лабораторных данных выявил, что у 4 больных (100%) I подгруппы содержание гемоглобина в крови было критическим (менее 75 г/л). Во II подгруппе только у 1 пациента (20%) уровень гемоглобина был ниже 100г/л, у остальных 4 (80%) содержание гемоглобина в крови превышало 100 г/л. Исследование системы гемостаза показало выраженную гиперагрегацию и гиперкоагуляцию у больных I подгруппы. Кроме этого, в крови всех пациентов I подгруппы отмечалась повышенная активность антикоагулянта антитромбина-ИІ и значительное угнетение плазминовой системы. При определении содержания в крови больных растворимых фибрин-мономерных комплексов установлено, что уровень РФМК у 3 пациентов (75%) с риском развития повторного кровотечения был довольно высоким (более 9,9 10"2 г/л), по сравнению со II подгруппой, где у 4 больных (80%) этот показатель был менее 3,5 10" г/л.
Методы оперативного лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением
Согласно разработанной нами шкале у 4 (44%) из 9 больных с ЯБ желудка, осложненной кровотечением, прогнозировали риск развития повторного кровотечения, в результате этого после предварительного эндоскопического гемостаза они были переведены в отделение реанимации, где за ними в течение суток осуществлялось постоянное наблюдение, проводилась инфу-зионно-трансфузионная терапия. Через 12 часов после поступления в стационар в анализах крови отмечалось повышение уровня гемоглобина более 64,3+2,6 г/л, эритроцитов до 2,6±0,4 10 /л. На контрольной ФГС признаков кровотечения из язвы желудка не отмечено, (таблица 5.2.1.).Эндоскопические показатели: локализация язвенного дефекта в теле желудка в области малой кривизны (+4 балла), диаметр язвенного дефекта 1,4 см (+2 балла), глубина язвенного дефекта 0,5 см (+2 балла), тромбирован-ный сосуд в дне язвы - Forrest Па (0 баллов).
Лабораторные показатели: уровень гемоглобина - 52 г/л (+4 балла), количество тромбоцитов 3327 109/л (+2 балла), агрегационная активность тромбоцитов — 73% (+3 балла), радиус агрегатов - 12,0 (0 баллов), ПТВ - 16 сек. (-2 балла), ТВ - 13 сек. (+2 балла), АЧТВ - 34 сек. (+3 балла), уровень фибриногена — 4,1 г/л (+2 балла), каолиновое время плазмы — 46 сек. (+4 балла), антитромбин III - 137% (+2 балла), протеин С - 0,59 (+2 балла), ХИа -зависимый фибринолиз - 34 мин. (+3 балла), лизис, индуцированный стреп-токиназой - 121 сек. (+2 балла), индекс резерва плазминогена - 83% (+2 балла), РФМК - 9,8 10 2 г/л (+3 балла).
Исходя из полученных данных, сумма баллов составила: 1+1+1+3+3+(-1)+2+4+2+2+0+4+2+3+0+(-2)+2+3+2+4+2+2+3+2+2+3=(+)50 Сумма баллов составила 50. У пациента прогнозировано наличие риска развития рецидива кровотечения, и в связи с этим больной был переведен в ОРИТ. Через 12 часов у пациента при выполнении ФГС выявлены признаки повторного кровотечения: свежая кровь в просвете желудка, рыхлый тромб в дне язвы, из-под которого подтекала тёмного цвета кровь. Больному в отсроченном порядке была выполнена операция в объёме резекция 2/3 желудка по Бильрот-1. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 суток больной был переведен из ОРИТ в хирургическое отделение №1, выписан из стационара с улучшением через 19 суток.
Больной М., 65 лет, (и/б № 250) поступил в стационар с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. При выполнении ЭГДС выявлен тромби-рованный сосуд в дне язвы желудка.
Для определения хирургической тактики было осуществлено прогнозирование риска рецидива кровотечения по предлагаемому способу.
Анамнестические и клинические показатели: пол - мужской (+1 балл), возраст 65 лет (+1 балл), время от начала кровотечения до поступления в клинику - 18 часов (-2 балла), признаков геморрагического шока на догоспитальном этапе нет (-1 балл), индекс Альговера — 0,7 (-4 балла), гипертоническая болезнь есть (+6 баллов), заболеваний печени и поджелудочной болезни нет (-1 балл).
Эндоскопические показатели: локализация язвенного дефекта в теле желудка, на задней стенке (-4 балла), диаметр язвенного дефекта 0,6 см (-2 балла), глубина язвенного дефекта 0,2 см (-5 баллов), тромбированный сосуд в дне язвы - Forrest lib (-2 балла).
Лабораторные показатели: уровень гемоглобина - 124 г/л (-2 балла), количество тромбоцитов 238 10 /л (-1 балл), агрегационная активность тромбоцитов — 52,4% (-1 балл), радиус агрегатов - 7,4 (-1 балл), ПТВ - 16 сек. (-2 балла), ТВ - 16 сек. (+1 балл), АЧТВ - 38 сек. (-2 балла), уровень фибриногена — 2,65 г/л (-1 балл), каолиновое время плазмы - 64 сек. (-3 балла), антитромбин III - 117% (-2 балла), протеин С - 0,79 (-1 балл), ХИа - зависимый фибринолиз — 8мин. 15сек. (-2 балла), лизис, индуцированный стрептокина-зой - 87 сек. (-2 балла), индекс резерва плазминогена - 97% (-2 балла), РФМК -3,0 10"2 г/л (-3 балла).
Исходя из полученных данных, произвели подсчёт суммы баллов: 1+1+(-2)+(-1 )+(-4)+б+(-1 )+(_4)+(-2)+(-5)+(-2)+(-2)+(-1)+(-1)+(-1 )+(-2)+1+(-2)+(-1)+(-3)+(-2)+(-1)+(-2)+(-2)+(-2)+(-3)=(-)37
Сумма баллов составила (-)37. У больного прогнозировано отсутствие риска рецидива кровотечения. Пациент находился под наблюдением в хирургическом отделении №1. В течение 5 суток существенных изменений в анализах крови и в системе гемостаза не выявлено. За время нахождения в клинике рецидива кровотечения отмечено не было. Через 14 суток пациент с улучшением в удовлетворительном состоянии переведен в отделение гастроэнтерологии на дальнейшее лечение и последующую реабилитацию.
Больной P., 44 года, (и/б № 1503) поступил в приемный покой с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение. При выполнении ФГДС выявлен тромбированный сосуд в дне язвы луковицы ДПК. Выполнен профилактический эндоскопический гемостаз путём орошения раствором ферак-рила. Для применения разработанной хирургической тактики ведения больного осуществлено прогнозирование риска развития рецидива кровотечения. Каждому анамнестическому, клиническому, эндоскопическому и лабораторному показателю были определены баллы и подсчитана их сумма.
Анамнестические и клинические показатели: пол - мужской (0 баллов), возраст 44 года (+3 балла), время от начала кровотечения до поступления в клинику — 28 часов (+3 балла), имеет признаки геморрагического шока на догоспитальном этапе (+3 балла), индекс Альговера - 0,9 (-2 балла), гипертонической болезни нет (0 баллов), имеет заболевание печени (+3 балла).
Эндоскопические показатели: локализация язвенного дефекта на задней стенке (+3 балла), диаметр язвенного дефекта 0,5 см (-1 балл), глубина язвенного дефекта 0,2 см (-2 балла), тромбированный сосуд в дне язвы — Forrest Па (+2 балла).
Лабораторные показатели: уровень гемоглобина - 83 г/л (+1 балл), количество тромбоцитов 224 109/л (-3 балла), агрегационная активность тромбоцитов - 77,3% (+3 балла), радиус агрегатов - 14,8 (+5 баллов), ПТВ - 12 сек. (+3 балла), ТВ - 14 сек. (+2 балла), АЧТВ - 33 сек. (+4 балла), уровень фибриногена — 4,6 г/л (+5 баллов), каолиновое время плазмы - 45 сек. (+4 балла), антитромбин III - 132% (+3 балла), протеин С - 0,63 (+3 балла), ХПа -зависимый фибринолиз - 42мин. 25сек. (+4 балла), лизис, индуцированный стрептокиназой - 114 сек. (+4 балла), индекс резерва плазминогена — 82% (+3 балла), РФМК - 102 10"2 г/л (+6 баллов).
