Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Факторы риска возникновения паховой грыжи, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных в герниологии (обзор литературы) 11
1.1. Факторы риска возникновения паховой грыжи 12
1.1а. Нарушение коллагенового обмена 14
1.16. Матрицы металлопротеиназ 16
1.1в. Дисплазия соединительной ткани 18
1.2. Результаты различных методов грыжесечения 19
1.3. Изучение качества жизни больных после различных способов грыжесечения 23
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика больных 28
2.2 Варианты операций 33
2.3. Гистологические исследования 34
2.4. Иммуногистохимические исследования 37
2.5. Методы оценки ближайших и отдаленных результатов грыжесечения 39
2.6. Изучение качества жизни больных после грыжесечения 41
2.7. Статистическая обработка данных 43
Глава 3. Факторы риска возникновения паховой грыжи 44
3.1. Анамнестические данные 44
3.2. Клинические данные 45
3.3. Результаты гистологического исследования тканей поперечной фасции живота 46
3.4. Результаты иммуногистохимического исследования тканей поперечной фасции живота 50
Глава 4. Результаты хирургического лечения 54
4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения 54
4.2. Отдаленные результаты хирургического лечения 58
4.3. Результаты оценки качества жизни больных после различных способов грыжесечения 68
Заключение 79
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы
- Нарушение коллагенового обмена
- Гистологические исследования
- Результаты гистологического исследования тканей поперечной фасции живота
- Отдаленные результаты хирургического лечения
Нарушение коллагенового обмена
Матричные металлопротеиназы (ММР) являются большим семейством кальций-зависимых цинксодержащих эндопептидаз, выполняющих роль ремоделирования ткани и деградации внеклеточного матрикса, в том числе коллагена, эластина, желатина, матричных гликопротеинов и протеогликанов [47]. В организме человека содержится 23 типа ММР, которые делятся на коллагеназы, желатиназы, стромелизины, матрилузины, мембранозные ММР и другие [18]. Классические коллагеназы (ММР-1, ММР-8, ММР-13) приводят к распаду коллагена I, II и III типов, желатиназы (ММР-2 и ММР-9) - к распаду денатурированных коллагенов, коллагена IV типа и протеогликанов. Однако ММР-2 также приводит к распаду коллагена I, II и III типов [ПО]. Коллагеназы и желатиназы, вероятно, являются наиболее важными ММР в отношении образования грыжи. Коллагены денатурируются под действием коллагеназ и затем разлагаются под действием желатиназ [55, 104].
Уровень ММР регулируется провоспалительными цитокинами и гормонами и в норме держится на очень низком уровне, но повышается в результате патологических изменений соединительнотканных структур стенок пахового канала [47, 119].
Матричные металлопротеиназы выделяются из организма через различные соединительные ткани и провоспалительные клетки, включая фибробласты, остеобласты, эндотелиальные клетки, макрофаги, нейтрофилы и лимфоциты. В нормальных физиологических условиях протеолитическая активность ММР контролируется в любой из трех следующих стадий: активации проферментов, транскрипции и ингибирования активных форм различными тканевыми ингибиторами ММР. В патологических условиях это равновесие смещается в сторону повышенной активности ММР, приводящей к деградации ткани [47, 104].
ММР-2, которая также известна как желатиназа А, представляет собой пептидазу 72 кДа, расположенную в геномной области 16ql3. Этот фермент приводит расщеплению ряда молекул внеклеточного матрикса, в том числе коллагена типов I, II, III, IV, V и IX. Существуют данные, свидетельствующие о том, то ММР-2 является наиболее важным протеолитическим ферментом в патофизиологии прямой паховой грыжи [54]. Это также подтверждается результатами другого исследования о значительном увеличении содержания ММР-2 в сыворотке крови больных с прямой и рецидивной пховой грыжами по сравнению с больными с первичной косой паховой грыжей [104].
Этим термином обозначают порочное развитие соединительной ткани в эмбриональном и раннем детском возрасте. Данное нарушение является генетически детерминированным и характеризуются дефектами волокнистых структур коллагена соединительной ткани [5, 6, 24, 37, 66].
ДСТ возникает в результате мутации на генном уровне и морфологически проявляется изменениями коллагеновых и эластических структур. На основе некоторых работ [9, 13, 37, 66, 104, 106, 119] выявлена гипомагниемия в разных тканях человеческого тела у около 72,0% больных.
При рождении человека фенотипические признаки ДСТ могут быть слабо выраженными или даже полностью тсутствовать. Однако, выраженность и количество признаков увеличивается с возрастом [5, 6, 9].
К наиболее спорным научным вопросам относят классификацию ДСТ. Это выражается отсутствием единой общепринятой классификации ДСТ. Некоторые исследователи основывают классификацию на разных этапах коллагенового обмена (образования, созревания и деградации коллагена) [5, 6, 66]. Такой подход позволяет доказать причастность генетических мутаций в развитии данного заболевания [6].
По данным некоторых авторов более целесообразно выделить несиндромные формы, такие как MASS-фенотип, марфаноидный и элерсоподобный фенотипы. Эти три фенотипа признаны наиболее распространенные формы ДСТ [66, 93]. Марфаноидный фенотип проявляется сочетанием симптомов генерализованной ДСТ долихостеномелией, арахнодактилией, клапанным синдромом и зрительными нарушениями среди астеников [72, 82]. Сочетание генерализованной ДСТ повышенной растяжимости кожи повышением мобильности суставов обычно наблюдается при элерсоподобном фенотипе. [93, 102]. MASS-подобный фенотип выражается симптомами поражения митрального клапана сердца, костей скелета и кожи. В ряде работ отечественных и зарубежных авторов особое внимание было обращено на нарушение нормального коллагенового обмена как одного из ведущих факторов риска возникновения паховой грыжи [5, 6, 7, 83].
Таким образом, этиология возникновения паховой грыжей до конца не изучена и лечение больных остается актуальной проблемой современной хирургии.
Грыжесечение по поводу аховой грыжи может привести к повреждению структуры семенного канатика, кровеносные сосуды нервы, внутренние органы (чаще мочевой пузырь и толстая кишка) [18, 19, 20]. Интраоперационные повреждения нервов является довольно распространённым осложнением при паховой герниопластике. Повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нервов часто происходит при традиционных методах грыжесечения. Латеральный кожный нерв бедра и генито-феморальный нерв иногда повреждают при лапароскопическом грыжесечении. Нервы обычно повреждаются при их случайном пересечении и/или захвате в шов вместе с мышцами или связками. Ущемление нервов швами может привести к возникновению болей и парестезии в паховой области [30, 31, 36]. По данным некоторых авторов невралгия после грыжесечения по Лихтенштейну наблюдается у 5 - 12% оперированных больных [1, 43, 52, 87, 95]. По данным Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain - IASP) послеоперационная невралгия - это любая боль, возникшая вледствие оперативного вмешательства и сохраняющаяся более 90 дней [30, 48, 84, 118]. Послеоперационная невралгия возникает в результате повреждения нервов во время грыжесечения, после проведения нити через надкостницу лонного бугорка, натяжения сшитых тканей [30, 48]. Послеоперационная невралгия обычно купируется консервативными мероприятиями (противовоспалительной и/или спазмолитической терапией). Консервативное лечение в большинстве наблюдений приводит к полному исчезновению болевого синдрома. Однако у некоторых больных консервативное лечение оказывается не эффективным и может потребоваться повторная операция [19, 52, 87].
Гистологические исследования
Грыжесечение с укреплением задней стенки пахового канала местными тканями (первая группа) выполняли при отсутствии, по мнению оперирующего хирурга, показаний к использованию сетчатых аллотрансплантатов. Операция по Постемпски (перемещение семенного канатика в подкожную клетчатку и ушивание пахового промежутка) использована у 105 (44,9%) больных.
Операция по Бассини (подшивание нижнего края внутренней косой и поперечной мышц и поперечной фасции живота к пупартовой связке, после чего над семенным канатиком ушивается апоневроз наружной косой мышцы) выполнена у 95 (40,6%) больных.
Операция по Шоулдайсу (создание дубликатуры поперечной фасции живота путем наложения непрерывного шва с последующим подшиванием непрерывным швом внутренней косой мышцы к пупартовой связке) произведена у 34 (14,5%) больных.
С целью выявления изменений в соединительной ткани стенок пахового канала нами проведено гистологическое исследование тканей поперечной фасции живота у 101 больного. Из них у 60 больных была первичная паховая грыжа и у 41 больного - рецидивная паховая грыжа.
Фрагменты поперечной фасции были иссечены во время операции, уложены в приготовленный ранее контейнер с 10% раствором формалина и отправлены в отделение патологической анатомии (зав. - В.В. Демчинский) Больницы № 17 Москвы для гистологического исследования. Макропрепарат после 24-часового воздействия формалина герметичном онтейнере подвергался дополнительной обработке по схеме Меркулова [7, 16, 17]. В табл. 7 представлена схема обработки тканей по Меркулову.
Для изучения соотношения содержания коллагена I типа и коллагена III типа препараты после указанной обработки нарезали микротомом, фиксировали на предметных стеклах и окрашивали красителем «Сириус красный». Коллаген I типа приобретал красно-оранжевый цвет, коллаген III типа - светло-зеленый. Полученные препараты изучали под микроскопом при помощи перекрестного поляризатора с 400-кратным увеличением. Проводился подсчет коллагеновых олокон (в %) 5 олях зрения микропрепарата, затем изучали количественное соотношение содержания волокон коллагена I и III типа. Нормальное количественное соотношение волокон коллагена I и III типа у людей без грыжевого анамнеза в среднем составляет 2,27± 0,3% [16, 102, 103].
На рис. 2 представлена микрофотография неизмененной поперечной фасции живота, на рис. 3 – микрофотография патологически измененной поперечной фасции у больного с рецидивной паховой грыжей. Рис. 2: Микрофотография среза поперечной фасции живота больного с неизмененной структурой. Толстые волнистые пучки зрелых коллагеновых волокон указаны стрелками. Окраска Сириус красным. Увеличение 400.
Микрофотография среза поперечной фасции живота больного с рецидивной односторонней паховой грыжей. Коллагеновые волокна (тонкие стрелки) с расширенными кровеносными сосудами (широкая стрелка) расположены хаотично. Окраска Сириус красным. Увеличение 400. 2.4. Иммуногистохимические исследования
Для оценки наличия или отсутствия экспрессии ММР-2 соединительной ткани стенок пахового канала нами проведено иммуногистохимическое исследование тканей поперечной фасции живота у 55 больных.
Фрагменты поперечной фасции были иссечены во время операции, уложены в приготовленный ранее контейнер с 10% раствором формалина и отправлены в отделение патологической анатомии (зав. - В.В. Демчинский) Больницы № 17 Москвы. Препарат после 24-часового воздействия формалина в герметичном контейнере подвергался дополнительной обработке по схеме Меркулова. Затем препараты нарезали микротомом, фиксировали на предметных стеклах и окрашивали пероксидазным методом, используя оно- и поликлональные антитела к ММР-2. Рабочие концентрации первичных антител в 4-10 раз превышали концентрации, рекомендуемые прилагаемыми инструкциями. Для разведения антител использовали растворитель антител, уменьшающий фоновое окрашивание. Все этапы окрашивания проходили на нагревательном столике при температуре 37С. Полученные препараты были изучены под оптическим микроскопом. Оценка результатов исследования заключались ибо отсутствии окрашивания микропрепарата, ибо его окрашивании коричневый цвет [47, 51, 54, 80] (рис. 4 и 5). Рис. 4: Микрофотография. Иммуногистохимическое исследование тканей поперечной фасции живота больного с односторонней косой паховой грыжей. Отсутствует коричневатое окрашивание как специфичная реакция на действие антител к MMP-2. Окраска пероксидазным методом с использованием антител к ММР-2 (6E3F8, Германия). Увеличение 400.
Микрофотография. Иммуногистохимическое исследование тканей поперечной фасции живота больного с двусторонней паховой грыжей. Коричневатое окрашивание свидетельствует о наличии антигена ММР-2. Окраска пероксидазным методом с использованием антител к ММР-2 (6E3F8, Германия). Увеличение 400.
Изучение ближайших и отдаленных результатов оперативного вмешательства у больных с паховыми грыжами имеет очень большое значение.
Для оценки ближайших результатов оперативного лечения, нами проведен анализ осложнений раннего послеоперационного периода (до 1 месяца после операции).
Проведен анализ отдаленных результатов лечения в группах больных после грыжесечения с пластикой пахового канала местными тканями (по Бассини, по Шоулдайсу, по Постемпски) и сетчатым аллотрансплантатом по Лихтенштейну с помощью скрининг-метода, включающего анкетирование больных в сроки от 6 месяцев до 4 лет после оперативного вмешательства.
Считается что, болевой синдром, послеоперационные осложнения, рецидив грыжи и обострение сопутствующих заболеваний приодят ухудшению общего состояния здоровья [1, 2, 3]. В связи с этим для анализа отдаленных результатов хирургического лечения больных нами была создана анкета (на основе опросника SF-36), содержащая следующие вопросы:
Результаты гистологического исследования тканей поперечной фасции живота
В данной главе приведены непосредственные и отдаленные результаты выполненных операций и данные анализа показателей КЖ больных первой и второй групп.
Непосредственные результаты Длительность госпитализации больных в среднем составила 11,4±0,9 суток и варьировала от 5 до 21 дня.
У больных первой группы (n = 234) для купирования болей в 1-е сутки после операции использовали одно- или двукратное введение наркотических анальгетиков (промедол). Начиная со вторых суток послеоперационного периода болевой синдром купировали ненаркотическими анальгетиками и спазмолитиками (кеторол, но-шпа, анальгин). Однако у 5 (2,1%) больных (у 1 больной после грыжесечения по Бассини, у 1 - после пластики пахового канала по Постемпски и у 3 - после пластики пахового канала по Шоулдайсу) из-за выраженного болевого синдрома были дополнительно назначены наркотические анальгетики.
У 221 (94,4%) из 234 больных первой группы ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Но у 13 (5,6%) больных возникли осложнения оперативного вмешательства: у 1 - гематома паховой области, у 2 - отек мошонки, у 5 - выраженный болевой синдром, у 2 - серома раны и у 3 - нагноение раны (табл. 15).
Из табл. 15 следует, что осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 13 (5,6%) больных первой группы. У 2 из них (у 1 больного в ближайшем послеоперационном периоде возникла серома и у 1 -нагноилась рана) в отдаленном периоде возник рецидив грыжи. Таблица 15
У больных второй группы (n = 67) для купирования болей в 1-е сутки после операции тоже 1 или 2 раза вводили наркотические анальгетики (промедол). В дальнейшем болевой синдром купировали ненаркотическими анальгетиками и спазмолитиками (кеторол, но-шпа, анальгин). Однако у 3 (4,5%) больных после пластики пахового канала сетчатым протезом по Лихтенштейну из-за выраженного болевого синдрома были дополнительно назначены наркотические анальгетики.
В раннем послеоперационного периоде после пластики пахового канала по Лихтенштейну локальные осложнения возникли у 12 (18,0%) больных. Чаще встретились выраженный болевой синдром и гематома паховой области (табл. 16). Из таблицы 16 следует, что болевой синдром и гематома паховой области встречались чаще остальных осложнений. Также встречались другие осложнения раннего послеоперационного периода в виде кровотечение из сосудов пахового канала, отек мошонки в результате сдавления семенного канатика, серома и нагноение послеоперационной раны (табл. 16). из раны, развившегося в первые часы после операции. У одного из них во время повторной операции установлено, что источником кровотечения оказался небольшой артериальный сосуд под сетчатым протезом. У другого больного источником кровотечения был мелкий сосуд брюшной стенки в месте стояния дренажа. Обоим больным произведен гемостаз методом прошивания кровоточащего сосуда и дальнейший послеоперационный период у них протекал без осложнений.
Еще 2 (3,0%) больных после пластики пахового канала по Лихтенштейну были повторно оперированы в раннем послеоперационном периоде (один больной через 4 часа после операции, другой – спустя сутки) по поводу выраженных болей в области раны, устранить которые с помощью медикаментозной терапии практически не удавалось. Во время повторной операции обнаружено чрезмерное сужение глубокого пахового кольца. Операция заключалась в восстановлении нормального размера последнего. Возникновение осложнений у последних 2 больных, безусловно, было обусловлено дефектом хирургической техники во время грыжесечения.
У 3 больных с осложнениями в раннем послеоперационном периоде (у 1 гематома в паховой области, у 1 серома и у 1 нагноение раны) в отдаленном периоде возник рецидив грыжи. В таблице 17 представлена сравнительная оценка осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных обеих групп.
Из табл. 17 следует, что частота осложнений у больных второй группы в 4,3 раза превышает этот же показатель у больных первой группы. Статистически значимые различия (р 0,05) обнаружены у больных с гематомой в паховой области и кровотечением. Летальных исходов у наших больных не было.
Таким образом, анализ непосредственных результатов грыжесечения свидетельствует о том, что у большинства больных обеих групп наблюдается обычное неосложненное течение послеоперационного периода. Имевшие место осложнения были, как правило, со стороны ран брюшной стенки. Наиболее частыми из них оказались серома, гематома и нагноение раны. Возникновение выраженного болевого синдрома у 2 (0,7%) из 301 больного было связано с дефектом хирургической техники. 3.2. Отдаленные результаты
Отдаленные результаты оперативного вмешательства удалось выяснить у 270 (89,7%) из 301 больного. Среди них 207 больным была выполнена пластика пахового канала местными тканями (первая группа) и 63 больным -грыжесечение по Лихтенштейну (вторая группа). У 31 (10,3%) больного обеих групп отдаленные результаты изучить не удалось по причине их смерти, изменения контактных данных и/или места проживания. Сроки наблюдения за больными в отдаленном периоде составили от 6 месяцев до 4 лет после операции.
Отдаленные результаты хирургического лечения
Заболевания, сопровождавшиеся повышением внутрибрюшного давления, обнаружены у 35 (11,6%) больных, избыточный вес имели 150 (49,8%) больных и семейный анамнез грыж (наличие грыжи у ближайших родственников) - 6 (2,0%) больных.
Признаки дисплазии соединительной ткани имели место у 78 (25,9%) больных. Из них у 15 (5,0%) больных обнаружено ВРВ нижних конечностей, у 7 (2,3%) больных - пролапс митрального клапана, 6 (2,0%) -патологическая растяжимость кожного покрова (стрии), 3 (1,0%) -дивертикулярная и у 47 (15,6%) - грыжевая болезнь. Грыжевая болезнь проявлялась наличием пупочной грыжи у 9 (3,0%), бедренной грыжи у 8 (2,7%) больных, ГПОД у 3 (1,0%) и ДСПГ у 25 (8,3%) больных.
Анализ результатов гистологического исследования тканей поперечной фасции показал, что у 81,0% больных имелось нарушение коллагенового обмена с уменьшенным соотношением коллагена I и III типов. При сравнении полученных нами данных с результатами другой работы [13], в которой были изучены такие же показатели у 49 больных без грыжевого анамнеза и признаков системного поражения соединительной ткани установлено, что среднее значение соотношения волокон коллагена I и III типа у больных c паховыми грыжами существенно ниже аналогичного показателя у больных, не являющихся грыженосителями (р 0,05). Это свидетельствует об имеющемся нарушении коллагенового обмена соединительной ткани у больных - грыженосителей.
Изучение результатов иммуногистохимического исследования тканей поперечной фасции живота показало существенное преобладание (в 2,7 раза) числа больных кспрессией ММР-2 над количеством больных без экспрессии этого фермента. Всего экспрессия ММР-2 выявлена у 72,7% больных. При сравнении полученных нами данных с результатами другой работы [52], в которой был изучен аналогичный показатель у 10 больных без грыжевого анамнеза и других заболеваний соединительной ткани, а также заболеваний приводящих, повышению внутрибрюшного давления установлено отсутствие экспрессии ММР-2 у больных, не являющихся грыженосителями (р 0,05). Наличие экспрессии ММР-2 поперечной фасции живота почти у 3/4 обследованных нами больных свидетельствует об ее участии в патогенезе паховой грыжи.
При анализе результатов клинико-морфологического обследования больных обнаружено, что у всех 301 больного имелись от 1 до 4 факторов риска возникновения паховой грыжи. Наличие 1 фактора риска обнаружено у 15 (5,0%) больных, 2 фактора имели место у 166 (55,1%) больных, 3 фактора обнаружены у 81 (26,9%) больного, 4 фактора риска выявлены у 39 (13%) больных. Рецидив паховой грыжи возник у больных при наличии только 3 или 4 факторов риска.
Анализ ближайших результатов оперативного лечения больных первой группы показал, что осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 13 (5,6%) из 234 больных. Из них у 1 больного образовалась гематома в паховой области, у 2 больных - отек мошонки, у 5 больных -выраженный болевой синдром, у 2 больных - серома послеоперационной раны и у 3 больных - нагноение раны. Во второй группе послеоперационные осложнения возникли у 12 (18,0%) больных: у 3 (4,5%) - выраженный болевой синдром, у 3 (4,5%) - гематома паховой области, у 2 (3,0%) -кровотечение из послеоперационной раны, у 2 (3,0%) - отек мошонки, у 1 (1,5%) - серома раны и у 1 (1,5%) - нагноение раны. Отдаленные результаты оперативного вмешательства удалось выяснить у 270 (89,7%) из 301 больного. Из них в состав первой группы входило 207 (88,5%) больных и во вторую группу - 63 (94%) больных.
В первой группе жалобы в отдаленном послеоперационном периоде имелись у 36 (17,4%) больных. Боли в области послеоперационного рубца беспокоили 7 больных и 29 больных жаловались на повторное выпячивание брюшной стенки в паховой области. Обнаружено, что рецидив паховой грыжи возник при сочетании 3 (у 13 больных) или 4 (у 16 больных) факторов риска.
Во второй группе предъявлял жалобы в отдаленном послеоперационном периоде 21 (33,3%) больной. У 5 (7,9%) больных после выписки из стационара сохранялись постоянные оли области послеоперационного рубца. Чувство инородного тела в области операции беспокоило 12 (19%) больных, нарушение половой функции отметил 1 (1,6%) больной, выпячивание брюшной стенки в области операции появилось у 3 (4,8%) больных. Рецидив паховой грыжи возник при сочетании у больных 3 (у 2) или 4 (у 1) факторов риска.
Среди 207 обследованных в отдаленном периоде после операции больных первой группы (207 больных), 145 (70%) оценили состояние собственного здоровья как хорошее, 56 (27,1%) - как удовлетворительное и 6 (2,9%) - как неудовлетворительное. Здоровье улучшилось после операции у 186 (89,9%), не изменилось у 15 (7,2%) больных и ухудшилось у 6 (2,9%) больных. После операции в первой группе тяжелая физическая нагрузка стала невыполнимой у 6 (2,9%) больных, ограниченно выполнимой - у 27 (13%) больных и выполнимой без ограничений - у 174 (84%) больных. Умеренную физическую нагрузку выполняют с ограничениями 21 (10,1%) и без ограничений 186 (89,9%) больных. Выполнение повседневной деятельности ограничено у 6 (2,9%) больных, у остальных 201 (97,1%) больных ограничений нет. У 200 (96,6%) больных болевых ощущений в области операции во время выполнения работы не было. Однако 7 (3,4%) больных первой группы жаловались на наличие болей при выполнении работы. Появление рецидива паховой грыжи отмечено у 29 (14%) больных первой группы. Из них рецидив паховой грыжи случился при сочетании 3 или 4 факторов риска (у 13 больных было сочетание 3 факторов и у 16 больных - сочетание 4 факторов).
Из 63 больных второй группы 54 (85,7%) больных оценили общее состояние собственного здоровья как хорошее, 8 (12,7%) больных - как удовлетворительное и 1 (1,6%) больной - как неудовлетворительное. 60 (95,2%) больных отметили улучшение здоровья, у 2 (3,2%) здоровье не изменилось и у 1 (1,6%) больного ухудшилось. Выполнение тяжелой физической работы невозможно у 2 (3,2%) больных, ограничено - у 3 (4,8%) и не ограничено - у 58 (92%) больных. Умеренную физическую нагрузку выполняет с ограничениями 1 (1,6%) больной, остальные 62 (98,4%) больных выполняют беспрепятственно. Проблем в повседневной деятельности среди больных второй группы не обнаружено. Затруднения при выполнении обычной работы в результате болей в области операции отмечены у 5 из 63 обследованных больных второй группы. На ощущение инородного тела жаловалось 12 (16%) больных второй группы. Нарушение половой функции обнаружено у единственного больного второй группы. Рецидив паховой грыжи возник у 3 (4,8%) больных второй группы. Из них у 2 больных рецидив паховой грыжи возник на фоне сочетания 3 факторов риска и у 1 больного - при сочетании 4 факторов.
![Современная тактика и технологии в лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4467/183971.png "Современная тактика и технологии в лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Кузнецов Алексей Владимирович")
