Введение к работе
Больные вентральными грыжами составляют 20-25% контингента общехирургических стационаров (Б.И.Эсперов, 1986). Несмотря на то, что грыжесечение является одной из самых распространенных операций в абдоминальной хирургии, по-прежнему высок уровень послеоперационных осложнений, рецидивов (50-80%), летальности (2-10%) (В.В.Жебровский, 1998; Л-Д.Тимошин, 2003), особенно у больных старших возрастных групп, с полиморбидным фоном, а также с і рыжими больших и гигантских размеров. Неудовлетворительные результаты лечения именно этой категории больных приводят к их недоверию и отказу от плановой санации, скептицизму и не убежденности врачей в пропаганде ее необходимости.
Поиск «радикального метода» привел к созданию свыше 1000 вариантов оперативных вмешательств по поводу вентральных грыж. Но лишь немногие получили признание в практическом здравоохранении. (К. Д. Тоскин, В.В.Жебровский, 1990). Приоритетное значение имеют аутопластическис способы герниопластики и, лишь в случае выраженной деструкции местных тканей и значительных размерах грыжевого дефекта, возможно применение дополнительных пластических материалов (Л.А.Лдамяи, 1991; A.J.Oishi, 1998). Основной недостаток аугагерниопластики - использование тканей с морфофуикцио-иальиой недостаточностью, сшиваемых с натяжением, что приводит к несостоятельности пластики (А.Г,Кисель, 1978). Уменьшение объема брюшной полости неизбежно влечет абдоминальную гипертензию, что имеет крайне негативные последствия, в виде гемоциркуляторных. дыхательных, дигестивных дисфункций (Н.В.Антропова, 1993). Основной причиной летальности среди больных старшей возрастной группы, с обширными и гигантскими грыжами являются дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболи-ческие осложнения, перитонит (М.П.Черенько, 1995). Для устранения указанных недостатков призвана аллопластика. По притом, что рецидивы грыж заметно уменьшились, возросло количество раневых осложнений: нагноений, секвестраций, отторжения трансплантата (П.М.Скутельский, 1982; Schumpelick, 1996)- Не может не настораживать существующий в современной литературе разброс мнений в отношении того или иного трансплантата, его биологической реактивности, иммуно компетентности, зоны размещения, себестоимости. В ряде случаев использование gnnnninrrrrnnnrn штгучгалп дасте тггтргтипт гры РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА жевого дефекта не исключает абдоминальной гипертензии (И.Б.Коваленко, 1998).
Целью адаптации больных к повышенному шгутрибрюшпому давлению, увеличения функционального резерва призвана предоперационная подготовка. СД.Попов и Г.И.Таруашвили (1982) рекомендуют предоперационную ппевмо-компрессию, С JI. Любых (1993) - -локальную иммобилизацию брюшной стенки, К.Д. "Госкин и В.В. Жебровский (1990) -длительное ношение бандажа. Указанные способы хотя и обоснованы, но не получили широкого признания в связи со сложностью, травматичностью, либо недостаточной эффективностью, не приемлемы для врача рядовой больницы.
Дилемма между ограниченными возможностями аутогерниопластики и опасностями аллопластики приводит к необходимости создания способов рационального использования местных тканей, без натяжения, со стимулированным образованием прочного соединительнотканного рубца. Повышение эффективности лечения обширных и гигантских вентральных грыж, как наиболее сложных, у больных с высокой степенью оиерационно-анесгезиологического риска возможно за счет индивидуализированного, дифференцированного применения аут- и аллопластики, с учетом современных требований медицинской и биологической безопасности.
Цель настоящего исследовании: улучшение результатов лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами.
Для достижения указанной цели бьии поставлены следующие задачи:
1. Определить качественный и количественный уровень больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами среди всех больных с фыжами передней брюшной стенки;
2. Оптимизировать характер и объем предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами;
3. Разработать способ аутогерниопластики без натяжения со стимуляцией ре-парагивных процессов;
4. Оценить возможности аллопластических и ауто пластических вмешательств в лечении больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами, провести их сравнительную оценку;
5. Дать оценку возможности применения современных аутопластических и аллопластических способов герииопластики у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Уточнено представление о роли объективных и субъективных причин неблагоприятных исходов лечения больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами, определены способы их преодоления;
2. Разработан способ аутогерниопластики без натяжения с индуцированным коллагеиопотзом, что обеспечило полное отсутствие рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде;
3. На большом клиническом материале дан сравнительный анализ ауто- и аллопластики в лечении обширных и гигантских вентральных грыж у больных с высокой степенью хирургического риска.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определение количественного и качественного уровня вентральных грыж больших размеров позволило установить приоритет!іую роль герниологи-ческих больных в общехирургических стационарах;
2. Предоперационная подготовка по разработанным схемам повысила функционально-адаптационный резерв больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами;
3. Дифференцированный подход к применению разработанных и усовер шенствованных способов аутопластики, а также внедрение аллопластических методик улучшили результаты лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ I. Среди причин, неблагоприятных исходов лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, наибольшее значение имеют объективные: 1. Оказывающие влияние на течение раневого процесса и регенераторпо-рспаративиую активность; 2. Оказывающие влияние на течение сопутствующих заболеваний, определяющих функции систем жизнеобеспечения. К последним отнесены: а) размеры грыжи (величина выпячивания и величина грыжевых ворот), как способные определять уровень абдоминальной гипертензии; б) характер и выраженность сопутствующих заболеваний терапевтического профиля, как определяющие витальные функции; п) характер сопутствующих заболеваний, требующих симультанных этапов вмешательства; г) возраст, как фактор снижения регенераторно-репаративной активности и общей резистентности организма. II. Основным способом преодоления влияния объективных причин осложнений является: предоперационная подготовка, направленная на повышение функционально-адаптационною резерва больных, заключающаяся в тренировочном бандажировании, выполнении специальных комплексов лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики, коррекции фоновых заболеваний, подготовки операционного ноля.
III. Вторым способом преодоления влияния объективных причин осложнений и неблагоприятных исходов является применение современных методов аллогерниопластики и аутогерниопластики без натяжения.
IV. Аллопластика проленовыми сетчатыми протезами и аутогерниопла-стика с сохранением рубцовоизмененных тканей и грыжевого мешка, их многослойным сшиванием, с отсспаровкой влагалищ прямых мышц живота, созданием корда и стимуляцией репарации имплантацией «Криопреципитата», являются альтернативными и позволяют свести к минимуму число осложнений и рецидивов при лечении больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения общей хирургии РНЦХ РАМН и кафедры общей хирургии медицинского факультета Белгородского государственного университета.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные положения работы доложены на следующих форумах:
1. «Актуальные вопросы хирургии (поев. 100-летаю проф. А.К. Шариио-ва)». Ярославль, 2003 г.
2. Конференция «Актуальные вопросы герниологии». г. Москва, 9-10 октября 2002 г.
3. Мсжкафедралыюе совещание медицинского факультета БелГУ. г. Белгород, 12 марта 2004 г.
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы. Получен патент на изобретение «Способ стимуляции репарации» №2236856.
![Современная тактика и технологии в лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4467/183971.png "Современная тактика и технологии в лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Кузнецов Алексей Владимирович")
