Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы развитие грудной хирургии характеризуется заметным прогрессом в профилактике гнойных бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий. Частота послеоперационных осложнений находится на уровне 32 - 43% (Черных А.В., 2007; Lee С.Н., 2010; Pool K.L., 2010). Летальность при этом достигает 6 - 19% (Григорьев Е.Г., 2003; Друкин Э.Я., 2005; Marret Е., 2010; Shapiro ML, 2010).
Значительные достижения в оперативной технике легочной хирургии и наличие современных медикаментозных средств борьбы с гнойной инфекцией позволили снизить уровень послеоперационных осложнений и летальности после ПЭ. Однако, недостаточность культи главного бронха по прежнему вносит весомый вклад о общую структуру осложнений. Использование в хирургической практике традиционных общепринятых методик профилактики недостаточности бронхиальных швов после пневмонэктомий сопровождается высоким уровнем этого осложнения 4,7 -21,5 (Левченко Е.В., 2003; Лишенко В.В., 2006; Соколовій Е.Г., 2005; Alloubi I.,2010;JooJ.B.,2001).
Проблема профилактики НКГБ в хирургии легких до настоящего времени остается на острие внимания хирургов. Предложены и используются разнообразные подходы к снижению частоты недостаточности швов ГБ:
- модификации шва бронха (Кукош М.В., 1995; Бисенков Л.Н., 2006)
различные виды свободных и несвободных тканевых пластик (Лишенко В.В., 2009; D'Andrilli А., 2009;
укрепление синтетическими материалами (Егиазарян В.Т., 1990; Топольницкий Е.Б., 2009; Wertzel Н., 1997).
Таким образом внедрение прогрессивных научных достижений в клиническую практику позволяет снижать уровень недостаточности
бронхиальных швов после пневмонэктомии менее 5% (Клочков М.В., 2003; Темирбулатов В.И., 2004; Чичеватов Д. А., 2007).
В хирургии легких хорошо зарекомендовали себя различные клеевые композиции. Предпринимались попытки использовать метод формирования культи главного бронха отдельными узловыми швами в сочетании с укреплением фибриновым клеем (Gursoy, S., 2008). Предпринимались единичные попытки использовать фибрин-коллагеновую пластину ТахоКомб в пластике культи бронха (Перельман М.И., 2002; Ракишев Г.Б., 2005; Gellert К., 2002). С хорошей стороны эта пластина зарекомендовала себя в абдоминальной хирургии при укреплении кишечного шва (Горский В.А., 2006). По данным В.А. Горского фибрин-коллагеновая пластина, приводит к увеличению механической прочности анастомозов в 3 раза.
Несмотря на большое количество способов закрытия культи ГБ и их различных модификаций, ни один из предложенных методов не лишен тех или иных недостатков, нет единого подхода к профилактике НКГБ.
Цель исследования: Разработать и внедрить в клиническую практику наиболее эффективный метод профилактики недостаточности культи главного бронха при пневмонэктомиях.
Задачи исследования:
-
Провести клинико-статистический анализ случаев возникновения недостаточности культи главного бронха при пневмонэктомиях.
-
На основании полученных данных выявить факторы риска и оценить их влияние на возникновение недостаточности культи главного бронха.
3.Разработать метод закрытия культи главного бронха с использованием пластины ТахоКомб.
4. Провести сравнительную оценку эффективности применяемых способов профилактики недостаточности культи главного бронха и определить их практическую значимость.
5. Изучить структурные (макро- и микроскопические) особенности зоны культи главного бронха и оценить механизмы регенерации при использовании абсорбирующего раневого покрытия ТахоКомб. Научная новизна
Впервые проведен клинико-статистический анализ случаев недостаточности культи главного бронха при сравнении трех применяемых способов пластики культи главного бронха у больных со злокачественными опухолями легкого, гнойно-деструктивными заболеваниями легких, пороками развития легких, туберкулезом.
Уточнены факторы риска недостаточности культи главного бронха с указанием уровня их прогностической значимости.
Впервые разработан новый эффективный метод профилактики недостаточности культи главного бронха с использованием пластины ТахоКомб.
Впервые выявлены особенности гистологической картины репаративных процессов и кровоснабжения в культе главного бронха, укрытой пластиной ТахоКомб.
Практическая значимость
На основании выявленных значимых факторов риска недостаточности культи главного бронха даны рекомендации по предоперационной подготовке и выполнению операции пневмонэктомии. Применение нового разработанного способа обработки культи главного бронха с использованием пластины ТахоКомб резко снизило частоту первичной недостаточности культи главного бронха, что подтверждено исходами операций. Это обосновано макро- и микроскопическими исследованиями культи главного бронха в сроки от 1 до 16 суток. Снижение влияния факторов риска недостаточности культи главного бронха подтверждало полученный результат. Новый метод не требовал использования дополнительного
оборудования, его эффективность и простота использования позволили рекомендовать его для применения в практическом здравоохранении.
Внедрение в практику
Материалы исследования внедрены в клиническую практику
отделения торакальной хирургии МЛПУ «Городская клиническая больница
№ 5» г. Н. Новгорода, торакальных отделений Нижегородского областного
онкодиспансера, Нижегородского областного клинического
противотуберкулезного диспансера. Разработанная методика внедрена в практику и использована в технике выполнения более 250 операций пневмонэктомии.
Основные положения диссертации включены в программу обучения студентов и клинических ординаторов на кафедре госпитальной хирургии имени Б.А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии Росздрава.
Положения, выносимые на защиту
1. Выявленные факторы риска недостаточности культи главного бронха достоверно влияют на частоту этого осложнения пропорционально коэффициенту значимости.
2.Применение метода формирования культи главного бронха с пластиной ТахоКомб позволило снизить значимость большинства факторов риска недостаточности культи главного бронха в сочетании со значительным снижением числа недостаточностей швов культи главного бронха, за исключением таких факторов как «правосторонняя пневмонэктомия» и «резидуальная опухоль в линии резекции бронха».
З.При гистологическом исследовании культи главного бронха в раннем послеоперационном периоде отмечено, что процесс регенерации у пациентов с применением ТахоКомба в формировании культи проходил в более короткие сроки. Важным моментом структурных преобразований в зоне культи главного бронха явился активный рост зрелых кровеносных
сосудов микроциркуляторного русла вместе с волокнами соединительной ткани.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте» (Москва,2005); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007); Третьем хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»» (Москва, 2008); «Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии» (Москва, 2008); Ежегодном конгрессе «European Respiratory Society» (Берлин, 2008); Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2009).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии имени Б. А. Королева, кафедры общей хирургии им. А.И. Кожевникова, кафедры хирургии ФПКВ, кафедры факультетской хирургии, кафедры хирургии ФОИС, кафедры детский хирургии (НижГМА, Н.Новгород, 2010 г).
По материалам исследования опубликовано 7 работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ — 1, в международной печати — 1.
Объем и структура диссертации
