Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы профилактики недостаточности аэростаза при резекции лёгких (Обзор литературы)
1.1 Определение понятия недостаточность аэростаза 10
1.2 Факторы риска развития недостаточности аэростаза 12
1.3 Лечение недостаточности аэростаза 15
1.4 Интраоперационная профилактика недостаточности аэростаза 20
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1 Характеристика методов исследования шва лёгкого, сформированного с использованием технологии дозированного электротермического воздействия 28
2.2 Общая характеристика клинических наблюдений 33
2.3 Техника резекции лёгкого с использованием технологии дозированного электротермического воздействия 42
2.4 Статистические методы обработки материала 46
Глава 3. Результаты 48
3.1 Прочность шва лёгкого, сформированного с использованием технологии дозированного электротермического воздействия 48
3.2 Прочность шва лёгкого, сформированного с использованием технологии EnSeal 49
3.3 Прочность шва лёгкого, сформированного с использованием технологии дозированного электротермического воздействия, в среде с отрицательным давлением 50
3.4Морфологическое исследование шва лёгкого, сформированного с применением технологии
дозированного электротермического воздействия 51
3.5 Факторы риска недостаточности аэростаза при резекции лёгкого 55
3.6 Клиническое применение методики резекции лёгкого с использованием технологии дозированного электротермического воздействия 70
Глава 4. Обсуждение результатов 74
4.1 Физиологическое обоснование исследования прочности шва лёгкого
4.2 Характеристика прочности шва лёгкого, сформированного с использованием дозированного электротермического воздействия 76
4.3 Факторы риска недостаточности аэростаза при резекции лёгкого 80
4.4 Клиническое применение технологии дозированного -j электротермического воздействия
4.5 Алгоритм выбора способа резекции лёгкого
Заключение 87
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Библиографический указатель 104
- Факторы риска развития недостаточности аэростаза
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Прочность шва лёгкого, сформированного с использованием технологии EnSeal
- Характеристика прочности шва лёгкого, сформированного с использованием дозированного электротермического воздействия
Введение к работе
Актуальность. Обеспечение аэростаза - одна из наиболее важных задач хирургического вмешательства на паренхиме лёгкого. Развитие недостаточности аэростаза при резекции лёгкого остаётся частым осложнением в торакальной хирургии и встречается по данным разных авторов в 5,6 - 18 % (Вишневский А.А., 2009; Паршин В.Д., 2009; Stolz A.J., 2005; Cerfolio R.J., 2008). При полном расправлении лёгкого, адекватном дренировании плевральной полости, как правило, сброс воздуха прекращается самостоятельно в течение 1 - 4 суток после операции, значимо не влияя на течение послеоперационного периода (Singhal S., 2010). В то же время, нарушение герметичности шва лёгкого, формирование альвеолярных фистул, неполное расправление лёгкого с формированием остаточной плевральной полости значительно увеличивают риск длительной недостаточности аэростаза, когда поступление воздуха по плевральным дренажам продолжается 5 суток и более после операции (Varela G., 2005, 2009; DeCamp M.M., 2006).
Длительная недостаточность аэростаза, в свою очередь, приводит к необходимости пролонгированного дренирования плевральной полости, увеличению риска развития эмпиемы плевры и пневмонии оперированного лёгкого (Liberman M., 2010), более длительному нахождению пациента в стационаре, замедлению реабилитации (Varela G., 2005). Так, по данным международной базы данных Европейского общества торакальных хирургов (ESTS) длительная недостаточность аэростаза развивается в 8,3 % после лобэктомии, в 3,5 % после краевой резекции, в 11,1 % после билобэктомии и достигает 21 % после хирургической редукции объёма лёгкого (ХРОЛ). Обращает на себя внимание то, что с течением времени практически отсутствует тенденция к снижению частоты развития недостаточности аэростаза, несмотря на многочисленные средства, предложенные для резекции и дополнительной герметизации шва лёгкого (ESTS Database annual report, 2011).
Особенно актуальна проблема обеспечения аэростаза у пациентов с изменённой тканью лёгкого – при эмфиземе, пневмофиброзе, при диссеминированном поражении паренхимы лёгкого, различных заболеваниях соединительной ткани. По мнению большинства исследователей хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и эмфизема лёгких относятся к наиболее значимым факторам риска недостаточности аэростаза после резекции лёгкого (Вишневский А.А., 2000; Высоцкий А.Г., 2009; Гудовский Л.М., 2002; Корымасов Е.А., 2011; Мальцев Д.В., 2008). В исследовании National Emphysema Treatment Trial (NETT, 2003) при выполнении ХРОЛ у пациентов с ХОБЛ тяжёлого течения и эмфиземой, недостаточность аэростаза в послеоперационном периоде со средней продолжительностью до 7 суток отмечена у 90 % пациентов, а у 12% сброс воздуха по дренажам сохранялся больше 30 суток (DeCamp M.M., 2006, 2008).
Помимо традиционных методов резекции паренхимы лёгкого, к которым относят формирование ручного шва и степлерную (аппаратную) резекцию (Бирюков Ю.В., 1991; Васюкевич А.Г., 2009; Гандыбина Е.Г., 2009), предложены устройства, облегчающие или существенно расширяющие возможности торакального хирурга при выборе оптимального метода резекции и аэростаза. К таким устройствам относят хирургический лазер (Гиллер Д.Б., 2005; Качикин А.С., 2005; Стародубцев А.Л., 2008), ультразвуковые ножницы (Бенян А.С., Корымасов Е.А., 2008; Гладышев Д.В., 2006; Molnar T., 2005; Tanaka T., 2009), макробиполярные инструменты, инструмент LigaSure, реализующий в своей работе технологию дозированного электротермического воздействия (тДЭТВ) (Вакулич Д.С., 2010; Shigemura N., 2002). Все перечисленные инструменты имеют как преимущества, так и недостатки, связанные с разными принципами работы и, соответственно, оказывающие различное воздействие на паренхиму лёгкого.
В течение последних 10 лет в литературе стали появляться публикации об успешных резекциях лёгкого с использованием тДЭТВ (Santini M., 2006; Shigemura N., 2002). Несмотря на это, сохраняются противоречивые мнения об эффективности использования макробиполярных инструментов при работе на паренхиме лёгкого с целью аэростаза (Бенян А.С., Корымасов Е.А., 2011).
Таким образом, поиск и разработка новых методов резекции лёгкого, обеспечивающих лучшее качество аэростаза, остаётся актуальной проблемой торакальной хирургии.
Цель исследования: изучить особенности применения технологии дозированного электротермического воздействия при резекции лёгкого.
Задачи исследования:
-
Изучить прочность шва лёгкого, сформированного с использованием технологии дозированного электротермического воздействия на неизмененной паренхиме легкого и при эмфиземе.
-
Изучить факторы риска недостаточности аэростаза при резекции лёгкого.
-
Оценить результаты клинического применения резекции лёгкого с использованием технологии дозированного электротермического воздействия.
-
Разработать алгоритм резекции лёгкого с использованием технологии дозированного электротермического воздействия.
Научная новизна
Впервые проведено исследование прочности шва лёгкого, сформированного с использованием технологии дозированного электротермического воздействия у пациентов с эмфиземой лёгкого и неизменённой паренхимой. Исследована прочность шва лёгкого в среде с отрицательным давлением. Изучены морфологические изменения, происходящие в паренхиме лёгкого при его резекции с использованием дозированного электротермического воздействия. Изучены факторы риска развития недостаточности аэростаза в зависимости от объёма резекции лёгкого. Проанализированы результаты клинического применения различных методов резекции лёгкого с применением технологии дозированного электротермического воздействия.
Практическое значение работы
Разработан метод резекции паренхимы лёгкого с использованием технологии дозированного электротермического воздействия. На основании исследования прочности шва лёгкого и клинического исследования данный метод может быть рекомендован для применения в практике (в том числе у пациентов с эмфиземой лёгкого) с соблюдением основных методических рекомендаций. Разработан алгоритм выбора метода резекции паренхимы лёгкого в зависимости от локализации удаляемого образования.
Положения, выносимые на защиту:
-
Пациенты с несоответствием объёма резецированного лёгкого объёму плевральной полости и формированием остаточной плевральной полости имеют высокий риск развития недостаточности аэростаза вне зависимости от наличия эмфиземы лёгкого.
-
Применение технологии дозированного электротермического воздействия рекомендовано при выполнении краевых резекций и разделении междолевой борозды при условии попадания в линию резекции бронхов диаметром не более 3 мм.
-
Эмфизема лёгкого не является противопоказанием для использования технологии дозированного электротермического воздействия при резекции лёгкого.
Апробация результатов исследования. Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по торакальной хирургии ФГБУ “Институт хирургии им. А.В. Вишневского” Минздрава России совместно с кафедрой торакальной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 14 декабря 2012 г.
Внедрение результатов исследования: результаты исследования внедрены в практику работы отделения торакальной хирургии ФГБУ “Институт хирургии им. А.В. Вишневского” Минздрава России, кафедры торакальной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных медицинских журналах.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Содержит 16 таблиц, 33 рисунка. Список литературы состоит из 146 работ, в том числе 50 работ отечественных и 96 иностранных авторов.
Факторы риска развития недостаточности аэростаза
Использование ультразвуковой энергии позволяет производить атравматичную диссекцию и осуществлять гемостаз, оказывая минимальное повреждающее воздействие на окружающие ткани. При использовании ультразвукового скальпеля пациент не подвергается воздействию электрического тока, поэтому полностью отсутствуют риски, обусловленные прямым воздействием электричества (Pons F., 2003). Несмотря на это в торакальной хирургии для работы на паренхиме лёгкого этот инструмент используется не широко. Т. Molnar et al. (2004) в эксперименте на животных показали безопасность применения ультразвукового скальпеля для краевых резекций лёгкого. Безопасность применения ультразвукового скальпеля для резекции паренхимы лёгкого была также показана в экспериментальных исследованиях Т. Aoki et al. (1999) и Т. Tanaka et al. (2009). T. Molnar et al. (2005) в рандомизированном одноцентровом исследовании показана эффективность и безопасность применения ультразвукового скальпеля при торакоскопической биопсии лёгкого. А.С. Бенян (2006, 2008, 2011), Е.А. Корымасов (2011) и соавт. показали возможность торакоскопических резекций лёгкого с помощью ультразвукового гармонического скальпеля. Однако, этот метод в настоящее время можно рассматривать только как вспомогательный, так как его использование ограничено резекцией небольших образований (до 3 см в диаметре), при планировании небольшой протяжённости резекции и отсутствии эмфиземы лёгкого (Гладышев Д.В., 2006). дозированного электротермического Применение технологии воздействия для резекции лёгкого
В 1998 г. была разработана технология дозированного электротермического воздействия (тДЭТВ). Эта технология позволяет осуществлять надёжный гемостаз при диаметре сосуда до 7 мм, отказаться от препаровки и лигирования мелких сосудов. При наложении инструмента на ткань оказывается компрессионное воздействие, затем происходит измерение начального электрического сопротивления ткани (“диагностический импульс”) и автоматический выбор генератором необходимых параметров электрической энергии с автоматической настройкой оптимального цикла параметров (рис. 1).
Во время подачи электрического тока происходит постоянное измерение тканевого импеданса и в соответствии с этим аппарат изменяет параметры импульсов. Постоянно контролируемый генератором ток обеспечивает тканевой эффект, зависящий от типа ткани и её объёма между браншами. На ткань воздействуют “пакеты” импульсного тока, в перерывах между которыми ткань остывает, оставаясь “дозированно” сдавленной между браншами инструмента. Так продолжается до момента белковой денатурации и коллагенизации ткани, после чего аппарат сигнализирует о завершении заваривания. Эффективность тДЭТВ обусловлена тем, что ток проходит через ткань очень быстро. Благодаря этому коллаген в стенках сосудов и соединительной ткани быстро и равномерно плавится, превращаясь в гомогенную субстанцию, образуя подобие пластиковой пломбы (рис. 2). Компрессия, оказываемая инструментом, обеспечивает плотность формируемой структуры. Система обратной связи настраивает выходные параметры генератора в соответствии с конфигурацией используемого электрода, типом и объёмом ткани между браншами, оптимизируя время коагуляции и обеспечивая максимальную надёжность соединения (Пучков К.В., 2005).
Работа инструментов EnSeal также основана на биполярной коагуляции, однако ряд технологических решений, отличает её от других макробиполяров. Принцип работы аппарата EnSeal основан на объединении технологий I-Blade и кристалле РТС (Positive Temperature Coefficient - пер. с англ, положительный температурный коэффициент). Технология I-Blade способствует равномерному распределению компрессии по всей длине браншей инстурмента, обеспечивая надёжный коагуляционный эффект (Рис.
Технология РТС контролирует температуру ткани между браншами инструмента. В РТС-полимер включены наночастицы углерода, работающие как независимые проводники электрического тока. В холодном состоянии частицы собраны в цепочки, хорошо проводящие электрический ток. При нагревании ткани между браншами инструмента до температуры, приближающейся к 100 цепочки углерода распадаются, препятствуя прохождению через них электрического тока и, как следствие, дальнейшему нагреванию ткани (Рис. 4).
Впервые использование ДЭТВ для укрепления шва лёгкого было описано N. Shigemura et al. (2002): авторы выполняли резекцию лёгкого ультразвуковым скальпелем, а затем сформированный шов дополнительно укрепляли аппаратом LigaSure. В период с 2001 по 2002 г. авторами в общей сложности выполнено 12 краевых резекций лёгкого по предложенной методике. М. Santini et al. (2006) опубликовали опыт выполнения 36 краевых резекций лёгкого аппаратом LigaSure. В исследование вошли пациенты, которым выполняли краевые резекции лёгкого (32), сегментэктомии (2), разделение междолевой борозды (2). Авторы также провели экспериментальное исследование по измерению прочности шва лёгкого, сформированного аппаратом LigaSure на живых свинках, в котором показали, что гидростатическое давление разрыва “коллагенового шва” превышает 150 мм рт.ст. Т. Ьaciт et al. (2007) и I. Сапо et al. (2006) была показана безопасность использования аппарата LigaSure при обработке сосудов корня лёгкого и для разделения междолевой борозды при лобэктомии. Д.С. Вакулич и соавт. (2010) описывают успешное использование тДЭТВ для краевой резекции лёгкого при синдроме лёгочной диссеминации.
Таким образом, в настоящее время предложено большое количество методов герметизации шва лёгкого. Ежегодно появляются и совершенствуются сшивающие аппараты, шовный материал. Несмотря на это не существует единого подхода к выбору различных методов резекции и герметизации лёгочной паренхимы, а эффективность целого ряда технологий остаётся сомнительной. Именно поэтому поиск новых решений проблемы недостаточности аэростаза и определение места современных технологий в резекционной хирургии лёгких остаётся актуальной проблемой торакальной хирургии.
Резекция лёгкого с использованием тДЭТВ выглядит перспективной с позиции прочности формируемого соединения и возможности выполнения полноценной резекции без использования дополнительных средств аэростаза. Это может иметь значение для пациентов с эмфиземой при истончении паренхимы органа и высоким риском нарушения герметичности шва лёгкого. Небольшое количество публикаций, посвящённых резекции лёгкого с использованием тДЭТВ не позволяет сегодня выработать однозначного отношения к данному виду резекции. В то же время целый ряд преимуществ, описанных выше, определяет перспективность проведения исследований, направленных на определение алгоритмов безопасного применения данной технологии и выработки рекомендаций, позволяющих оптимизировать использование средств дополнительного аэростаза, снизить количество послеоперационных осложнений после резекции лёгкого.
Общая характеристика клинических наблюдений
Эмфизема лёгких была выявлена и у пациентов, оперированных по поводу других нозологических форм. Таким образом, эмфизематозные изменения лёгких выявлены в общей сложности у 14 (40 %) из 35 пациентов.
Из И пациентов, оперированных по поводу эмфиземы, степень выраженности дыхательной недостаточности соответствовала MRC0 у 4 пациентов, MRC2 и MRC3 у 3 и 4 пациентов соответственно. Во всех указанных наблюдениях эмфизема имела гетерогенный характер. ХРОЛ выполнена 7 пациентам из 11. Одному больному выполнена двусторонняя редукция объёма лёгкого с разницей между операциями 3 недели, таким образом с применением изучаемой технологии выполнено 8 ХРОЛ. В зависимости от локализации первичного очага выполненные вмешательства были распределены следующим образом: верхняя доля правого лёгкого - 7 операций, средняя доля правого лёгкого - 2 операции, нижняя доля правого лёгкого - 11 операций, верхняя и нижняя доли левого лёгкого - 6 и 5 операций соответственно. ХРОЛ выполнены на правом и левом лёгких в 5 и 3 наблюдениях соответственно.
Торакоскопически операции выполнены 10 (28,6 %) пациентам из 35. При этом у пациентов с эмфиземой лёгкого торакоскопически выполнены 8 (66,6%) операций из 12.
Во время открытых операций мы использовали инструменты LigaSure Max, LigaSure XTD и LigaSure Impact, при торакоскопических операциях -LigaSure Atlas и LigaSure Impact. В не зависимости от используемого инструмента использовали стандартные настройки генератора Force Triad.
Так как непосредственным критерием безопасности резекции считали эффективность аэростаза, который проверяли интраоперационно, при дальнейшем анализе не учитывали инструменты, которыми была выполнена резекция. Тем не менее, мы считаем, что по мере накопления опыта и формирования бОльших групп сравнения будет возможно провести соответствующий анализ.
Все пациенты, вошедшие в исследование, оперированы тремя хирургами. В большинстве наблюдений 16 (их 18 пациентов) после краевых резекций лёгкого плевральную полость дренировали одним дренажом через задний синус. После лобэктомии плевральную полость дренировали одинаково часто одним (4 пациентов) и двумя дренажами (4 пациентов).
В табл. 6 представлено распределение больных в зависимости от типа дренирования плевральной полости после операций с использованием тДЭТВ (один пациент включён в таблицу дважды, так как был оперирован с контралатеральной стороны через 3 недели после первой операции). Таблица 6
Для оценки состоятельности сформированного шва интраоперационно всем пациентам проводили водяную пробу с повышением давления на вдохе до 30 - 35 см вод.ст. После операции герметичность лёгкого оценивали согласно записям в осмотрах о поступления воздуха по плевральным дренажам также как у пациентов, оперированных с использованием традиционной техники резекции лёгкого.
Группы пациентов, оперированных с использованием традиционных методов резекции лёгкого (п=141) и с использованием тДЭТВ (п=35) не различались по полу (Pearson х2=1,08; р=0,3), возрасту (р=1,0), распределению пациентов с эмфиземой (х2=1,4; р=0,23), первичными (Х2=1,18; р=0,28) И вторичными (х2=0,93; р=0,33) опухолями лёгких, что позволило сравнить непосредственные результаты выполненных операций.
Техника резекции лёгкого с использованием технологил дозированного электротермического воздействия При выполнении резекции лёгкого с использованием тДЭТВ существуют различия в зависимости от выбранного доступа - открытого или эндоскопического. Открытый доступ
После осуществления доступа, ревизии лёгкого и плевральной полости определяли объём удаляемой ткани (рис. 18). При расположении образования целиком в плащевой зоне лёгкого первым этапом выполняли фиксацию периферического образования и его тракцию (рис. 19).
При тракции определяли линию резекции лёгкого, стараясь отступить от удаляемого образования 1,0 - 1,5 см с целью исключения электротермического воздействия на удаляемый препарат. Затем по заранее намеченной линии последовательно накладывали бранши инструмента и подавали два цикла электро-термического импульса (рис. 20, 21). В результате ДЭТВ формируется шов лёгкого, представленный “коагуляционной” пломбой шириной 4-5 мм (рис. 20).
Прочность шва лёгкого, сформированного с использованием технологии EnSeal
Исследование прочности шва лёгкого, сформированного с использованием тДЭТВ, позволило использовать описанный метод для резекции лёгкого в клинической практике. Принимая во внимание результаты проведённых испытаний тДЭТВ была использована при резекции плащевой зоны лёгкого и при разделении междолевой борозды во время лобэктомии.
В период с января 2009 по октябрь 2012 гг. с применением тДЭТВ выполнено 39 резекций лёгкого 35 пациентам. Общая характеристика пациентов, вошедших в исследование представлена в главе материалы и методы.
Недостаточность аэростаза зарегистрирована у 6 (17,1 %) из 35 пациентов (95%ДИ: 8,10 - 32,68), оперированных использованием тДЭТВ. Длительная недостаточность аэростаза ( 5 суток) была у 4 (11,4 %), а непродолжительная (1-4 суток) у 2 (5,7 %) пациентов соответственно.
После краевой резекции лёгкого (п=20) мы не наблюдали развития недостаточности аэростаза. При лобэктомии, где разделение междолевой борозды выполнено с использованием тДЭТВ, недостаточность аэростаза была у двух (из 8) больных. В одном наблюдении сброс воздуха прекратился самостоятельно на 5-е сутки после операции. У 1 пациента после верхней лобэктомии справа в связи с массивным сбросом воздуха на 3-е сутки после операции выполнена реторакотомия, при которой коллагеновый шов лёгкого оказался состоятельным, а негерметичность лёгкого была связана с разрывом буллы оставшейся нижней доли.
Как и в группе с традиционными методами резекции лёгкого при сравнении связи недостаточности аэростаза с полом выявлено, что у мужчин это осложнение развивается чаще. Так, сброс воздуха до 5 суток наблюдали у 6 пациентов, а длительную недостаточность аэростаза - у 4 из 22 оперированных мужчин, в то время как у женщин сформированные швы лёгкого были герметичны во всех наблюдениях (р 0,01). Особую группу составили пациенты, оперированные по поводу гетерогенной эмфиземы лёгкого тяжёлого течения. В группе пациентов с эмфиземой лёгкого недостаточность аэростаза в послеоперационном периоде встречалась значительно чаще, чем у пациентов с неизменённой паренхимой лёгкого в не зависимости от объёма резекции лёгкого и вида операции (р 0,01). Так при неизменённой паренхиме лёгкого недостаточности аэростаза зафиксировано не было, в то время как из 12 операций у пациентов с эмфиземой наблюдали нарушение герметичности шва лёгкого разной продолжительности. Нужно отметить, что среди пациентов с эмфиземой в 7 наблюдениях их 11 выполнена ХРОЛ, табл. 16.
При сравнении разности медиан продолжительности недостаточности аэростаза после полисегментарных резекций лёгкого (ХРОЛ) у пациентов оперированных с использованием тДЭТВ (3,0 суток) и традиционным методом (4,5 суток) (с использованием линейных сшивающих аппаратов), а также продолжительности дренирования плевральной полости (5 и 6 суток соответственно) статистически значимой разницы не получено (р 0,05).
При выполнении краевых резекций лёгкого во всех наблюдениях аэростаз был достигнут в течение первых суток после операции, а время дренирования плевральной полости составило от 1 до 5 суток с медианой 2 (1; 3) суток. При расположении удаляемого образования глубоко интрапаренхиматозно, вблизи корня лёгкого или при обнаружении во время резекции, что в линию шва попадают бронхи диаметром более 3-4 мм выполнение резекции с использованием только ДЭТВ приведёт к расхождению краёв шва из-за высокого натяжения тканей и развитию недостаточности аэростаза. В таких случаях, с целью экономии кассет сшивающих аппаратов, более прецизионной диссекции паренхимы лёгкого, создания условий для более удобного формирования аппаратного шва без выраженной деформации ткани лёгкого мы формировали комбинированный шов с применением тДЭТВ и традиционных сшивающих аппаратов.
В общей сложности сформировано 9 комбинированных швов лёгкого 9 пациентам. Необходимо отметить, что комбинированные швы формировали тогда, когда в линию резекции попадали бронхи диаметром более 3 мм. Во всех указанных наблюдениях в комбинации с инструментами ДЭТВ мы использовали традиционные сшивающие аппараты.
В 4 наблюдениях операции выполнены по поводу эмфиземы лёгкого, из них в трёх - ХРОЛ при гетерогенной эмфиземе тяжёлого течения. Один пациент с буллёзной эмфиземой лёгкого оперирован по поводу рецидивирующего спонтанного пневмоторакса. Остальные операции выполнены пациентам с периферическим раком лёгкого (п=2), вторичными злокачественными новообразованиями (п=2) и АКТГ-эктопическим синдромом (п=1). Торакоскопически выполнены 4 из 9 комбинированных резекций, это все пациенты, оперированные по поводу эмфиземы лёгкого. Медиана продолжительности дренирования плевральной полости после комбинированных резекций лёгкого составила 5 (5; 7) суток. Длина сформированного коллагенового шва лёгкого варьировала от 3 до 15 см и медиана составила 6 (4; 10) см.
Характеристика прочности шва лёгкого, сформированного с использованием дозированного электротермического воздействия
К наиболее значимому фактору риска на основании проведённого анализа следует отнести эмфизему лёгких и ХОБЛ в анамнезе. Этот фактор выделен всеми исследователями, которые занимаются данной проблемой (Вишневский А.А., 2009; Отс О.Н., 2010; Cerfolio R.J., 1998, 2001).
Такие факторы как курение, снижение функции внешнего дыхания и развитие пневмосклероза в зоне резекции также оказывают отрицательное прогностическое влияние на риск негерметичности шва лёгкого. Однако, необходимо акцентировать внимание на том, что у каждого из этих факторов в отдельности корреляционная связь с недостаточностью аэростаза слабая или умеренная, и, по всей видимости, оценка их в отдельности от конкретной клинической ситуации значения может не иметь.
Интересным с нашей точки зрения является факт того, что характер распределения эмфиземы лёгкого не оказал значимого влияния на риск нарушения герметичности шва лёгкого. Это косвенно может говорить о том, что даже при гетерогенной форме эмфиземы дистрофические изменения происходят во всей паренхиме лёгкого, влияя на прочность сформированного соединения. Эти выводы требуют проверки в более тщательном экспериментальном исследовании и не входят в задачи данной работы.
Небольшое количество пациентов с сопутствующим сахарным диабетом (всего 6 человек) не позволяет сделать окончательный вывод о влиянии этого фактора на риск недостаточности аэростаза.
Индекс массы тела и конституциональные особенности (нормостенический, долихо- и брахиморфный типы телосложения) достоверно не коррелируют с риском недостаточности шва лёгкого, в то время как несоответствие размера оставшегося лёгкого объёму плевральной полости с формированием остаточной плевральной полости после операции значительно повышает риск недостаточности аэростаза. Это говорит о том, что вне зависимости от конституции человека именно неполное расправление лёгкого и/или несоответствие его объёма размеру плевральной полости имеет значение для несостоятельности шва, а меры профилактики направленные на предупреждение формирования остаточной плевральной полости (такие как создание плеврального тента, формирование пневмоперитонеума, искусственная релаксация диафрагмы и др.) могут иметь важное клиническое значение и требуют дальнейшего изучения.
Среди анатомических факторов наибольшее значение имеет спаечный процесс в плевральной полости, при этом риск несостоятельности шва лёгкого возрастает по мере увеличения распространённости спаек в плевральной полости.
Мы не выявили зависимости между уровнем гемоглобина и общего белка до операции и частотой развития недостаточности аэростаза. В настоящее время замечена тенденция к гипопротеинемии, и в частности к гипоальбуминемии в послеоперационном периоде, которая более выражена у пациентов с негерметичностью лёгкого. Однако, делать выводы о влиянии уровня белка и его фракций на риск недостаточности аэростаза мы не можем, так как в дооперационном периоде эти фракции не определены.
Показатели функции внешнего дыхания, такие как объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВf) и индекс Тифно можно рассматривать как предикторы повышенного риска негерметичности шва лёгкого при комплексной оценке остальных факторов. Это соответствует другим исследованиям, выделяющих эти показатели в самостоятельные факторы риска (Abolhoda А., 1998; Liberman М., 2010). В связи с тем, что объёмы форсированного дыхания могут косвенно отражать эластические свойства паренхимы лёгкого, мы считаем, что именно в этой группе пациентов целесообразно проводить дальнейшие исследования по улучшению качества шва лёгкого.
Анализ наших данных показал, что несоответствие оставшегося лёгкого объёму плевральной полости с формированием остаточной плевральной полости является независимым фактором риска длительной недостаточности аэростаза. При этом размер сформированной полости достоверно не влияет на длительность негерметичности лёгкого. Важным фактом является то, что при консервативном ведении (наблюдении) в течение 12 суток после операции наступает аэростаз более чем у половины больных. Это говорит о том, что если аэростаз не наступил при консервативном лечении в течение 12 суток после операции целесообразно рассматривать вопрос о повторной операции с целью герметизации шва лёгкого.
Впервые использование технологии ДЭТВ в клинической практике для резекции лёгкого было описано в работе N. Shigemura et al. (2002, 2004). Та же группа авторов описала преимущества использования инструментов, реализующих тДЭТВ при торакоскопической резекции лёгкого, а СТ. Albanese et al. (2003) использовал тДЭТВ при выполнении торакоскопической лобэктомии по поводу врождённых аномалий развития у 14 детей. М. Santini et al. (2006) при использовании тДЭТВ для краевых резекций лёгкого и разделении междолевой борозды при лобэктомии в общей сложности у 36 пациентов не имели осложнений, связанных с использованием тДЭТВ. Несмотря на то, что во всех представленных работах были показаны манипуляционные преимущества тДЭТВ при работе на паренхиме лёгкого перед традиционными сшивающими аппаратами, в этих исследованиях не проведено сравнение эффективности аэростаза после резекции лёгкого инструментами с тДЭТВ и сшивающими аппаратами.
В настоящем исследовании тДЭТВ применяли у пациентов с неизменённой тканью лёгкого и эмфиземой при выполнении краевых резекций, лобэктомии, а также при ХРОЛ как в открытой хирургии, так и при торакоскопических операциях. Мы сравнили результаты частоты развития недостаточности аэростаза, времени дренирования плевральной полости и длительность пребывания пациентов в стационаре после операции в группе больных после традиционной резекции лёгкого (группа исследования факторов риска недостаточности аэростаза) и после резекции лёгкого с применением технологии ДЭТВ (основная группа). Изучаемые группы не различались по возрасту, полу, частоте встречаемости эмфиземы лёгкого, показателям функции внешнего дыхания, типам конституции и ИМТ. Также в данных группах не найдено статистически значимых различий в частоте сопутствующего сахарного диабета и приверженности к курению.
Недостаточность аэростаза зафиксирована у 35 (24,8 %) из 141 пациента (95ДИ: 18,4 % - 32,6 %) в группе традиционной резекции лёгкого и у 7 (20 %) пациентов из 35 в основной группе (95%ДИ: 10,04 % - 35,89 %). Частота развития длительной недостаточности аэростаза составила 10 (7,1 %) из 141 (95%ДИ: 3,9% - 12,6%), и у 4 (11,43 %) из 35 больных (95%ДИ: 4,54 -25,95) соответственно. Разница между указанными показателями статистически не значима (р 0,05). Данные показатели свидетельствуют о том, что применение тДЭТВ при резекции лёгкого не повышает риск развития недостаточности аэростаза.
В свою очередь, в ряде ситуаций (при массивном спаечном процессе, при выполнении эндоскопических вмешательств, при расположении объёмных образований глубоко интрапаренхиматозно, при большом объёме резецируемой паренхимы), использование тДЭТВ облегчает диссекцию паренхимы лёгкого, позволяет экономить кассеты сшивающего аппарата, создаёт более благоприятные анатомические условия для формирования аппаратного шва, не деформируя остающуюся ткань лёгкого.
