Введение к работе
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости раком толстой кишки. В настоящее время колоректальный рак по данным ВОЗ занимает 2-3-е места среди других злокачественных опухолей. [Вашакмадзе Л.А. 1999; Одарюк Т.С. с соавт. 1996; Царьков П.В. с соавт. 1999; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. 2000; Воробьев Г.И. с соавт. .2001; Мартышек В.В. 2004; Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И. 2004; Giovarmucci Е., Goldin В. 1997; Helm J.F., Sandler R.S. 1999; Guanti G., Bucvic N. 2000]. Такая же динамика прослеживается при сахарном диабете, особенно инсулиниезависимом диабете [Газетов Б.М., Калинин А.П. 1991].
Заметное сходство образа жизни и некоторых факторов риска (высокий индекс массы тела, висцеральное ожирение, низкая физическая активность (гиподинамия), высококалорийное питание) при сахарном диабете 2 типа и раке толстой кишки легло в основу гипотезы о том, что инсулиниезависимый диабет, сам по себе, - фактор риска кодоректалыюго рака [Tuomilehto J., Knowler W.C., Zimmer P. 1992; Giovannucci E. 2001]. Это предположение возникло из более общей гипотезы о том, что гиперинсулинемия (точнее высокий уровень инсулина в крови) увеличивает риск развития рака ободочной кишки, путем ускорения канцерогенеза и стимуляции рецепторов инсулиноподобного фактора роста [McKeown-Eyssen G. 1994; Giovarmucci Е. 1995; Ни F.B., Manson J.E., Liu S. et al. 1999].
Инсулин является ключевым гормоном в поддержании гомеостаза и участвует в регуляции многих вігутриклеточньїх процессов. Его рецепторы присутствуют практически во всех тканях организма. Являясь важным фактором метаболической регуляции для клеток эпителия толстой кишки, инсулин может стимулировать митогенвую активность клеток карциномы толстой кишки, создавая благоприятную Ьитуацшо для увеличения опухолевого роста [Дильман В.М. 1983; Берпштейн Л.М. 2000; Watkins L., Lewis L., Levine A. 1990; Bjork J., Nilsson J., Hultcrantz R., Johansson C. 1993; Giovanucci E. 1995]. Многочисленными исследованиями доказано, что высокая концентрация инсулина и глюкозы в сыворотке крови сопровождается высокой частотой толстокишечной неоплазми и способствуют возникновению и прогрессированию кодоректалыюго рака [Диль.ман В.М. 198з";1987; Берпштейн Л.М и др. 1988; Hasnain et al., 2000; Saydah S. И., Platz E. A., Rifai N. et al. 2003]. Но, как в зарубежной, так и в отечественной медицинской литературе представлены единичные сведения об особенностях клинического течения рака толстой кишки у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.
Другим немаловажным вопросом остается предоперационная подготовка и послеоперационное ведение этой тяжелой категории больных. Известно, что в послеоперационном периоде частота развития осложнений при плановых вмешательствах по поводу неосложненного колоректального рака составляет 14-23%, а при осложненном течении ракового процесса эти цифры увеличиваются в 2-3 раза [Smothers L, et al. 2003; Ommcr A, et al. 2002; Kressner U. et al. 2002]. Наиболее высок удельный вес гнойно-септических осложнений [Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев СВ. 2004; Tottrup A, Frost L. 2005; Frye J.N. ct al. 2004; De Broux E. et al. 2005]. Публикации по профилактике и лечению гнойно-воспалительных осложнений при операциях на толстой кишке многочисленны, но во многих случаях отсутствует комплексный подход к оценке факторов риска их
развития и выбору оптимальных лечебяо-профилг.ктических программ. Данные же о частоте и структуре, а также микробиологическом спектре наиболее частых осложнений послеоперационного периода у пациентов, оперированных на толстой кишке, с сопутствующими нарушениями углеводного обмена крайне скудные и зачастую противоречивы.
Все вышеперечисленное предопределило направление нашего исследования.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных колоректальным раком и инсулиннезависимым сахарным диабетом.
Задачи исследования:
Изучить состояние углеводного обмена и возможность его коррекции у больных колоректальным раком и сахарным диабетом 2 типа.
Выявить особенности клинического течения колоректального рака у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.
Изучить частоту, характер и особенности развития послеоперационных гнойно-септических осложнений у пациентов с колоректальным раком и сахарным диабетом 1 типа.
4. Разработать способы профилактики гнойно-септичесісих осложнений в
послеоперационном периоде.
Научная новизна результатов
Исследовано состояние углеводного и липидного обменов у пациентов с колоректальным раком и инсулиннезависимым сахарным диабетом. Изучены особенности клинического течения рака толстой: кишки при нарушении обмена глюкозы. Выявлено, что для колоректального рака развившегося у больных сахарным диабетом характерно более частое и обширное регионарное лимфогенное метастазирование. Доказано, что для больных данной категории характерно осложненное параканкрозным воспалением течение злокачественного процесса на фоне декомпенсации углеводного обмена и нарушений обмена липидов. Показано влияние данных клинических особенностей на частоту развития послеоперационных гнойно-септических осложнений. Изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения колоректального рака у пациентов с сахарным диабетом 2 тина. Подробно изучена микрофлора гнойно-воспалительных очагов у больных, оперированных по поводу рака толстой кишки. На основании проведенного исследования выбрана схема адекватного антибактериального лечения и профилактики, а также способы коррекции гликемии и изучены результаты их применения.
Практическая ценность Проведенное исследование показало, что развитие колоректального рака характеризуется значительными нарушениями углеводно-липидного обмена у пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом. Доказано, что перевод пациента с сахарным диабетом второго типа на дооперационяом этапе и последующее его ведение в раннем послеоперационном периоде на подкожном введении инсулина короткого действия позволяет быстро добиться снижения гликемии до субнормального уровня. Выявлено, что развитие декомпенсации сахарного диабета приводит к высокой частоте развития осложненных параканкрозным воспалением форм течения колоректального рака. Последние в свою очередь способствуют усугублению нарушений углеводного обмена и обуславливают устойчивость гипергликемии к инсулииотерапии. Выявление клинических признаков воспаления (болевой синдром, периодическое повышение
температуры тела, лейкоцитоз) в сочетании с лучевыми методами диагностики (ультрасоноірафия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяют в большинстве случаев диагностировать одну из форм параканкрозного воспаления. Применение антибактериальных препаратов широкого спектра с момента выявления признаков осложненных форм колоректального рака способствует разрешению воспалительного процесса, снижению дозы инсулина и стабилизации гликемии. В каждом третьем случае у больных раком толстой кишки и сахарным диабетом 2 типа в послеоперационном периоде диагностированы гнойно-септические осложнения. На основе изучения бактериологических характеристик гнойно-воспалительных очагов у больных данной категории разработана схемы антибактериального лечения и профилактики, что позволило вдвое снизить частоту послеоперационных воспалительных осложнений. Разработанная схема антибиотикопрофилактики может применяться с целью предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при любых операциях на толстой кишке, а при их возникновении продолжена в качестве лечебной программы.
Основные положения, выносимые на защиту: І.Нарушения углеводного обмена в значительной мере определяют клиническое течение колоректального рака, обуславливая не только возможность более частого появления гнойно-септических осложнений, но и влияют на развитие самой опухоли.
2. Разработанные на основе изучения микробного пейзажа гнойно-воспалительных
очагов у больных колоректальным раком и сахарным диабетом 2 типа и характера
нарушений углеводного обмена схемы целенаправленной
антибиотикопрофилактики и коррекции гипергликемии, являются эффективными и способствуют снижению частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений у данной категории больных. Реализация к.апробация работы Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учереждении» (Санкт-Петербург, 2005), 7-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2005», юбилейной научно-практической конференции «Роль ведомственной медицины в системе государственного здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006).
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, оформлено 2 рационализаторских предложения.
Полученные результаты используются в лечебной практике клиники общей хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов больницы № 31, госпиталя Главного Управления Внутренних Дел, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, МСЧ № 70.
Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.
Объем и структура работы
