Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Факторы, влияющие на выбор средств местного лечения трофических язв (обзор литературы) 10
1.1. Факторы, определяющие течение раневого процесса
1.2. Влияние кислотности кожи и экссудата на процесс заживления ран
1.3. Критерии выбора перевязочных средств
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов обследования и лечения 31
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных
2.2. Методы обследования
2.3. Методы лечения
Глава 3. Значение кислотности язвенной поверхности для процесса заживления 42
3.1. Состояние рН поверхности кожи голени в норме и при ХВН различной степени тяжести
3.2. Состояние рН поверхности язв на разных стадиях раневого процесса
3.3. Влияние изменений рН язвенной поверхности на течение раневого процесса
Глава 4. Использование гидрогелсвых раневых покрытий для лечения трофических язв 73
4.1. Результаты применения отечественного гидрогелевого раневого покрытия Гелепран
4.2. Опыт применения других гидрогелей (зарубежного производства - Супрасорб G, Комфил Пурилон Гель)
Заключение 105
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Факторы, определяющие течение раневого процесса
- Состояние рН поверхности кожи голени в норме и при ХВН различной степени тяжести
- Влияние изменений рН язвенной поверхности на течение раневого процесса
- Опыт применения других гидрогелей (зарубежного производства - Супрасорб G, Комфил Пурилон Гель)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей при отсутствии адекватного лечения и мер вторичной профилактики, прогрессирует и на стадии декомпенсации венозного оттока осложняется образованием трофических язв. Они встречаются у 1-2% лиц трудоспособного возраста и у 4-5% пожилых людей (Романовский А.В.,1998; Савельев В.С.,2001; Хохлов А.М., 2002; Ruckley C.V.,1986; Levy E. P., 2000). Большая распространенность трофических язв венозной этиологии, склонность их к рецидиву, недостаточная эффективность существующих методов лечения, огромный экономических ущерб, вызванный потерей трудоспособности и частой инвалидизацией пациентов, а также необходимостью дополнительного ухода за больными пожилого возраста диктуют необходимость поиска более совершенных, патогенетически обocнованных методов лечения этого заболевания.
В настоящее время основными направлениями в терапии венозных трофических язв являются: 1) коррекция нарушений венозной гемодинамики путем хирургического вмешательства, склеротерапии и эластической компрессии; 2) медикаментозное воздействие на венозный тонус, микроциркуляцию и лимфатический отток с помощью современных препаратов, обладающих комплексным действием (различные биофлаваноиды, троксерутины, дезагреганты); 3) местное лечение, характер которого определяется стадией раневого процесса.
Местное воздействие на трофические язвы у больных с варикозной и посттромботической болезнью нижних конечностей играет важнейшую роль в подготовке к оперативному вмешательству, а при наличии противопоказаний к его проведению - основным способом лечения. Оно призвано купировать воспалительный процесс, очищать язвы от гнойно-некротических тканей, стимулировать процессы регенерации. Желательно полное заживление или тщательная санация язвенного дефекта. С этой целью на практике используют влажно-высыхающие повязки с лекарственными средствами и различные раневые покрытия, высокую эффективность которых при лечении венозных язв доказывают результаты многочисленных исследований (J. Hafner et al., 1999; P. Gloviczki et al., 2001; V. Falanga et al., 2003).
Современные раневые покрытия активно влияют на процессы заживления за счет особого механизма их действия. Они удаляют избыток экссудата, но сохраняют раневую поверхность влажной, обеспечивают газообмен, поддерживают определенный температурный режим и рН язвы, предотвращают меаханическую травму тканей. Вместе с тем, высокая стоимость зарубежных расходных материалов, отсутствие необходимого опыта по их применению и приверженность многих врачей к рутинным способам ограничивает их широкое внедрение в практику. Именно поэтому разработка новых отечественных раневых покрытий, экономически доступных и отвечающих требованиям к современным перевязочным материалам, представляется принципиально важным моментом.
Раневые покрытия, имеющиеся в распоряжении клиницистов на сегодняшний день, также как и лекарственные средства, применяемые при традиционном лечении, должны быть адаптированы к стадии раневого процесса. Каждое из них воздействует на определенные механизмы регенерации, но главным условием их действия является создание условий для заживления язвы, близких к физиологическим. В наибольшей степени этому соответствуют гидроактивные повязки, среди которых особое место занимают гидрогели. Во-первых, за счет гидроксильных групп они создают влажную среду, чем способствуют размягчению некротических тканей, фибрина и быстрому их удалению. Во-вторых, с их помощью можно активно влиять на процессы заживления за счет способности гидрогелей удерживать в своем составе различные лекарственные средства и поддерживать необходимую величину рН. В-третьих, возможно их использование не только в I-II стадии раневого процесса для очищения и грануляции язв, но и в III фазе для защиты неоэпителия от механических повреждений.
В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы является оптимизация лечения венозных трофических язв с помощью современных гидрогелевых раневых покрытий, обеспечивающих заживление в условиях влажной среды и создание заданного рН язвенной поверхности.
В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:
1) определить состояние рН кожи голеней у лиц без признаков заболеваний вен и пациентов с различными формами ХВН (2-6 класс по СЕАР);
2) выявить характерные изменения рН язвенной поверхности и периульцерозных тканей у больных с открытыми трофическими язвами (6 класс по СЕАР) в зависимости от стадии раневого процесса;
3) изучить свойства гидрогелей (адгезия к раневой поверхности, изменение его структуры при нахождении на ране) на примере отечественного раневого покрытия Гелепран;
4) установить возможность ускорения регенераторных процессов путем целенаправленного изменения рН среды при использовании гидрогелевого раневого покрытия Гелепран у больных с открытыми трофическими язвами;
5) оценить эффективность местного лечения больных с венозными язвами с помощью отечественного гидрогелевого раневого покрытия Гелепран (в сравнении со стандартной терапией) и гидрогелей зарубежного производства.
В диссертации представлены научные исследования, проведенные в клинике факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета (заведующий - академик В.С. Савельев) на базе городской клинической больнице № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор О.В. Рутковский). Ряд разделов работы выполнен совместно с сотрудниками кафедры факультетской хирургии РГМУ, научно-исследовательских лабораторий и отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (кандидатом медицинских наук Карабаком В.И. - отделение клинической микробиологии; кандидатом медицинских наук Куликовым В.М. - отделение ультразвуковой диагностики и ударноволновой литотрипсии); а так же совместно с доктором биологических наук Колокольчиковой Е.Г - патолого-анатомическое отделение института хирургии им. А.В.Вишневского и кандидатом химических наук Пашкиным И.И. - кафедра химии и технологии высокомолекулярных соединений Московской государственной академии тонкой химической технологии им. М.В.Ломоносова
Научная новизна:
На основании оценки результатов лечения больных с венозными трофическими язвами в I-III стадию раневого процесса с помощью современных гидрогелевых повязок доказано преимущество влажного заживления по сравнению со стандартной терапией.
Впервые на основании определения водородного показателя (рН) - изучено кислотно-основное состояние кожи голени у пациентов с различными формами ХВН: выявлена зависимость между значениями рН язвенной поверхности и периульцерозных тканей от стадий раневого процесса.
Полученные результаты позволили разработать метод ускорения регенераторных процессов путем целенаправленного изменения рН среды при помощи гидрогелевого раневого покрытия Гелепран.
Практическая значимость: Исследовано и внедрено в практику лечения венозных трофических язв новое отечественное гидрогелевое раневое покрытие Гелепран. На примере применения его и зарубежных аналогов [Супрасорб G (Lohman Rauscher, Австрия), Комфил Пурилон Гель («Coloplast», Дания)] показано преимущество принципа влажного заживления и определены показания к использованию гидрогелей в лечении венозных трофических язв.
Предложен способ ускорения регенераторных процессов путем целенаправленного изменения кислотности язвенной поверхности при помощи гидрогелевого раневого покрытия Гелепран с заданным рН среды.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на V конференции ассоциации флебологов России г. Москва, 2004; Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», г.Ростов-на-Дону, 2005; Международном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2006; VI конференции ассоциации флебологов России г.Москва, 2006; научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого с курсами сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии, анестезиологии и реаниматологии совместно с научными лабораториями ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, биохимии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета и сотрудников городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 статьи в журналах и сборниках, 3 тезисов докладов.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 47 отечественных и 82 иностранных источника. Работа изложена на 123 страницах машинописи, иллюстрирована 14 таблицами, 35 рисунками, 4 клиническими примерами.
Внедрение в практику: Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 13, ГКБ № 61, Центральной клинической больницы Московского Патриархата г. Москвы.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Для объективной оценки состояния венозной язвы и окружающих ее тканей наряду с изучением клинической симптоматики необходима динамическая рН-метрия, дополненная цитологией раневой поверхности.
-
Больные с венозными язвами имеют выраженные нарушения кислотно-основного состояния кожи голени, которые требуют коррекции. Она возможна с помощью отечественного гидрогелевого раневого покрытия Гелепран с заданным рН среды в условиях динамического наблюдения за клинической картиной и цитологического контроля.
-
Применение гидрогелей поддерживает язвенную поверхность во влажном состоянии, способствуя тем самым регрессу клинических симптомов и закрытию венозных язв.
-
Дополнительное включение лекарственных компонентов в гидрогелевое раневое покрытие позволяет расширить диапазон его применения в различных клинических ситуациях.
Факторы, определяющие течение раневого процесса
Раневой процесс - это совокупность биологических явлений, последовательно развивающихся в тканях в ответ на их повреждение [Кузин М.И., Костючеиок Б.М., 1990]. Течение раневого процесса и его исход во многом определяют различные факторы, в частности, условия внешней среды. До второй половины XX века считалось, что раны заживают быстрее, если сохранять их сухими и открытыми. Это было общепринятым стандартом в ведении ран. Между тем, последующими работами было показано, что для нормальной репарации тканей необходимо создание и поддержание на раневой поверхности сбалансированной влажной среды. В частности, в 1962 году исследование Winter G.D. доказало значимость влажной среды для ускорения процессов эпителизации. В дальнейшем это положение было подтверждено работами других авторов при лечении как острых [Alvarez O.et al., 1983; Madden M.R. et al, 1989], так и хронических ран, включая трофические язвы голеней различной этиологии [Friedman S.J. et al., 1984; Handfield-Jones S.E. et al.,1988; Van Rijsvvijk L., 1993; Armstrong S.H. et al., 1997; Couts P. et al., 2005; Harding G., et al, 2005], в том числе при сахарном диабете [Древаль А.В. и др., 2001; Гурьева И.В., 2002; Couts P. et al, 2005]. Влажная среда стимулирует аутолитическое очищение - процесс ферментативно-пщролитического распада некротщированных тканей [Лушников Е.Ф., Шапиро Н.А., 1974]. Это избирательный и практически безболезненный процесс. Он может быть осуществлен всеми видами повязок, способных сохранять раны во влажном состоянии.
Процесс аутолігза запускается макрофагами и зависит от состояния иммунитета и местного кровообращения. Под действием влажной среды происходит активации ферментов-гидролаз, которые регидратируїот и расщипляют задерживающие процесс заживления фибрин [Koone М. et al, 1989; Mulder G. et al, 1989, 1993], некротические ткани [Bolton L.L. et al, 1990; Witkowsky J.A. et al, 1991]. Аутолитическое очищение первоначально может привести к видимому ухудшению внешнего состояния раны: увеличению площади раневой поверхности, а так же количества экссудата за счет отторжения некротических тканей и фибрина. Вслед за этим сбалансированная влажная среда на раневой поверхности стимулирует дермалыгую репарацию и ускоряет процессы эпителизации [Yarcony G. et al, 1984; Eaglstein W.H., 1985; Turner T.D., 1985; Dyson M. et al, 1988; Katz M. Yarcony G. et al, 1984; 1991; Bolton L. et al, 1992; Breuing K. et al, 1992; Chen W. et al. 1992; Vowden K.et P., 2003; Coutts P. et al, 2005; Son D.et al, 2005], способствует образованию более рыхлой соединительной ткани и менее грубого рубца [Vogt P.M. et al, 1995].
В настоящее время известно, что повязки, поддерживая раневую поверхность во влажном состоянии, уменьшают испарение и, тем самым, сокращают площадь некроза. Найдена обратная корреляционная зависимость между скоростями заживления и испарения [Bolton L. 1992]. Под действием воздуха рана высыхает, что увеличивает площадь некроза на 0,2-0,3 мм/час [Wheeland R.G., 1992]. Струп служит механическим препятствием для мигрирующих с краев раны эпителиоцитов, тем самым задерживая заживление [Bolton L. et al., 1992]. При поверхностных ранах, когда глубина повреждения ограничивается сосочковым слоем, сохраняются дермальные элементы в виде волосяных фолликулов и сальных желез, которые при дегидратации раны погибают и тем самым лишают ее возможности заживления путем островковой эпителюации [Назаренко Г.И. и др., 2002].
У пациентов с большой раневой поверхностью, такой, как, например, при ожогах, влажная среда может заметно сократить потерю жидкости [Silverman R.A. et al., 1989]. Отдельного обсуждения требует работа Парамонова Б.А. с соавт. (2000), посвященная проблеме лечения ожогов дистальных отделов конечностей во влажной среде. По мнению авторов, определенную позитивную роль в быстром заживлении ран играет прохождение больших объемов жидкости через зоїгу «паранекроза». При обычном ведении ран часть ткани, находящаяся в зоне сосудистых нарушений, омертвевает спустя некоторое время после травмы. При осуществления данного способа лечения, через раневые поверхности (в том числе — через зону «паранекроза», где клетки повреждены, но не потеряли окончательно своей жизнеспособности), протекает большое количество жидкости, близкой по составу к плазме крови. При этом, во-первых, не происходит высыхания тканей паранекротической зоны; во-вторых, клетки (пораженные, но не погибшие) получают лучшее питание и частично «реанимируются». Существует также предположение, что определенное положительное влияние на заживление ран играет выпадающий на поверхности фибронектин, который усиливает миграцию клеток и фагоцитоз[С1агк А., 1988; Cheng С. et al., 1988].
В 1987г. Б.М. Дакова при лечении ожогов дистальных отделов кисти стандартными «щадящими» методами с использованием мазей на жіфорастворимой основе отмечала замедление регресса воспаления, более позднее появление клеток регенераторной ткани, повышение иммунологической реактивности, что в последующем достаточно часто сочеталось с отторжением аутодермотрансплантанта.
Другим важным для ускорения регенерации условием является определенный температурный режим. Исследования Turner T.D. (1986) показали замедление митотической активности и эпителгоации на фоне снижения температуры ниже 28С. Напротив, повышение температуры ускоряло эти процессы [Lock Р.Н., 1980].
Именно поэтому в ряде клинических сіггуаций ведущее значение приобретают термоизолирующие свойства повязки. Так, при отморожениях необходимые лечебные мероприятия, способствовующие более быстрому и полноценному раскрытию сосудистого русла пальцев конечности и обеспечивающие такой тепловой режим дистальных отделов кисти или стопы, который позволил бы в более короткие сроки добиться устойчивой гипертермии тканей. Сатыбалдыев В.М. (2000), учел основные звенья патогенеза отморожения: нарушение кровообращения, обусловленное спазмом сосудов, наступающая активизация процессов тромбообразования, предложив многокомпонентную паро-термогоолирующую бинтовую повязку (МПТБП), которая оказалась намного эффективнее традиционно используемых методов лечения. Она обеспечивала ускорение процесса эпителгоации, завершающегося к 10,1 ± 0,7 суткам, по сравнению с контролем (14,3 ± 1,6 суток). Кроме того, по мнению автора, усиление процессов пролиферации эпителия, связано не только с термоизолирующими свойствами МПТБП, но и со способностью поддержания влажной среды .
Вопрос о влиянии кислорода на репарацию требует отдельного обсуждения. Это связано с тем, что два основных ее компонента -эпителизация и рост соединительной ткани, по-разному реагируют на оксигенацию. Многочисленные работы сообщают, что снижение р02 способствует росту фибробластов и выработке тканевыми макрофагами факторов ангиогенеза [Balin A. et al., 1984; Banda М. et al., 1982; Knighton D.R. et al., 1981,1983]. Одновременно с этим, существуют данные, что для миграции эпителиоцитов необходимо присутствие кислорода [Silver I.,1985; VargheseM, 1986].
Суммируя изложенное выше, можно согласиться с планом ведения раны, предложенным Назаренко Г. И. с соавт. (2002). Они считают, что если в начале раневого процесса для стимуляции роста новых сосудов и грануляционной ткани в целом необходима умеренная гипоксия раневой среды, то при появлении краевой и (или) островковой эпителшации полупроницаемая повязка должна быть заменена кислородопроницаемой во юбежание торможения миграции эшщермоцитов и эпителшации раневого дефекта.
Состояние рН поверхности кожи голени в норме и при ХВН различной степени тяжести
Среди обследованных здоровых людей, у которых не было выявлено прганаков заболеваний вен, преобладали мужчины - 23 (60,5%). Средний возраст в этой группе составил 28,61±1,93 лет (таблица 3). Большинство исследуемых (92%) не имело сопутствующих заболеваний. У 2-х пациентов в анамнезе была гипертоническая болезнь, у 1-го - язвенная болезнь желудка. К моменту проведения шмерений цифры артериального давления были нормалюованы, язвенная болезнь находилась в стадии ремиссии.
При осмотре лиц без прюнаков заболеваний вен кожный покров нижних конечностей у всех был чистый, усиления венозного рисунка и отеков выявлено не было. Пульсация артерий определялась на всем протяжении обеїгх нижних конечностей. Грубой деформации стоп, коленных и тазобедренных суставов не отмечено.
В результате исследования выявлено, что в норме кожа имеет слабо кислую реакцию: рН в области медиальной лодыжки составил 5,38±0,09, в средней трети голени - 5,38±0,08, что соответствовало литературным данным, по которым рН здоровой кожи находится в пределах от 4,2 до 5,6 [Иевлева Е.А. и др., 1974; Федорович СВ., 1976; Ройнштейн Б.И. и др., 1978; Шишкина И.Г., 1980; Скороход Н.И. и др., 1983-85; Левин М.М. и др., 1999; Шмид М.Х. и др., 1999; Blank H.I., 1934; .Braun-Falco О. et al., 1986; Zlotogorski A., 1987]. В последующем эта группа рассматривалась нами как контрольная (таблица 4).
По сравнению со здоровыми лицами, пациенты, страдающие ХВН были вдвое старше, средний возраст их составлял 58,5±1,5 лет (р 0,01). Среди общего числа обследованных преобладали женщины - 90 (69,2%).
Каждый третий пациент ХВН страдал гипертонической болезнью (ГБ) - 31,5%, заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь) - 26,2%, у 10,8% больных была выявлена ишемическая болезнь сердца (ИБС), у 4,6% - сахарный диабет (СД), у 2,3% - хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) (бронхиальная астма и хронический бронхит), а в 10% случаев имелось сочетание ИБС и ГБ (рис. 10).
Среди больных ХВН 2-3 класса с ВБНК было 44 (58,7%), с ПТБ - 31 (41,3%) человек (рис.9).
В группе пациентов с ВБНК преобладали женщины 38 (86,4%). Все обследуемые больные отмечали периодически возникающую тяжесть в нижних конечностях, отеки голеней особенно после длительных физических или статических нагрузок. При осмотре у них выявлялись подкожные варикозно-трансформированные и ретикулярные вены.
Группу пациентов с ПТБ составили 18 (58%) женщин и 13 (42%) мужчин. Основной жалобой у них также были отеки и тяжесть в нижних конечностях после длительных физических и статических нагрузок. У 6 (19,3%) отеки были стойкими и не проходили после ночного отдыха.
При сравнении значений водородного показателя в исследуемых точках у больных ВБНК (2-3 класс по СЕАР) со здоровыми лицами отмечены некоторые различия: выявлен статистически достоверный сдвиг рН в щелочную сторону: в области медиальной лодыжки - 5,82±0,09, в средней трети голени - 5,88 ± 0,09 (р 0,01 по сравнению с контрольной группой). Кислотность кожи у пациентов ПТБ (2-3 класс по СЕАР) достоверно не отличалась от контрольной группы и составила в области медиальной лодыжки 5,15 ± 0,11, в средней трети голени - 5,25 ± 0,097.
Эти больные, страдающие наиболее тяжелыми формами ХВН, как видно ш таблицы 3, относились к более старшей возрастной группе, средний их возраст при ВБНК достигал 60,68±2,0 лет, при ПТБ - 59,71±2,9 лет (р 0,01, по сравнению с группой без прюнаков заболевания вен). На их долю приходилась и большая часть серьезной сопутствующей патологии. Из всех обследованных пациентов с ГБ 61% были с ХВН 4-5 класса, с ИБС - 64,3%, с сочетанием ГБ и ИБС - 46,1%, СД - 16,7%. Из троих больных, страдающих гормонзависимой формой бронхиальной астмой, двое были с тяжелыми формами ХВН.
Среди больных ХВН 4-5 класса (рис.9) преобладали пациенты с ВБНК - 34 (61,8%); пациенты с ПТБ составили 21(38,2%). В группу больных с ВБНК ХВН 4-5 класса также в основном вошли женщины 26 (76,5%).
У всех обследуемых пациентов в проекции бассейнов большой и малой подкожных вен выявлялись варикозно-измененные вены, в зоне Коккета пальпировались перфоранты. В нижней трети голени, особенно на медиальной поверхности, определялась гиперпигментация кожных покровов. Все больные после длительных статических нагрузок отмечали отеки голеней.
В группе пациентов ПТБ в стадии трофическііх расстройств, напротив, преобладали мужчины 13 (62%).
Стойкий отек голени отмечали 90,5% больных. При осмотре в 81% случаев имелась гиперпигментация кожных покровов в области медиальной лодыжки. У остальных она циркулярно охватывала всю голень до границы верхней и средней третей. У 3-х пациентов имелись осложнения в віще сухого дерматита: у 1-го больного он ограничивался медиальной лодыжкой, у 2-х локашгзовался по всей поверхности голени.
В результате проведенных исследований, уровень рН кожи у пациентов с ВБНК (ХВН 4-5 класса) достоверно не отличался от группы контроля, т.е. соответствовал нормальным значениям. При ПТБ (ХВН 4-5 класса), особенно в области медиальной лодыжки 4,83±0,092 (р 0,05), по сравнению с группой пациентов без заболеваний вен, реакция поверхности кожи оказалась более кислой (таблица 4).
У больных с дерматитом реакция кожи голени также оказалась кислой. Однако, анализируя значения рН, четкой взаимозависимости мы не выявили. Среди двоих пациентов с дерматитом, циркулярно распространяющимся по всей поверхности голени, у одного рН был близок к средним значениям (4,99 - в области медиальной лодыжки; 4,75 - в средней трети голени), у второго, напротив, цифры водородного показателя были больше (5,3 в обеих исследуемых точках). У пациеігга с дерматитом, локалшованным в области только медиальной лодыжки, по сравнению со средними значениями его группы, была выявлена более кислая реакция среды, и рН составил 3,98 в области медиальной лодыжки, 3,74 - в средней трети голени.
Существенных различий между показателями рН кожи в исследуемых точках в пределах каждой группы, как видно из полученных данных, выявлено не было, что подтверждает взаимосвязь буферных систем кожи различных участков тела и работу их как единого целого.
Вместе с тем, мы полагаем, что величина водородного показателя меняется в зависимости от степени выраженности гемодинамических расстройств, а уровень рН кожи напрямую зависит от формы ХВН. Основным патофизиологическим моментом здесь является флебопшертензия, приводящая к уменьшению артериовенозной разницы по кислороду и прекапиллярному шунтированию крови [Brose N. et а!., 1982]. В условиях гипоксии аэробный гликолш меняется на анаэробный, при котором в мягких тканях накапливаются недоокисленные продукты (пируваты, молочная кислота и др.) и развивается метаболический ацидоз. Благодаря работе буферных систем, происходит нейтрализация эндогенных кислот. Грубые расстройства гемодинамики приводят к истощению компенсаторных возможностей буферной емкости кожи, и как следствие снижению значения водородного показателя.
Влияние изменений рН язвенной поверхности на течение раневого процесса
Наши предыдущие исследования показали, что по мере заживления происходит статистически достоверное смещение реакции среды язвенной поверхности в кислую сторону. Приняв за основу концепцию, что наиболее интенсивно процессы репарации происходит в условиях кислой среды, мы предприняли попытку их ускорения путем целенаправленного закислення раневой поверхности. Устойчивость гидрогелей к действию щелочей и способность сохранять свои рабочие свойства в достаточно широкігх пределах рН (от 2 доЮ) [Соловьев А.И., 1997; Heel R., 1979] позволили нам создать кислую форму покрытия и применить ее для ацидификации раневой поверхности с исходно щелочной реакцией среды.
Его действие шучено у 10 больных (6-женщин, 4-мужчины) с поверхностными венозными трофическими язвами в 1-Н-й стадии раневого процесса на фоне ВБНК(70%) и ПТБ(30%) с исходным щелочным рН (7,82±0,18). В качестве местного лечения применялось раневое покрытие Гелепран с заданной кислой средой (рН = 4,2±0,045). Чтобы исключить возможность дополнительного влияния на процессы заживления лекарственных компонентов использовался Гелепран без лекарственного наполнителя. Повязка для большего закислення язвенной поверхности менялась два раза в день.
Средний возраст пациентов составил 54,7 ± 3,56 лет. Длительность существования язвенного дефекта была различной: от 1 месяца до 2 лет, в среднем - 11,1±1,9 месяцев. Образование язв было спровоцировано у 6 больных механической травмой (ушиб, расчес), у 4-х пациентов язва открылась без видимой причины. У большинства 6 (60%) обследованных больных язва образовалась впервые, у 4 (40%) - рецидивировала. Площадь язвенного дефекта в среднем составила 3,08± 0,54 см2.
Все пациенты предъявляли жалобы на тяжесть в нижних конечностях после длительных физических и статических нагрузок, умеренную боль в области язвы. При клиническом осмотре у них выявлялись отеки голеней, усиление венозного рисунка, варикозношмененные вены в проекции бассейнов малой и большой подкожных вен, на внутренней поверхности голени определялись перфораіггьі.
У 60% пациентов язвы имели типичную для ХВН локалгоащпо (внутренняя поверхность голени и область медиальной лодыжки), у 40% язвенный дефект располагался атипично (на задней, передней поверхностях голени).
Во всех случаях это были язвы с умеренной экссудацией, грануляциями в той или иной степенью выраженности: у 7 пациентов -выполнявшими язвенный дефект частично, у 3 -х - полностью. Краевая эшггелизация легкой степени отмечена у 8-ми пациентов, у 2-х - больных она отсутствовала. На язвенной поверхности у всех пациентов имелись умеренные наложения фибрина, кожные покровы вокруг язв были пшерпигментированы. У 1 пациентки выявлен периульцерозный целлюлит.
Методика применения Гелепрана была стандартной и описана в главе 3. Контрольные осмотры пациентов осуществляли во время перевязки один раз в 2-3 дня, на каждом ш которых проводили рН-метрию. Для объективной оценки происходящих раневых процессов всем больным перед началом и в конце лечения (на 10 день) выполнялось цитологическое исследование раневой поверхности. Особое внимание при изучении мазков-отпечатков обращали на клеточный состав: количество нейтрофилов, степень ігх деструкции, появление в поле зрения макрофагов, фибробластов и эпителиальных клеток.
В результате применения Гелепрана на 10 день реакция среды поверхности язвы стала кислой (рис. 18): рН составил 6,35±0,25 (р 0,01, по сравнению с исходными значениями). К этому времени раневая поверхность у основной массы пациентов оставалась без заметной положительной клинической динамики: хотя наблюдалось некоторое размягчение фибрина. Цитологическое исследование выявило ускорение репаративных процессов: в случае исходного преобладания процессов дегенерации - смена их на воспаление и регенерацию, что выражалось в снижении степени деструкции нейтрофилов (с 73,22±6,35% до 43,22±6,32%; р 0,01), повышении числа макрофагов от 0-2 до 4-5 %, появлении в поле зрения фибробластов и эпителиальных клеток.
Положительный эффект от изменения рН язвы с помощью Гелепрана хорошо иллюстрирует одна из наших пациенток.
Больная Г. 52 лет, по профессии учитель. Страдает ВБ обеих нижних конечностей в течение 8-ми лет. В анамнезе длительные статические нагрузки, связанные с профессией (по 8-12 часов ежедневно). По поводу ВБНК в лечебных учреждениях пациентка никогда не наблюдалась. В ноябре 2005года на месте ушиба после рассасывания гематомы впервые открылась язва на передней поверхности правой голени. Лечилась в поликлинике по месту жительства. Эластическая компрессия и флеботоники не применялись. Проводилась местная терапия, в качестве которой использовался банеоцин в форме присыпки, раствор хлоргексидина, мази левосин и аргосульфан, а также физиотерапевтические процедуры (переменное магнитное поле 10 сеансов). Выраженного клинического эффекта отмечено не было. В январе 2006 года пациентка обратилась в консультативный флебологический центр при 1 ГКБ.
При осмотре обращал на себя внимание отек голени.
Преимущественно на внутренней и передней поверхностях бедра выявлены варикозные и ретикулярные вены. Проба Гаккенбруха положительная. В зоне Коккета определялись перфоранты. На передней поверхности голени на фоне гиперпигментированной кожи имелся поверхностный язвенный дефект площадью 2,6 см2 со скудным, серозным отделяемым. Язва была полностью выполнена мелкозернистой грануляционной тканью, покрыта фибрином в небольшом количестве (рис. 20 а). Пациентке выполнена рН-метрия и цитологическое исследование раневой поверхности.
В качестве местной терапии был назначен Гелепран без лекарственного наполнителя с рН = 4,2 (рис. 20 б). Дополнительно больной рекомендована системная фармакотерапия (микронизированный диосмин по 1000 мг в сутки), обязательная эластическая компрессия нижних конечностей бинтом средней степени растяжимости, при болевом синдроме - локальная гипотермия.
В ходе лечения у больной Г. мы добились снижения уровня водородного показателя с 8,28 до 5,75. Динамика значений рН язвенной поверхности в процессе лечения Гелепраном представлена на рисунке 19.
Опыт применения других гидрогелей (зарубежного производства - Супрасорб G, Комфил Пурилон Гель)
Помимо Гелепрана, для лечения венозных трофических язв мы использовали гидрогелевуїо пластину Супрасорб G и аморфные гидрогели Супрасорб G, Комфил Пурилон Гель. Механизм их действия также связан с гидроактивностыо.
Отличительной особенностью пластины Супрасорб G от Гелепрана служит наличие тонкого водонепроницаемого слоя полиуретана на внешней стороне пластины, защищающего рану от проникновения микроорганизмов и замедляющего высыхание.
Лечебный эффект гидрогелей.зарубежного производства изучен у 30 больных с венозными трофическими язвами в возрасте от 36 до 72 лет (средний возраст составил 56,67±4,65 лет). Преобладали женщины - 19 (63,3%).
Длительность хронической венозной недостаточности в среднем была 17,53 ± 4,2 лет, трофической язвы - от 1 месяца до 6,3 лет (в среднем 13,0 ± 2,5 месяцев). Площадь язвенного дефекта в среднем составила - 10,0 ± 3,1 см2. Основными провоцирующими факторами образования язв были ушиб -у 14 (46,7%) пациентов и физическая нагрузка - у 8 (26,7%) больных. Без видимой причины язва открылась у 6 (20,0%).
В зависимости от исходного состояния язвы, которое и определяло начальную местную терапию, все пациенты были предварительно разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составил 21 (70%) пациент с венозными трофическими язвами в І-ІІ стадии раневого процесса. Поверхность язв во всех случаях была неровной: местами имелись различные по величине углубления и карманы. Сами язвы представляли собой вид кратера или желоба с наложениями в области дна и (или) краев фибрина. Регенераторные процессы были выражены слабо, отмечались вялые грануляции, и у большинства больных (13) отсутствовала эпителизация.
Для увеличения площади соприкосновения неровной язвенной поверхности с гидрогелем, а также усиления терапевтического эффекта в качестве местной терапии в этой подгруппе мы применяли повязки с аморфными формами. Пурилон Гель нами использовался в 6 (20,0%), Супрасорб G - в 15 (50,0%) случаях.
Во вторую подгруппу вошло 9 (30%) пациентов с поверхностными трофическими язвами, среди которых у 4-х была диагностирована 1-Й стадия раневого процесса. У этих больных на фоне частично заполняющих раневую поверхность граігуляций и легкой краевой эшггелгоации имелись фибринозный налет и "корки".
У 5 пациентов язвы были чистыми, полностью выполнены грануляциями, с краевой эпителизацией (у 2 - с выраженной, у 3 - с легкой), что соответствовало Н-Ш стадии раневого процесса. В отличие от предыдущей, язвенная поверхность у больных этой подгруппы была ровной, что позволило нам начать их лечение при помощи Супрасорба G в виде пластины.
Перед наложением гидрогеля язвенную поверхность предварительно обрабатывали физиологическим раствором, перігульцерозньїе ткани - 3% борным спиртом.
Супрасорб G в віще аморфного вещества и Пурилон Гель наносили на язву тонким слоем, сверху накладывали стерильную марлевую салфетку и фиксировали ее марлевым или трубчатым бинтом. Методика применения Супрасорба G в виде пластины не отличалась от таковых при использовании Гелепрана.
Регламент перевязок зависел от используемой формы: смену повязок с аморфными гидрогелями производили ежедневно, иногда 2 и более раз в сутки, пластина могла находиться на язвенной поверхности 2-3 дня.
Лечение проводили в течение месяца. Контрольные осмотры осуществляли один раз в 6-8 дней, во время которых оценивали эффективность терапии по изменению характера язвенного дефекта и окружающих тканей, регрессу болевого синдрома, результатам цитологического исследования.
В результате применения гидрогелей в течение одного месяца язвы зажили у 4 (13,3%) пациентов. У всех из них заживление наступило на фоне лечения Супрасорбом G без предварительного использования аморфных гидрогелей. У 23 пациентов отмечена положительная динамика в віще очищения раневой поверхности от фибрина, роста грануляционной ткани и эпителизации.
Помимо стимуляции процессов регенерации, также отмечено, что повязки с гидрогелями обладали обезболивающим эффектом. На начальном этапе исследования 90% пациентов предъявляли жалобы на боли, чувство тяжести и дискомфорта в области трофической язвы. Уже после первых перевязок с Супрасорбом и Пурилоном 50% больных отметили уменьшение чувства дискомфорта и боли. Через 2,5 недели полное купирование болевого синдрома без дополнительного назначения анальгетиков было достигнуто у 22 (81,5%) больных, а к концу месяца боль не беспокоила 25 (92,6%) пациентов. З (10%) больным лечение было преждевременно прекращено ввиду развития у них дерматита (у 1 - на Пурилон Гель, у 2 - на пластину Супрасорб G).
В ходе лечения венозных трофических язв Супрасорбом G и Пурилон Гелем мы не выявили существенных различий их друг от друга в плане клинической эффективности и удобства применения. Оба гидрогеля достаточно просто наносились на раневую поверхность. После наложения повязок как с Супрасорбом G, так и с Пурилон Гелем пациенты отмечали эффект приятного охлаждения и уменьшение болевых ощущений.
Уже после первых 3-5-ти перевязок у 60,0% пациентов наблюдалось размягчение фибрина и струпа, что дало возможность снимать и удалять их во время очередной смены повязки. В среднем на 12-е сутки все язвы полностью очистились. Эти сроки оказались сопоставимы с группой больных, использовавших Гелепран.
Параллельно с процессом очищения в результате лечения гидрогелями был отмечен рост грануляций и краевая эпителизация. Первые островки грануляционной ткани нами были выявлены у 9 из 21 больного на 2-м визите после снятия во время перевязки размягченных фибринозных корок. В последующем рост грануляций продолжался, и через 3 недели у 7 пациентов (2 - после применения Пурилон Геля, 5 - после Супрасорба G) поверхность язв полностью заполнилась сочными грануляциями, стала чистой и практически ровной, появилась краевая эпителшация. Это позволило в дальнейшем перевести ігх на Супрасорб G в віще пластин.
В тех 13 случаях, у которых сохранялись подрытые края и углубления на язвенной поверхности, была продолжена местная терапия аморфными гелями (3 - Пурилон Гелем, 10 - Супрасорбом G). На фоне лечения у всех больных язвы очистились от фибринозного налета, отмечен рост грануляционной ткани (у 6 - частичная, у 7 - полная) и краевая эпителшация (выраженная - у 10, легкая - у 3).
Супрасорб G в віще пластины мы применяли в качестве местной терапии у 16 пациентов с венозными трофическими язвами. Следует отметить, что у 9 больных, у которых язвы изначально носили поверхностный характер, лечение сразу было начато с пластин Супрасорб G и проводилось в течение месяца. В 7 случаях на первоначальном этапе (три недели) использовались аморфные гидрогели, затем после выравнивания язвенной поверхности в течение недели применялся Супрасорб G в віще пластины.
Также как и аморфные формы, Супрасорб G в віще пластины был удобен и прост для применения. Повязка не высыхала и не прилипала даже через 3 дня нахождения на раневой поверхности. Кроме того, сразу после наложения больные отмечали приятное охлаждающее и анальгетическое действие гидрогеля. Это позволило им отказаться от дополнительного приема обезболивающих средств.
Помимо улучшения качества жизни пациентов за счет уменьшения болевых ощущений и сокращения времени на перевязки, отмечена положительная динамика и со стороны местных проявлений. У 3-х пациентов до начала лечения на поверхности язв имелись наложения фибрина. После первой перевязки через 2 дня все больные отметили размягчение и частичный лизис фибринозных корок. Вместе с тем, растворенный фибрин впитывался пластиной, а не растекался по язвенной поверхности. В среднем к 7-м суткам у всех больных язвы полностью очистились, а к 21-м полностью заполнились сочными грануляциями. Эти сроки оказались несколько меньшими, по сравнению с группой Гелепрана, но для достоверного заключения число наблюдений было слишком мало.
