Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей 11
CLASS Глава 2. Материал и методы исследования 3 CLASS 7
2.1. Клиническая характеристика групп больных 37
2.2. Методы исследования больных с трофическими язвами 42
2.3. Методы лечения 56
CLASS Глава 3. Результаты собственных исследований 6 CLASS 3
3.1. Результаты планиметрического исследования 74
3.2. Результаты цитологического исследования 78
3.3. Результаты бактериологического исследования 89
3.4. Результаты гистологического исследования 92
3.5. Результаты лазерной допплеровской флоуметрии 96
3.6. Сравнительная оценка результатов лечения больных с трофическими язвами 100
3.7. Клинические примеры 106
Глава 4. Результаты лечения трофических язв венозной этиологии. Анализ ближайших результатов 111
Заключение 117
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Клиническая характеристика групп больных
- Методы исследования больных с трофическими язвами
- Результаты планиметрического исследования
- Результаты цитологического исследования
Введение к работе
Лечение трофических язв нижних конечностей представляет собой одну из актуальных и сложных проблем современной медицины. Медицинская и социальная значимость проблемы связана с широким распространением данной патологии, заболеванием лиц трудоспособного возраста, высоким уровнем инвалидизации, длительным сроком лечения, склонностью к рецидивам трофических язв и значительными экономическими затратами.
Трофические язвы являются наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности нижних конечностей и встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран. У лиц пожилого возраста частота трофических язв достигает 4-5% [45, 46]. На основании демографических данных можно заключить, что только в Российской Федерации не менее 3 миллионов человек страдают трофическими язвами венозной этиологии.
Трофические язвы являются причиной бытовых и косметических неудобств, нередко пациенты испытывают боль, страх перед физическими нагрузками, боязнь повредить нижнюю конечность, так как минимальная травма способна привести к быстрому прогрессированию патологического процесса. Трофические язвы приводят к социальной дезадаптации пациентов, увеличивают сроки потери трудоспособности и таким образом, снижают качество жизни больных.
Лечение трофических язв нижних конечностей, особенно при снижении репаративных процессов и склонности к рецидивированию, как правило, длительно и состоит из нескольких методов, что приводит к
5 значительным экономическим затратам. Так в США на лечение одного больного трофической язвой нижних конечностей расходуется несколько тысяч долларов. В докладе на ГГ конференции Ассоциации флебологов России (1999) Романовский А.В. и Васютков В.Я., привели данные, согласно которым стоимость прямых затрат на лечение одного больного с венозной трофической язвой в амбулаторных условиях достигает 120 000 рублей, а в условиях стационара - более 150 000 рублей. При этом имеют место затраты непосредственно медицинского характера. Реальные экономические потери общества еще более возрастают за счет утраты трудоспособности пациента и исключения из производства лиц, ухаживающих за больными [45]. Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что лечение трофических язв представляет собой не только актуальную медицинскую, но и значимую социально-экономическую проблему для современного общества.
За длительный период истории лечения трофических язв нижних конечностей разработано и опробовано более 300 способов. Огромное количество методов лечения свидетельствует лишь об их недостаточной эффективности. В настоящее время наряду с хирургическими методами широко применяют механические, физические, химические, ультразвуковое воздействие, светотерапию, обработку лазером и плазменными потоками. Увеличение числа больных старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском хирургического вмешательства диктует необходимость применения малоинвазивных методов лечения.
Одним из малоинвазивных методов лечения является применение раневых покрытий. Лечебный эффект при применении раневых покрытий обусловлен действием лекарственных препаратов, входящих в их состав. Кроме того, под повязкой образуется особый микроклимат с оптимальной температурой и влажностью, что
способствует ускорению эпителизации язвенного дефекта. Однако вопросы влияния увлажняющих раневых покрытий на лечение трофических язв нижних конечностей в настоящее время являются недостаточно изученными.
Цель исследования
Улучшить результаты комплексного лечения венозных трофических язв у геронтологических больных путем применения увлажняющих раневых покрытий.
Задачи исследования
1. Провести клинические, планиметрические, цитологические
исследования состояния раневого процесса у больных пожилого и
старческого возраста с трофическими язвами.
Изучить особенности микроциркуляции в зоне язвы, определить пути и возможности коррекции выявленных нарушений.
Изучить влияние применения увлажняющих раневых покрытий на течение язвенного процесса у лиц пожилого и старческого возраста.
4. Провести сравнительную оценку эффективности лечения
трофических язв нижних конечностей раневыми покрытиями.
Научная новизна
Показано, что метод применения увлажняющих раневых покрытий у больных с трофическими язвами нижних конечностей способствует улучшению показателей локальной микроциркуляции,
7 стимулирует процессы очищения язв от гнойно-некротических масс и бактериальной флоры, ускоряет появление грануляционной ткани и сокращает сроки эпителизации язвенных дефектов. Метод применения увлажняющих раневых покрытий на фоне комплексной патогенетической терапии у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей приводит к существенному сокращению сроков лечения.
Практическая ценность
Примененный метод лечения больных с трофическими язвами, способствует существенному ускорению процессов очищения от гнойно-некротических масс и эпителизации трофических язв, сокращению сроков пребывания больных на стационарном лечении. При применении данного метода лечения получено сокращение длительности нахождения болъньтх на стационарном лечении в среднем на 10-12 койко-дней, что обеспечивает существенный экономический эффект.
Положения, выносимые на защиту
Определение состояния миіфоциркуляции крови в зоне трофической язвы методом лазерной допплеровской флоуметрии является объективным критерием эффективности проводимого лечения.
Наиболее целесообразным методом лечения трофических язв у геронтологических больных является сочетание комплексной консервативной терапии и применение малоинвазивных доступов и технологий.
Применение раневых покрытий, создающих влажную среду, у больных с трофическими язвами нижних конечностей приводит к
8 ускоренному заживлению язвенного дефекта, снижению осложнений в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Госпиталя Ветеранов Войн №1, Главного Клинического Госпиталя МВД РФ, ГКБ №50 и ГКБ №81. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии Московского Государственного Медико-стоматологического Университета.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы обсуждены на научных конференциях:
XI съезд Сердечно-сосудистых хирургов России. Москва, 2005;
Научно-практическая конференция, посвященной 50-летию ГКБ №50 г. Москвы. Москва, 2005;
VI конференция Ассоциации флебологов России. Москва, 2006;
VII Всероссийская конференция с международным участием «Раны и раневая инфекция». Москва, 2006;
Научно-практическая конференция. Тверь, 2007;
Всероссийская научно-практическая конференция. Барнаул, 2007;
IV Всероссийская конференция общих хирургов. Ярославль, 2007;
- Научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию
кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии. Москва,
2007;
9 - Научной межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии МГМСУ. Москва, 2007.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 19 работ.
Структура и объем работы
Диссертация написана на русском языке, изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 78 отечественных работ и 77 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 41 рисунком.
Автор выражает искреннюю благодарность и признательность научному руководителю, заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору Дибирову М.Д. за постоянное внимание, научную и практическую помощь, оказанную при выполнении настоящей работы; всему коллективу кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ и сотрудникам хирургических отделений ГВВ №1, ГКГ МВД РФ, ГКБ №50 за предоставленную возможность провести научное исследование, поддержку и повседневную помощь в выполнении поставленных задач.
Клиническая характеристика групп больных
В работе анализируются результаты лечения 186 больных с трофическими язвами, находившихся в клинике кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского Государственного Медико-стоматологического Университета на клинических базах ГВВ №1, ГКБ №81, ГКБ №50 и ГКГ МВД РФ. У всех больных были выражены трофические нарушения в виде язв. Все пациенты были рандомизированы на основную и контрольную группы.
Больные с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии, которым проводилось лечение современными раневыми покрытиями и создание влажной среды составляли основную группу. Контрольную группу составляли больные, которым применялась стандартная консервативная терапия с местным применением индифферентных мазевых повязок.
Все пациенты обследовались по органам и системам, при этом особое внимание уделялось внешнему осмотру пораженных конечностей. Нижние конечности тщательно осматривались со всех сторон при естественном дневном освещении в горизонтальном и вертикальном положениях пациента. Учитывался характер и степень трофических нарушений нижних конечностей, наличие симметричных поражений на обеих конечностях, изменение формы ногтей и выпадение волос, измерялась окружность нижних конечностей на различных уровнях. Обязательным условием обследования являлось определение пульсации магистральных артерий нижних конечностей на различных уровнях. В исследование включены только те больные, чей диагноз не вызывал сомнений.
Из 186 обследованных больных женщин было 128, мужчин 58. В основной группе мужчин было 30, женщин 71, а в контрольной мужчин 28, женщин 57. Таким образом, основная и контрольная группа были сопоставимы по половому составу.
Преобладание женщин среди больных, говорит о большей распространенности данной патологии среди женского населения. Распределение больных полу представлено в таблице 2.
Из представленной таблицы 4 видно, что у 82,2% пациентов имелись большие и гигантские язвы.
Характерной особенностью у всех исследуемых больных являлось наличие тяжелых сопутствующих заболеваний ввиду их преклонного возраста (табл.5). В большинстве случаев это было два и более заболеваний. При этом подавляющее большинство обследованных больных страдало сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. У 46,2 % больных имелась стенокардия, 45,7 % страдали гипертонической болезнью.
Методы исследования больных с трофическими язвами
Все группы больных были подвергнуты детальному исследованию, включающему широкий спектр клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики. Клиническое исследование проводилось по традиционным правилам и состояло из выяснения жалоб больного, сбора анамнеза, исследования общего и локального статуса. При необходимости больных консультировали специалисты узкого профиля.
Лабораторные методы исследования состояли из общеклинических анализов крови и мочи, биохимических анализов крови (общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, ACT, АЛТ), электрокардиографии. В обязательном порядке брались анализы на RW, HbS - антиген, ВИЧ. Таюке уделялось внимание изучению состояния свертывающей и антисверты-вающей систем крови. Определялись следующие показатели: время свертывания в минутах, количество тромбоцитов, гематокрит, активированное время рекальцификации (АВР), активированное частичное тромбопласти-новое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген, фибринолитическая активность, международное нормализованное отношение (MHO), ретракция кровяного сгустка.
При клинической оценке местного статуса обращали внимание на состояние краев, стенок и дна язвы (цвет, наличие участков некроза, фибринозного налета), характер и количество раневого отделяемого, состояние окружающих тканей (выраженность гиперемии, отека, инфильтрации). Изучали состояние грануляционной ткани (цвет, блеск, зернистость, кровоточивость), динамику эпителизации краев язвы.
Оценка показателей проводилась по 4-х бальной системе: 1 - значительный отек, выраженная гиперемия краев язвы, гнойное отделяемое, отсутствие признаков эпителизации и грануляций; 2 - умеренный отек и гиперемия краев язвы, серозно-гнойное отделяемое, единичные грануляции, слабовыраженная краевая эпителизация; 3 - незначительный отек и гиперемия, серозное отделяемое в язве, островковые и сливные грануляции, краевая эпителизация; 4 - отсутствуют отек, гиперемия краев, отделяемое в язве скудное, серозное, грануляции занимают всю площадь язвы, выраженная краевая эпителизация.
Отдельно оценивали степень болевых ощущений в язве во время, до и после перевязки. Данные составлялись после опроса пациента и оценивались по 4-бальной системе: 1 - отсутствие боли; 2 - слабые проявления боли (наличие болевых ощущений в ране не требующие назначения анальгетиков); 3 - умеренные проявления боли (наличие болевых ощущений с необходимостью назначения анальгетиков); 4 - выраженное проявление боли (необходимость общего обезболивания при перевязке).
Эффективность приживления аутодермальных лоскутов оценивали по методу В.И. Петрова (1964): - приживление 80- 100% кожных трансплантатов; - приживление 50— 80% кожных трансплантатов; - приживление менее 50% кожных трансплантатов.
Наряду с процентом приживления аутодермальных лоскутов обращали внимание на сроки их эпителизации.
Для оценки динамики раневого процесса применялся цитологический метод исследования раневого отделяемого. У всех больных прово дилось цитологическое исследование раневого экссудата до начала лечения, на 5, 10, 15 и 20 сутки. С этой целью стерильные предметные стекла, предварительно очищенные сухим ватным шариком, двукратно прикладывали к одному и тому же участку поверхности трофической язвы. Мазки-отпечатки сушили на воздухе в течение 30 минут и окрашивали краской азур-эозин по методу Романовского-Гимзы. Микроскопию осуществляли при увеличении х900-х1200 в иммерсионной системе световода микроскопа.
Подсчету подвергались следующие клеточные элементы: 1. Нейтрофильные лейкоциты; 2. Незрелые и зрелые мононуклеарные фагоциты (макрофаги); 3. Фибробласты различной стадии дифференцировки (юные, зрелые, фиброциты).
Цифровые показатели клеточных элементов суммировали, подсчитывали процентное соотношение в 10 полях зрения и подвергали статистической обработке в программе Statistica 6.0 определением критериев вероятности и достоверности по Стьюденту.
Наличие в раневом экссудате большого количества неизменённых нейтрофилов позволяет предположить, что метод применения раневого покрытия обоснован, и лечебное средство благоприятно влияет на активацию защитных сил организма.
Незрелые мононуклеарные элементы (полибласты) по современному представлению течения раневого процесса принято считать предшественниками макрофагов и фибробластов. И поэтому, их появление в ранние сроки заживления язв рассматривается как хороший признак заживления и, в частности, на нормализацию рН.
Результаты планиметрического исследования
При сравнительной оценке результатов лечения трофических язв увлажняющими раневыми покрытиями очищение язв от гнойно-некротических масс наступало в среднем быстрее, чем в контрольной группе, леченной традиционным способом.
Анализ проведенных результатов показал, что при лечении трофических язв в контрольной группе больных очищение язвенной поверхности от гнойно-некротических масс наступало на 10,3 ± 0,6 сутки, появление грануляций на 14,3 ± 0,9 сутки, а частичная эпителизация (на 50%) к 35-36 суткам.
Планиметрическое исследование было выполнено всем больным контрольной группы до лечения, на 7, 14, 20, 30 сутки. Результаты динамики уменьшения площади трофических язв при лечении в контрольной группе представлены в таблице 11 и на рисунке 15.
Как видно из рисунка 18 в мазках отпечатках у большинства больных контрольной группы находилось большое число микрофлоры, которая свидетельствовала о наличии выраженной хронической инфекции. Преимущественно преобладали кокковые формы микроорганизмов, которые выявлялись в разных полях зрения в виде скоплений.
Применение традиционных методов лечения в контрольной группе способствовало изменению клеточного состава раневого содержимого. Воспалительный процесс в трофической язве отражается в большом количестве нейтрофилов в мазках. Большинство нейтрофилов дистрофически изменены или находятся в состоянии распада, что проявляется кариорексисом, кариопикнозом, вакуолизацией цитоплазмы. У больных контрольной группы по данным цитологического исследования до начала лечения показатели нейтрофилов составляли 93,8 ± 1,3%, в дальнейшем на 5 сутки 92,4 ± 1,5% (р 0,05) .
К 10 суткам отмечалось дальнейшее уменьшение количества микрофлоры и нейтрофилов. Происходит увеличение числа макрофагов и фибробластов, выявляются юные и зрелые фибробласты. Цитограммы приобретают воспалительно-регенераторный характер (рис. 19).
Результаты анализа данных полученных в ходе обследования больных контрольной группы, получавших стандартную консервативную терапию и местное лечение с использованием перевязок с мазями представлены в таблице 13 и на рисунке 20.
Количество мононуклеарных фагоцитов в цитограммах больных контрольной группы возрастало с 1,4± 0,2% до 2,0 ± 0,2% (р 0,05) на 5 сутки лечения, на 10 сутки составляло 2,6 ± 0,1% (р 0,05), на 15 сутки 3,1 ± 0,2% (р 0,05) и на 20 сутки составляло 3,9 ± 0,2% (р 0,05). Также возрастало количество незрелых макрофагов с 1,2 ± 0,1% до 2,0 ±0,1% (р 0,05) на 5 сутки, 3,8 ± 0,2% (р 0,05) на 10 сутки, 5,2 ± 0,2% (р 0,05) на 15 сутки, 6,7 ± 0,3% (р 0,05) на 20 сутки, юных фибробластов с 1,2 ± 0,2% до 1,6 ± 0,1% (р 0,05) на 5 сутки, 2,7 ± 0,1% (р 0,05) на 10 сутки, 3,4 ± 0,2% (р 0,05) на 15 сутки, 4,3 ± 0,2% (р 0,05) на 20 сутки и зрелых фибробластов с 0,8 ± 0,1% до 1,5 ± 0,2% (р 0,05) на 5 сутки, 2,4 ± 0,2% (р 0,05) на 10 сутки, 3,7 ± 0,1% (р 0,05) на 15 сутки, 4,8 ± 0,2% (р 0,05) на 20 сутки. На 20 сутки отмечалось появление фиброцитов 0,8 ± 0,1% (р 0,05). Отмечалось снижение кокковой и палочковой флоры. Уменьшалось количество детрита (в 3 раза на 20 сутки).
Результаты цитологического исследования
Анализ результатов комплексного исследования цитологических отпечатков, микроциркуляторного русла крови, скорости заживления язв показывает преимущество применения в комплексной терапии метода наложения увлажняющих раневых покрытий.
Создание влажной среды в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей по данным цитологических исследований ведет к ускорению подавления воспалительных явлений и активации регенеративных процессов: регенеративно-воспалительный тип цитограммы формируется в среднем к 19-22 суткам лечения в основной группе и к 37-39 суткам в контрольной группе.
Бактериологический анализ показывает уменьшение частоты как грамотрицательных, так и грамположительных микроорганизмов, снижение уровня бактериальной обсемененности ниже критического уровня к 5-6 суткам лечения в основной группе и к 17-19 суткам в контрольной группе.
При цитологическом исследовании отмечено, что у больных обеих групп при поступлении преобладал некротический и дегенеративно-воспалительный тип цитограмм. В дальнейшем при проведении лечения отмечено, что у больных основной группы на 4-6 сутки появлялись признаки активного очищения язв: преобладал воспалительный и воспалительно-регенераторный тип цитограмм.
Полная эпителизация язв происходила в среднем на 42 сутки у больных основной группы и на 56 сутки у больных контрольной группы. Причем полностью язвенные дефекты закрылись у 93,6% больных основной группы и лишь у 70% больных контрольной группы. У пациентов контрольной группы на протяжении всего лечения характер цитологических отпечатков свидетельствует о крайне медленном очищении язв, замедленной регенерации и эпителизации.
Из 256 проведенных оперативных вмешательств в 36 (14,1%) случаях возникли послеоперационные осложнения, из них в 12 (33,3%) случаях нагноение, в 11 (30,6%) краевой некроз, в 8 (22,2%) инфильтрат, в 5 (13,9%) лимфорея.
Сроки полной эпителизации аутодермального лоскута с восстановлением эпидермиса в основной группе были короче и составили 12,8 ± 2,2 суток, в контрольной группе 22,4 ± 2,8 суток.
Ближайшие результаты лечения в течение 3 месяцев после выписки из стационара прослежены у 101 больного основной группы и 85 больных контрольной группы.
В основной группе у прооперированных больных в течение последующих 3 месяцев рецидивов язв не наблюдалось. У 5% пациентов контрольной группы отмечены рецидивы язв.
Больная И., 82 года. Поступила с жалобами на длительно незаживающую язву в нижней трети голени. Считает себя больной около 7 лет, когда после перенесенного острого тромбофлебита глубоких вен левой нижней конечности появилась язва в нижней трети голени. После длительного консервативного лечения язва голени закрылась. Спустя некоторое время появилось повторное образование язвы, со слов больной связанное с травматизацией.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Объективно: кожа левой голени пигментирована, уплотнена, левая голень отечна. На внутренней поверхности нижней трети голени имеется язва с неровными краями (рис. 38).
