Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. послеоперационные вентральные грыжи .
Эпидемиология. Этиология. Патогенез.
Способы герниопластики ПОВГ 9
1.1. Эпидемиология ПОВГ 9
1.2. Этиология и патогенез ПОВГ 10
1.3. Способы оперативного лечения ПОВГ 21
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика больных 36
2.2 Методы исследования 37
2.3 Методы лечения 41
ГЛАВА 3. Результаты исследования 49
3.1 Сравнительные результаты в 3 группах исследования в ближайшем послеоперационном периоде .49
3.2 Анализ динамики внутрибрюшного давления у больных после различных методов вентропластики .56
3.3. Показатели функциональной активности печени у больных после различных методов вентропластики .58
3.4 Показатели качества жизни у больных после различных методов вентропластики 65
ГЛАВА 4. Обсуждение 72
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы
- Эпидемиология ПОВГ
- Способы оперативного лечения ПОВГ
- Анализ динамики внутрибрюшного давления у больных после различных методов вентропластики
- Показатели функциональной активности печени у больных после различных методов вентропластики
Эпидемиология ПОВГ
По данным отечественных и зарубежных авторов, в настоящее время послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) составляют до 20—26% всех наружных грыж живота, занимая второе место по частоте после паховых грыж (Федоров А.В. и соавт., 2013; Харитонов С.В. и соавт., 2013; Breuing K., et al., 2010; Hidalgo M.P., et al., 2011). Частота рецидивов ПОВГ остается высокой, достигая 4,5—60% после применения методик аутопластики, а при методиках аллопластики — 3—19,5% (Васильев М.Н., 2011; Миронюк Н.В. и соавт., 2013; Kubalak G., 2011;).
По данным многих авторов, в современной хирургии количество хирургических вмешательств на органах брюшной полости увеличилось, вследствие этого возросло и количество больных с большими послеоперационными вентральными грыжами, достигая 38% от общего количества грыж (В.В. Жебровский, 2002; Ю.А. Косовский, 2004; Ertel W. et al., 2001; Shukla V.K., 2005). ПОВГ страдают от 2,5% до 7% людей (Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д.,2007; Ороховский В.И., 2009; Scheibe, 1963). Анализ такой патологии говорит и о том, что каждый 3–5 житель планеты является потенциальным грыженосителем (Жебровский В.В., 2002; Stoppa R. et al., 1986).
Оптимизация и улучшение качества асептики, антибиотикотерапии, разработка и внедрение лапароскопических хирургических вмешательств не обеспечили полную профилактику риска возникновения ПОВГ. Несмотря на обилие предложенных методов оперативного лечения ПОВГ, до сих пор число рецидивов достигает 20-40% (Плечев В.В., 2000; Жебровский В.В., 2002; В.И. Белоконев, 2005; Ferranti F., 2003; Read RC., 2004; Kingsnorth A., 2006). Летальность при плановом хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж составляет 3%, она резко возрастает до 26% у пациентов с ущемленными ПОВГ (Васильев М.Н., 2011; Millbourn D., et al., 2011; Sanfey H., et al., 2011). Несмотря на то, что при использовании пластики без натяжения с применением биологических и синтетических материалов значительно улучшились результаты лечения ПОВГ, сохраняются проблемы, связанные с выбором способа операции (Титова Е.В., 2013).
Оперативное лечение ПОВГ является одной из самых распространенных операций в современной абдоминальной хирургии, что составляет примерно 10-25% всех операций (Жебровский В.В., 2002; Мариев A.И. и соавт., 2003; Rutkow I.M., 2003).
При хирургическом лечении срединной вентральной грыжи предложено большое количество методов пластики передней брюшной стенки. Выбор способа завершения оперативного вмешательства зависит от многочисленных факторов: вида и локализации грыжевого выпячивания, объема грыжевого мешка и размеров грыжевых ворот, возраста и наличия сопутствующих заболеваний у больного, а также морфофункционального состояния тканей передней брюшной стенки (Джафаров Э.Т., 2010; Харитонов С.В. и соавт., 2013).
Расположение синтетических эндопротезов on lay, sub lay, in lay, их вид, тип и качество влияют на течение раневого процесса и продолжительность раннего послеоперационного периода (Тимошин А.Д., 2008; Протасов А.В., 2009; Чарышкин А.Л., Васильев М.Н. 2011; Paajanen H. et al., 2005).
Этиология и патогенез ПОВГ Неудовлетворенность результатами лечения послеоперационных вентральных грыж мотивировала исследователей детально изучать вопросы патогенеза, пути профилактики формирования грыж, а также разрабатывать более совершенные методы оперативного вмешательства с применением различных протезирующих материалов, позволяющих улучшить результаты лечения и минимизировать процент осложнений (Адамян А. А., 2003; Егиев В. Н., 2003; Богданов Д. Ю. и соавт., 2011; Баулин А. В. и соавт., 2012; Власов А. П. и соавт., 2012; J. W. Burger et. аl.,2006; W. S. Cobb et. аl., 2006; S. Bachman et. аl., 2009).
Основой для патогенеза образования послеоперационных вентральных грыж является невозможность послеоперационного рубца противостоять внутрибрюшному давлению, что описано в литературе (Тимошин А.Д., 2008; Зацаринный В.В., 2013). Физические свойства рубца, такие как прочность и эластичность, зависят от типа входящих в него коллагеновых волокон (Торшин С.А., 2013).
По данным литературы, изменение гистологической структуры послеоперационного рубца возникает из-за гнойно-воспалительных раневых осложнений, это является одним из частых пусковых патогенетических механизмов образования ПОВГ (Славин Д.А., 2003; Алексеев А.К., 2004; Зимин Ю.И., 2011).
Многими отечественными авторами выявлено, что сопутствующими заболеваниями грыж нередко являются варикозная болезнь, дивертикулез толстой кишки, кистозные образования различной локализации, которые определяют другой патогенетический механизм ПОВГ - патологию соединительной ткани. (Алексеев А.А., 1996; Егиев В. Н., 2003; Васильев М.Н., 2011).
В зарубежной литературе представлены убедительные доказательства взаимосвязи грыж живота с патологией коллагена (Klinge U., 2006; Jansen P.L., 2006; Rosch R., 2006). В современной герниологии исследование взаимовлияния патологии соединительной ткани, образования грыж, исходы хирургических вмешательств являются актуальными (Иванов И.С. и соавт., 2013).
Способы оперативного лечения ПОВГ
Традиционная техника при аллотрансплантации послеоперационных грыж подразумевает фиксацию эндопротеза узловым или непрерывным швом. Фиксация имплантата не позволяет ему смещаться, сокращаться, но увеличивает время операции, вызывает специфические осложнения (Аббонанте Ф. и соавт., 2005).
Убедительным доказательством преимущества бесшовной пластики ее сторонники считают отсутствие боли после операции, снижение риска возникновения осложнений (Тимошин А. Д. и соавт., 2003; Славин Д.А. и соавт., 2004; Васильев М.Н. 2011; Паршиков В.В. и соавт., 2012).
Герниопластика по методу in lay. Основная суть этой операции заключается в ликвидации грыжевых ворот эндопротезом, при этом размер брюшной полости не изменяется. Это достигается путем герниопластики грыжевых ворот имплантатом, над ним апоневроз не ушивают (Егиев В.Н., 2002; Жебровский В.В. и соавт., 2004; Паршиков В.В. и соавт., 2013; Halm J.A. et al., 2007). Данная герниопластика является ненатяжной.
У всех ненатяжных герниопластик есть общие отрицательные моменты: у больных в послеоперационном периоде в результате снижения ВБД происходит перерастяжение связок желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и паренхиматозных органов, что нарушает моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ и приводит к рецидиву заболевания (Юпатов Б.П. и соавт., 1990). Ненатяжная герниопластика in lay не является радикальной, включает все недостатки способов sub lay и on lay.
Основным недостатком метода in lay в техническом исполнении многие авторы считают невозможность исключить контакт петель кишечника с имплантатом, что приводит к спаечной болезни, кишечным свищам (Сеидов В.Ф.; 2004; Тимербулатов В.М. и соавт., 2006; Тимербулатов И.М. и соавт., 2008).
Герниопластика in lay не изолирует полностью имплантат от подкожно-жировой клетчатки, что приводит к воспалительной реакции, развитию осложнений (Гогия Б.Ш. и соавт., 2008; Винник Ю.С. и соавт., 2008).
Некоторые авторы рекомендуют применять способ герниопластики in lay у больных с гигантскими грыжевыми воротами, при разрушенной передней брюшной стенке, чтобы не допустить значительного уменьшения объема брюшной полости и избежать осложнений (Мирзабекян Ю.Р., Добровольский С.Р., 2008).
Герниопластика путем расположения эндопротеза на брюшине без изоляции от внутренних органов называется внутрибрюшной (intraabdominal) (Тимошин А.Д. и соавт., 2009; Васильев М.Н. 2011; Петров В.В. и соавт., 2012).
Данный вид пластики также имеет недостатки, ведущим из которых является возникновение кишечных свищей в результате соприкосновения эндопротеза с подкожно жировой клетчаткой. (Загиров У.З. и соавт., 2008).
В литературе есть данные образования кишечных свищей через 14 лет после герниопластики intraabdominal (Chew D.K. et al., 2000). Многие герниологи наблюдали, регистрировали выраженную спаечную болезнь брюшной полости. Исходом воспалительных процессов вокруг эндопротеза нередко является возникновение псевдокист (Егиев, В. Н., 2006; Мошкова Т. А. и соавт., 2007; Arya N., Batey N.R., 1998).
Для снижения специфических осложнений, связанных с герниопластикой intraabdominal, необходимо применять антиадгезивные эндопротезы (Тимошин А.Д. и соавт., 2009; Петров В.В., Паршиков В.В., 2010; Головин Р.В. и соавт., 2014; Crovella F. et al., 2007).
Несмотря на наличие широко распространенных и общепринятых методов аллопластики и их многочисленные модификации, новые методы герниопластики хирурги продолжают разрабатывать, что указывает на наличие нерешенных вопросов в герниологии, особенно в хирургии больших послеоперационных грыж (Деметрашвили З.М. и соавт., 2008; Васильев М.Н. 2011).
Существует и широко применяется комбинированный способ герниопластики inlay-sublay по Белоконеву В.И. (2000). Основная идея данного способа герниопластики заключается в пластике грыжевых ворот грыжевым мешком, затем рассекают по его периметру передние листки влагалищ прямых мышц и ушивают медиальные края этих лоскутов. Искусственный дефект между латеральными листками закрывают эндопротезом. Данный метод рекомендован к применению у больных с большими и гигантскими ПОВГ и тяжелыми сопутствующими заболеваниями (Белоконев В.И. и соавт., 2000).
В 2008 году предложен метод герниопластики по Загирову У.З. Способ выполняется следующим образом: рассекают вдоль заднюю стенку влагалищ прямых мышц, при этом выделяют медиальную часть от мышц. Брюшину зашивают, сзади прямых мышц располагают эндопротез путем фиксации шовным материалом к латеральным краям влагалищ прямых мышц. Затем закрывают медиальные края задних стенок влагалищ прямых мышц. Авторы данного способа герниопластики считают его наиболее физиологичным и надежным (Загиров У.З. и соавт., 2008).
Анализ динамики внутрибрюшного давления у больных после различных методов вентропластики
В первой группе (таб.33) хорошие отдаленные результаты отмечены у 34(85%) больных, что на 15% выше, чем во второй, и на 17,1% выше, чем в третьей группе. Удовлетворительные результаты в первой группе получены у 6 (15%) пациентов, неудовлетворительные результаты не выявлены.
Клинический пример во второй группе исследования. Пациентка Я., 47 лет. Диагноз: послеоперационная вентральная грыжа больших размеров. В анамнезе: в 2000 г. операция холецистэктомия из срединного доступа. Грыжа сформировалась через 1 год после операции. Госпитализирована в плановом порядке. 15.10.2007 г. операция — грыжесечение, пластика по В.И. Белоконеву – inlay-sublay с применением сетчатого полипропиленового имплантата. Интраоперационно: грыжевой мешок 141312 см. Размер грыжевого дефекта 1517 см.
Между большим сальником, петлей тонкого кишечника и грыжевым мешком имеются сращения, произведено их рассечение. Герниопластика по В.И. Белоконеву – inlay-sublay с применением сетчатого полипропиленового имплантата. Длительность операции 75 минут. Продолжительность послеоперационной боли 6 суток. Послеоперационный период осложнился серомой послеоперационной раны. По данным УЗИ раны в послеоперационном периоде, имеется инфильтрация подкожной клетчатки, жидкостное образование в зоне имплантата, проведена антибиотикотерапия, пункции для эвакуации серомы, заживление раны вторичное. Выписана на 18 сутки после операции. Контроль через 6 месяцев. Рецидива нет. Контроль через 1 год. Рецидив заболевания. Повторное оперативное лечение предложенным способом. Контроль через 6 месяцев и 1 год. Рецидива нет. Самочувствие удовлетворительное, работает на прежней работе.
Данный клинический пример во второй группе исследования показал, что длительность операции и послеоперационной боли превышают аналогичные средние показатели у больных первой группы, а также травматичность герниопластики по В.И. Белоконеву – inlay-sublay может способствовать образованию серомы послеоперационной раны и рецидиву заболевания.
Клинический пример в третьей группе исследования. Пациентка Г., 49 лет. Диагноз: послеоперационная вентральная грыжа больших размеров. В анамнезе: в 2002 г. операция холецистэктомия из срединного доступа. Грыжа сформировалась через 6 месяцев после операции. Госпитализирована в плановом порядке. 12.10.2003 г. операция — грыжесечение, пластика on lay с применением сетчатого полипропиленового имплантата. Интраоперационно: грыжевой мешок 141314 см. Размер грыжевого дефекта 1515 см.
Между большим сальником, петлей тонкого кишечника и грыжевым мешком имеются сращения, произведено их рассечение. Герниопластика on lay с применением сетчатого полипропиленового имплантата. Длительность операции 65 минут. Продолжительность послеоперационной боли 6 суток. Послеоперационный период осложнился серомой послеоперационной раны. По данным УЗИ раны в послеоперационном периоде, имеется инфильтрация подкожной клетчатки, жидкостное образование в зоне имплантата, проведена антибиотикотерапия, пункции для эвакуации серомы, заживление раны вторичное. Выписана на 19 сутки после операции. Контроль через 6 месяцев. Рецидива нет. Контроль через 1 год. Рецидив заболевания. От повторного оперативного лечения больная категорически отказалась.
Данный клинический пример в третьей группе исследования показал, что длительность операции и послеоперационной боли превышают аналогичные средние показатели у больных первой группы, а также способ расположения сетчатого полипропиленового имплантата on lay может способствовать образованию серомы послеоперационной раны, что привело к рецидиву заболевания.
Клинический пример в первой группе исследования. Пациентка У., 45 лет. Диагноз: послеоперационная вентральная грыжа больших размеров. В анамнезе: в 2004 г. операция холецистэктомия из срединного доступа. Грыжа сформировалась через 1 год после операции. Госпитализирована в плановом порядке. 14.05.2008 г. операция — грыжесечение, послойная ауто-аллопластика по предлагаемому способу с применением сетчатого полипропиленового имплантата. Интраоперационно: грыжевой мешок 151515 см. Размер грыжевого дефекта 1716 см.
Между большим сальником, петлей тонкого кишечника и грыжевым мешком имеются сращения, произведено их рассечение. Длительность операции 54 минут. Продолжительность послеоперационной боли 4 суток. Послеоперационный период без особенностей, заживление раны первичное. По данным УЗИ раны в послеоперационном периоде, незначительная инфильтрация подкожной клетчатки, жидкостных образований в зоне имплантата не выявлено. Выписана на 11 сутки после операции. Контроль через 6 и 12 месяцев. Рецидива нет. Самочувствие удовлетворительное. Работает на прежней работе.
Данный клинический пример в первой группе исследования показал, что длительность операции и послеоперационной боли меньше аналогичных показателей у больных второй и третьей групп, а также способ расположения сетчатого полипропиленового имплантата sublay снижает риск образования сером послеоперационной раны и рецидива заболевания.
Таким образом, полученные данные доказывают, что разработанный способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж обладает большей клинической эффективностью по сравнению с традиционными операциями по методам inlay-sublay и on lay.
Показатели функциональной активности печени у больных после различных методов вентропластики
При ультразвуковом исследовании жидкостные образования разных размеров вокруг эндопротеза были выявлены у 19 (63,3%) пациентов во второй группе, у 46 (86,8%) пациентов в третьей группе, в первой группе жидкостные образования разных размеров вокруг эндопротеза отмечались у 5 (12,5%) больных, что значительно меньше, чем у пациентов в группах сравнения (p 0,01).
Послеоперационный койко-день во второй группе больных составил 16,4±4,2, в третьей группе – 15,9±5,3 дней, а в первой группе - 13,2±2,1 дней, что на 3,2 суток меньше чем во второй группе, и на 2,7 суток меньше чем в третьей группе (p 0.05). В третьей группе был 1 (1,9%) летальный исход. Больной умер от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне инфаркта миокарда. В остальных группах летальных исходов не было. Все пациенты обследованы в сроки от 6 месяцев до 1 года. Нами изучены показатели качества жизни у 40 больных в первой группе, у 30 - во второй, у 53 - в третьей группе.
Проведенные нами исследования качества жизни показывают, что у пациентов во второй группе после герниопластики inlay-sublay и в третьей группе по методу on lay в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение параметров качества жизни. При анализе полученных результатов выявлено достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического здоровья у пациентов после герниопластики разработанным способом.
Отдаленные результаты качества жизни через 1 год после хирургического лечения разработанным способом у пациентов 1 группы показывают стабильность восстановленных клинических показателей, т.е. сохраняют те же улучшенные значения, что наблюдались через шесть месяцев после выполненной операции.
Очевидно, что полученный положительный эффект является результатом внедрения предложенного метода герниопластики у больных с большими ПОВГ, при котором отсутствует контакт сетчатого эндопротеза с подкожно-жировой клетчаткой, органами брюшной полости, что способствует снижению частоты осложнений, рецидива заболевания и улучшению качества жизни.
В первой группе больных после выполнения герниопластики по разработанному способу рецидива заболевания не обнаружено, во второй группе рецидив у 2 (6,7%) пациентов, в третьей группе у 5 (9,4%).
По мнению Жебровского В.В. (2009), в результате продолжительного натяжения мышц передней брюшной стенки на белой линии живота, в результате растяжения сухожильных волокон образуются щели разных размеров, при возникновении послеоперационных вентральных грыж наблюдается прогрессирование данного процесса, так как рубцовые дегенеративно измененные ткани менее прочны.
Таким образом, у больных с послеоперационными вентральными грыжами при наличии выраженных рубцовых изменений ткани передней брюшной стенки присутствуют патогенетические механизмы рецидива грыжи, несмотря на герниопластику эндопротезом.
При изучении отдаленных результатов по разработанной трехбалльной системе оценки во второй группе хорошие результаты отмечены у 21(70%) больных, удовлетворительные у 7(23,3%), неудовлетворительные у 2(6,7%), в третьей группе хорошие отдаленные результаты наблюдали у 36(67,9%) больных, удовлетворительные у 12(22,7%), неудовлетворительные у 5(9,4%).
В первой группе хорошие отдаленные результаты отмечены у 34(85%) больных, что на 15% выше, чем во второй, и на 17,1% выше, чем в третьей группе. Удовлетворительные результаты в первой группе получены у 6 (15%) пациентов, неудовлетворительные результаты не выявлены.
Таким образом, полученные данные доказывают, что разработанный способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж обладает большей клинической эффективностью по сравнению с традиционными операциями по методам inlay-sublay и on lay. При разработанном способе предотвращается развитие грубого спаечного процесса и кишечных свищей за счет выполнения изоляции сетчатого эндопротеза от органов брюшной полости. Снижается вероятность образования обширных парапротезных сером и, как следствие этого, других раневых осложнений за счет выполнения изоляции сетчатого эндопротеза от подкожной жировой клетчатки. Отсутствие обширной отслойки подкожно-жировой клетчатки от апоневроза позволяет значительно уменьшить травматичность данной операции.
1. Частота хронических заболеваний печени в структуре сопутствующих заболеваний у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами составляет 26%.
2. Причинами холестаза после герниопластики у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами послужили хронические заболевания печени (хронический гепатит, жировой гепатоз) в 26 %, как предрасполагающие факторы, а 3 степень внутрибрюшной гипертензии после операции явилась производящим фактором.
3. Разработанный способ герниопластики у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами позволяет отграничить эндопротез от подкожно-жировой клетчатки, органов брюшной полости, что снижает местные воспалительные осложнения со стороны послеоперационной раны на 22,5% в сравнении с методами inlay-sublay и on lay.
4. Предложенный способ герниопластики у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами повышает суммарные показатели физического и психического здоровья у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде в сравнении с методами inlay-sublay и on lay.
5. Применение разработанного способа герниопластики у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами позволяет получить в отдаленном послеоперационном периоде 85% хороших результатов, что на 15% больше, чем при способе inlay-sublay и на 17,1% больше, чем при способе on lay и снижает риск рецидива заболевания.
![Современные аспекты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами [Электронный ресурс]](/i/i/4509/209080.png "Современные аспекты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами [Электронный ресурс] Майоров Родион Владимирович")
![Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4482/185631.png "Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Абдуллаев Амир Джабраилович")
![Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4274/212933.png "Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс] Белослудцев Дмитрий Николаевич")
![Оптимизация хирургического лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами [Электронный ресурс]](/i/i/4403/188349.png "Оптимизация хирургического лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами [Электронный ресурс] Задоян Юрий Сергеевич")
![Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4477/190226.png "Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс] Носов Владимир Геннадьевич")