Оптимизация хирургического лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами [Электронный ресурс] Задоян Юрий Сергеевич

Содержание к диссертации

Введение

CLASS ГЛАВА I. Обзор литератур CLASS ы

1.1 Современные взгляды на аутопластические способы лечения послеоперационных вентральных грыж

1.2 Применение дополнительных материалов в лечении послеоперационных вентральных грыж

1.3 Внутрибрюшное давление при операциях по і юводу послеоперационных вентральных грыж

CLASS ГЛАВА 2. Материал и методы исследовани CLASS я

2.1 Исследование методов измерения внутрибрюшного давления в эксперименте и клинике

2.2 Общая характеристика обследованных больных

2.3 Предоперационная подготовка, технология выполнения разработанного способа лечения послеоперационных вентральных грыж и аппараты для его осуществления

2.4 Методы оценки клинической эффективности используемых способов лечения послеоперационных вентральных грыж

ГЛАВА 3. Оптимизация аппаратного способа лечения послеоперационных вентральных грыж и результаты его внедрения в клиническую пр актрису

3.1 Результаты исследований внутрибрюшного давления в эксперименте и клинике

3.2 Результаты внедрения в клинику усовершенствованно-го аппаратного способа лечения послеоперационных вентральных грыж

Заключение

Выводы

Практические рекомендации список литературы

• Современные взгляды на аутопластические способы лечения послеоперационных вентральных грыж
• Применение дополнительных материалов в лечении послеоперационных вентральных грыж
• Исследование методов измерения внутрибрюшного давления в эксперименте и клинике
• Результаты исследований внутрибрюшного давления в эксперименте и клинике

Введение к работе

Актуальность темы

До настоящего времени проблема хирургического лечения послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки остается весьма сложной, актуальной и социально значимой (Ивачева Н.А., 1991; Барков А. А., Мовчан К.Н., 1995; Баулин Н.Л., Зайцева М.И., 1995; Баулин Н.А. и соавт., 2001; Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф. 1996; Фёдоров В.Д. и соавт., 2000; Егиев В.Н. и соавт., 2003; Зубарев П.Н. и соавт., 2004; Тимошин А.Д. и соавт., 2003, 2004; Белоконев В.И. и соавт., 2004; Гузеев А.И., 2004; Зубарев П.Н. и соавт., 2004; Кукош М.В., Гомозов Г.И., 2004; Овчинников В.А., Абелевич А.И., 2005; Савельев B.C., 2005; Тишкова С.К., 2005; Синенченко Г.И. и соавт., 2006; Weber G., Shaikh N.A., Shaikh N.M., 1994;HorvathO.P.,2002).

Значительное число способов пластики послеоперационных грыж свидетельствует об их недостаточной эффективности (Барков Б.А. 1972; Юпатов СИ., Колтонюк В.М. 1988, 1994; Буровкин Б. А., 1989; ЧеренькоМ.П. и соавт., 1995; Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф. 1996; Мариев А.И. и соавт. 2003; Klinge U.et al. 1998). Результаты пластики грыжевых дефектов передней брюшной стенки местными тканями далеко не всегда бывают удовлетворительными (Буровкин Б.А., 1989; Базанов К.В., 2000; Овчинников В.А. и соавт., 1998, 2000; Чертовских В.А., 1999; Ткаченко А.Е., 1999; Федоров В.Д. и соавт., 2000; Адамян А.А., 2001; ГубникВ.В. и соавт., 2001; Weber G., Horvath О.Р., 2002; Vrijland W.W., Jeekel J., 2003), так как рецидив грыжи наступает у 30-60% больных (Белоконев В.И. и соавт., 2000; Егисв В.Н. 2002; Тимошин А.Д. и соавт. 2004; Gilbert A.I. 1994; Gilbert A.I et al., 1999), а по данным некоторых авторов (Белослудцев Д.Н. и соавт., 2001) при сложных формах грыж - в 85% наблюдений. Это побуждает хирургов к. разработке принципиально новых

способов герниопластики, совершенствованию пред- и послеоперационного ведения больных.

Важной проблемой лечения ПОВГ является опасность повышения ВБД вследствие вправления внутренностей и уменьшения объёма брюшной полости (Бутров А.В., Губайдуллин P.P., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2004; Курбонов К.М., 2004). Летальность при таких операциях достигает 12-21% (Тоскии К.Д., Жебровский В.В., 1983; Лукомский Г.М. и соавт., 1987; Кочнев О.С. и соавт., 1991; Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф., 1996; Рольщиков И.М. и соавт., 2001; Жебровский В.В., Эльбашир М.Т., 2002; Кукош М.В., Гомозов Г.И., 2004). В связи с этим в настоящее время получила широкое распостранение герниопластика «без натяжения» с применением различных синтетических материалов (Орфаниди А.Х., 3 992; Пушкин С.Ю.,1999; Егиев В.Н. и соавт., 2000, 2002, 2003; Белоконев В.И. и соавт., 2000, 2004; Юрасов А.В., 2001; Тимошин А.Д. и соавт., 2003, 2004; Седов М.В. и соавт. 2005; Синенченко Г.И. и соавт., 2006; Klinge U. et al. 1998). Однако данный метод имеет существенный недостаток -анатомическая целостность брюшной стенки остаётся не восстановленной (Напалков П.Н., 1939; Гиреев Г.И. Загиров У.З., 1992, 1997; Баулин Н.А. и соавт., 1990, 2001; Рехачев В.П., 1999; Зотов В.А., 2000; Янов В.Н., 2000). Кроме этого, имеется риск развития инфекции, образования сером, кишечной непроходимости и формирования свищей, а также неэффективность ушивания в результате сморщивания сетки (Гузеев А.И., 2001, 2004; Шумпелик Ф. и соавт., 2001; Иванов Ю.В. и соавт., 2004; Лазарев В.М., 2004; Славин Л.Е. и соавт., 2005; Francioni G. et al. 1999; Wantz G.E., Fischer E., 1999; Hooker G.D. et al., 1999; Schumpelick V., Klinge U., 1999; Le Blanc K.A., WhitakerJ.M.,2002).

Описанный в литературе способ лечения ПОВГ с аппаратной коррекцией апоневротического дефекта позволяет получить тщательную адаптацию и атравматичное дозированное сближение краёв раны, осуществляемые в условиях контролируемого изменения ВБД. При этом

б опасность развития абдоминального компартмент-синдрома снижается до минимума в связи с тем, что авторы не допускают повышения ВБД (Измайлов С.Г. и соавт., 2003; Лазарев В.М., 2004). По данным других исследований умеренное повышение ВБД не оказывает заметного отрицательного воздействия на организм больного (Ороховский В.И. и соавт., 1992; Красильников Д.М. и соавт., 2004), а уменьшения давления можно достичь путём проведения тренировки в предоперационном периоде с помощью пневмобандажей различной конструкции (Лукомский Г.И. и соавт., 1987, 1995; Брежнев В.П., Урюпин А.В., 1991; ИвачеваН.А., 1991; Курбанов Г.Б., 1991, 1992; Антропова Н.В., 1993; Антропова Н.В., Шулутко A.M., 1996; Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф., 1996; Веронский Г.И., Зотов В.А., 2000). Однако метод измерения ВБД по изменению давления в дыхательных путях в конце вдоха, используемый авторами аппаратного способа, не позволяет контролировать этот показатель в предоперационном периоде при подготовке больного. Данный метод измерения ВБД неприменим, если операция выполняется под спинальной или эпидуральной анестезией, являющимися довольно распространенными видами обезболивания при таких операциях (Углов Ф.Г. и соавт., 1998; Белоконев В.И. и соавт., 2004; Сеидов Ф.В., 2004; Черняева Н.А. и соавт., 2004). При повышении ВБД увеличивается и натяжение мягких тканей в области ушитого грыжевого дефекта (Черенько М.П. и соавт., 1995; Кучин Ю.В. и соавт., 2004). Существующие в настоящее время конструкции адаптационно-репозиционных аппаратов не позволяют проводить интраоперационную динамометрию.

Таким образом, аппаратный способ лечения ПОВГ больших и гигантских размеров требует дальнейшего совершенствования. Это и послужило предметом наших исследований.

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами путём оптимизации предоперационной подготовки и способа хирургического лечения с использованием аппаратной коррекции грыжевого дефекта.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку различных методов измерения внутрибрюшного давления при аппаратном способе герниопластики в эксперименте и клинике.

2. Определить градиент безопасной величины повышения внутрибрюшного давления при сближении краёв грыжевого дефекта по данным зондовой желудочной тонометрии.

3. Усовершенствовать комплекс мероприятий по предоперационной подготовке больных.

4. Изучить возможность использования интраопсрационной динамометрии для контроля изменения внутрибрюшного давления с помощью новой конструкции адаптационно-репозиционного аппарата.

5. Внедрить в хирургическую практику разработанный способ лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами и оценить его клиническую эффективность.

Научная новизна

Экспериментальными исследованиями доказана корреляционная связь между повышением внутрибрюшного давления и давления в мочевом пузыре, желудке и экспоненциальная зависимость от усилия, необходимого для сближения краёв раны. Установлена равноценная информативность методов контроля внутрибрюшного давления, как через мочевой пузырь, так и через желудок.

Впервые, применительно к аппаратному способу лечения послеоп ерационных вентральных грыж, в комплексе предоперационной подготовки использован разработанный пневмобандаж (Патент РФ №42419), который позволяет моделировать ожидаемое в послеоперационном периоде повышение внутрибрюшного давления под контролем неинвазивного метода.

Разработан и внедрён в практику новый адаптационно-репозиционный аппарат (Патент РФ №47648), позволяющий контролировать силу натяжения мягких тканей во время операции.

На основании результатов изучения динамики внутрибрюшного давления во время операции предложена оптимальная хирургическая тактика, позволяющая выполнять радикальную герниопластику и минимизировать количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Разработана специальная опорная площадка (Патент РФ №45080), применение которой улучшает качество подготовки аутодермального трансплантата.

Практическая значимость

На основе проведённых исследований методов контроля и динамики внутрибрюшного давления при аппаратном способе лечения послеоперационных вентральных грыж разработаны оптимальная предоперационная подготовка и дифференцированная тактика во время операции.

Внедрение в клинику разработанного способа лечения послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров в большинстве случаев позволило добиться полного восстановления нарушенных анатомических структур передней брюшной стенки, улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения.

Реализации результатов исследований

Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургических отделений МУЗ БСМП г. Дзержинска Нижегородской области и МЛПУ «Городская клиническая больница №12» г. Н. Новгорода. Материалы диссертации используются в учебном процессе Военно-медицинского института ФСБ России и Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов г. Н. Новгорода.

Положения, выносимые на защиту

Методы контроля внутрибрюшного давления по градиенту давления в желудке и мочевом пузыре равноценны по информативности и могут быть использованы для дифференцированного подхода в выборе объёма оперативного вмешательства при аппаратном способе лечения послеоперационных вентральных грыж.

Предоперационная подготовка больного с использованием разработанного пневмобандажа и многократным моделированием внутрибрюшиой гипертензии, ожидаемой после операции, повышает надёжность герниопластики местными тканями, снижает вероятность послеоперационных осложнений и таким образом улучшает результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.

Применение в клинике разработанной хирургической тактики лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, основанной на измерении внутрибрюшного давления по градиенту давления в желудке приводит к снижению числа общих и местных послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания и тем самым улучшает результаты лечения больных с данной патологией.

Апробация

Положения диссертации доложены на: межведомственной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной хирургии» (г. Н. Новгород, 2003); XXXVIII научно-практической конференции Военно-медицинского института ФСБ России (г. Н.Новгород, 2004); III Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, 2004); областной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы герниологии» (г. Н.Новгород, 2005); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2005); заседании хирургического общества г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области (г. Н.Новгород, 2005); научно-практической конференции, посвященной Дню Российской науки (г. Н.Новгород, 2006); совместном заседании кафедр хирургических болезней, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом чравматологии, ортопедии и комбустиологии Военно-медицинского института ФСБ России, общей, факультетской и госпитальной хирургии Нижегородской государственной медицинской академии (г. Н.Новгород, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 в центральных изданиях. Получено 3 патента РФ на полезную модель и 1 положительное решение на выдачу патента по заявке на изобретение.

Современные взгляды на аутопластические способы лечения послеоперационных вентральных грыж

Послеоперационные грыжи живота в течение многих десятилетий привлекают внимание хирургов. С началом бурного развития брюшной хирургии в 90-х годах XIX в. возникла проблема лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ). В настоящее время значительно увеличилось число и сложность операций на органах брюшной полости и малого таза (Литгман И., 1970; Тоскин К.Д.., Жебровский В.В., 1983).Так, только в Германии, например, ежегодно выполняют 300 тысяч лапаротомий (Ороховский В.И. и соавт., 2000). Количество ПОВГ также оіромно, от 2 до 15% чревосечений заканчивается формированием послеоперационной грыжи (Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Kupczyk-Joeris D. et aL, 1990; Gislason П. el aL, 1995). Грыженосителями являются 4-7% населения (Веронский Г.И., Комаровский К.Ф., 1991), 60% из которых - лица трудоспособного возраста (Бородин И.Ф. и соавт., 1986). Эти больные составляют 20-25% контингента общехирургических стационаров (Тимошин А.Д. и соавт., 2004). В целом за последние 25 лет число оперированных больных с ПОВГ возросло почти в 9 раз (Тоскин К.Д. и соавт., 1993; Bauer I.I. et al., 1987; Weber G., Horvath O. P., 2002). Послеоперационные грыжи наблюдаются в тех анатомических областях, где прокладываются доступы к органам брюшной полости: белая линия живота (в 14-15 % случаев), правое или левое подреберье (у 4 % пациентов), правая подвздошная область (у 6-8% больных) (Монаков П.З. 1959; Blomstedt В.. Welin-Berger Т. 1972). Следует отметить, что существует прямая зависимость между размером доступа и вероятностью образования послеоперационной грыжи (Nyhus L.M., Condon R.E. 1995). Так после лапароскопических холецистэктомий, где разрезы меньших размеров, ПОВГ встречаются много реже - всего в 0,3 0,4 % случаев (Абдуллаев Э.Г. и соавт., 2005; Бондарев А.А. и соавт., 2005; Коссович М.А. и соавт., 2005).

В настоящее время не существует идеального способа-пластики грыжевых ворот, что доказывается существованием свыше 300 модификаций пластики апоневроза с использованием местных тканей (Мариев А.И. и соавт., 2003). История лечения ПОВГ началась с использования местных тканей для полного закрытия грыжевого дефекта. Широкое распространение получили способы пластики грыжевых ворот по Mayo, Ріссоїі, Сапежко, Дьяконов (Тимошин и соавт., 2003). Оригинальный способ лечения ПОВГ с использованием листков грыжевого мешка, предложенный Б.А. Буровкиным (1989), привлекает своей универсальностью. Способ можно с успехом использовать при лечении как срединных, так и боковых грыж. А при использовании способа этапной пластики сложных и тотальных ПОВГ, можно безопасно и с минимальным числом рецидивов закрывать дефекты брюшной стенки любых размеров (Баулин Н.А., Зайцева М.И., 1995; Зайцева М.И., 1997; Баулин Н.А. и соавт., 2001; Зайцева М.И. и соавт., 2002). Безусловно, весьма привлекательно выглядит идея восстановления морфофункционального состояния брюшного пресса путем тщательного анатомического восстановления его нарушены ых элементов. Однако, многолетний опыт использования для герниопластики исключительно местных тканей (в основе методик создания дупликатуры тканей и сопоставления апоневроза край в край) продемонстрировал разочаровывающие результаты - от 25 до 60% рецидивов. Многими зарубежными авторами также отмечены неудовлетворительные результаты таких операций. Количество рецидивов превышает 40%, и лишь в немногих клиниках, обладающих большим опытом лечения грыж и пропагандирующих дифференцированный подход к выбору метода пластики, частота рецидивов при пластике местными тканями снижается до 5% (Тоскин К.Д. и Жебровский В.В., 1990). Результат дифференцированного подхода к выбору способа абдоминопластики хорошо представлен в работе

К.В. Базанова (2000). Автором предложено учитывать длину грыжевого дефекта для пластики в поперечном направлении и ширину дефекта для пластики в продольном направлении, а выбор способа абдоминопластики необходимо осуществлять на основе анализа биомеханического моделирования её основных способов после проведённой виброэластометрии брюшной стенки. При отсутствии возможности биомеханического моделирования абдоминопластики ПОВГ выбор её оптимального способа рекомендуется осуществлять на основании номограмм, в которых учитываются размер дефекта и упругость тканей. Внедрение этого подхода позволило снизить частоту рецидивов в 5 раз (с 51 до 9,5%).

Лишь при операциях по поводу грыж малых размеров (грыжевые ворота менее 5см в диаметре) количество неудачных пластик не превышает 10% наблюдений (Боровков С.А., 1989; Орфаниди А.Х., 1992; Тимошин А.Д. исоавт., 2004).

Вновь образованные грыжи по своим размерам обычно превосходят предыдущие. Лечение их представляет еще более сложную задачу для хирурга (Литтман И., 1970; Полянский В.А., 1984). Нередко грыжи приносят больному гораздо больше страданий, чем то заболевание, по поводу которого он был оперирован (Заривчацкий М.Ф., Яковкин В.Ф., 1996).

Причина неудач заключается в использовании для пластики изменённых мягких тканей. Даже если основной грыжевой дефект небольшой, происходит истончение апоневроза и мышц за счет атрофии, дегенерации и рубцевания, способствующие снижению их механической прочности (Ткаченко А.Н., 1999; Зотов В.А. 2000; Тимошин А.Д.и соавт., 2003). Наиболее выраженные изменения структуры мышц возникают в месте расположения грыжевого дефекта, а при больших и гигантских грыжах - в мышцах всей брюшной стенки, независимо от локализации. При исследовании передней брюшной стенки у больных с грыжами методами ультрасонографии обнаружены изменения в ширине и толщине прямых мышц, а электромиография выявила снижение амплитуды их сокращения (Пушкин С.Ю., 1999).

В.И. Белоконев и соавт. (2004) провели морфологические исследования мышц живота у больных с ірьіжами. Результаты исследований показали уменьшение более чем в 4 раза объема мышечных волокон, потерю ими пучкового строения, выраженную их атрофию на фоне соединительнотканного и жирового перерождения. Объем жировой ткани при этом увеличивается от 6% до 28%. Частичная облитерация сосудов, утолщение их стенок объясняет замедление регенераторных процессов после операции (Галимов О.В., Мусин Р.З., 2001). Натяжение тканей при герниопластике усиливает нарушения микроциркуляции в тканях, нарушает их трофику, что усугубляет дистрофические процессы (Плечев В.В. и соавт., 2000).

Применение дополнительных материалов в лечении послеоперационных вентральных грыж

Идея использования трансплантатов в хирургии грыж была мощным стимулом для дальнейших научных исследований. В связи с этим уместно привести крылатое выражение, сказанное T.Billroth: «Если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден!» (Цит. по Егиеву В.Н. и соавт., 2003). В настоящее время накоплен богатый опыт применения различных дополнительных материалов для пластики ПОВГ.

Трансплантаты в зависимости от их происхождения делятся на: аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма); аллогенные (взятые в организме того же вида, что и организм реципиента); ксеногенные (взятые в организме другого вида); эксплантаты (небиологические ткани); комбинированные трансплантаты (сочетание биологической, чаще аутологической и небиологической ткани) (Жебровский В.В. и соавт., 2004).

Эксплантаты в хирургии грыж используются более, чем 100 лет (Фёдоров И.В., 2001). В качестве пластического материала применялись серебряные сетки (Witzel О., 1900; Goepel R., 1900; Meyer W., 1902; Bartlett W., 1903), танталовые сетки (Flynn W.J. et al., 1951), сетки из нержавеющей стали (Babcock W.W., 1952; Preston D.J., Richards C.F., 1973; Validire J., 1986).

Однако использование металлических сеток постепенно стало ограничиваться из-за чувства дискомфорта, возникающего у пациентов, неровности контуров брюшной стенки и даже возникновения рецидивов в области разрушенной сетки, недостаточной гибкости сетки и тенденции к отвердеванию. Кроме того, наблюдалась недостаточная инертность по отношению к тканям человека, что приводило к развитию сером, требующих дренирования с последующим возможным инфицированием. Фрагментация имплантата создает угрозу ранения внутренних органов и крупных сосудов. Действуя наподобие антенн, металлические сетки могут нагреваться под действием различного рода излучений, причиняя пациентам интенсивную боль (Рехачев В.П.. 1999; Koontz A., Kimberly R., 1959). Несмотря на это, в настоящее время одним из перспективных направлений в имплантологии является использование сверхэластичных и пористых конструкций из никелид-титана с эффектом «памяти формы». Этот материал применяется как для укрепления линии швов, так и для закрытия грыжевого дефекта без натяжения. У пациентов с тугоподвижными краями грыжевых ворот применяется метод комбинированной пластики с пролонгированной интракорпоральной тракцией (Веронский Г.И., Зотов В.А., 2000; Зотов В.А., 2000; Штофин С.Г. и соавт., 2004).

Результатом развития технологий химии высокомолекулярных соединений явилось появление новых видов синтетических пластмасс, многие из которых стали широко применяться при лечении вентральных грыж. Получили признание лавсановые (Антропова Н.В. 1993; Лукомский Г.И. и соавт., 1994, 1995; Дерюгина М.С., 2001, 2004), капроновые (Колокольцев М.В., Швецов Л.Р., 1974; Юпатов СИ., Колтонюк В.М., 1988;), нейлоновые (Cumberland VH, 1952), полиуретановые (Фелештинский Я.П., 1999), углеродные (Белослудцев Д.Н., 2000; Гузеев А.И., 2001, 2004; Рольщиков И.М. и соавт., 2001; Cameron А., 1985) синтетические материалы. В настоящее время наибольшее распространение получили 3 из них: политетрафторэтилен (e-PTFE, тефлон), полиэстер (дакрон, «мерсилен») и полипропилен (пролей, марлекс) (Расстегаев А.В., Плотников Ю.В., 2004).

Современная классификация синтетических протезов основана на величине размера пор эксплантата. Из физических свойств современных биосовместимых материалов наибольшее значение для профилактики раневых осложнений и процессов инкорпорации имеют порозность протеза и размеры пор. Средние размеры микробов равняются 1 мкм, в то время как средние размеры фагоцитов превышают 10 мкм, и они не могут проникнуть внутрь синтетических протезов, у которых один из размеров пор меньше 10 мкм. Основываясь на размерах пор, материалы, применяемые в герниологии, предложено делить на 4 типа (Amid Р.К., 1999):

1 тип - тотально макропористые протезы, которые включают поры размерами более 75 мкм (Atrium, Marlex, Composix, Prolene, Surgipro, Trilex). Такие протезы полностью "прозрачны" для макрофагов, нсйтрофилов, фибробластов, коллагеновых волокон, кровеносных капилляров;

2 тип - тотально микропористые протезы (e-PTFE, Goreex). Эти протезы содержат поры размерами менее чем 10 мкм в одном из трех измерений;

3 тип - макропористые протезы с мультиволоконными или микропористыми компонентами (Teflon, Mersilenc, Mycro-Mesh);

4 тип - биоматериалы с субмикроскопическими размерами пор (Silastic, Cellgard, Preclude Pricardial membrane, Preclude Dura Substitute). Данные материалы непригодны сами по себе для герггиопластики, но в сочетании с протезами 1 типа могут быть использованы для интраперитонеальной имплантации.

Протезы I типа являются наименее подходящими для жизнедеятельности микробов, и даже при нагноении они могут быть оставлены в своём ложе на фоне адекватного дренирования и антибиотикотерапии. В случае применения протезов II типа для управления раневой инфекцией необходимо полное удаление эксплантата.

Исследование методов измерения внутрибрюшного давления в эксперименте и клинике

Экспериментальная часть работы выполнена на 18 беспородных собаках, массой 18,5±1,7 кг. Для этого отбирали клинически здоровые животные. Экспериментальные исследования включали в себя выполнение следующих этапов: 1. Вскрытие брюшной полости с частичным иссечением краёв лапаротомной раны. 2. Установка желудочного зонда, катетера в брюшную полость и мочевой пузырь. 3. Заполнение катетеров и подсоединение их к водным манометрам. 4. Проведение спиц Киршнера перпендикулярно краям раны передней брюшной стенки. 5. Наложение адаптационно-репозиционного аппарата с операционным динамометром. 6. Статистическая обработка результатов исследований.

Каждая собака как до, так и после операции находилась в индивидуальной клетке при равных условиях, которые были в виварии (температура окружающей среды, свет, пища). Под эндотрахеальным наркозом с применением тиопентала натрия животным предварительно удалялся волосяной покров с кожи передней брюшной стенки, и после этого переходили к основному этапу операции.

Перед началом разреза кожу обрабатывали 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата и покрывали стерильной салфеткой. Весь этап операции проходил в асептических условиях.

Лапаротомию собакам осуществляли следующим образом. После обработки операционного поля между мечевидным отростком и лонным сочленением производили срединную лапаротомию длиной 120 мм путём послойного рассечения кожи, подкожной клетчатки, апоневроза и брюшины. Затем отступя от краёв раны на расстоянии 5 см иссекали участок передней брюшной стенки до образования дефекта шириной 10 см, после чего через ротовую полость животного в желудок проводили зонд диаметром 0,3 см. Правильность нахождения зонда в полости желудка контролировали через брюшную полость. Затем через отдельный прокол в левой боковой области живота в брюшную полость устанавливали дренажную трубку диаметром 0,3 см. На конце её герметично фиксировали резиновый резервуар из тонкой латексной резины, предупреждающий потерю введённой жидкости через лапаротомную рану и прокол в боковой области передней брюшной стенки. После вскрытия мочевого пузыря в его просвет также устанавливали дренажную трубку диаметром 0,3 см, которую фиксировали кисетным швом. Последняя выводилась наружу через отдельный прокол брюшной стенки в левой подвздошной области. Через каждую трубку с помощью шприца Жанэ поочерёдно вводили по 30 мл 0,02% водного раствора фурацилина. Трубки при помощи тройника поочерёдно присоединяли к трём водным манометрам. Каждый манометр состоял из вертикально закреплённой 30-ти сантиметровой линейки с фиксированной на ней трубкой диаметром 0,3 см, изготовленной из полимера. Верхний конец трубки был открыт. ВБД измеряли в см вод. ст. методом открытого катетера.

Края раны брюшной стенки дозированно сближали при помощи спицевого адаптационно-репозиционного аппарата (СпАРА), изображенного на рис. 1 (положительное решение ФИПС о выдаче патента РФ по заявке на изобретение № 2004121252/14(022790)). Данную конструкция аппарата применяли также в клинической практике.

Аппарат включает в себя (рис. 1) по две опорные тяги 1, фиксирующих цилиндра 2, корригирующие манжеты 3 и корригирующие гайки 4. Прямое окончание опорной тяги 1, на 1/2 имеет резьбу, по которой с помощью корригирующей гайки 4 передвигается манжета 3. Изогнутый конец опорной тяги оканчивается штырем, на котором закрепляется один фиксирующий цилиндр 2. Корригирующая манжета 3 также заканчивается штырем, на котором закрепляется второй фиксирующий цилиндр 2. Фиксирующие цилиндры имеют сквозные отверстия 5 для спиц.

Аппаратом работают следующим образом.

Отступив на 30-40 мм от края срединной раны в поперечном направлении, проводят 2 спицы Киршнера на расстоянии 7-8 см друг от друга. С каждой стороны раны на концы спиц через отверстия 5 надевают цилиндры 2. Затем оба цилиндра 2 (верхний закреплён, а нижний может передвигаться по опоре за счет корригирующей манжеты 3 и гайки 4 по резьбе на опорах) закрепляют в опорных тягах 1. С помощью корригирующих манжет 3 и гаек 4, при сближении фиксирующих цилиндров 2, сопоставляют края лапаротомной раны.

Для объективного контроля силы, приложенной при компрессии брюшной стенки, использовали предложенный и разработанный нами совместно с доцентом кафедры строительной механики корабля и сопротивления материалов Нижегородского государственного технического университета кандидатом технических наук В.Д. Вешуткиным, операционный динамометр, встроенный в данный СпАРА (Патент РФ №47648).

Операционный динамометр состоит (рис.2) из витой пружины 6, изготовленной из стальной проволоки, ползунка-указателя 7, градуированной шкалы 8 и двух шайб 9, фиксирующих пружину. Одна из шайб 9 приварена к стальной трубке 10, имеющей диаметр, позволяющий ей свободно передвигаться как вдоль опорной тяги 1 СпАРА, так и внутри его корригирующей манжеты 3.

Результаты исследований внутрибрюшного давления в эксперименте и клинике

Применение в клинике разработанной оптимальной хирургической тактики лечения больных с большими и гигантскими ПОВГ, основанной на изменении ВБД по градиенту давления в желудке привело к снижению числа общих и местных послеоперационных осложнений.

Частота ранних послеоперационных раневых осложнений у больных с ПОВГ основной и контрольной групп приведена в таблице 14, данные которой обрабатывались при помощи статистического непараметрического критерия хи-квадрат (Гублер Е.В., 1978; Реброва О.Ю., 2003). Как видно из таблицы 14, имеются статистически значимые различия в частоте гнойно-воспалительных осложнений (инфильтраты и нагноения раны) между контрольной и основной группами. При традиционных способах фасциально и мышечно-апоневротической пластики местными тканями это связано с захватом краев раны грубыми хирургическими пинцетами, ранорасширителями, иглами и прошиванием их толстыми шовными нитями, вызывающими в условиях действия упругих сил «распиливающий» эффект в шовном канале. Учитывая наличие в тканях, окружающих грыжевой дефект, «дремлющей инфекции», присутствие в ране экссудата (серомы) или гематомы является дополнительным благоприятным фактором для развития патогенной микрофлоры.

При лечении наших пациентов аутодермальный трансплантат зарекомендовал себя как прекрасный пластический материал. Это утверждение хорошо проиллюстрировала интраоперационная находка у больного Ж., 48 л. ист. бол. №6712 оперированного пять лет назад по поводу гигантской ПОВГ бесконтактным способом. Повторная операция выполнена по поводу напряжённой нагноившейся постнекротической кисты поджелудочной железы гигантских размеров. И хотя киста, содержавшая около 1,5 литров жидкости, оказывала выраженное механическое воздействие на апоневроз передней брюшной стенки, рецидива грыжи не наступило. В месте перенесённой герниопластики нами обнаружена широкая и прочная соединительнотканная пластинка толщиной 0,5 см. При гистологическом исследовании кусочка ткани, взятого из зоны перенесённой операции, не было обнаружено никаких признаков кожи. Взятый материал имел структуру соединительной ткани, похожей на ткань апоневроза передней брюшной стенки.

Использование опорной площадки для подготовки аутодермотрансплантата позволило надёжно фиксировать кожный аутотрансплантат, повысить качество его обработки и ускорить армирование монофиламентными нитями, при этом освободив одного из ассистентов для выполнения дальнейших этапов операции. Следует также отметить, что в 46 случаях, где в качестве опоры использовали подручные средства, в зафиксировано соскальзывание и повреждение аутодермотрансплантата. В группе больных, где применялась разработанная опорная площадка осложнений со стороны кожного аутотрансплантата не зафиксировано (р=0,043).

В раннем послеоперационном периоде наблюдали следующие общие осложнения: пневмония, острая сердечно-легочная недостаточность, тромбофлебит глубоких вен голени, парез кишечника (табл. 15).

Из прочих осложнений, следует отметить возникновение пареза кишечника по одному случаю в каждой группе (1% в основной и 1,4% в контрольной), спонтанного пневмоторакса у 1(1%) больного основной группы и острой задержки мочеиспускания также у 1(1,4%) больного контрольной группы. Как видно из таблицы 15, имеются статистически значимые различия в частоте осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Это связано с применением в основной группе дифференцированного подхода к выбору способа герниопластики в зависимости от величины ВБД. Летальных исходов среди больных основной и контрольной групп не было.

Помимо грыжесечения были выполнены следующие симультанные операции: холецистэктомия - 4 (2,3%); холедохо-дуоденостомия - 2 (1,2%); холецистэктомия и висцерофиксация культи шейки матки - 1 (0,6%); иссечение панкреатического свища и холецистэктомия - 1 (0,6%); аппендэктомия - 1 (0,6%); висцерофиксация матки - 1 (0,6%); цистодуоденоанастамоз при кисте поджелудочной железы - 1 (0,6%). Всего 11 (6,5%) операций. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Похожие диссертации на Оптимизация хирургического лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами [Электронный ресурс]

Оптимизация хирургического лечения паховых грыжОсипов Владимир Федорович

Оптимизация хирургического лечения паховых грыжБушнин Сергей Сергеевич

Оптимизация лечения послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки полипропиленовым сетчатым эндопротезомВоронцов Алексей Константинович

Оптимизация тактики хирургического лечения паховых грыжПиров Бахтиер Садуллоевич

Оптимизация профилактики и лечения рецидивных паховых грыжФилимончев Игорь Евгеньевич

Минилапаротомный доступ в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмыТрофимов Валерий Александрович

Эндоскопическая микродискэктомия в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисковКоробова Анна Николаевна

Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки с применением материалов с памятью формыКузьменко Иван Иванович

Эндоскопическая микродистэктомия в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисковКоробова Анна Николаевна

Эндоскопическая нейрохирургия при лечении грыж межпозвонковых дисков грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночникаАрестов Сергей Олегович