Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гастродуоденальные кровотечения у больных высокого операционного и анестезиологического риска (Обзор литературы) 10
1.1. Клиническая картина и патогенез гастродуоденальных язв у больных высоко операционного и анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезни сердца 11
1.2. Гастродуоденальные кровотечения из хронических язв 13
1.3. Гастродуоденальные кровотечения из острых язв 15
1.4. Возможности эндоскопического гемостаза в лечении гастродуоденальных кровотечений 17
1.5. Фармакологические способы гемостаза 22
1.6. Оперативные методы в лечении гастродуоденальных кровотечений...25
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика больных 30
2.2. Инструментальные и лабораторные лечебно-диагностические методы..35
2.2.1. Методики диагностической и лечебной эндоскопии 35
2.2.2. Методы определения тяжести кровопотери 38
2.3. Статистический анализ 43
Глава 3. Диагностика кровотечений и влияние степени кровопотери на выраженность ишемии миокарда у больных высоко операционного и анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезни сердца 44
3.1. Особенности клинической картины и диагностики кровотечений в группе лиц высокого операционного и анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезни сердца 44
3.2. Влияние степени кровопотери на состояние кровоснабжения миокарда у больных высокого операционного и анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезни сердца 46
Глава 4. Роль фармакологического и эндоскопического гемостаза в лечении желудочно-кишечных кровотечений у больных высокого операционного и анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезни сердца 49
4.1. Блокаторы Нг - рецепторов гистамина в комплексном лечении кровотечений из хронических и острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки 49
4.2. Роль терлипрессина и сандостатина в комплексной терапии кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки .52
4.3. Оценка эффективности эндоскопических методов гемостаза 55
Глава 5. Сравнительная оценка результатов лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями с использованием малоинвазивных методов гемостаза с группами больных, леченных по принципам активной хирургической тактики 63
5.1. Комплексное лечение с использованием фармакологического, эндоскопического и оперативного гемостаза в группе больных высокого операционного и анестезиологического риска с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки 63
5.2. Результаты лечения больных высокого операционного и анестезиологического риска с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки по принципам активной хирургической тактики 72
5.3. Сравнительная оценка результатов лечения больных с кровотечениями из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки 75
5.4. Лечение кровотечений из других источников желудочно-кишечного тракта 77
5.4.1. Кровотечения при синдроме Меллори-Вейса 77
5.4.2. Опухоли желудка, осложненные кровотечением 78
5.4.3. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода 79
Заключение 80
Тактические алгоритмы в лечении гастродуоденальных кровотечений у больных высокого операционного и анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезни сердца 91
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Литература 95
- Возможности эндоскопического гемостаза в лечении гастродуоденальных кровотечений
- Методы определения тяжести кровопотери
- Особенности клинической картины и диагностики кровотечений в группе лиц высокого операционного и анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезни сердца
- Блокаторы Нг - рецепторов гистамина в комплексном лечении кровотечений из хронических и острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
Желудочно-кишечные кровотечения являются чрезвычайно важной проблемой в неотложной хирургии органов брюшной полости. Несмотря на достижения современной медицины, летальность при них остается высокой с колебаниями от 8% при консервативной терапии, до 13% при оперативном лечении (Курыгин А.А., Скрябин О.Н., 1998).
Особую группу больных представляют лица высокого операционного и анестезиологического риска, к которым, в частности, относятся пациенты с острыми инфарктами миокарда и нестабильной стенокардией. Летальность в этой группе больных достигает 40% и более (Серова Л.С. и соавт., 1996; Курыгин А.А. и соавт., 1998) Желудочно-кишечные кровотечения и коронарная патология взаимно отягощают друг друга, формируя порочный круг (Брискин Б.С., 1996). Взаимно отягощая друг друга, они приводят к системным нарушениям гемодинамики, при которых возрастает вероятность образования острых эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки, которые в 20% случаев осложняются кровотечением (Сухомлин А.К., 1998) и могут быть как основным, так и дополнительным источником кровотечения. В большинстве случаев это лица пожилого и старческого возраста, сосуды которых склерозированы, не спадаются и это обстоятельство определяет массивность кровотечения и склонность к рецидивам (Поташов Л.В., 1998).
Ввиду высокого риска оперативных вмешательств, многие авторы
возлагают надежды на применение фармакологических препаратов:
блокаторов Н-2 рецепторов гистамина и протонной помпы, сандостатина
(Брискин Б.С. и соавт., 1996), совершенствование эндоскопических методов
остановки кровотечения (Айсханов С.К. и савт., 1994; Панцырев Ю.М. и
соавт., 1995; Курыгин А.А. и соавт., 1998). Однако тактика применительно к
этому контингенту больных окончательно не определена, в частности, нет
четких критериев определяющих возможности и содержание
7 консервативной терапии, эндоскопического гемостаза, показаний к оперативному лечению и его содержанию.
Указанные моменты определили цель и задачи исследования Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных высокого операционного и анестезиологического риска с гастродуоденальными кровотечениями путем использования малоинвазивных методов гемостаза. Задачи исследования:
Изучить структуру желудочно-кишечных кровотечений и особенности клинических проявлений.
Оценить эффективность и возможности консервативной гемостатической терапии.
Исследовать возможности эндоскопического гемостаза
4. Определить минимальный и достаточный объем оперативных
вмешательств для достижения устойчивого гемостаза.
5. Разработать оптимальный тактический алгоритм в лечении желудочно-
кишечных кровотечений.
Научная новизна
Показано, что у больных высокого операционного анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезни сердца и гастродуоденальными кровотечениями существенно нарушается кровоснабжение миокарда, характер которого находится в прямой зависимости от степени кровопотери. Доказано, что к этому контингенту больных не приемлемы принципы активной хирургической тактики. Даже эндоскопическое исследование является для них очень инвазивной процедурой, сопровождающееся ухудшением кровоснабжения миокарда. Установлено, что рациональное сочетание антисекреторной терапии, препаратов редуцирующих кровоток в органах брюшной полости и методов эндоскопического гемостаза в большинстве случаев позволяет достичь
8 устойчивого гемостаза без операции. Для лечения этого контингента больных разработана тактика, предусматривающая особенности обеспечения эндоскопического обследования, сочетанного применения методов фармакологического и эндоскопического гемостаза, определены показания к операции.
Практическая значимость.
Установлено, что применение комплексной фармакотерапии в сочетании
с эндоскопическим гемостазом и малоинвазивными оперативными
вмешательствами в большинстве случаев позволяет добиться
окончательного гемостаза у больных высокого операционного риска с гастродуоденальными кровотечениями, уменьшить число оперативных вмешательств и улучшить результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
К больным высокого операцинного и анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезнь сердца и гастродуоденальнами кровотечениям не приемлемы принципы активной хирургической тактики.
Сочатанное применение методов фармакологического и эндоскопического гемостаза у 74,5% больных высокого операцинного и анестезиологического риска с гастродуоденальнами кровотечениям позволяет избежать оперативного вмешательства.
При выборе способа оперативного вмешательства у больных высокого операцинного и анестезиологического риска с гастродуоденальнами кровотечениям следует отдать предпочтение малоинвазивным методикам.
Апробация работы.
Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности» и на заседании ученого совета ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (2005); доложены на научно-практической
9 конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» СПб МАЛО.- 2006; на юбилейной конференции «Современные технологии в хирургии», посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского СПб МАЛО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы СПб.-2006.
Реализация работы.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Покровской больницы, в учебный процесс кафедры неотложной хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором проведен ретроспективный и проспективный анализ лечения 181 больного. Проведен анализ динамики электрокардиографических изменений, отражающих состояние миокарда у больных высокого операционного риска с острыми формами ишемической болезни сердца при различных степенях кровопотери. Проведен анализ признаков устойчивости гемостаза при использовании методов фармакологического и эндоскопического гемостаза. Изучены непосредственные результаты лечения и проведена статистическая обработка полученных данных. Разработаны тактические алгоритмы в лечении язвенных кровотечений.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из которых в центральной печати 3.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы и четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы
содержит 221 источник, в том числе 133 отечественных и 88 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 5 рисунками.
Возможности эндоскопического гемостаза в лечении гастродуоденальных кровотечений
Из неоперативных методик ведущими являются эндоскопические (Петров В.П. и соавт., 1987; Панцырев Ю.М. и соавт., 1995; Курыгин А. А. и соавт., 1995,1998; Поташов Л. В., 1998; Курыгин А. А., Скрябин О.И., 1998). Экстренные эндоскопии выполняют у 99-100% больных при подозрении на желудочно-кишечные кровотечения. Они дают возможность установить источник, добиться временного гемостаза и подготовить пациента к срочной операции в более благоприятных условиях, а в некоторых случаях и быть окончательными (Затевахин И. И., Щеголев А. А. 1995; Панцырев Ю.М. и соавт., 1995; Курыгин А. А. и соавт.,1995; Лосев Р.З., Чирков Ю. В., 1996 ; Курыгин А.А., Скрябин О.И., 1998; Поташов Л. В., 1998).
В.И. Булыгин и соавт. (1983) для остановки язвенных кровотечений разработали и использовали металлический гибкий наконечник к безигольному инъектору, что позволило через фиброгастроскоп проводить струйное инъецирование биологическим клеем кровоточащего сосуда до создания клеевого инфильтрата. У всех 24 больных кровотечение было остановлено. A.M. Гранов и соавт. (1988) с этой же целью применили масляные препараты (майодил) у 64 больных и только у 4 из них отметили неудачу.
Широкое применение для остановки кровотечения из язвы получили диатермокоагуляция и лазерная коагуляция с последующим покрытием язвенной поверхности пленкообразующими веществами и медицинским клеем (лифузол, КИ - МК - 6), которые защищают коагулированный сосуд от действия желудочного сока. В.В. Грубник (1986) сообщает, что положительный эффект от диатермокоагуляции наблюдался у 63 больных (79,9%), а от лазерной фотокоагуляции - у 59 из 75 больных. Автор отмечает, что этот метод успешно применен у 18 больных пожилого и старческого возраста.
Однако методики эндоскопической остановки желудочно - кишечных кровотечений, в том числе обкалывание источника гемостатиками и ангиотониками, применение аппликаций пленкообразующими гелями, лазерная фотокоагуляция и диатермокоагуляция, в 20 - 30% наблюдений оказываются невыполнимыми и неэффективными (Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., 1984; Луцевич Э.В., 1990). Нередко они доступны только высококвалифицированным эндоскопистам, а лазерная фотокоагуляция требует, к тому же, сложного оснащения. Эндоскопическая диатермокоагуляция - наиболее распространенный и эффективный способ гемостаза. Однако при этом имеются существенные недостатки. Метод малоэффективен, а иногда неприменим при электрокоагуляции артериального сосуда из - за непрерывного поступления крови. Нагар на электроде и прилипание его к образующемуся тромбу влекут за собой возобновление кровотечения при извлечении диатермозонда. Кроме этого, бывает сложно дозировать энергию в условиях контактной коагуляции, в результате чего возникает угроза перфорации стенки полого органа. Все это заставляло совершенствовать лечебную эндоскопию и продолжать поиск эффективных гемостатических средств, к которым, в частности, относится "Капрофер". В его основе лежит треххлористое железо, аминокапроновая кислота и изотонический раствор хлорида натрия. При соприкосновении с жидкой кровью в течение долей секунды происходит образование сгустка плотной консистенции темно - коричневого цвета. Капрофер обладает вяжущими свойствами, выраженной антифибринолитической активностью и высокими адгезивными свойствами, что способствует прочной фиксации сгустка к тканям. Помимо гемостатического эффекта, происходит ускорение регенерации и эпителизации раневой поверхности с образованием нежной грануляционной ткани.
А.А. Курыгин и соавт. (1995) использовали препарат при хронических каллезных язвах, где он оказывался эффективным у 65% больных. Авторы рекомендуют его использование при одноразовом применении в количестве 5-10 мл под визуальным контролем, вводя в инструментальный канал эндоскопа. По мнению авторов, гемостаз достигается при образовании струпа черного цвета, который плотно фиксирован к сосуду и дефекту слизистой оболочки. Обработку рекомендуют проводить "сверху вниз", что способствует оптимальному контакту источника кровотечения с препаратом и предотвращает попадание его на оптику прибора. Это условие достигается изменением положения больного в зависимости от локализации источника кровотечения и струйным введением препарата. При извлечении катетера авторы промывают его водой, направляя струю на обработанный участок слизистой. Таким образом, удается лучше оценить достигнутый гемостаз и предупредить попадание капрофера в инструментальный канал. При необходимости орошения большой площади (язва диаметром до 4 см, или множественные язвы), необходимо разводить капрофер аминокапроновой кислотой в соотношении 1:5 для профилактики реакций, связанных с передозировкой железосодержащего препарата.
При сочетанном применении диатермокоагуляции с обработкой капрофером, авторам удавалось достичь гемостаза в тех случаях, когда использование каждого из них в отдельности было неэффективным.
А.А.Курыгин и О.П.Скрябин (1998) считают методом выбора диатермокоагуляцию, но указывают на сравнительно невысокую ее эффективность: при кровотечениях из язвы желудка гемостаз удалось достичь у 45% больных, а при язве двенадцатиперстной кишки - в 57% случаев.
В сообщениях Ю. М. Панцырева и соавт. (1995) говорится, что моноактивную диатермокоагуляцию выполнили у 55,9% больных, инъекции этанола и его растворов - у 37,3%, сочетание этих методов — у 5,9%, клеевую инфильтрацию - у 0,9%. Гемостаз удалось добиться у 94,4% пациентов, однако высокий риск рецидива кровотечения наблюдался у 58,6%.
В последнее время появились публикации о применении аргонового лазера (Carter R., Anderson S.R., 1994; Johanns W. et al., 1995; Cipolletta L. et al., 1998).
По данным L.Cipolletta et al. (1998.), этот метод обеспечил более быстрое достижение гемостаза и меньшее число рецидивов и экстренных операций (соответственно 1% и 9,5%).
В статье R. Carter и S. Anderson (1994) сообщается о применении лазерной коагуляции у 21 пациента - первичный гемостаз был достигнут у всех больных.
С диатермо - и электрокоагуляцией соперничают различные методы введения сосудосуживающих и склерозирующих препаратов ( Юхтимовская Л. И., 1994; Carter R., Anderson S.R., 1994; Halasy К., 1994; Kapetanakis A.M.,et al., 1997; SkokP., 1997). Так, P. Skok (1997) применил раствор адреналина и 1% раствор полидоканола для остановки кровотечений из хронических язв у 233 пациентов. Однако у 10 из них (4,2%) гемостаза достичь не удалось и они были оперированы.
С целью остановки кровотечения некоторые авторы применяли 1% раствор этоксисклерола, обладающего склерозирующими свойствами (Юхтимовская Л. И., 1994; HalasyK., 1994),
K.Halasy (1994) применил инъекции этого препарата у 153 больных с язвенными ГДК - гемостаз достигнут у 92,9% из них.
С.А. Айсханов и соавт. (1994) предлагали использование жидких масляных препаратов для создания стойкого компрессионного инфильтрата в зоне кровоточащего сосуда (майодил или аевит).
Е. В. Наумов (1998) в своей работе показал возможности двухкомпонентных силиконовых смесей (Панкрексил -П и СКНМ-НХ). В области сосуда создавали инфильтрат, который сдавливал его просвет и прекращал кровотечение. Препарат применяли при лечебной эндоскопии у 21 пациента пожилого и старческого возраста. Результат оказался положительным, что дало возможность избежать операции у 14 больных ВОР, а 7 человек подготовить к радикальной операции. Рецидивов не отмечено.
С гемостатической целью используют: спирт-эфирную смесь, -аминокапроновую кислоту, пленкообразующие вещества - лифузоль, статизоль, гастрозоль ( Репин В. И., Возгомент А. О., 1995), которые обычно применяются в сочетании с другими методами остановки кровотечений.
Для достижения эндоскопического гемостаза широко используется капрофер. Однако рецидив кровотечения при использовании капрофера при язвенных ГДК наблюдается у 33-35% больных (Курыгин А. А. и соавт.,1995,1998; Курыгин А.А., Скрябин О.И., 1998 ).
Методы определения тяжести кровопотери
Источник кровотечения и устойчивость гемостаза во всех случаях оценивали в ходе фиброгастродуоденоскопии. Эти исследования выполнялись аппаратом с торцевой оптикой "Olympus GIF-20".
Устойчивость гемостаза оценивали по эндоскопическим критериям.
Признаками устойчивого гемостаза считали: отсутствие малоизмененнои крови в желудке и ДПК, наличие в области источника кровотечения плотного фиксированного сгустка белого цвета и отсутствие видимой пульсации сосуда в этом месте.
К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза относили: присутствие малоизмененнои крови в желудке и ДПК, наличие в язвенном кратере пульсирующего сосуда, в просвете которого виден тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие в язвенном кратере рыхлого сгустка красного цвета. На наш взгляд, продолжающиеся кровотечения («в ходу») целесообразно разделять на струйные и диффузные при отсутствии видимого сосуда. По широко применяемой за рубежом унифицированной классификации характера кровотечения с учетом его источника, предложенной Forrest (1974), струйное или диффузное продолжающиеся кровотечения обозначаются соответственно как подтипы: Forrest 1-а и Forrest I- b. Признаки неустойчивого гемостаза характеризуются подтипами: Forrest П-а и Forrest II- b. Устойчивый гемостаз : Forrest П- с и Forrest III.
Распределение больных в основной группе пациентов с острыми формами ИБС по этому признаку представлено в табл. 8.
Как видно из табл. 8, признаки продолжающегося кровотечения имели место у 13,3% больных, у 47,4% гемостаз был неустойчивый и у 39,2% пациентов - устойчивый.
Для выполнения лечебной эндоскопии применяли методику орошения язвы капрофером, моноактивную диатермокоагуляцию, инъекционный способ введения раствора адреналина 1:10000 и спирта, аргоноплазменную коагуляцию, клипирование. Капрофер представляет собой карбонильный комплекс треххлористого железа с эпсилонаминокапроновой кислотой на физиологическом растворе. Механизм гемостатического действия капрофера основан на химической коагуляции гема треххлористым железом, на повышении тромбопластической активности тканей после обработки препаратом. При взаимодействии препарата с кровью образуется кровяной сгусток, который плотно фиксируется на раневой поверхности, предупреждая повторное кровотечение (Скрябин О.Н., 1992).
Источник кровотечения орошали официнальным раствором капрофера в разведении 1:2-1:3 через фторопластовый катетер, проведенный через инструментальный канал эндоскопа.
Для диатермокоагуляции использовали моноактивный электрод, а в качестве источника высокочастотного тока — аппарат «Электронож ЭН-57». Удобнее пользоваться диатермозондом фирмы «Olympus», имеющим канал для подачи жидкости, что позволяет одновременно с коагуляцией проводить прицельное промывание источника кровотечения. Диатермокоагуляцию выполняли с учетом рекомендаций В.Н. Баранчука (1989). Продолжительность непрерывной коагуляции не превышала 2-3 сек. Коагуляцию осуществляли от периферии к центру кровоточащего участка язвы.
Инъекцию 1-2 мл раствора адреналина (1:10000) в источник кровотечения в основном осуществляли в ходе контрольной фиброгастродуоденоскопии у больных группы риска с целью предупреждения рецидива. При этом эффективность инъекционного способа лечебной эндоскопии сомнительна при каллезных кровоточащих язвах.
Отдельно следует остановиться на премедикации пациентов с острыми формами ИБС и контроле за их состоянием в процессе выполнения диагностической ФЭГДС. В условиях Покровской больницы диагностическая ФЭГДС больным с острыми формами ИБС проводится в отделении инфарктной реанимации, точнее - в кардиологической операционной (в которой кардиореаниматологами выполняется постановка временных кардиостимуляторов при нарушениях ритма у больных с острыми формами ИБС). Диагностическая ФЭГДС выполнялась эндоскопистом в присутствии кардиореаниматолога и медицинской сестры кардиореанимации. Перед началом процедуры пациент подключался к постоянному кардиомонитору для контроля влияния эндоскопической манипуляции на течение острой формы ИБС. Предварительно выполнялась пункция периферической вены (если ранее не был установлен периферический или центральный венозный катетер) для возможной инфузии кардиотропных препаратов во время эндоскопической манипуляции. Премедикация у больных с острыми формами ИБС перед диагностической ФЭГДС включала в себя внутривенное введение наркотических анальгетиков (промедол, фентанил) и димедрола.
Особенности клинической картины и диагностики кровотечений в группе лиц высокого операционного и анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезни сердца
Диагностика кровотечения у больных ВОАР с острыми формами ИБС имеет существенные особенности, что связано с рядом не только объективных причин, но и субъективных факторов. Симптомы язвенной болезни нередко маскируются симптомами острых форм ИБС. Только при появлении явных симптомов желудочно-кишечного кровотечения — рвоты кровью или «кофейной гущей», мелены - заставляли обращаться к хирургам. Но не всегда, даже такие явные симптомы желудочно-кишечного кровотечения, как рвота «кофейной гущей» или черный стул, заставляли и кардиологов экстренно организовывать консультацию хирурга. Нам пришлось столкнуться с тем, что при вышеупомянутых клинических симптомах желудочно-кишечного кровотечения больному назначались в плановом порядке клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, пациента записывали на плановое эндоскопическое обследование, и только после выполнения этих назначений следовал вызов хирурга.
В связи с выше изложенным, из 46 пациентов с острыми формами ИБС, у которых кровотечение возникло в стационаре, осмотр хирурга состоялся в течение первых суток после появления клинических симптомов кровотечения только у 29 (63,04%), в то время как у 17 пациентов после появления симптомов кровотечения до осмотра хирурга прошло 2 и более суток. Из них у 3 (6,52%) осмотр хирурга состоялся через 3 суток и более, в течение которых больные «дообследовались» кардиологами.
Таким образом, субъективный фактор - отсутствие настороженности у терапевтов приемных отделений или кардиологических отделений в плане возможности возникновения желудочно-кишечного кровотечения у больных с острыми формами ИБС - явился основной причиной позднего осмотра хирурга у 17 пациентов (36,96%).
Диагностическая ФЭГДС у больных с острыми формами ИБС являлась основным методом диагностики источника кровотечения у больных с острыми формами ИБС. Она выполнена 129 пациентам (95,6%) из 135.
При первой же диагностической ФЭГДС выявлен источник кровотечения у 126 пациентов (97,7%), у 9 пациентов он был установлен при повторных эндоскопических исследованиях. Перед началом процедуры пациент подключался к постоянному кардиомонитору для контроля влияния эндоскопической манипуляции на течение острой формы ИБС. Премедикация осуществлялась внутривенным введением наркотических анальгетиков (промедол, фентанил) и димедрола. Применительно к рассматриваемому контингенту больных высокого операционного и анестезиологического риска, премедикации придаем большое значение. Как показал проведенный анализ в 2-х группах больных, получавших премедикацию - 98 и которым она не проводилась - 31, у пациентов без премедикации, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы развивались значительно чаще (Табл.12 ).
Эндоскопическая картина источника кровотечения при первичной ФЭГДС:
- продолжающееся кровотечение (Fla, Fib) выявлено из 129 пациентов у 18 (13,9%);
- неустойчивый гемостаз при остановившемся кровотечении (F2a, F2b) установлен у 60 пациентов (46,5%);
- эндоскопически гемостаз расценен как устойчивый (F2c, F3) у 51 пациента (39,6 %).
Для изучения влияния степени кровопотери на выраженность ишемии миокарда нами обследована группа пациентов, у которых кровотечение возникло в кардиологических отделениях, где они проходили лечение по поводу осложненных форм ишемической болезни сердца. У больных этой группы имелись исходные данные электрокардиографического обследования до момента развития кровотечения, в связи с чем можно было проследить динамику ЭКГ. В общей группе анализируемых пациентов таких больных было 46. Распределение этих больных по степени кровопотери представлено в табл.12.
До момента возникновения кровотечения пациенты получали адекватную терапию нестабильной стенокардии под наблюдением квалифицированных кардиологов. Динамика ишемических изменений миокарда оценивалась электрокардиографически.
У пациентов с кровопотерей легкой степени нарастание ишемических изменений миокарда зарегистрировано у 5 пациентов (25%).
При кровопотере средней степени тяжести отрицательная динамика ишемии миокарда отмечалась у 4 пациентов (33,3 %), причем у 3 из них отмечалось дальнейшее ухудшение коронарного кровотока в тех же отделах миокарда, где ишемические изменения регистрировались до возникновения кровотечения, а у 1 из них отмечалось расширение зоны ишемии миокарда по сравнению с периодом до возникновения кровотечения. При кровопотере тяжелой степени появление ишемических изменений миокарда отмечено у 8 пациентов (57,14%), причем у 2 из них эти изменения были расценены как развитие острого инфаркта миокарда. Оба эти пациента имели кровопотерю, оцениваемую по объему как более 40% ОЦК, что следует отнести к кровопотере крайне тяжелой степени.
Проведенное исследование достоверно показало, что кровопотеря оказала существенное влияние на перфузию миокарда, что наиболее отчетливо проявилось у пациентов с кровопотерей тяжелой степени и привело к развитию острого инфаркта миокарда у 25% пациентов с кровопотерей тяжелой степени.
Блокаторы Нг - рецепторов гистамина в комплексном лечении кровотечений из хронических и острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Основными задачами антисекреторной терапии у этих пациентов является обеспечение оптимальных условий для формирования тромба, препятствие его лизису, остановка прогрессирования язвенного дефекта и скорейшее его рубцевание.
При ретроспективном анализе историй болезни оценили частоту возникновения рецидивов кровотечений при применении блокаторов Н2-рецепторов гистамина и без них. В эту группу вошло 146 больных с острыми и хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, которым выполнялся эндоскопический гемостаз, но только 107 из них проводилась терапия блокаторами Нг-рецепторов гистамина, а 39 из них эту терапию не получали. Полученные результаты представлены в табл. 13.
Как видно из табл. 13, частота рецидивов кровотечений при применении блокаторов Нг-реценторов гистамина достоверно ниже (19,6 %), чем без них (53,8%). Резко выраженными эти различия были при продолжающемся кровотечении с эндоскопическим гемостазом при первичном обследовании (46,7% и 66,7% соответственно), при кровопотере средней (17,2% и 40%) и тяжелой степени кровопотери (38,2% и 80,9% соответственно). Существенно отличалась частота рецидивов при неустойчивом гемостазе (21,8% и 47%). Лишь при легкой степени кровопотери различия казалось бы в пользу больных не получавших блокаторов, но эта разница по всей вероятности связана с существенным преобладанием в количественном отношении сравниваемых наблюдений. В целом, из 113 больных с остановившимся кровотечением на момент эндоскопического обследования - терапия квамателом, в составе комплексной терапии, включая эндоскопический гемостаз, производилась 92 больным. В группе больных, получавших блокаторы, в ближайшие трое суток - рецидив кровотечения возник только у 14 (15,2%), в то время как у 21 пациента, не получавших блокаторов - рецидив наблюдался у 9 (42,86%). Все пациенты с рецидивами кровотечений были оперированы.
Следует отметить, что у пациентов, которым проводилось комплексное противоязвенное лечение с применением кваматела сразу же после проведения эндоскопического гемостаза, рецидивы кровотечения наблюдались лишь у двух в первые сутки с момента эндоскопического гемостаза.
При более поздней терапии блокаторами Н2-рецепторов гистамина частота рецидивов увеличивалась. Они возникли у 9 больных на третьи и у трех на 4-5 сутки от момента эндоскопического гемостаза.
Таким образом, применение кваматела (фамотидина) в комплексе с эндоскопическим гемостазом позволяет уменьшить частоту рецидивов кровотечения за счет снижения агрессивного воздействия соляной кислоты и пепсина, что способствует достижению устойчивого гемостаза. Квамател (фамотидин) при этом вводили внутривенно в дозе 20 мг два раза в сутки. При достижении устойчивого гемостаза и уменьшении риска повторного кровотечения больные переводились на пероральный прием фамотидина по 40 мг два раза в сутки или омепразола (по 20 мг 2 раза в сутки). Важным моментом является назначение блокаторов Н2-рецепторов гистамина сразу же после эндоскопической визуализации явенной природы источника кровотечения.
При аррозии крупных сосудов, как артериальных, так и венозных, возникает массивное кровотечение, которое может остановиться самопроизвольно при уменьшении объема циркулирующей крови и падении артериального давления. Восстановление дефицита ОЦК приводит к повышению АД, что в условиях агрессивной среды может способствовать отрыву сформировавшегося тромба и рецидиву кровотечения. Поэтому ограничение притока крови к поврежденному сосуду в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при проведении инфузионной терапии было бы целесообразным для профилактики рецидива кровотечения. Одним из препаратов, который обладает подобными свойствами, является терлипрессин (реместип). Терлипрессин (реместип) является синтетическим производным эндогенного гормона вазопрессина. Он повышает тонус гладких мышц сосудистой стенки, вызывает избирательное сужение артериол, вен и венул висцеральных органов и, в отличие от вазопрессина, не оказывает влияния на центральную гемодинамику, что особенно актуально для пациентов с острыми формами ИБС. Это приводит к уменьшению кровообращения в гладкомышечных органах, печени и снижает давление в системе портальной вены. Действие препарата проявляется через 5 - 10 минут после внутривенного болюсного введения. Применение этого препарата, в конечном итоге, приводит к уменьшению интенсивности кровотечения или его спонтанной остановке. Учет механизмов действия этого препарата и разработка показаний к его применению при желудочно-кишечных кровотечениях у больных ВОАР с острыми формами ИБС позволили нам добиться положительных результатов.
Реместип (терлипрессин) применялся нами у 14 больных, из которых профузное кровотечение было у 4 (Forrest — la), подтекание крови (F — lb) — у 7, остановившееся кровотечение с высоким риском рецидива (F - Па, F — ИЬ) — у 3 пациентов. Тяжелая степень кровопотери была у 11 человек, средняя — у 3 человек. Острый инфаркт миокарда был у 8 пациентов, нестабильная стенокардия — у 5 .Источником кровотечения у 13 человек была хроническая язва двенадцатиперстной кишки, у 1 - острая язва желудка, осложненная профузным кровотечением (F - 1а). Во всех случаях реместип применялся как дополнение к стандартным методам лечения и эндоскопическому гемостазу. Показаниями к применению препарата были невозможность дифференцировать кровоточащий сосуд при продолжающемся кровотечении для проведения эндоскопического гемостаза или высокий риск его рецидива после эндоскопической остановки. В 8 случаях из 11 при проведении повторной эндоскопии через 10-15 мин. после внутривенного введения 800 мкг реместипа произошла остановка кровотечения, а поврежденный сосуд хорошо визуализировался. В 3 других случаях кровотечение уменьшилось, что также позволило обнаружить кровоточащий сосуд. Во всех 11 случаях после введения реместипа удалось выполнить эндоскопический гемостаз (диатермокоагуляция или внутрислизистое введение спирта в основание сосуда). При наличии остановившегося кровотечения с высоким риском его рецидива у 3 больных (тяжелая степень кровопотери, вишневый тромб, прикрывающий язву, размерами более 1 см) реместип вводили после проведения эндоскопического гемостаза. Дополнительное проведение стандартной гемостатической и противоязвенной терапии, а также восполнение кровопотери позволило добиться устойчивого гемостаза у всех 14 пациентов. Ни у одного из этих пациентов рецидива кровотечения в течение ближайших 7 суток не наблюдалось.
Похожие диссертации на Тактика при желудочно-кишечных кровотечениях у больных высокого операционного и анестезиологического риска
