Введение к работе
Актуальность проблемы: На пороге XXI века хронической венозной недостаточностью нижних конечностей страдает около 50% трудоспособного населения промышленно-развитых стран. В России этим недугом поражено до 35 млн. человек (Е.Г. Яблоков и соавт., 1999; B.C. Савельев и соавт., 2004). У каждого пятого-шестого пациента на фоне варикозного расширения поверхностных вен развивается острый варикотромбофлебит.
Большинство авторов в патогенезе варикотромбофлебита отводят ведущую роль замедлению кровотока в варикозных венах, гиперкоагуляции и изменению сосудистой стенки вследствие флебосклероза, которая теряет свой z-потенциал (Г.Д. Константинова, 2000; B.C. Савельев и соавт., 2001). Между тем, не вполне ясна роль вертикального рефлюкса крови по подкожным венам в генезе тром-бообразования. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо получить количественную характеристику гемодинамических расстройств при данной патологии, что возможно лишь при дуплексном сканировании тромбированных и не-тромбированных вен. К сожалению, исследованию гемодинамики при остром тромбофлебите поверхностных вен посвящены лишь единичные работы, а результаты их противоречивы (Н.А. Постнова, 2001; А.Г. Бебуришвили и соавт., 2004; Н.И. Бырихин и соавт., 2004).
В лечении острого варикотромбофлебита остается ряд спорных вопросов. Первым являются подходы к хирургическому лечению: проводить его в один или два этапа. В настоящее время необходим пересмотр технологий выполнения операций на поверхностных венах у больных острым варикотромбофлеби-том. Радикальность, минимальная травматичность, высокий эстетический результат и быстрая реабилитация - основные требования к операциям, удовлетворяющие пациента и врача. Выполнить эти требования можно лишь при сочетании хирургического и склеротерапевтического способов лечения. Поэтому второй мало изученный вопрос - возможность склерохирургического лечения острого поверхностного варикотромбофлебита. Третьим вопросом дискуссии является технология лечения больных, имеющих соматические противопоказания для венэктомии.
Исходя из изложенного, становятся очевидны актуальность проблемы и необходимость дальнейшего продолжения исследований в этой области.
\ рос. национальная
і СПеїсрбу^к-
J аюСЁк
Цель исследования
Улучшить результаты лечения острого поверхностного варикотромбофлебита путем определения рационального подхода и выбора патогенетически обоснованной технологии склерохирургического лечения в зависимости от его протяженности.
Задачи исследования
-
Разработать модель экспериментального тромбофлебита на животных.
-
Изучить в эксперименте влияние флебосклерозанта на стенку тромби-рованной вены и паравазальную клетчатку в разные сроки от начала тромбофлебита.
-
Представить клиническую и ультразвуковую характеристику вариантов поражения поверхностных вен у больных острым поверхностным варикотром-бофлебитом.
-
Предложить рациональную тактику и максимально щадящие способы радикального лечения поверхностного варикотромбофлебита в зависимости от варианта поражения поверхностной венозной системы.
-
Разработать способ лечения поверхностного варикотромбофлебита у больных с соматическими противопоказаниями для радикальной венэктомии.
-
Внедрить в клиническую практику разработанные способы лечения поверхностного варикотромбофлебита и провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов в контрольной и исследуемой группах больных.
Научная новизна
-
В процессе выполнения работы разработана модель экспериментального тромбофлебита на животных (рац. предложение № 1496 от 08.01.2002), позволившая изучить процессы тромбообразования в поверхностных венах.
-
В эксперименте изучено влияние флебосклерозантов на стенку тромби-рованной вены и паравазальную клетчатку в разные сроки от начала тромбофлебита.
3. Представлена подробная клиническая и ультразвуковая характеристика основных вариантов поражения поверхностных вен у этих больных.
-
Разработан способ определения интенсивности рефлюкса крови по большой подкожной вене (рац. предложение № 1623 от 07.04 2004), с помощью которого дополнены патогенетические механизмы развития острого поверхностного варикотромбофлебита.
-
Предложена рациональная тактика и максимально щадящие способы радикального лечения поверхностного варикотромбофлебита в зависимости от варианта поражения венозной системы (рац. предложения № 1586 от 10.09.2003 и № 1587 от 05.09.2003), позволяющие снизить травматичность и уменьшить объем венэктомии.
-
Разработан и внедрен в практику способ лечения острого варикотромбофлебита у больных, имеющих соматические противопоказания для радикальной венэктомии (рац. предложение № 1620 от 03.04.2004).
Практическое значение
-
Разработанная модель экспериментального тромбофлебита дает возможность получить венозный тромбоз в 100% случаев, проследить закономерности прогрессирования тромботического процесса, изучить влияние склеро-зантов на венозную стенку и паравазальную клетчатку.
-
Применение разработанного способа определения интенсивности рефлюкса крови по большой подкожной вене при профилактических осмотрах населения позволяет выявить группу риска из числа больных варикозной болезнью.
-
Использование в клинической практике двухэтапного оперативного лечения и разработанных вариантов склерохирургической коррекции нарушений гемодинамики улучшает результаты лечения больных острым поверхностным варикотромбофлебитом.
-
Лечение острого варикотромбофлебита, основанное на поэтапном фле-боцентезе и инъекционной склеротерапии, позволяет добиться регресса проявлений симптомов ХВН у больных, имеющих соматические противопоказания для радикальной венэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Один из основных факторов развития тромбофлебита поверхностных вен - интенсивный ретроградный кровоток по варикозно измененным венам.
2 Официнальные флебосклерозанты не вызывают дисбаланс системы гемостаза у больных острым поверхностным варикотромбофлебитом и могут применяться для лечения этого заболевания.
3. По распространенности тромботического процесса следует выделять четыре формы заболевания: локальный, распространенный, субтотальный и тотальный варикотромбофлебит.
-
Лечение поверхностного варикотромбофлебита целесообразно выполнять в два этапа: на первом необходимо предупредить распространение тромботического процесса, на втором - произвести радикальную венэктомию.
-
У больных с тяжелой сопутствующей патологией необходимо выполнять кроссэктомию и поэтапный флебоцентез в сочетании со стволовой и инъекционной склеротерапией.
Внедрение в практику и апробация работы
Результаты выполненных исследований внедрены в работу отделения сосудистой хирургии больницы скорой медицинской помощи г. Курска, отделений общей хирургии стационара и поликлиники городской больницы им. С П Боткина г Орла. Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами в Курском государственном медицинском университете.
Основные положения диссертационной работы доложены на 14-й Международной конференции общества ангиологов и сосудистых хирургов (г. Ростов-на-Дону, 2003 г.), II Российской научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (г Санкт-Петербург, 2004 г.), I съезде амбулаторных хирургов РФ (г. Санкт-Петербург, 2004 г.), заседании научно-практического общества хирургов Курской области (2004 г.), на двух итоговых научных сессиях Курского государственного медицинского университета (2003-2004 гг.).
По материалам диссертации опубликованы 22 работы, из них 9 - в центральной печати. Курским государственным медицинским университетом принято 5 рационализаторских предложений.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр хирургии ФПО, хирургических болезней № 1, № 2 и общей хирургии Курского государственного медицинского университета.
Объем и структура работы
