Введение к работе
Актуальность проблемы.
Травма по-прежнему является одной из самых частых причин смерти как в западных странах (Stahel P.F. et al., 2005; Gebhard F., Huber-Lang M., 2008), так и в Российской Федерации (Здравоохранение в России. 2009), а среди 20-40-летних мужчин – самой частой. По данным различных авторов, забрюшинное кровоизлияние (ЗК) обнаруживают у четверти больных с закрытой травмой живота (Дубровщик О.И., 1998), а среди умерших от нее почти у половины (Сапожникова М.А., 1988). Повреждения забрюшинных органов и структур встречаются в 1-11% наблюдений колото-резаных ранений живота (Довлатян А.А., Черкасов Ю.В., 2003). В то же время, с 80-х годов и по настоящее время в Российской Федерации были защищены всего пять диссертаций (Алпаидзе Б.Н., 1985; Давлетшин А.Х., 1991; Доброквашин С.В., 1991, Баширов Ф.В., 1995; Аллахвердиева Г.К., 2011), что объясняется как сложностью проблемы, так и тем, что она находится на стыке хирургии, урологии и травматологии.
Необходимость изучения клинической картины забрюшинного кровоизлияния была вызвана невысокой точностью применявшихся ранее инструментальных методов диагностики (Маренков Г.М., 1959, Голобородько Н.К., 1986, Гнатюк Б.М., 1994, Бокарев М.И, 2004). С другой стороны, невозможность подтвердить наличие забрюшинного кровоизлияния привела к тому, что одни и те же симптомы считают проявлением и забрюшинного кровоизлияния, и сопутствующих ему повреждений (Алпаидзе Б.Н., 1985; Козлов И.З. и соавт., 1988; Пронiн В.О., 2003).
Забрюшинное кровоизлияние обычно возникает при тяжелой сочетанной травме, которая сопровождается серьезными повреждениями органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства. Поэтому основное внимание в настоящее время уделяется ультразвуковой семиотике повреждений, требующих экстренной лапаротомии (Al-Salamah S.M. et al., 2002; Krner M. et al., 2008; Gaarder C. et al., 2009), однако неясно, является ли ультразвуковое исследование (УЗИ) столь же точным в отношении забрюшинного кровоизлияния (Wachsberg R.H., Singh-Panghaal S., 1998). В подавляющем большинстве исследований выделен только один вариант эхографической картины забрюшинного кровоизлияния – забрюшинная гематома (Гур'єв С.О. и соавт., 2009). Отсутствуют исследования, посвященные динамике развития забрюшинного кровоизлияния.
Описания ультразвуковой картины различных типов повреждений почек (Тиктинский О.Л. и Тиктинский Н.О., 2002) весьма расплывчаты. Отсутствуют исследования, посвященные ультразвуковой картине при травматическом тромбозе почечной артерии, не исследована динамика эхографической картины травмы почки в процессе лечения.
УЗИ для диагностики повреждения надпочечника используют очень редко (., 2009). Изменение состояния травмированного надпочечника по данным УЗИ в процессе лечения не изучено.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) с успехом используется для диагностики травмы паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Hamilton J.D. et al., 2008). Однако забрюшинное кровоизлияние при этом всегда описывают, как гематому (Ishikawa K. et al., 2005; Scialpi M. et al., 2004), что не соответствует практическому опыту хирургов. Очень немного исследований посвящено СКТ диагностике травмы надпочечника, особенно в динамике (. et al., 2008; . et al., 2009).
Таким образом, до настоящего времени не разработан алгоритм диагностики и лечения пострадавших с травматическим забрюшинным кровоизлиянием.
Работ, в которых на большом клиническом материале изучена связь между тяжестью повреждения различных органов или структур с одной стороны, типом, локализацией и распространением забрюшинного кровоизлияния – с другой, в доступной литературе мы не обнаружили.
Считают, что одной из причин повышения внутрибрюшного давления (ВБД) является кровотечение в забрюшинное пространство (., 1995; . et al., 2011). Однако связь между объемом забрюшинного кровоизлияния и уровнем внутрибрюшного давления не исследована.
Лечебная тактика в отношении забрюшинного кровоизлияния также не разработана. Пашкевич В.А. (1983) считает ревизию забрюшинного кровоизлияния показанной всегда, а Давлетшин А.Х. и соавт. (2007) дополняют ревизию обязательным дренированием забрюшинного пространства тампонами из гидратцеллюлозной пленки и силиконовой трубкой. Николаев Г.М. и соавт., (1980), Feliciano D.V. (1990) предлагают дифференцированную тактику в зависимости от локализации и вида кровоизлияния. Время от травмы до операции при этом не учитывается.
Многие авторы указывают на опасность усиления кровотечения после рассечения париетальной брюшины (Уханов А.П., 1986; Кудрявцев Б.П. и соавт., 1996; Баешко А.А. и соавт., 2006). Наиболее часто это происходит при сочетании перелома костей таза с разрывом мочевого пузыря. Гемостаз в этих условиях предлагают осуществить при помощи эндоваскулярной эмболизации (. et al., 2010), различных вариантов тампонады таза (. et al., 2001; . et al., 2007), иммобилизации костных отломков (Ленцер А.А., 1995; Ганин В.Н., 2000; Рзаев Р.С.-О, 2010) и других способов.
Принцип ревизии раневого канала на всем его протяжении при открытой травме является незыблемым, однако техническое выполнение данного приема в условиях сложных топографо-анатомических взаимоотношений в забрюшинном пространстве, особенно на фоне забрюшинного кровоизлияния, обсуждалось только на основании единичных клинических наблюдений. Таким образом, способы ревизии забрюшинного пространства нельзя считать разработанными.
Существуют осложнения, которые считают типичными для забрюшинных кровоизлияний. Чаще других упоминают ранний парез желудочно-кишечного тракта, возникающий в первые сутки после травмы (Алпаидзе Б.Н., 1985), желтуху, интоксикацию, дыхательную недостаточность (Давлетшин А.Х. и соавт., 2002). При этом авторы не учитывают влияние локализации и размеров кровоизлияния на развитие осложнений. Исследования основаны на небольшом клиническом материале, без формирования группы сравнения и проведения статистического анализа.
Следовательно, важные аспекты патогенеза, а также проблемы диагностики и лечения забрюшинного кровоизлияния весьма актуальны, однако они далеки от окончательного решения, что и явилось поводом для проведения данного исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения пациентов с травматическими забрюшинными кровоизлияниями, повреждением органов и структур забрюшинного пространства за счет разработки диагностического и лечебного алгоритма, методов временного гемостаза и доступов к забрюшинному пространству.
Задачи исследования
-
Изучить локализацию и распространение забрюшинных кровоизлияний в зависимости от их источников у пациентов с закрытой травмой живота.
-
Уточнить клиническую картину и усовершенствовать инструментальные методы диагностики травматических забрюшинных кровоизлияний и их источников.
-
Разработать алгоритм диагностики и показания к ревизии забрюшинных кровоизлияний у пациентов с закрытой травмой живота.
-
Исследовать внутрибрюшное давление и уточнить причины его повышения у пациентов с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.
-
Разработать доступы к органам и структурам забрюшинного пространства и методы временного гемостаза у пациентов с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.
-
Изучить особенности забрюшинных кровоизлияний у пациентов с ранениями.
-
Выявить типичные осложнения у пациентов с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.
Научная новизна
-
Уточнены ультразвуковые и компьютерно-томографические признаки забрюшинных кровоизлияний. Впервые выделены два типа забрюшинных кровоизлияний: с образованием свертков и по типу пропитывания, изучена динамика ультразвуковых и компьютерно-томографических признаков различных типов забрюшинного кровоизлияния в процессе лечения.
-
Уточнены ультразвуковые и компьютерно-томографические признаки повреждений почек и надпочечников. Впервые исследована динамика ультразвуковой и компьютерно-томографической картины повреждения надпочечников в процессе лечения.
-
У пациентов с закрытой травмой живота обнаружена зависимость между тяжестью повреждения почек и перелома костей таза с одной стороны, локализацией и распространением забрюшинных кровоизлияний с другой. Модифицирована классификация забрюшинных кровоизлияний.
-
Определены факторы, влияющие на повышение внутрибрюшного давления.
-
Разработаны доступы к органам и структурам забрюшинного пространства и способы временного гемостаза. На разработанный способ доступа к забрюшинным органам и структурам панкреато-дуоденальной зоны при травме живота получен патент на изобретение.
-
Выявлены типичные осложнения у пациентов с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.
Практическая ценность.
Определена информативность УЗИ и СКТ в диагностике забрюшинного кровоизлияния, повреждения почек и надпочечников. Разработан диагностический алгоритм. Его применение у пациентов, которым выполняют экстренную операцию на органах брюшной полости, позволяет до операции уточнить характер повреждений органов и структур забрюшинного пространства в 68,4% наблюдений, а при проведении консервативной терапии – в 100% и отказаться от диагностической лапаротомии. Определена зависимость между локализацией, распространением забрюшинного кровоизлияния и его источником. Это позволило определить показания к ревизии забрюшинных кровоизлияний с неизвестным источником. Уточнение показаний к ревизии забрюшинного пространства приводит к уменьшению количества неоправданных нефрэктомий. Разработанный метод внебрюшинной тампонады тазовой клетчатки позволяет уменьшить летальность в группе пострадавших с тяжелым переломом костей таза и травмой нижних мочевыводящих путей. Разработаны безопасные доступы к органам и структурам забрюшинного пространства у пострадавших с закрытой травмой и колото-резаными ранениями и формированием забрюшинного кровоизлияния. Выявлены типичные осложнения у пациентов с травматическим забрюшинным кровоизлиянием, что сделало возможным их целенаправленную профилактику.
Внедрение
Результаты исследований внедрены в работу хирургических, травматологических и реанимационных отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Получен патент на изобретение «Способ доступа к забрюшинным органам и структурам панкреато-дуоденальной зоны при травме живота» (№2421157 от 29.03.2010).
Основные положения диссертации используются в процессе преподавания на кафедре неотложной и общей хирургии РМАПО и в рамках федеральной программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах».
Практические рекомендации представлены в руководстве для врачей «Абдоминальная травма» под редакцией Ермолова А.С., Хубутия М.Ш., Абакумова М.М. (2010) и методических рекомендациях Департамента здравоохранения г. Москвы «Диагностика и лечение травматических забрюшинных кровоизлияний» (2012).
Апробация диссертации
Результаты работы доложены на II, III и IV конгрессах московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2007, 2009 и 2011 гг.), Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской конференции хирургов (Нижний Новгород, 2009 г.), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2011 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликована 31 работа в виде статей и тезисов, в том числе 13 – в журналах, рекомендованных ВАК и 1 – в иностранном журнале.
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит 273 страницы текста, 14 таблиц, 117 рисунков.
В списке литературы представлены 214 источников, в том числе 94 отечественных и 120 иностранных.
