Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение псевдокист поджелудочной железы (обзор литературы) .7
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Дизайн исследования .30
2.2. Общая характеристика клинического материала 30
2.3. Характеристика методов исследования 33
2.4. Статистическая обработка и анализ данных 35
Глава 3. Клиника и диагностика кист поджелудочной железы 37
Глава 4. Консервативное лечение кист поджелудочной железы 51
Глава 5. Мини-инвазивные методы хирургического лечения .58
5.1. Пункционные и пункционно-дренирующие методы лечения кист поджелудочной железы 58
5.2. Эндоскопическое лечение кист поджелудочной железы 62
5.3. Минилапаротомия и наружное дренирование 68
5.4. Лапароскопическое наружное дренирование кист поджелудочной железы .70
5.5. Лапароскопические методы формирования цистоеюноастомоза 72
Глава 6. Традиционные методы хирургического лечения .75
6.1. Операции внутреннего дренирования 75
6.1.1. Цистоеюностомия .76
6.1.2. Панкреатоцистоеюностомия 82
6.1.3. Панкреатоеюнстомия 87
6.1.4. Цистогастростомия .93
6.1.5. Цистодуоденостомия 94
6.2. Фистулоеюностомия 95
6.3. Радикальное удаление кисты .96
6.4. Лапаротомия и наружное дренирование кист поджелудочной железы.. 99 6.
4.1. Традиционные хирургические вмешательства при нарушении целостности кист поджелудочной железы 99
6.4.2. Традиционные хирургические вмешательства наружного дренирования при лечении других осложнениях кист поджелудочной железы, не связанных с нарушением их целостности 105
Глава 7. Разработка лечебно-диагностического алгоритма 112
Глава 8. Заключение .116
Выводы 130
Практические рекомендации .131
Перспективы дальнейшей разработки темы .133
Список сокращений 134
Список литературы .135
- Общая характеристика клинического материала
- Эндоскопическое лечение кист поджелудочной железы
- Панкреатоцистоеюностомия
- Традиционные хирургические вмешательства наружного дренирования при лечении других осложнениях кист поджелудочной железы, не связанных с нарушением их целостности
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Основной причиной формирования псевдокист поджелудочной железы является перенесённый острый панкреатит. Более 10 лет острый панкреатит удерживает первое место среди неотложных заболеваний органов брюшной полости в Санкт-Петербурге [Информационные материалы по неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в Санкт-Петербурге, 2002-2011]. После перенесённого деструктивного панкреонекроза киста формируется в 7-80% [Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю., 2009; Багненко С.Ф. и др., 2000; Kloppel G., 2000; Rosien U., Layer P., 1999]. По данным больниц Санкт-Петербурга - Александровской и Петра Великого - частота госпитализаций по поводу кист поджелудочной железы за последние 10 лет (2001-2010) составила 0,06%.
Заболеванию, в основном, подвержены лица трудоспособного возраста от 30 до 60 лет [Багненко С.Ф. и др., 2000; Борисов А.Е. и др., 2011], что повышает социальную значимость проблемы [Красильников Д.М. и др., 1999; Рыбачков В.В. и др., 2000].
В последние годы, в связи с внедрением в практическое здравоохранение высокотехнологичных и мини-инвазивных методов лечения кист поджелудочной железы, возникают противоречия в выборе метода лечения [Артемьева Н.Н. и др., 1997]. Это приводит к необоснованному применению мини-инвазивных способов или выполнению неадекватного по объёму лапаротомного вмешательства [Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Прудников М.И. и др., 2001].
Степень разработанности исследования. В представленной работе всесторонне раскрыты методы диагностики и лечения пациентов с псевдокистами поджелудочной железы с учётом современных тенденций и передовых направлений медицины.
Цель исследования. Улучшить непосредственные результаты лечения пациентов с псевдокистами поджелудочной железы, используя ресурсы городского многопрофильного стационара.
Задачи исследования.
-
Оценить эффективность применяемых методов диагностики псевдокист поджелудочной железы.
-
Изучить возможности современной эндоскопии в диагностике и хирургическом лечении псевдокист поджелудочной железы.
-
Оценить эффективность применения мини-инвазивных методов лечения.
-
Разработать лечебно-диагностический алгоритм, при обнаружении псевдокисты поджелудочной железы, основанный на преимущественном и дифференцированном применении мини-инвазивных методов лечения.
Научная новизна исследования. Произведена комплексная оценка методов диагностики и лечения псевдокист поджелудочной железы. На основании полученных результатов разработан алгоритм диагностики и лечения псевдокист поджелудочной железы, с учётом дифференцированного использования современных мини-инвазивных и традиционных способов лечения, в условиях городского многопрофильного стационара.
Теоретическая и практическая значимость работы. Доказано преимущество
комплексного подхода, с первоочередным использованием мини-инвазивных методов лечения, у пациентов с псевдокистами поджелудочной железы. Выполнение оптимального обследования, с последующим дифференцированным выбором метода лечения, в значительной мере сокращает количество осложнений, снижает летальность и время пребывания пациентов в стационаре.
Методология и методы исследования. Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного анализа медицинских карт пациентов с псевдокистами поджелудочной железы при сплошной выборке за исследуемый период. Выявлялись особенности течения заболевания при различных подходах и методах лечения в равнозначных группах пациентов. Были использованы клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.
Положения, выносимые на защиту.
-
При выявлении псевдокисты поджелудочной железы обязательными методами верификации должны быть СКТ или МРТ брюшной полости, так как они отвечают на большинство вопросов в выборе метода дальнейшего лечения.
-
Эндоскопическое внутреннее дренирование является первоочередным, наиболее доступным и малотравматичным методом диагностики и лечения псевдокист поджелудочной железы.
-
Использование мини-инвазивных методов лечения позволяет снизить частоту осложнений и летальность, сокращает сроки пребывания пациента в стационаре.
-
Применение созданного лечебно-диагностического алгоритма расширяет возможности мини-инвазивных вмешательств, что позволяет сократить долю пациентов пролеченных только традиционными методами и консервативно.
Степень достоверности и апробации результатов. Достоверность проведённого исследования определяется достаточным количеством представленного материала и адекватными методами выбранного статистического анализа в изучаемых категориях.
Основные результаты работы доложены на научно-практических конференциях СЗГМУ им. И.И. Мечникова в 2011 и 2013 годах, Всероссийской конференции хирургов в Махачкале в 2011 году и Всероссийской научно-практической конференции эндоскопистов в Санкт-Петербурге в 2013 году. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 8 в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Полученные результаты исследования внедрены в повседневную работу хирургических отделений «Городской Александровской больницы» города Санкт-Петербурга, в работу хирургических клиник СЗГМУ имени И.И. Мечникова, в учебно-методический процесс кафедры госпитальной хирургии имени В.А. Оппеля СЗГМУ имени И.И. Мечникова.
Личное участие автора в получении результатов. Сбор, обработка, анализ и оценка результатов выполнены лично автором. Часть оперативных вмешательств выполнена диссертантом самостоятельно или в качестве ассистента.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований, оценки результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 152 страницах машинописи, приведено 13 клинических примеров, иллюстрирована 68 таблицами и 63 рисунка-
Общая характеристика клинического материала
Проведён анализ наблюдений пациентов с КПЖ, получавших лечение в СПб ГУЗ «Городская Александровская больница» и пациентов, проходивших лечение в «Больнице Петра Великого», города Санкт-Петербурга за период с 2001 по 2010 годы (10 лет). Из исследования исключены пациенты с кистозными образованиями ПЖ на фоне её злокачественного поражения. Исследование построено на основании классификации перипанкреатических скоплений жидкости принятой в Атланте в 1992 году. Основываясь на этой классификации, были отобраны пациенты с перипанкреатическими жидкостными образованиями отграниченными фиброзной капсулой. К ним относятся организовавшейся (поздний) панкреонекроз, острая и хроническая киста и как их осложнение панкреатический абсцесс. Острое скопление жидкости на фоне острого панкреатита и ранний панкреонекроз в нашей работе не рассматрвались. Всего наблюдалось 275 человек. Все пациенты были распределены на три группы.
1. В первую группу вошли пациенты, у которых при лечении применялись мини инвазивные методы (п=72). 1
2. Во вторую группу включены пациенты, которым выполнено только традиционное оперативное лечение (n=85).
3. Третью группу составили пациенты, не подвергшиеся оперативному лечению (пролеченные консервативно) (n=118).
В общей выборке больных было 275 в возрасте 1992 лет, средний возраст 50,0±0,7 лет.
Мужчин было 190 (69,1%), в возрасте 1989 лет, средний возраст 50,2±0,9 лет. Женщин было
85 (30,9%), в возрасте 2592 лет, средний возраст 49,5±1,4 года (таблица 2.2.1 и рисунок 2.2.1).
Заболеванию чаще подвержены люди в наиболее трудоспособном возрасте (до 60 лет) -226 (82,2%): мужчин 158 (69,9%) и женщин 68 (30,1%) человек. Старше 60 лет было 49 (17,8%) человек: мужчин 32 (65,3%) и женщин 17 (34,7%).
Наибольшее количество больных - 238 (86,5%) - доставлено в стационар в экстренном порядке, как правило, с диагнозом «острый живот» или «острый холецистопанкреатит». 37 (13,5%) больных обратились в стационар в плановом порядке. Повторно, после предыдущей госпитализации, во время которой и была выявлена КПЖ, обратились 28 (10,2%) человек. Неоднократные, две и более госпитализации, отмечены у 42 (15,3%) пациентов. У 34 (12,4%) больных КПЖ имела характер сопутствующего заболевания.
Подвергнуто оперативному лечению 157 (57,1%) человек, средний возраст 49,1±1,0 лет. Из них 109 (69,4%) мужчин в возрасте 1981 лет, средний возраст 49,8±1,2 лет; и 48 (30,6%) женщин, в возрасте 2582 лет, средний возраст 47,5±1,7 лет (таблица 2.2.2). Всего было выполнено 211 операций у 157 пациентов. Повторное оперативное лечение потребовалось у 54 больных. (42,9%) человек были пролечены консервативно, средний возраст 51,2±1,0 года. Из них 81 мужчин (68,6%), в возрасте 2789 лет, средний возраст 50,8±1,3; и 37 (31,4%) женщин, в 2 возрасте 24 -92 лет, средний возраст 52,2±2,4 лет (таблица 2.2.3).
Оценить размеры кист мы смогли у 262 больных. У 20 (7,3%) пациентов из 275 поступивших в стационар выявлена осложнённая нарушенная КПЖ (перитонит, кровотечение), и поэтому достоверно определить начальные размеры кисты не представлялось возможным. У 7 больных выявлены рецидивы кист после ранее проведённого лечения. Наибольшие размеры исследованных псевдокист поджелудочной железы составляли 1,234,0 см (таблица 2.2.4).
"Примечание: при множественных кистах ориентиром размера была наиболее крупная киста.
У мужчин размер кист колебался в пределах 1,2-К34,0 см, средний размер 7,6±0,4 см, а у женщин 1,228,0 см, средний размер 6,8±0,6 см. Из 262 больных одиночные кисты диагностированы у 215 (82,1%), множественные (две и более) - у 47 (17,9%) пациентов.
Одиночные псевдокисты поджелудочной железы в 215 наблюдениях локализовались: у 86 (40,0%) в головке, 68 (31,6%) - в теле, 49 (22,8%) - в хвосте ПЖ, атипично (в удалённом от ПЖ месте: брыжейке тонкой или сигмовидной кишки, правой подвздошной области, паранеф 3 3 ральной клетчатке, и т.п.) - 12 (5,6%).
Доказанные фоновые заболевания выявлены у 251 из 275 пациентов: у 128 (46,5%) – хронический алкоголизм, у 61 (22,2%) – желчнокаменная болезнь. У 56 (20,4%) из этих пациентов отмечалось сочетание приведённых выше факторов. Другие сопутствующие заболевания были выявлены у 231 человека. 198 (72,0%) пациентов имела два и более сопутствующих заболевания. Нозологические формы выявленных сопутствующих заболеваний отражены в таблице 2.2.5.
Онкологическая природа КПЖ выявлена у 3 пациентов, которые для дальнейшего лечения были направлены в Городской онкологический диспансер. Эти пациенты были исключены из данного исследования.
Для установления онкологического характера заболевания были использованы:
1. результаты экстренной интраоперационной и стандартной биопсии;
2. данные цитологического исследования содержимого кисты, полученные при её пункции, а также наружном и эндоскопическом дренировании;
3. исследование онкомаркеров крови.
При современных высокоинформативных методах исследования диагностика КПЖ значительно упрощается. Тем не менее, наиболее ценным и сейчас остаётся подробный сбор жалоб и анамнеза у пациентов. Всем пациентам выполнялись клинический анализ крови, общий анализ мочи и биохимический анализ крови. Клинический анализ крови определяли на приборах "Micros-ABX" и "Cell-din-1700" фирмы "Abbot". Общий анализ мочи производился на приборе "Clinitec-50" фирмы "Bayer". Биохимические показатели крови выполняли на биохимическом анализаторе «Aerotest Abbot».
Скрининговое ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате Siemens Sonoline G60. Этот метод позволяет оценивать размеры и локализацию КПЖ, толщину и вероятную степень сформированности их стенок, однородность и плотность содержимого, есть секвестры или их нет в просвете КПЖ. Кроме того, можно оценить состояние паренхимы ПЖ, ширину вир-сунгова протока.
При выявлении ограниченного скопления жидкости в проекции ПЖ следующим этапом обследования была фиброгастродуоденоскопия. Задачей данного исследования было выявление выбухания псевдокисты ПЖ в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки и исключения сопутствующих заболеваний, которые могли повлиять на сроки и объём оперативного лечения. Исследования выполнялись с помощью эндоскопического оборудования - «Olympus», «ЛО-МО».
Обзорная рентгенография органов груди и брюшной полости входила в обязательный минимум обследования пациентов с острым и хроническим панкреатитом. Рентгенография производилась на аппарате «Siemens». Дополнительные рентгеновские исследования, такие как обзорная рентгенография органов мочеполовой системы, фистуло- и цистография выполнялись при подозрении на осложнённое течение заболевания или существование сопутствующих заболеваний, которые могли повлиять на объём и выбор метода лечения.
Решающим методом исследования являлась КТ. Она позволяла выявить локализацию кисты и её взаимоотношение с соседними органами, характер содержимого, есть ли перемычки внутри кисты, степень сформированности её стенки и сообщение с протоковой системой ПЖ. До 2008 года нам приходилось пользоваться пошаговым компьютерным томографом четвёртого поколения «General Electric» с шагом 10 мм и низкой разрешающей способностью по сравнению с современными аппаратами. В связи с этим нам приходилось отправлять пациентов в другие лечебные учреждения нашего города для прохождения СКТ или МРТ. Это приходилось делать как в отношении пациентов, уже проходивших у нас стационарное лечение, так и перед плановой госпитализацией.
С 2008 года в нашем стационаре установлен спиральный компьютерный томограф «To-shiba Aquilion - 16» со срезом 1 мм, позволяющий оценивать полученное изображение в 3D формате. Использование болюсного внутривенного контрастирования при КТ исследовании позволяет более точно установить правильный диагноз и исключить злокачественную природу заболевания. 5
Но наиболее информативным методом исследования является МРТ. Она позволяет ответить не только на вышеперечисленные вопросы, но и обнаружить конкременты внутри панкреатического протока. МРТ является более точным методом выявления связи кисты с протоками ПЖ. Все эти исследования выполнялись нашим пациентам в других лечебных учреждениях нашего города.
Эндоскопическое лечение кист поджелудочной железы
Наиболее перспективным способом внутреннего дренирования КПЖ является эндоскопическая методика, которая, как правило, хорошо переносятся больными даже на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний. Важно, что данный вид оперативного пособия является малоинва-зивным методом лечения. Он не требует полноценного анестезиологического пособия. Лишь в некоторых случаях необходима кратковременная седация пациента. Это даёт возможность избежать травматичной лапаротомии и произвести наиболее эффективное внутреннее дренирование КПЖ тем пациентам, которым было отказано в полостной операции по целому ряду противопоказаний. Немаловажным преимуществом этого вида внутреннего дренажа является и то, что в случае неудачи он не нарушает анатомического взаимоотношения органов и кисты на тот случай, если возникает необходимость в оперативном лечении.
Эндоскопическое внутреннее дренирование можно разделить на два метода.
1. Транспапиллярная методика включает в себя ПСТ с РХПГ, контрастирование кисты, сообщающейся с протоковой системой ПЖ, последующее установление цистодуоденоназального зонда, кончик которого подводится к полости кисты.
2. Эндоскопическое формирование цистогастростомы или цистодуоденостомы и, по возможности, постановка цистогастроназального или цистодуоденоназального зонда.
3.Эндоскопическое дренирование КПЖ произведено нами у 24 больных, средний возраст 48,7±2,4 лет. Среди них были 14 (58,3%) мужчин в возрасте 3372 лет, средний возраст 52,6±2,9 года и 10 (41,7%) женщин в возрасте 2657 лет, средний возраст 43,1±3,4 лет. Размер кист у мужчин 3,530,0 см, средний размер 10,2±1,8 см, у женщин 3,810,0 см, средний размер 5,8±0,8 см (таблицы 5.2.1-5.2.2).
В одном наблюдении нам удалось успешно дренировать рецидивную кисту головки ПЖ после ранее проведённой операции традиционного внутреннего дренирования. У троих пациентов пришлось произвести эндоскопическое вмешательство, так как их не удалось вылечить пункционными методиками. У двоих из них сообщение кисты с протоками ПЖ было доказано цистографически. Генез панкреатита у 5 больных был билиарным, у 13 больных алкогольным. пациентов страдали сопутствующими заболеваниями, которые могли существенно ограничить объем традиционного хирургического лечения. В 2 наблюдениях удалось выявить КПЖ, не обнаруженную при скрининговом УЗИ, а ПСТ с РХПГ проводилась у этих пациентов по поводу острого калькулёзного панкреатита. У 7 больных киста существовала менее 6 месяцев.
Предоперационное обследование больного, кроме стандартных методов, включало в себя компьютерную томографию, являющуюся наиболее важным исследованием, отвечавшим на следующие вопросы:
- имеется ли хорошо развитая стенка вокруг полости;
- есть ли точки соприкосновения между кистой и желудком либо двенадцатиперстной кишкой;
- какова внутренняя архитектура полости кисты: есть ли септы, разделяющие полость;
- какое внутреннее содержимое кисты, есть ли детрит;
- насколько тесно взаимоотношение кисты с артериальными структурами (аневризма селезеночной артерии или плотная связь между стенкой кисты и селезеночной артерией - противопоказание к эндоскопическому дренированию)?
Во всех случаях на первом этапе пытались выполнить дуктографию для того, чтобы установить, есть ли сообщение между протоками ПЖ и кистой. Выполнить дуктографию оказалось невозможным у 6 пациентов. У двоих больных была выраженная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки из-за сдавления кистой, не позволившая провести дуоденоскоп. У 4 других больных канюляция панкреатических протоков оказалась невозможной. У них пришлось вообще отказаться от эндоскопического метода лечения. Трое из этих пациентов в дальнейшем были оперированы другими методами, а один отказался от дальнейшего лечения и проходил консервативную терапию. Связь кисты с протоками ПЖ была выявлена у 19 пациентов. В двух наблюдениях провести эндопротез через извитой и забитый кальцинатами панкреатический проток не удалось. Этих больных оперировали в дальнейшем традиционно. В 17 наблюдениях в полость кисты или через участок протока, связанного с кистой, устанавливали эндопро-тез либо назопанкреатический дренаж (04 00 75 34 00 MTW Endoskopie). Технически стентиро-вание главного либо добавочного панкреатических протоков проводится по тем же принципам, что и билиарное стентирование. Методика подробно описана в литературе. Протоки ПЖ каню-лировали через большой либо малый дуоденальный сосочек. Выполняли дуктографию. Окончательное решение о возможности стентирования и типе используемых стентов принималось после ЭХРПГ. Через стриктуру проводили проводник 0,025 либо 0,035 дюйма производства MTW-Endoskopie (модели 00 22 00 и 00 32 00). Для облегчения дальнейших процедур во всех случаях была выполнена панкреатическая сфинктеротомия с использованием папиллотома 02 30 31 производства MTW-Endoskopie (диаметр 1,8 мм, длина режущий струны 30 мм, проводник 0,035 дюймов). После выполнения папиллотомии мы пытались произвести предилатацию стриктуры, используя папиллотом, который более жесток, чем стандартная канюля, его легче провести по проводнику через жёсткую стриктуру. У 14 из 17 пациентов предилатации папил-лотомом оказалось достаточно для последующего проведения эндопротеза. У троих больных была выполнена дилатация стриктуры баллонным дилататором. У одного этого пациента (мужчина с длительным анамнезом алкогольного панкреатита) была выполнена экстракция кальци-натов из главного панкреатического протока с использованием стандартной нитиноловой корзины для билиарной литоэкстракции (03 11 25 02 MTW-Endoskopie). Эндопротезирование стриктур у 15 больных выполняли прямыми эндопротезами 10 Сh и 8.5 Ch (MTW-Endoskopie). Длина эндопротеза подбиралась индивидуально. В качестве примера успешного внутреннего эндоскопического дренирования приводим рентгенограммы одного из пациентов (рисунки 5.2.1-2).
Опорожнение кисты головки ПЖ при её транспапилярном стентировании
Необходимо отметить, что проведение эндопротеза через проток ПЖ является довольно трудной задачей: проток извитой, могут иметь место перегибы. Практически сразу после выполнения стентирования у всех пациентов отмечено купирование болевого синдрома. У 15 больных из 17 в ближайшие сутки после операции отмечалась гиперамилаземия (в 2-5 раз выше нормальных значений) без клинической картины острого панкреатита. Наш опыт у 4 пациентов показал, что установленный эндопротез очень быстро забивался тканевым детритом. Через 2-3 дня приходилось выполнять повторное вмешательство. Поэтому всем последующим больным мы сразу устанавливали назопанкреати-ческий дренаж, через который ежедневно промывали кисту 100-150 мл стерильного физиологического раствора. Регресс кист был достигнут за 1122 дня у 15 пациентов. У одного больного с множественными кистами ПЖ эндоскопическое дренирование было лишь первым этапом его лечения. Ещё у одного пациента, с большим количеством детрита в просвете кисты ПЖ, стент часто забивался. Спустя 6 недель стент был удалён, и больной был прооперирован лапароскопической методикой, дополненной мини-лапаротомией, в связи с сохранившейся, но частично регрессировавшей кистой ПЖ.
В случаях, когда транспапиллярный доступ был неудачен либо невозможен, мы выполняли трансмуральное дренирование кисты по следующей методике. Под кратковременной внутривенной седацией проводили тщательное эндоскопическое исследование желудка эндоскопом с максимальной инсуфляцией воздуха и устанавливали зону максимального выбухания. Сопоставляли эндоскопические данные с данными компьютерной томографии. Идентифицировали апекс выбухания. Дренирование осуществляли через дуоденоскоп у 5 больных и через гастроскоп с терапевтическим каналом ещё у двоих пациентов. Осуществляли пункцию кисты инъекционной иглой, через которую вводили контрастное вещество. Это было необходимо, когда не было возможности провести эндоскопическое ультразвуковое сканирование, для доказательства интимной связи между стенкой желудка (двенадцатиперстной кишки) и полостью кисты. Игольчатый папиллотом с возможностью инъекции через канюлю (02 01 11 MTW Endosko-pie) устанавливали строго перпендикулярно к стенке желудка и без каких-либо латеральных движений «бурили» отверстие в полость кисты. Таким образом, нами было сформировано 5 эндоскопических цистогастростом и две цистодуоденостомы. В качестве примера приведена серия рентгенограмм одного из пациентов с успешным эндоскопическим трансмуральным дренированием КПЖ в просвет двенадцатиперстной кишки (рисунки 5.2.3-5.2.6).
В полость кисты через образовавшееся отверстие вводили канюлю для ЭРХПГ, визуально оценивали полученное содержимое (получение жидкости с большим количеством детрита являлось показанием к установке цистоназального дренажа). Через канюлю в полость кисты устанавливали проводник 0,35 inch (MTW-Endoskopie). Для надежной фиксации проводника необходимо, чтобы в полости кисты образовалось несколько петель. Увеличение размера стомы осуществляли либо стандартным папиллотомом, либо папиллотомом типа Isoome 02 12 81 (MTW-Endoskopie), либо осуществляя баллонную дилатацию баллоном 8 или 10 мм. Далее устанавливали 2-3 эндопротеза типа pigail (04 00 80 40 09 MTW Endoskopie), либо один наружный и один внутренний дренаж. Внутренние дренажи оставляли на месте в течение 6-8 недель.
Полный регресс кист достигнут у 5 пациентов из 7. В одном наблюдении эндоскопическое дренирование у пациента с гигантской многокамерной кистой явилось этапом подготовки больного к другому виду хирургического лечения. Другой пациент самостоятельно удалил себе цистоназальный дренаж и отказался от дальнейшего лечения данным методом. При последующей госпитализации он был оперирован традиционно.
Панкреатоцистоеюностомия
Иногда интрапанкреатические кисты сочетаются с расширением главного панкреатического протока на фоне его гипертензии. В этом случае целесообразно формирование продольного панкреатоцистоеюноанастомоза. Было прооперированно 8 таких больных. Их средний возраст 53,4±3,0. Из них пролечено 5 (62,5%) мужчин в возрасте 41-Н57 лет, средний возраст 53,8±4,2 и 3 (37,5%) женщины 45 -62 лет, средний возраст 52,7±5,0 лет (таблица 6.1.2.1).
Причиной внутрипротоковой гипертензии и развившейся вирсунгоэктазии до 8 и 15 мм у данных пациентов послужил вирсунголитиаз. Мы использовали общепринятую методику пан-креатоцистоеюностомии. Выполнив срединную лапаротомию, под эндотрахеальным наркозом, рассекают желудочно-ободочную связку и широко раскрывают сальниковую сумку. После рассечения сращений выделяют кисту, которую вскрывают широким продольным разрезом. При ревизии внутренней поверхности полости кисты выявляют устье главного панкреатического протока. В него вводят зонд и продолжают разрез продольно. У двоих пациентов нам не удалось выявить сообщение КПЖ с расширенным главным панкреатическим протоком. Поэтому, после вскрытия КПЖ, вирсунгов проток был выявлен методом пробной пункции ПЖ, затем вскрыт продольным разрезом на желобоватом зонде. Далее пересекали оставшийся перешеек, соединяя разрез на протоке с полостью кисты. В последующем, после проведения гемостаза, формировали широкую цистопанкреатостому, у двоих из пациентов на дренажной трубке, которую провели через просвет анастомоза дренируемого протока в полость кисты.
Нам удалось наблюдать достаточно редко встречающееся сообщение КПЖ с плевральной полостью. Во время первой госпитализации у больной произведено наружное дренирование КПЖ, а во время второй ушивание устья панкреатического свища в сочетании с операцией Фрея. Техника операции Фрея была следующей. После срединной лапаротомии и широкого рассечения желудочно-ободочной связки переднюю поверхность железы освобождали от сращений до дуги желудочно-двенадцатиперстной артерии. После пункции протока на уровне перешейка проток продольно вскрывали, как при стандартной панкреатоеюностомии. Двумя ли рообразными разрезами, чуть отступив дистальнее от дуги артерии, иссекали всю переднюю поверхность головки железы так, что дном корытообразного дефекта являлась задняя стенка расширенного вирсунгова протока. После выполнения гемостаза, удаления белковых пробок и конкрементов, формировали продольный панкреатоеюноанастомоз однорядным швом. Завершалась операция дренированием сальниковой сумки. В качестве примера приведено фото СКТ одной пациентки, которой в последующем была выполнена операция Фрея (рисунки 6.1.2.1 – 6.1.2.2).
Клинический пример 4. Больная С., 45 лет, поступила в Александровскую больницу с клиникой хронического рецидивирующего панкреатита. Болеет около 1 года после падения с лестницы (упала на живот). В течение нескольких дней отмечались боли в области эпигастрия, рвота. За медицинской помощью не обращалась. В дальнейшем беспокоила тошнота, иногда рвота недавно съеденной пищей, периодически возникали боли в эпигастрии на фоне злоупотребления алкоголем и погрешности в диете.
При осмотре состояние пациентки относительно удовлетворительное. Пониженное питание. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, АД 100/60 мм рт. ст., пульс 82 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. В области эпигастрия прощупывается безболезненное мягко эластическое образование больших размеров, продолжающееся под левую реберную дугу. В проекции желудка определяется «шум плеска». На рентгенограммах грудной клетки патологических изменений не выявлено. УЗИ брюшной полости: в проекции ПЖ, от головки до хвоста многокамерное кистозное образование с неоднородным содержимым. ФГС: в желудке большое количество остатков съеденной накануне пищи. Имеется сдавление задней стенки извне. Луковица ДПК без особенностей. Провести аппарат дальше сфинктера Капанджи не удалось из-за сдавления кишки извне. Рентгеноскопия желудка – желудок больших размеров. Складки слизистой оболочки грубые. Нисходящая часть ДПК обтурирована, эвакуация контрастной массы - в виде тонкой струи. Через 24 часа в тонкой кишке следы бария, основная масса контрастного вещества остаётся в желудке. Заключение – сдавление ДПК извне с нарушением эвакуации. Больной выполнена СКТ, на которой выявлена гигантская многокамерная КПЖ. Клинические и биохимические анализы крови и мочи без особенностей. После подготовки больная оперирована. На операции выявлена большая многокамерная КПЖ, сдавливающая ДПК. Стенки кисты рыхлые, толщиной до 6 мм (срочное гистологическое исследование малигнизации не выявило). Содержимое кисты грязно-серого цвета, с множественными некротическими секвестрами от 3 до 10 мм в диаметре. Все камеры кисты сообщаются между собой. Учитывая «незрелость» стенки кисты и характер содержимого, решено ограничиться наружным дренированием. После опорожнения кисты проходимость двенадцатиперстной кишки восстановилась. В послеоперационном периоде пациентка получала сандостатин, инфузионную терапию, антибиотики. Отделяемого по дренажам не стало на 7 сутки, дренажи удалены на 9 сутки. При контрольном УЗИ на 10 сутки полостных образований в проекции ПЖ нет. В удовлетворительном состоянии на 16 сутки больная выписана на амбулаторное лечение.
Больная повторно поступила спустя 7 месяцев с диагнозом «Карциноматоз плевры справа, экссудативный плеврит». Больная жалуется на боли в правой половине груди, одышку. Аппетит сохранен, прибавила в массе 6 кг. Нарушения эвакуации из желудка нет. На обзорной рентгенограмме груди - справа жидкость до уровня 6 ребра (рисунок 6.1.2.3).
УЗИ брюшной полости – в области тела ближе к перешейку киста 45х50 мм, других патологических изменений не выявлено. Больной выполнена СКТ, на которой подтвердился рецидив псевдокисты, расположенной в области тела ПЖ. ФГС – патологических изменений не выявлено. Выполнена плевральная пункция – эвакуировано около 2,0 литров бесцветной жидкости, при цитологии атипичных клеток нет. При контрольной рентгенографии через сутки – уровень жидкости прежний. Выполнено дренирование плевральной полости в 6 межреберье по средней подмышечной линии. Объем ежедневного отделяемого составлял около 1500 мл. На 4 сутки после дренирования произведена торакоскопия. Париетальная и висцеральная плевра утолщены, имеют вид варёного мяса. Высказано предположение о наличии панкреатоплевраль-ного свища. Результаты исследования выпота из плевральной полости на амилазы и липазу (16723 и 14231 ед. соответственно) подтвердили это предположение.
Больной были выполнены ПСТ, РХПГ с вирсунгографией. Отступя 2,0 см от устья протока имеется её стриктура, протяжённостью около 1,0 см, которая сообщается с кистой. Контрастное вещество из просвета кисты через свищ поступает в плевральную полость. При введении в просвет кисты бриллиантовой зелени через 50 минут она появилась в дренаже из плевральной полости. В просвет кисты был проведен проводник, однако провести стент не удалось, в связи с чем манипуляция была завершена (рисунки 6.1.2.4- 6.1.2.5).
Пациентке предложено оперативное лечение. Выполнена лапаротомия, при которой выявлена киста тела ПЖ 4,0 х 5,0 см. После вскрытия кисты обнаружено устье свища по верхнему краю железы диаметром около 2 мм. Устье свища ушито, выполнена резекция головки железы по Фрею, сформирован продольный панкреатоеюноанастомоз с петлёй тощей кишки, выключенной по Ру. Послеоперационное течение гладкое. Накопление экссудата в правой плевральной полости прекратилось сразу после операции. На 12 сутки больная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. При контрольной СКТ брюшной полости спустя 6 месяцев патологических изменений не выявлено. К сожалению, пациентка продолжала злоупотреблять алкоголем и спустя 1,5 года скончалась при очередной госпитализации в психосо матическое отделение, от отёка и дислокации головного мозга на фоне алкогольного делирия.
Рисунки 6.1.2.4- 6.1.2.5. Контрастирование КПЖ. Стрелками показаны свищевой ход и деформированный вирсунгов проток
Ещё с одним интересным и довольно редким осложнением после создания панкреатоци-стоеюноанастомоза мы столкнулись в нашем стационаре. Операция внутреннего дренирования КПЖ была выполнена в другом лечебном учреждении. По предоставленным справкам и результатам ранее проведённого обследования удалось установить, что пациент страдал ранее псевдокистой тела ПЖ.
Клинический пример 5. Пациент С., 41 года, поступил в экстренном порядке с клиникой острого панкреатита. Из анамнеза удалось выяснить, что 1,5 года назад больному был сформирован панкреатоцистоеюноанастомоз по Шалимову по поводу КПЖ. В течение первого года после операции чувствовал себя хорошо, хотя строго диеты не придерживался. Но за последние 5-6 месяцев состояние значительно изменилось. Его стали беспокоить приступы опоясывающих болей в верхней половине живота, до 6-8 раз в месяц, сопровождавшихся расстройствами стула, чередованием запоров и поносов. Соблюдение строгой диеты лишь незначительно облегчало состояние больного, но не избавляло от болей. За этот период пациент 4 раза проходил лечение в различных стационарах нашего города с диагнозом «острый панкреатит» или «обострение хронического панкреатита». Проводимая терапия не приносила ожидаемого результата, частота рецидивов и их интенсивность сохранялась со стойкой периодичностью. Больной отметил похудение на 12-15 кг.
При обследовании в клиническом анализе крови выявлена умеренная анемия (Hb 108 г/л), лейкоцитоз (14,8х109 /л) с палочкоядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле до 12%. В биохимическом анализе отмечалось повышение амилазы крови до 360 U/L. Проводимая в после дующем интенсивная инфузионная терапия со спазмолитиками, октреотидом и 5-фторурацилом приводила лишь к кратковременному улучшению, как общего состояния больного, так и лабораторных показателей. По неоднократным данным УЗИ поджелудочная железа лоцировалась фрагментарно и практически всегда была прикрыта пневматизированными петлями кишечника. Лишь при одном исследовании удалось выявить увеличенную до 4,0 см головку ПЖ и узкую полоску жидкости в сальниковой сумке. Почки и печень без особенностей. Желчных конкрементов не выявлено. Желчные протоки обычных размеров. При ФГДС выявлен эрозивный га-стродуоденит. На 6 сутки пребывания в стационаре больному была выполнена спиральная КТ брюшной полости с энтеральным и внутривенным контрастированием, на которой удалось выявить заброс кишечного содержимого в протоки ПЖ. Нами сразу была заподозрена несостоятельность заглушки по Шалимову на отключённой кишечной петле, что и было подтверждено на операции. Объём оперативного вмешательства свёлся к разобщению приводящей петли цис-тоеюноанастомоза. Послеоперационное течение гладкое. Больной был выписан на 12 сутки после оперативного вмешательства с купированным болевым синдромом и удовлетворительными лабораторными показателями.
Одна пациентка из этой группы скончалась в последующем на фоне алкогольного делирия на отделении психосоматики. Средний койко-день составил 14,5±2,2 дней. У одного из пациентов выявлено нагноение послеоперационной раны.
Традиционные хирургические вмешательства наружного дренирования при лечении других осложнениях кист поджелудочной железы, не связанных с нарушением их целостности
Зачастую широкий лапаротомный доступ является единственно возможным для адекватного хирургического лечения осложнений КПЖ. Наряду со срединной лапаротомией, нами были использованы и другие варианты широкого доступа в брюшную полость и забрюшинное пространство.
При расположении нагноившейся кисты или организовавшегося позднего панкреонек-роза в сальниковой сумке, наиболее удобной и хорошо переносимой пациентами является поперечная лапаротомия. Этот доступ даёт возможность хорошей и адекватной ревизии сальниковой сумки. Техника её выполнения не представляет трудностей. Как правило, под эндотрахе-альным наркозом, в эпигастрии, между углами рёберных дуг производится поперечный разрез кожи и передней пластинки влагалища прямых мышц живота. Сами мышцы разводятся в стороны крючками Фарабефа. Так же, в поперечном направлении, вскрываются задняя пластинка влагалища прямых мышц, брюшина и желудочно-ободочная связка с последующей аспирацией содержимого кисты, марсупиализацией и установкой дренажей. Таким способом нами было прооперировано 8 больных. У 5 было нагноившееся содержимое. У троих был организовавшийся поздний панкреонекроз. В последних случаях из полости кисты эвакуировалось большое количество детрита и секвестров.
У 9 пациентов выявлены крупные фиксированные секвестры, не позволяющие иссполь-зовать мини-инвазивные вмешательства.
Не всегда при нагноении содержимого кисты и наличии секвестров удаётся добиться адекватного дренирования через минилапаротомный доступ. Причин для этого может быть несколько: анатомически недоступное мини-доступу расположение кисты в глубине брюшной полости, её небольшой размер или крупные секвестры, иногда приобретающие плотную пла-стилиноподобную консистенцию при позднем панкреонекрозе и неспособных аспирироваться через отсос или дренажную систему.
Клинический пример 10. Пациент Г., 28 лет, поступил в тяжёлом состоянии, с клиникой острого панкреатита тяжёлой степени, спустя сутки с момента заболевания. В первые сутки больному произведена диагностическая и санационная лапароскопия. Выявлен тотальный геморрагический панкреонекроз с формированием обширного парапанкреатического инфильтрата, занимающего верхний этаж и левый фланг брюшной полости. На 5 сутки больному выполнена срединная лапаротомия с назогастральной интубацией тонкой кишки по поводу безуспешного лечения паралитической кишечной непроходимости. На 22 сутки пациенту был вскрыт абсцесс в сальниковой сумке через верхнесрединную релапаротомию, с последующей марсу-пиализацией и дренированием. Гнойный свищ просуществовал около одного месяца и зажил вторичным натяжением, после отхождения всех секвестров. Несмотря на это, состояние больного оставалось тяжёлым, сохранялись признаки общей интоксикации. При серии контрольных УЗИ других гнойных полостей не выявлено. К исходу третьего месяца от начала заболевания на КТ у больного выявлена осумкованная полость в забрюшинной клетчатке левого фланга живота с формировавшейся кистозной стенкой и плотным содержимым. Больной оперирован и через люмботомию слева дренирована осумкованная сформировавшаяся псевдокиста. На удивление, жидкого составляющего в полости кисты не было. Её содержимым оказалась гомогенная пла-стилиноподобная масса - исход асептического панкреонекроза (рисунок 6.4.2.1). После удаления массы полость спалась. Больной быстро выздоровел. Он был выписан на 96 сутки в удовле творительном состоянии, потеряв за период госпитализации 50% общей массы тела, похудел с 96 до 48 кг. Спустя 12 месяцев больной полностью восстановил свой вес. Через год он был оперирован в другом стационаре по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. После рассечения единичной спайки он быстро выздоровел.
При нагноившихся КПЖ срединная лапаротомия не потеряла своего значения. Но использовать её стали значительно меньше, по более узким показаниям, когда другие доступы оказывались неэффективными. Всего в наших наблюдениях было 4 таких наблюдения. Срединный лапаротомный доступ был использован в нашем исследовании у троих пациентов по поводу аррозивного кровотечения в полость кисты. У двоих больных оно было выявлено на дооперационном этапе. На УЗИ было заподозрена тампонада кисты свёртками крови. Одному из этих пациентов выполнена СКТ с внутривенным болюсным контрастированием. Выявлена аррозия стенки селезёночной артерии с кровоизлиянием в полость КПЖ и формированием ложной аневризмы селезёночной артерии (рисунки 6.4.2.2 - 6.4.2.3). Хорошо видны не только аррозированный сосуд, но и кистозная полость, заполненная кровью, с пристеночными тромбо-тическими массами. Это представлено на 3D реконструкции при СКТ (рисунки 6.4.2.4 - 6.4.2.5).
Рисунки 6.4.2.2 - 6.4.2.3. Аррозия селезёночной артерии с формированием псевдоаневризмы Рисунки 6.4.2.4 - 6.4.2.5. Аррозия селезёночной артерии с формированием псевдоаневризмы в 3D реконструкции (фронтальная и аксилярная плоскость)
Вовремя операции, при широком раскрытии сальниковой сумки, псевдоаневризма хорошо визуализировалась, и выделялась среди окружающих тканей видимой пульсацией (рис. 6.4.2.6).
Объём оперативного вмешательства у больного был ограничен прошиванием селезёночной артерии и наружным дренированием КПЖ. У другого пациента на СКТ брюшной полости была выявлена краевая аррозия одной из ветвей верхней брыжеечной артерии с кровотечением в полость кисты (рисунок 6.4.2.7).
На операции, после опорожнения кисты, удалось ушить краевой дефект артерии (рисунок 6.4.2.8). Оперативное вмешательство закончилось наружным дренированием КПЖ.
Краевой дефект верхней брыжеечной артерии. Пинцетом показано стенозированное устье главного панкреатического протока.
Ещё у одного пациента с кровотечением в полость кисты мы столкнулись во время плановой операции, на которой изначально было запланировано вскрытие и дренирование нагноившейся псевдокисты поджелудочной железы.
Клинический пример 11. Пациент Д., 41 год, поступил в плановом порядке для оперативного лечения КПЖ. Больного беспокоили рецидивирующие боли в эпигастрии, которые купировались на фоне приёма спазмолитиков. Причиной для госпитализации послужил приступ, не поддающийся обычно предпринимаемому лечению. Был госпитализирован на 5 сутки после начала последнего приступа. При поступлении состояние средней тяжести, стабильное. Гемодинамика в норме, анализы без особенностей. Имела место умеренная анемия (108 г/л). Это было характерно для длительно существующих псевдокист поджелудочной железы с частыми рецидивами хронического панкреатита. На предоставленных КТ, сделанных за две недели до поступления, имелась КПЖ 18х18 см. Больной оперирован на следующий день после поступления. Во время операции выявлена напряжённая псевдокиста тела и хвоста ПЖ размерами 24х22 см, тампонированная сгустками крови. При её вскрытии получено массивное кровотечение из селезёночной артерии, с трудом остановленное её прошиванием. Пациент был выписан на 15 сутки с наружным панкреатическим свищом. По поводу свища он был успешно прооперирован спустя 3 месяца.
Достаточно часто КПЖ приводит к сдавлению соседних органов. Двое наших пациентов были оперированы с использованием срединной лапаротомии в связи с имеющейся у них клиники острой дуоденальной непроходимости. Один из них был представлен в главе «Панкреато-цистоеюностомия». У одного пациента развилась клиника механической желтухи за счёт сдав-ления КПЖ желчных протоков. Оперативное вмешательство заключалось в срединной лапаротомии, наружном дренировании КПЖ и дренированием расширенного до 2,0 см холедоха по Керу.
У троих пациентов была выполнена срединная лапаротомия по следующим причинам. Все эти пациенты были подготовлены на плановую операцию, в ходе которой у двоих стенка кисты была признана рыхлой и недостаточно сформированной (острая киста), а у одного был выявлен гнойный характер содержимого кисты, что сократило объём вмешательства до наружного дренирования с марсупиализацией стенок КПЖ.
Всего было оперировано 22 человека (средний возраст 47,6±1,8 лет): 15 (68,2%) мужчин в возрасте 28-К)2 лет (48,5±2,2 года) и 7 (31,8%) женщин в возрасте 35- 56 лет (45,9±3,0 года). Размер оперированных КПЖ варьировал от 4,5 до 30,0 см (таблицы 6.4.2.1-6.4.2.2).
