Содержание к диссертации
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Печеночная недостаточность при остром панкреатите
1.2. Порто-печеночная гемодинамика при остром панкреатите
1.3. Показатели системы иммунитета при остром панкреатите
1.4. Современные взгляды на лечение печеночной недостаточности
1.5. Современные аспекты применения внутрисосудистого лазерного облучения крови
1.6. Хирургическое лечение панкреонекроза
ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И \
35 ! МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ |
2.1. Клиническая характеристика больных |
2.2. Общеклинические методы исследования ;
2.3. Функциональные методы исследования !
2.4. Иммунологические методы исследования ;
2.5. Инструментальные методы исследования I
2.6. Ультразвуковая допилерография порто-печеночного i кровообращения
2.7. Исследование морфоструктуры печени и поджелудочной железы 8 |
2.8.Метод статистической обработки данных |
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ i ОБСУЖДЕНРШ ^^
3.1. функциональная недостаточность печени при остром панкреатите
3.2. Состояние порто-печеночной гемодинамики у больных острым
63 панкреатитом
3.3. Показатели системы иммунитета у больных с острым панкреатитом
3.4. Морфо-структурные изменения при остром панкреатите i
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ! ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОСТРОМ | ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ |
4.1. Клинические проявления печеночной недостаточности под влиянием ! комплексного лечения i
4.2. Изменения некоторых биохимических показателей ; крови после внутривенного лазерного облучения |
4.3. Динамика показателей иммунитета у больных с печеночной i недостаточностью под влиянием комплексного лечения •
14.4. Динамика белковых фракций у больных с печеночной i !недостаточностью под влиянием комплексного лечения |4.5.Динамика показателей порто-печеночной гемодинамики у больных с j печеночной недостаточностью под влиянием комплексного лечения
4.6. Непосредственные результаты комплексного лечения больных с \
91 i печеночной недостаточностью i
Введение к работе
Актуальность проблемы: Количество больных с острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и по разным статистическим данным варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. населения (Лебедев Д. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2006; Шапкин Ю. Г. и соавт., 2007; Beger H.G. et al., 2003; Tao H.-Q.
et al. 2004). Это обусловлено увеличением заболеваемости желчно-каменной болезнью и хроническим алкоголизмом, как основных этиологических факторов острого панкреатита, а также существенным улучшением качества диагностики в последнее десятилетие (Амирова А. В. и соавт., 2003; Благовестнов Д. А. и соавт., 2004; Кузин В. и соавт., 2007; Мамошин А. В. и соавт., 2006; Шевченко В. П. и соавт., 2007; Гостищев В. К. и соавт., 2003; Dervenis CD. et al, 2001; Takala A. et al., 2001; Uhl W. et al., 2002).
Общая летальность при данном заболевании колеблется от 4,5% до
15%, при деструктивных формах она составляет 24-60%, а послеоперационная - достигает более 70% и не имеет тенденции к снижению (Савельев B.C. и соавт.,2006; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Таганович Д. А. и соавт,, 2006; Beger et al., 1997; Waele J.et al., 2005; Piotrowski Z. et al., 2000; Sharma V.K. et al., 2001). Среди выживших больных - у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает данной проблеме медикосоциальную значимость, поскольку пик заболеваемости приходится на лиц активного трудоспособного возраста 30-50 лет (Бурневич 3. и соавт., 2004; Шалимов А., 1990; Fraser А. et al., 2006).
До сих пор существует неясность в смысле оценки степени тяжести заболевания, что приводит к трудностям в определении точного момента начала адекватных консервативных и оперативных мероприятий, отсутствуют ранние критерии развития грозных осложнений, так как летальность в этот период особенно высока (Бурневич 3. и соавт., 2004; Кижаева Е. и соавт., 2006; Кузнецов Н. А. и соавт., 2004; Фомин А. В. и соавт., 2004; Ярема И. В. и соавт., 2007; Banks Р.А. et al., 2006; Besselink M.G.
et al., 2007; Wu X.N. et al., 2000). Шок, инфицирование и развитие септических осложнений являются критическими в течении панкреонекроза.
Однако Schuster L. et al. (2006) определяют так называемую «триаду смерти» при остром панкреатите, включающую острую печеночную, дыхательную и почечную недостаточности.
Авторы (Gloor В. et al., 2000) отмечают, что возникновение и развитие печеночной недостаточности часто предопределяет тяжесть течения и прогноз острого панкреатита, так как печень является первым и главным барьером для токсинов, поступающих по системе воротной вены от поджелудочной железы и из брюшной полости.
Развивающаяся в 18 - 83,9% случаев функциональная недостаточность печени при деструктивных формах острого панкреатита значительно усугубляет тяжесть течения заболевания и в 40 - 90% наблюдений заканчивается гибелью больных (Beger H.G. et al., 2000; Heinrich S. et al., 2006; Li С et al, 2006; Osmon S. et al, 2007.).
Несмотря на имеющиеся работы, отражающие функциональные и морфологические изменения печени при остром панкреатите, многие вопросы патогенеза указанных изменений изучены и освещены в литературе недостаточно. Исследованию порто-печеночного кровообращения в условиях механической желтухи, печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите посвящены лишь единичные экспериментальные работы отечественных авторов (Иванов Ю.В., 2004; Williams R.etal., 1994).
Широко используемые общепринятые методы выявляют грубые нарушения функции печени, имеющие подчас необратимый характер. В этой связи диагностика печеночной недостаточности, прогноз ее развития у больных острым деструктивным панкреатитом должны основываться, не столько на клинических, сколько на лабораторно-инструментальных данных (гемодинамических и морфологических), позволяющих в перспективе оценивать резервные возможности печени (Кононенко Н. и соавт., 2006; De Waele J.J. et al., 2000; Mayumi T. et al., 2006; Wyncoll D.L. et al., 1999).
В последние годы отмечается повышенный интерес к роли иммунной системы и факторов неспецифической резистентности в патогенезе острого панкреатита. Данные литературы свидетельствуют о том, что возникновение печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите связано с нарушением иммунной реактивности организма. Учитывая распространенность деструкции поджелудочной железы, можно предположить о наличии связи между выраженностью иммунодефицита и степенью тяжести печеночной недостаточности.
Цель исследования: Изучить состояние порто-печеночной гемодинамики и иммунной реактивности организма при комплексном лечении печеночной недостаточности у больных, страдающих острым панкреатитом, и обосновать использование внутрисосудистого лазерного облучения крови для улучшения непосредственных результатов.
Задачи исследования:
1.Изучить частоту распространенности печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите.
2.Исследовать показатели порто-печеночной гемодинамики, морфофункциональное состояние печени и иммунный статус у больных с данной патологией.
З.На основании изучения морфо-функционального состояния печени определить ключевые факторы печеночной недостаточности у больных деструктивным панкреатитом.
4.Оценить эффективность БЛОК в коррекции печеночной недостаточности у больных острым деструктивным панкреатитом.
Научная новизна: Дана комплексная оценка морфо-функционального состояния печени, порто-печеночной гемодинамики и иммунологического статуса организма у больных деструктивным панкреатитом, осложненным печеночной недостаточностью.
Установлено, что в основе развития печеночной недостаточности у больных острым деструктивным панкреатитом лежит редукция портопеченочного кровообращения. Чем тяжелее функциональная недостаточность печени, тем она более выражена.
Доказана целесообразность исследования основных параметров портальной гемодинамики в комплексном обследовании больных острым панкреатитом для выявления степени функциональной недостаточности печени, результаты которых имеют значительную диагностическую ценность.
Разработана и научно обоснована новая технология комплексного лечения печеночной недостаточности у больных с острым деструктивным панкреатитом, включающая помимо оперативного вмешательства и консервативного лечения, использование ВЛОК. Практическая значимость работы: Определен комплекс оценочных тестов, характеризующих нарушение функции печени и гомеостаза, а также их морфо-структурных проявлений, позволяющий оценить степень тяжести печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите.
При включении лазеротерапии в комплекс лечения больных с деструктивным панкреатитом сокращаются сроки лечения у них печеночной недостаточности, значимо повышается ее эффективность.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Ключевыми факторами в развитии печеночной недостаточности при остром панкреатите является редукция порто-печеночной гемодинамики, а также глубокие метаболические сдвиги, сопровождающиеся дискоординацией углеводного, белкового обменов и дисбалансом клеточного и гуморального иммунитета.
2.Комплексное лечение пациентов с деструктивным панкреатитом, осложненным печеночной недостаточностью, с использованием лазеротерапии является высокоэффективным способом восстановления функции печени, коррекции иммунного дисбаланса, что улучшает результаты лечения данной категории больных.
Личный вклад автора в проведенное исследование: Личное участие автора выразилось в предложении основной идеи исследования, воспроизведении и разработке необходимых методологических подходов. Автор лично принимал участие в лечебном процессе, курировал больных, выполнил около 30% оперативных вмешательств, собирал необходимый фактический материал и проводил статистическую обработку результатов.
Автор выражает глубокую благодарность всем сотрудникам Отделенческой клинической больницы на ст. Улан-Удэ и Новобрянской районной больницы, преподавателям медицинского факультета Бурятского государственного университета, клиническим и научным коллективам, в творческом сотрудничестве с которыми была выполнена эта работа.
Апробация работы: Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на 1-ом съезде хирургов Читинской области, посвященном ЗОлетию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» "Хирургия Забайкалья" (Чита, 2006); на научно-практической конференции хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006); на научной монголо-российской конференции, посвященной 800-летию Великого Монгольского Государства (Улан-Батор, 2006); на XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов "Актуальные проблемы хирургической гепатологии" (Санкт-Петербург, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Заболевания поджелудочной железы" (Сочи, 2007) на научно-практической конференции, посвященной ЗОлетию ГК БСМП им. В.В. Ангапова (Улан-Удэ, 2008); на научной монголо-российской конференции, посвященной 80-летию хирургии Монголии (Улан-Батор, 2008).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 15 научных работ, четыре в журналах, входящих в перечень ВАК, три в зарубежной печати. По материалам диссертации издано учебное пособие «Острый панкреатит» (Улан-Удэ, 2007) для самостоятельной работы студентов, субординаторов, аспирантов и соискателей.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, включает 27 таблиц и 24 рисунка.
Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя.
Библиографический указатель состоит из 239 источников, включая 105 отечественных и 134 зарубежных.
